【學習課件】第三篇內(nèi)科學之心律失常

1、第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病 第三章心律失常（Arrhythmia）河南省人民醫(yī)院心內(nèi)科 張 靜編輯ppt 心臟傳導系統(tǒng)由特殊的心肌細胞組成，包括竇房結，結間束、房室結、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纖維網(wǎng)心臟傳導系統(tǒng)編輯ppt心臟傳導系統(tǒng)解剖與生理竇房結: 正常起搏點, 自律性最高 結間束: 連接竇房結和房室結 房室結: 次級起搏點 希氏束: 產(chǎn)生希氏束電位 束支: 右束支, 左束支(左前.左后) 浦肯野纖維: 傳導速度快, 自律性低編輯ppt編輯ppt心臟激動的正常傳導鄭凎編輯ppt波形代表的意義P波心房除極PR間期房室傳導時間QRS波群心室除極ST段心室緩慢復極T波心室快速復極QT間期心室肌

2、除極和復極全過程長短與心率快慢有關心電圖編輯ppt 心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度與激動順序的異常，幾乎見于所有人。有心臟疾病者更易出現(xiàn)心律失常的定義編輯ppt傳導系統(tǒng)神經(jīng)支配與血供傳導系統(tǒng)受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配竇房結由竇房結動脈供血，60%來源于右冠狀動脈，40%來源于左冠回旋支房室結動脈80%來于右冠狀動脈，20%來源于左冠狀動脈編輯ppt心律失常發(fā)生機制沖動形成異常 1、自律性增高 2、觸發(fā)活動沖動傳導異常 1、傳導阻滯 2、折返（reentry）編輯ppt心律失常的發(fā)生機制1.沖動形成異常 （1）異常自律性： 自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變、心肌 缺血、電解質(zhì)紊亂、藥物

3、等均可 導致異常自律性 特點：快速起搏不能誘發(fā)和終止編輯ppt（2）觸發(fā)活動（后除極）： 心房、心室與希氏束浦肯野組織 受到異常因素作用，可在動作電位 后產(chǎn)生后除極。若后除極達到一定 閾值，便可引起異常激動 特點：快速起搏的反應是心率加速編輯ppt 折返機制（reentry）發(fā)生折返的條件：存在兩條及兩條以上通路組成的折返環(huán)其中一條通道發(fā)生單向傳導阻滯另一條通道傳導緩慢，先前阻滯 的通道再次激動編輯ppt心律失常的分類陳曉輝編輯ppt心律失常的分類一、沖動的形成異常 （一）竇房結心律失常竇性心動過速、過緩、心律不齊、停搏 （二）異位心律 1. 被動性異位心律：逸搏（房性、交界區(qū)性、室性）； 逸

4、搏心律（房性、交界區(qū)性、室性） 2. 主動性異位心律：期前收縮（房性、交界區(qū)性、室性）；陣發(fā)性心動過速（房性、交界區(qū)性、室性）；心房撲動、顫動；心室撲動、顫動二、沖動傳導異常 （一）生理性 干擾及房室分離 （二）病理性 竇房傳導阻滯、房內(nèi)傳導阻滯、房室傳導阻滯、室內(nèi)傳導阻滯（左、右束支及左前、左后分支傳導阻滯） （三）房室間傳導途徑異常 預激綜合征編輯ppt按發(fā)生時心率快慢分類 快速心律失常 緩慢性心律失常按心律失常發(fā)生原理分類 沖動形成異常 沖動傳導異常編輯ppt快速性心律失常期前收縮心動過速撲動顫動編輯ppt期前收縮（早搏）（premature contraction）房性期前收縮交界性期

5、前收縮室性期前收縮編輯ppt心動過速（tachycardia）竇性心動過速房性心動過速交界性心動過速（AVNRT， AVRT）室性心動過速編輯ppt撲動與顫動心房撲動心房顫動心室撲動心室顫動編輯ppt緩慢性心律失常竇性緩慢性心律失常: 竇性心動過緩 竇性心律不齊 竇性停搏傳導阻滯： 竇房阻滯，房內(nèi)阻滯，房室傳導阻滯及室內(nèi)傳導阻滯逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律編輯ppt心律失常的原因器質(zhì)性心臟病電解質(zhì)紊亂藥物中毒心臟以外的疾病自主神經(jīng)異常編輯ppt心律失常的癥狀主要取決于：心率快慢心律是否整齊基礎心臟病心律失常類型編輯ppt心律失常的臨床表現(xiàn)： 輕癥：心悸不適 重癥：顯著血液動力學紊亂，伴

6、昏 厥、虛脫、休克或發(fā)展為猝 死（主要室顫）。 血液動力學障礙程度取決于心 臟是否有器質(zhì)性病變及其功能 狀態(tài)及心律失常的性質(zhì)。編輯ppt心律失常的診斷方法 苗瑞雪編輯ppt心律失常的診斷方法病史體格檢查心電圖動態(tài)心電圖食道心房調(diào)搏心內(nèi)電生理檢查編輯ppt心電圖編輯ppt動態(tài)心電圖的臨床應用感想（段廷賀）編輯ppt接近心臟心房上部心房中部心房下部房室溝心室上部心室中部AV食道心房調(diào)搏編輯ppt心電圖 加食道心電圖編輯ppt心內(nèi)電生理檢查編輯ppt心律失常的治療病因、病理治療藥物治療電復律、除顫手術RFCA起搏器編輯ppt抗心律失常藥物的分類周亞芳編輯ppt抗心律失常藥物（1）類：阻滯Na+通道

7、a：奎尼?。ˋPD） b：利多卡因、慢心律（APD） c：心律平（APD）類：-B 美托洛爾類：K+通道阻滯劑 胺碘酮類：CCB 異搏定 地爾硫卓編輯ppt其它有抗心律失常作用的藥物洋地黃ATPMgSO4KCl編輯ppt屬于IC類的抗心律失常藥物是A奎尼丁B利多卡因C普羅帕酮D胺碘酮E維拉帕米編輯pptdej快速性心律失常編輯ppt期前收縮（premature beats早搏） 是最常見的心律失常，可以起源于竇房結以外的任何部位。分為房性、交界性和室性期前收縮。以室性期前收縮最常見?？梢娪谡Ｈ撕托呐K病患者。病因包括心臟外疾病及各種原因的心臟病，臨床表現(xiàn)有心悸不適編輯ppt房性前期收縮馬夢瑤（

8、atrial premature beats）編輯ppt特征： 1.提前出現(xiàn)的P波,P-R間期0.12秒2.P后QRS波群正常3.其后代償間歇不完全房性前期收縮（atrial premature beats）P編輯ppt交界性早搏 王樂興（junction premature beats ）編輯ppt特征： 1.提前出現(xiàn)的正常形態(tài)的QRS波群,其前面有逆行P波,PR 間期100次/分,多為100180次/分一般針對原發(fā)病及誘因治療編輯ppt特征： 竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率為101180次/分竇性心動過速 （sinus tachycardia）編輯ppt房性心動過速（atrial tachycar

9、dia）心房內(nèi)折返性心動過速和自律性增高性房性心動過速，可呈陣發(fā)性或持續(xù)性常見于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各種代謝障礙自律性增高性房性心動過速常見于洋地黃中毒心電圖上P波與竇性P波形態(tài)不同，心房率為150200次/分，可伴有房室傳導阻滯編輯ppt房性心動過速李文博編輯ppt房性心動過速特征：提早出現(xiàn)的P波，連續(xù)三次以上。P-P不等，部分未不下傳短陣房性心動過速發(fā)作前或發(fā)作結束后可見竇性P波。編輯ppt房速的治療任爽爽 高磊編輯ppt房速的治療洋地黃中毒者：停用洋地黃；補充鉀鹽；應用受體阻滯劑及IA、IC和類抗心律失常藥物非洋地黃中毒：洋地黃、受體阻滯劑，鈣拮抗劑可控制心室率。抗心

10、律失常藥可轉(zhuǎn)復為竇性心律。藥物無效可選用導管射頻消融治療編輯ppt陣發(fā)性室上性心動過速（paroxysmal supraventricular tachycardia）是一類以折返為發(fā)生機制的心律失常的總稱根據(jù)折返的部位分為4種，其中后二者占90%以上 竇房結折返性心動過速 心房內(nèi)折返性心動過速 房室結內(nèi)折返性心動過速（AVNRT） 房室折返性內(nèi)心動過速（AVRT）編輯ppt房室結內(nèi)折返性心動過速（AVN reentry tachycardia）本型心動過速的發(fā)生機制是房室結雙徑路折返多數(shù)患者無器質(zhì)性心臟病編輯ppt房室結雙徑理象及折返祁鴻艷編輯ppt房室折返性心動過速（AV reentry

11、tachycardia）發(fā)生機制為房室旁路折返房室旁路分顯性旁路（前傳、逆?zhèn)鞴δ埽┖碗[匿性旁路（僅具有逆?zhèn)鞴δ埽?。可分為順向性房室折返性心動過速（90%）和逆向性房室折返性心動過速編輯ppt房室旁路折返示意圖編輯ppt預激綜合征示意圖編輯ppt預激綜合征 心電圖表現(xiàn) （李凱）編輯ppt預激綜合征心電圖預激綜合征右側顯性旁路編輯pptdsj室上性心動過速的治療王豫君編輯ppt室上性心動過速的治療1. 興奮迷走神經(jīng)的手法2. 藥物：ATP、心律平、異搏定、洋地黃3. 超速抑制4. 電復律5. 藥物預防發(fā)作6. 治愈：RFCA編輯ppt陣發(fā)性室上性心動過速的心電圖未見習編輯ppt陣發(fā)性室上性心動過速

12、的心電圖特征： 1.P波不能明視2.快速整齊的QRS波群為室上性，頻率160250次/分編輯ppt消融電極消融部位導管送到心臟里面，找到異常的通路或者異位興奮灶以后，釋放射頻電流。 這種電流會產(chǎn)生50-60的溫度，可以把異常部位“燒死” 它只產(chǎn)生幾毫米的損傷，就可以根除異常結構，對心臟總體沒有任何影響。射頻 消融編輯ppt陣發(fā)性室上性心動過速的發(fā)生機制主要是A心肌缺血B折返機制C高血壓病D感染性心內(nèi)膜炎E洋地黃中毒編輯ppt男，35歲。陣發(fā)性心悸3年，發(fā)作時按摩頸動脈竇心悸可突然終止。發(fā)作時心電圖示：心室率190次分，逆行P波,QRS波群形態(tài)與時限正常。該患者最可能的診斷是A心房顫動B竇性心動

13、過速C竇性期前收縮D陣發(fā)性室性心動過速E. 陣發(fā)性室上性心動過速編輯ppt 男，45歲，有高血壓史。因陣發(fā)性心悸2天來診，體檢：血壓120/70 mmH9，心率180次/分，律齊，心音正常，無雜音。1分鐘后心率降至80次/分，律齊。30秒后又回復至180次/分最可能的診斷為A竇性心動過速B陣發(fā)性心房顫動c陣發(fā)性室上性心動過速D陣發(fā)性心房撲動E第三度房室傳導阻滯編輯ppt陣發(fā)性室上性心動過速不伴有心力衰竭者首選A靜滴利多卡因B靜注維拉帕米C口服苯妥英鈉D靜滴10%氯化鉀E口服美西律編輯ppt 為根治由旁路引發(fā)的折返性室上性心動過速，應首選A外科手術B射頻消融治療C抗心動過速起搏器D長期服用有效藥

14、物E自動心臟復律除顫器編輯pptdsj房撲和房顫病因陣發(fā)性：可見于無器質(zhì)性心臟病持續(xù)性：風濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心臟手術編輯ppt心房撲動心電圖表現(xiàn)（atrial flutter）劉艷冰編輯ppt心房撲動（atrial flutter）特征： 1.P波消失,代之以大小、間隔相等的F波(或稱鋸齒波).典型房撲頻率為250300次/分2.房室比例為2:14:1，心室律不整齊編輯ppt心房纖顫心電圖表現(xiàn)（atrial fibrillation）練丹編輯ppt心房纖顫（atrial fibrillation）特征： 1. P波消失,代之以大小不

15、一,形態(tài)不同,間隔不等的f波,頻率為350 600次/分2. R-R間期絕對不等 QRS波形態(tài)正常編輯ppt心房纖顫（atrial fibrillation）心房纖顫伴室內(nèi)傳導差異特征： 1.P波消失,代之以大小不一、形態(tài)不同、間隔不等的F波，頻率為350600次/分2.R-R間期絕對不等，心室率快3.部分短R-RQRS有變形，無類代償期編輯ppt心房撲動的治療王明帥編輯ppt心房撲動的治療為右心房內(nèi)大折返環(huán)所致控制心室率：洋地黃、類藥物終止：超速抑制、電轉(zhuǎn)復、奎尼丁、心律平預防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCA編輯ppt直流電復律 或電除顫的適應癥張澤慶編輯ppt直流電復律 或電除顫的適

16、應癥 （一）惡性室性心律失常（室速、室撲、室顫）患者發(fā)生室性心動過速后，如果經(jīng)藥物治療后不能很快糾正，或一開始血流動力學即受到嚴重影響，例如室性心動過速伴意識障礙、嚴重低血壓或急性肺水腫，應立即采用同步電復律，不要因反復選用藥物延誤搶救。（二）心房顫動 （三）心房撲動（四）室上性心動過速編輯ppt房顫的分類持續(xù)時間：1. 陣發(fā)性（paroxysmal）（48h）3. 永久性（permanent） （6個月）發(fā)生原因：器質(zhì)性心臟病、心臟以外的疾病、特發(fā)性（孤立性）心室率快慢：快速性房顫（心室率110次/分）編輯ppt房顫的發(fā)生機制折返機制主導環(huán)學說異位局灶自律性增高預激合并房顫編輯ppt房顫的治

17、療陳燕萍編輯ppt房顫的治療病因治療控制心室率：洋地黃、類預防復發(fā)復律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、電復律抗凝：預防栓塞治愈：RFCA編輯ppt房顫的抗凝治療房顫患者有較高的栓塞發(fā)生率，應長期抗凝治療一般主張口服華法令，使凝血酶原時間國際標準化比值（INR）維持在 2.03.0之間不宜用華法令者改用阿斯匹林，每日300mg警惕抗凝藥物的出血并發(fā)癥編輯ppt預激合并房顫房顫經(jīng)旁路前傳容易出現(xiàn)室顫QRS波形態(tài)多樣禁用：洋地黃、類減慢心室率：心律平、胺碘酮首選（終止）：電復律治愈：RFCA編輯ppt預激合并房顫 切忌應用阻斷房室結的藥物（洋地黃、 受體阻滯劑、異搏定等）編輯ppt心房顫動最常見于A冠心病

18、B風心病二尖瓣狹窄C高心病D甲亢性心臟病E縮窄性心包炎編輯ppt適宜使用洋地黃類藥物的情況是A快速心房顫動B三度房室傳導阻滯C預激綜合征伴心房顫動D病態(tài)竇房結綜合征E二度型房室傳導阻滯編輯ppt室性心動過速（ventricular tachycardia）自發(fā)的連續(xù)三個室性期前收縮稱為室速分非持續(xù)室速（發(fā)作時間室率編輯ppt 血流動力學不穩(wěn)定的持續(xù)性室性心動過速患者首選的治療是A利多卡因B胺碘酮C心律平D直流電轉(zhuǎn)復律E安置永久性人工心臟起搏器編輯ppt洋地黃中毒所致的室性心動過速忌用A利多卡因B普羅帕酮C苯妥英鈉D氯化鉀E直流電復律編輯pptA心房撲動B心房顫動C竇性心動過速D陣發(fā)性室上性心動

19、過速E持續(xù)性室性心動過速1突然發(fā)作突然終止，按摩頸動脈竇可終止發(fā)作，最可能的是2最易引起血流動力學異常的是 編輯ppt心房顫動患者服用華法林，凝血酶原時間的國際標準化率（INR)應控制在A1019B2030C3135D3640E40 編輯pptdsj緩慢性心律失常編輯ppt竇性心動過緩病因常見于健康的青年人，運動員及睡眠狀態(tài)心外因素：顱內(nèi)病變、嚴重缺氧、低溫、甲減，阻塞性黃疸心臟因素：竇房結病變，急性下壁心肌梗死藥物因素：受體阻滯劑，鈣通道拮抗劑，胺碘酮及心律平編輯ppt竇性心動過緩王一編輯ppt特征：竇性P波頻率2秒)，長的P-P與短的P-P不成倍數(shù)關系竇性停搏編輯ppt 病態(tài)竇房結綜合征

20、病態(tài)竇房結綜合征（sick sinus syndrome,SSS）是由竇房結及其周圍組織病變所導致的竇房結功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合病癥。臨床上可出現(xiàn)一系列與心動過緩有關的心、腦等重要臟器供血不足的癥狀編輯pptSSS 原因冠心病、心肌病及竇房結退行性變及其周圍組織發(fā)生缺血、纖維化、退行性變及炎癥迷走神經(jīng)張力增高、甲減及抗心律失常藥物編輯pptSSS心電圖特征肖會娜編輯pptSSS心電圖特征持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（50次/分）竇性停搏、竇房阻滯常同時合并房室傳導阻滯心動過緩心動過速綜合征：慢快綜合征編輯pptSSS 診斷典型心電圖結合臨床癥狀Holter阿托品試驗（2mg iv, 15

21、min2000ms編輯ppt房室傳導阻滯（A-V block）房室傳導阻滯（AVB）是指房室之間的傳導障礙。可發(fā)生于房室結、希氏束或左右束支按嚴重程度分：度AVB：房室傳導延緩但無脫落；度AVB:有部分心房激動不能傳入心室；度AVB:又稱完全性房室傳導阻滯，所有心房激動均不以傳入心室編輯ppt房室傳導阻滯病因 AMI、嚴重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性風濕熱、先天性心臟病、心臟手術、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂編輯ppt度AVB丹妮編輯ppt特征:P-R間期超過正常最高值(正常P-R間期的長短與心率年齡有關),一般0.20秒度AVB編輯ppt型房室傳導阻滯梅香凝編輯ppt型房室傳導阻滯特征: P-R間期逐漸延長，直至脫落一個QRS波群后， P-R間期縮短，繼之又延長，周而復始編輯ppt型房室傳導阻滯鄭小康編輯ppt型房室傳導阻滯特征: P-R間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常編輯ppt房室傳導阻滯（交界性心律）張永林編輯ppt特征：1.P-P間期相等,R-R間期相等2.P波與QRS波群無固定時間關系(P-R間期不等)3.心房率快于心室率(P-P間期3 秒伴有血流動力學異常表現(xiàn)的緩慢性心律失常、快速性心律失(ICD)CRTD治療