危重病人病情觀察及護理要點(共70張)課件

1、一、病情觀察的概念及意義二、觀察與護理對護士的要求三、病情觀察的基本方法四、病情觀察的內(nèi)容五、危重病人護理要點 學(xué)習(xí)內(nèi)容1一.病情觀察： 即護理人員在工作中積極啟動視、聽、 嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情境的信息過程。要 求：整體性、連續(xù)性2 及時發(fā)現(xiàn)病情變化 預(yù)見病情變化 為治療護理提供科學(xué)依據(jù) 為搶救贏得時間病情觀察的意義3二、觀察與護理對護士的要求1.廣博的醫(yī)學(xué)知識；2. 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)；3. 高度的責(zé)任心；4. 訓(xùn)練有素、敏銳的觀察能力；5. 五勤：勤巡視、勤觀察、 勤詢問、勤思考、勤記錄 4 利用感覺器官觀察病人的方法。包括視診、觸診、叩診、聽診、嗅診 、詢問。 （一

2、）直接觀察法三、病情觀察的基本方法5淺部觸診法深部觸診法6間接叩診法直接叩診法7（二）間接觀察法通過與醫(yī)生、家屬的交流及相關(guān)書面資料獲得病情信息；借助儀器獲得疾病信息。8輔助工具9四、病情觀察的內(nèi)容1. 一般情況的觀察；2. 特殊系統(tǒng)的觀察；3.心理狀態(tài)的觀察；4.特殊檢查或藥物治療的觀察。10(1)發(fā)育與體型（2）飲食與營養(yǎng)（3）面容與表情（4）體位（5）姿勢與步態(tài)（6）睡眠 （一）、一般情況的觀察11（一）、一般情況的觀察（7）皮膚與粘膜（8）嘔吐物（9）分泌物、排泄物12（二）特殊系統(tǒng)的觀察131、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察1）意識狀態(tài)的觀察 正常人意識清晰，反應(yīng)敏捷，思維連貫，語言流暢，動作協(xié)調(diào)。

3、 當(dāng)大腦高級神經(jīng)中樞功能受到損害時，會引起不同程度的意識障礙。根據(jù)患者語言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、運動反應(yīng)來區(qū)分意識障礙的程度。14意識障礙 嗜 睡 意識模糊 昏 睡 昏 迷淺昏迷深昏迷15嗜 睡 程度最輕的意識障礙； 病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)； 可被輕度刺激或語言喚醒； 醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍； 停止刺激后又入睡。16 較嗜睡深的一種意識障礙； 思維和語言不連貫； 患者的時間、地點、人物定向力發(fā)生障礙； 可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫妄或精神 錯亂。意識模糊17昏 睡 病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒； 在強烈刺激下可被喚醒； 醒時答話含糊或答非所問； 停止刺激后很快又入睡。18淺 昏 迷 意識大部分喪

4、失； 無自主運動； 聲、光刺激無反應(yīng)； 疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應(yīng)； 瞳孔對光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球 運動可存在； BP、P、R無明顯改變，可有大小便異常。19深 昏 迷 意識完全喪失； 對各種刺激全無反應(yīng)； 深淺反射均消失； BP、P、R有改變，大小便異常。20 睜眼反應(yīng) 自動睜眼 4 呼喚睜眼 3 刺激睜眼 2 任何刺激不睜眼 1 語言反應(yīng) 對人物、時間、地點定向準(zhǔn)確 5 不能準(zhǔn)確回答以上問題 4 胡言亂語、用詞不當(dāng) 3 能發(fā)出無法理解的聲音 2 無語言能力 1 運動反應(yīng) 能按指令動作 6 對刺痛能定位 5 對刺痛能躲避 4 刺痛時肢體屈曲 3 刺痛時肢體過伸 2 對刺痛無任何反

5、應(yīng) 1格拉斯哥昏迷評分量表(Glasgow Coma Scale,GCS) 項目 狀 態(tài) 分 數(shù)212）、瞳孔的觀察 瞳孔的大小與對稱性 瞳孔的形狀 瞳孔的對光反應(yīng)22瞳孔的大小與對稱性 正常瞳孔直徑25mm，兩側(cè)等大等圓； 雙側(cè)瞳孔縮?。河袡C磷、氯丙嗪、嗎啡等中毒； 單側(cè)瞳孔縮?。和瑐?cè)小腦幕裂孔疝的初期； 雙側(cè)瞳孔散大：顱內(nèi)壓增高、阿托品中毒等； 單側(cè)瞳孔散大：同側(cè)小腦幕裂孔疝的進(jìn)展期；23瞳孔的形狀 正常瞳孔呈圓形 瞳孔呈橢圓形：青光眼 瞳孔呈不規(guī)則形：虹膜粘連24瞳孔的對光反應(yīng) 正常瞳孔遇光收縮，昏暗處擴大。 對光反應(yīng)消失：病情危重或深昏迷252、循環(huán)系統(tǒng)的觀察1）心率（HR）：成人60

6、-100次/分。竇性心率60次/分，正常時見于運動員、老年人和睡眠時，異?？梢娪陲B內(nèi)壓增高、血鉀高、洋地黃中毒等。 HR100次/分， 常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運動時。262、循環(huán)系統(tǒng)的觀察2）心律：為心臟跳動的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動。 心電圖表現(xiàn)如下：27正常心電圖28心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria房顫Atrial Fibrillation29異常心電圖房性早搏，P波提前發(fā)生，其后的QRS波群形態(tài)正常，PR間期0.12秒。30提前出現(xiàn)的寬大、畸形QRS波群，其前無相關(guān)

7、的P波。31室性早搏可單個或成對出現(xiàn)，每個竇性搏動后出現(xiàn)一個早搏稱為二聯(lián)律，每兩個竇性搏動后出現(xiàn)一個早搏稱為三聯(lián)律322、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：A 節(jié)律異常間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見于各種器質(zhì)性心臟病。脈搏短絀：單位時間內(nèi)脈率少于心率，特點三個“不”字：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強弱不等。常見于心房纖顫的病人。332、循環(huán)系統(tǒng)的觀察脈搏測量部位一般為橈動脈，正常測量數(shù)脈搏30秒乘以2。若發(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀，應(yīng)由2名護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈搏，由聽心率者發(fā)出開始或停止口令，計時1分鐘，記錄方式為心率/脈率，如110/82次/分鐘。342、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：B 強弱異常

8、洪脈：脈搏強而大，如發(fā)熱、甲亢。細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全交替脈：強弱交替出現(xiàn)，見于心肌損害。奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，常見于心包積液、縮窄性心包炎。352、循環(huán)系統(tǒng)的觀察4）血壓 正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg. 362、循環(huán)系統(tǒng)的觀察 5)中心靜脈壓/CVP ：代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過將靜脈導(dǎo)管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測得。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標(biāo)。 37CVP 意義正常值及臨床意義：CVP正常值512cmH20。（1）CVP15-20cmH20提示右心功能不良或

9、血容量超負(fù)荷。 38CVP與BP變化的關(guān)系及處理39中心靜脈插管的護理預(yù)防感染：每日消毒穿刺點及縫針處, 最好用雙層無菌紗布覆蓋針眼處，更換透氣敷貼，污染隨時更換，以防穿刺點逆行感染。每日更換一次性物品。保持導(dǎo)管通暢：輸注血制品和乳劑后,用生理鹽水沖管；每日常規(guī)用肝素液沖管一次,防止血栓形成。加強輸液巡視，確保CVP導(dǎo)管銜接牢固可靠，防止脫管或空氣栓塞。注意標(biāo)識醒目。 你要掌握的40、呼吸系統(tǒng)的觀察1）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。41、呼吸系統(tǒng)的觀察2）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式

10、呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。42、呼吸系統(tǒng)的觀察3）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。43、呼吸系統(tǒng)的觀察4)呼吸音異常干羅音：廣泛分布見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。濕羅音：多在吸氣時聽到，斷續(xù)而短暫。單側(cè)見于支擴，肺炎、肺結(jié)核，雙側(cè)出現(xiàn)見于左心功能不全，急性肺水腫。445）呼吸系統(tǒng)最重要的:及時有效吸痰，保持呼吸道通暢！45、呼吸系統(tǒng)的觀察正確判斷痰色異常：（1）少量痰或灰白色粘痰-可見正常人（2）黃色膿痰-化膿性肺炎或支氣管管炎(3)鐵銹色痰

11、-肺炎球菌性肺炎（大葉性肺炎）(4)紅色血痰-肺結(jié)核、支氣管擴張、肺癌（5）紅色泡沫樣痰-急性左心衰竭（6）灰黑色痰-煙塵吸入(7)棕褐色痰-阿米巴肺膿腫46、呼吸系統(tǒng)的觀察咳嗽與咳痰 咳嗽時無痰或少痰見于急性咽喉炎、支氣管炎、肺結(jié)核等； 咳嗽時有痰時常見于慢性支氣管炎、肺炎；咳嗽于清晨起床體位改變時加劇并伴有大量膿痰時見于支擴、肺膿腫等； 夜間平臥時出現(xiàn)劇烈咳嗽及明顯咳嗽，常見于肺結(jié)核、左心衰； 當(dāng)痰液有臭味時常提示有厭氧菌感染；47、呼吸系統(tǒng)的觀察咳嗽與咳痰 手術(shù)后病人常因傷口疼痛而不敢咳嗽或無效咳嗽，導(dǎo)致痰液潴留誘發(fā)或加重肺部感染。我們在指導(dǎo)病人作正確有效咳痰的同時，輔助作霧化吸入、間斷

12、叩背排痰，適當(dāng)增加飲水量，幫助病人咳痰。對老年患者咳痰無力者，應(yīng)當(dāng)把握時機盡快吸痰。 48、呼吸系統(tǒng)的觀察6)動脈血氧分壓 是肺換氣功能的重要指標(biāo)，正常值為90-100mmHg。 60-80mmHg為輕度缺氧 40-59mmHg為中度缺氧 40mmHg為重度缺氧49、呼吸系統(tǒng)的觀察7)血氧飽和度 是一種無創(chuàng)性的連續(xù)的動脈血氧飽和度監(jiān)測，正常值為95-100%。 當(dāng)監(jiān)護儀顯示波形低平，末梢冰冷，口唇紫紺，不要反復(fù)調(diào)試指頭夾以鑒定其好壞，要觀察病人面色及呼吸，盡早找到低氧飽和度的原因并采取措施。經(jīng)驗提示504、體溫的觀察1）體溫過高 低熱 37.338 0C 中等熱 38.139 0C 高熱 39

13、.141 0C 超高熱 41 0C以上 及時行降溫處理。2）體溫過低 輕度 3235 0C 中度 3032 0C 重度 30 0C以下 致死溫度：2325 0C 馬上行保暖處理及環(huán)境升溫。515、泌尿系統(tǒng)的觀察1）常見的尿量異常多尿：24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。應(yīng)注意監(jiān)測血壓以防血容量不足; 監(jiān)測血鉀防止低鉀。少尿：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。見于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。應(yīng)注意監(jiān)測血鉀防止高鉀血癥。無尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿者。應(yīng)及早進(jìn)行透析治療。525、泌尿系統(tǒng)的觀察2）常見的尿色異常血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎

14、、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。535、泌尿系統(tǒng)的觀察3）氣味 新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味。4）酸堿反應(yīng) 正常人尿液呈弱酸性，PH為。5）尿比重 正常成人尿比重波動在之間。若尿比重經(jīng)常波動在1.010左右，提示腎功能嚴(yán)重障礙。545、泌尿系統(tǒng)的觀察6）常見的排尿異常尿失禁：外部引流，導(dǎo)尿術(shù)。進(jìn)行必要的膀胱訓(xùn)練，防止感染。尿潴留：誘導(dǎo)排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時行導(dǎo)尿術(shù)。556、血液系統(tǒng)

15、的觀察觀察牙齦、鼻腔、針眼處有無持續(xù)出血。觀察有無嘔血、便血、咯血、血尿等。觀察皮膚有無出血點、瘀斑。血液系統(tǒng)的實驗室檢測：血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間、及毛細(xì)血管脆性試驗等檢查。567、水、電解質(zhì)、酸堿平衡觀察 準(zhǔn)確記錄出入量至關(guān)重要!578、消化系統(tǒng)的觀察有無惡心、嘔吐、嘔吐物的量或性狀。觀察腹部癥狀：有無腹脹、壓痛、反跳痛、大便次數(shù)及其性質(zhì)、腸鳴音變化情況。觀察肝脾有無腫大、腹水。胃液觀察：胃腸減壓管中出現(xiàn)血性或咖啡色胃液，提示應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。588、消化系統(tǒng)的觀察大便顏色觀察： 柏油樣便-提示上消化道出血， 陶土色-提示膽道梗阻 暗紅色血便-提示下消化道出血果醬樣便-腸套疊、阿米巴

16、痢疾糞便表面有鮮紅色血液見于痔瘡或肛裂，白色米泔水樣便見于霍亂、副霍亂。59 認(rèn)知能力的觀察 情緒狀態(tài)的觀察 壓力及應(yīng)對的觀察 社會狀況的觀察（三）、心理狀態(tài)的觀察60 特殊檢查后的觀察： 防止并發(fā)癥的發(fā)生； 一些治療時對病人的觀察： 觀察治療是否 有效、有無并發(fā)癥； 藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果 及毒副反應(yīng)。（四）、特殊檢查或藥物治療的觀察61五、危重患者的護理要點及時準(zhǔn)確的神志判斷及病情觀察加強臨床基礎(chǔ)護理適時吸痰，保持呼吸道通暢及時發(fā)現(xiàn)心律失常，維護循環(huán)穩(wěn)定，保持出入量平衡正確心理干預(yù)，讓疾病朝好的方向發(fā)展62 （一）保持呼吸道通暢-重點 清醒患者:定時做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出。 昏迷患者:應(yīng)使患者頭偏向一側(cè)，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。 呼吸咳嗽訓(xùn)練、肺部物理治療、吸痰等，預(yù)防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等63 （二）加強臨床基礎(chǔ)護理 -保持患者良好的個人衛(wèi)生 -皮膚護理 ：防止褥瘡發(fā)生 -維持排泄功能 -保持肢體功能 -做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，防止墜積性肺炎 -注意患者安全 -保持導(dǎo)管通暢64（三）補充營養(yǎng)和水分危重病人分解代謝增加，機體消耗大，應(yīng)注意補充水分和高營養(yǎng)支持65（四）排便異常的護理尿潴留時，必要時刻留置