馮世倫醫(yī)案學(xué)習(xí)(十個(gè)病案)(共17頁)

1、馮世倫醫(yī)案(y n)學(xué)習(xí)（十個(gè)病案）班主任黃海軍(hijn)：案一 史某某，女，52腹痛胃痛，進(jìn)食(jnsh)稍油膩則嘔吐、腹痛。大便2-3日一行，甚則7-8日一行，腹脹，眠差，氣短，口中和，陣發(fā)性頭暈，無四逆，苔薄，左脈弦細(xì)，右脈沉細(xì)。膽囊結(jié)石病史，1516、 班主任黃海軍：杜曉東在嗎？希望在線的同學(xué)都能參與看看自己的水平也是很好的學(xué)習(xí)方式 師承班-段霞：口中和是什么意思？ 班主任黃海軍：正常，不干不苦等 杜曉東：在，剛才出去了 班主任黃海軍：哦，今天我們一起來學(xué)習(xí)馮老的醫(yī)案 杜曉東：噢，是剛才的病案嗎 班主任黃海軍：是的 杜曉東：我看看 班主任黃海軍：要有速度，才能多學(xué)點(diǎn)，同時(shí)我挑選的都是

2、比較經(jīng)典的，需要的話可以拿我的去復(fù)印 杜曉東：好，那我試試了，呵呵 班主任黃海軍：在線的同學(xué)都要參與 師承班-段霞：大柴胡湯 班主任黃海軍：大家仔細(xì)想想等下我公布答案 江湖有北：小柴胡湯證 杜曉東：六經(jīng)辯證：太陰方 證：吳茱萸湯加半夏厚樸思 路：眠差，氣短，口中和，陣發(fā)性頭暈，右脈沉細(xì)。胃虛兼有水飲上沖；腹痛胃痛，進(jìn)食稍油膩則嘔吐、腹痛。胃虛不能收納水谷大便2-3日一行，甚則7-8日一行，腹脹，胃不能生化津液，致使大便不暢處 方;吳茱萸15 半夏10 厚樸 10 黨參10 生姜6 炙甘草6 大棗4個(gè) 杜曉東(304828604) 15:48:45 呵呵不知道對不對哈好幾天沒分析病案了 師承班-

3、段霞：那膽結(jié)石怎么解釋呢 班主任黃海軍：六經(jīng)辯證：太陰夾氺飲方證：茯苓飲合小半夏湯加柏子仁馮老處方：清半夏15枳實(shí)10黨參10陳皮30生白術(shù)30柏子仁30茯苓15生姜15七劑水煎服學(xué)習(xí)感悟：此病案很容易辨為少陽陽明，臨床時(shí)就需要仔細(xì)了，病人雖有便秘但結(jié)合其他癥狀應(yīng)考慮為寒性便秘（可以詳細(xì)問下病人大便秘結(jié)的情況），陽秘常伴有口干口渴身熱惡熱汗出等，病人的嘔吐腹痛是因進(jìn)食油膩后才發(fā)作完全是因胃虛不能消化接受膩性食物引起，加上有口中和眠差陣發(fā)性頭暈氣短等都屬于太陰胃虛氺飲停留所致，雖無四逆現(xiàn)象但但凡太陰并非一定要出現(xiàn)四逆啊，舌苔脈象也不支持陽性體征。此案學(xué)習(xí)價(jià)值意義很大。 班主任黃海軍：學(xué)習(xí)感悟是我

4、個(gè)人的觀點(diǎn)僅供大家參考 杜曉東：膽囊結(jié)石病史，1516這個(gè)我感覺應(yīng)該是痼疾，很長時(shí)間了，吃后觀察，不能一下都把病治好了，先治卒病 杜曉東：嗯，應(yīng)該加茯苓治氣短，陳皮行氣消賬進(jìn)食 師承班-段霞：有傷寒原文解釋嗎？我根本沒想到水飲 杜曉東：我考慮不周 班主任黃海軍：案二 某女，29，初診頭暈，與姿勢無關(guān)半年余，血壓低，視物旋轉(zhuǎn)，耳鳴，心悸，汗出多，納差，口中和，二便可，手腳涼，舌淡苔白，根膩，脈沉細(xì) 杜曉東：氣短，口中和，陣發(fā)性頭暈這都是水飲上沖的癥狀 師承班-梁麗芝：請問晨起刷牙時(shí)惡心欲嘔是怎么回事呢？ 班主任黃海軍：需要結(jié)合其他癥狀來看，一般多伴是有痰飲引起 師承班-梁麗芝：還腹瀉 師承班-周

5、友良：這個(gè)案例二是不是因?yàn)轱L(fēng)痰內(nèi)蘊(yùn)引起的嗎？ 班主任黃海軍：采取以下模式跟貼回答六經(jīng)辯證：方 證：思 路：處 方; 師承班-梁麗芝：不會(huì)吧 師承班-周友良： “無痰不作?！蔽疫€不太懂傷寒論 杜曉東：六經(jīng)辯證：太陽兼水飲方 證：苓桂術(shù)甘湯思 路：頭暈，與姿勢無關(guān)半年余，血壓低，視物旋轉(zhuǎn)，耳鳴，心悸，納差，口中和，二便可舌淡苔白，根膩，脈沉細(xì)水飲汗出多，手腳涼表征處 方; 師承班-周友良：只是以前見習(xí)的時(shí)候 老師遇到過 開的是加味溫膽湯 杜曉東：我也是，早晨刷牙就會(huì)干嘔 杜曉東：感覺是胃不好，像是水飲作怪 杜曉東：呵呵 班主任黃海軍：六經(jīng)辯證：太陽太陰夾氺飲方證：苓桂術(shù)甘湯加半夏馮老處方：蒼術(shù)15

6、茯苓15桂枝10炙甘草6清半夏15七劑水煎服學(xué)習(xí)感悟：臨床中見頭暈伴陰性癥狀首先可考慮到氺飲上逆，茯苓桂枝必須用尤其還見心悸，根據(jù)其癥狀完全可以排除陽證尤其是舌苔脈象。汗出多是因表虛所致，記得胡老曾在金匱中有講過一般汗出還發(fā)熱不解惑病情加重者多伴是正氣不足不能勝邪。 杜曉東：加半夏， 班主任黃海軍：1999年8月確診為布病，鏈霉素、頭孢類、左氧等治療，病愈后自訴無關(guān)節(jié)等不適?，F(xiàn)上午惡心嘔吐，夜間汗出，膝關(guān)節(jié)乏力，現(xiàn)關(guān)節(jié)不痛，髖關(guān)節(jié)乏力、酸，無惡寒惡熱，口干口苦，口中異味，不欲飲水，飲水多則胃中不適，腹不脹，大便偏溏，日1行。馮老曰：苔白根膩，脈沉弦細(xì)。 班主任黃海軍：案三 胡某某，男，47，2

7、010年7月初診 1999年8月確診為布病，鏈霉素、頭孢類、左氧等治療，病愈后自訴無關(guān)節(jié)等不適。現(xiàn)上午惡心嘔吐，夜間汗出，膝關(guān)節(jié)乏力，現(xiàn)關(guān)節(jié)不痛，髖關(guān)節(jié)乏力、酸，無惡寒惡熱，口干口苦，口中異味，不欲飲水，飲水多則胃中不適，腹不脹，大便偏溏，日1行。馮老曰：苔白根膩，脈沉弦細(xì)。 杜曉東：六經(jīng)辯證：少陽兼有水飲方 證：小柴胡合茯苓甘草湯思 路：惡心嘔吐，夜間汗出，口干口苦少陽口中異味，不欲飲水，飲水多則胃中不適，腹不脹，大便偏溏，日1行。水飲處 方;柴胡 黃芩 半夏 生姜 黨參 甘草 大棗 茯苓 澤瀉 杜曉東：髖關(guān)節(jié)乏力、酸， 杜曉東：貌似表證 班主任黃海軍：六經(jīng)辯證：三陽合病夾氺飲方證：小柴胡湯

8、合五苓散師曰：苔白根膩，脈沉弦細(xì)。證屬三陽合病，為小柴胡合五苓散柴胡12黃芩10清半夏15黨參10炙甘草6桂枝10茯苓12豬苓10澤瀉12蒼術(shù)10生姜12大棗4枚七劑水煎服林泉案：此例較典型?？诟煽诳?，惡心嘔吐，脈弦為少陽柴胡證?？诟刹挥嬎?，飲多則不適，關(guān)節(jié)乏力、大便偏溏，苔白根膩、脈弦，為水飲內(nèi)停。水飲日久郁熱上擾則口干，水飲內(nèi)停則不欲飲水。予小柴胡湯合五苓散原方學(xué)習(xí)感悟：典型的口干口苦惡心嘔吐脈弦確實(shí)可以直接辨為少陽，這是絕對不會(huì)錯(cuò)的，口干不欲飲水飲多則不適這也可以絕對的說是因胃內(nèi)有停飲，苔白根膩也是比較典型的氺飲，至于盜汗臨床上很多并非是陰虛什么的多伴是因表虛或者三陽證引起的，關(guān)于經(jīng)方

9、的合用應(yīng)靈活應(yīng)用完全可以根據(jù)證型來處方。 杜曉東：至于盜汗臨床上很多并非是陰虛什么的多伴是因表虛或者三陽證引起的，杜曉東：學(xué)習(xí)了杜曉東：三陽合并班主任黃海軍：案四倪某某，男，60歲。2009年2月23號初診?？却磸?fù)發(fā)作3年，復(fù)發(fā)3天。初診：患者于3年前患咳喘，被診為支氣管哮喘，用西藥解痙平喘后緩解。此后反復(fù)發(fā)作，用平喘藥均有效。3天前咳喘又發(fā)，不能平臥，先后在多家醫(yī)院用中西藥物治療，咳喘不能緩解?？淘\：喘咳重，咳甚則少腹拘攣疼痛，咯痰少，或見少量白黏痰，目脹頭痛，口干苦多飲，大便日三行，能成形，小便調(diào)。舌淡紅，苔白微剝，脈弦細(xì)。有銀屑病病史50年。杜曉東：我忽視了表證啊杜曉東：六經(jīng)辯證：少陽

10、陽明合病兼有淤血方證：大柴胡合桂枝茯苓丸思路：處方;杜曉東：思路：喘咳重，咳甚則少腹拘攣疼痛，患者于3年前患咳，有銀屑病病史50年喘，素有淤血，致哮喘目脹頭痛，口干苦多飲，大便日三行，能成形，小便調(diào)。少陽陽明合病處方;班主任黃海軍：六經(jīng)辨證：為外邪里飲化熱，證為太陽太陰陽明合病夾氺飲方證：越婢丸合射干麻黃湯加蒼術(shù)桑白皮湯方證。處方：生麻黃10g，清半夏15g，蒼術(shù)10g，紫苑10g，冬花10g，細(xì)辛6g，五味子15g，生石膏45g，桑白皮10g，炙甘草6g，大棗4枚，生姜15g。水煎服。杜曉東：錯(cuò)了錯(cuò)了班主任黃海軍：服藥后45分鐘，患者即喘憋大減，能平臥，不需吸氧。繼續(xù)服藥6劑，喘憋完全緩解，

11、遂停藥，此后半年咳喘未發(fā)。二診（2009年9月21日）：3天前因接觸裝飾用涂料誘發(fā)咳喘，因上次中藥效果顯著，遂照方自服，咳喘稍減，今日來診?？淘\：咳喘胸悶，不能平臥，喉中有痰，咯之不出，咳甚則頭痛，汗多，口干多飲，畏涼。舌淡紅，苔白根膩，脈沉弦細(xì)?？紤]外邪里飲化熱，為太陽太陰陽明合病，屬桂枝湯合半夏厚樸湯加桑白皮生石膏方證。處方：桂枝10g，白芍10g，清半夏30g，厚樸10g，茯苓12g，炒蘇子10g，桑白皮10g，生石膏45g，炙甘草6g，生姜3片，大棗4枚，水煎服，日1劑。三診（2009年9月28日）：服上方后咳喘明顯減輕，已能平臥，喉中黏痰消失，無頭痛，汗出少，仍有口干，心煩，原有銀屑

12、病有加重趨勢，皮膚瘙癢重。舌尖紅苔白，脈弦細(xì)。太陽陽明合病，屬大青龍加生苡仁敗醬草赤小豆當(dāng)歸白蒺藜荊芥防風(fēng)湯證。處方：炙麻黃15g，桂枝10g，杏仁10g，生石膏45g，荊芥10g，防風(fēng)10g，生薏仁18g，敗醬草18g，赤小豆15g，當(dāng)歸10g，白蒺藜15g，炙甘草6g，生姜15，大棗4枚，水煎服，日1劑。杜曉東：有疑惑啊班主任黃海軍：按：金匱要略肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七載：“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之?！敝赋鲲嫙嵊舴蔚姆蚊洶Y狀和治法?！翱榷蠚?，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。”則論述了寒飲挾表邪咳逆上氣的證治。本患者初次就診時(shí)，既見痰濁內(nèi)蘊(yùn)咳痰喘癥狀

13、，又見口苦口干多飲之熱象，且最有特征性的癥狀是目漲顯著，這與越婢加半夏湯方證所述“目如脫狀”有吻合之處，遂以越婢加半夏湯合射干麻黃湯加減治之，收桴鼓之效。第二次發(fā)作時(shí)再服前方不效，六經(jīng)辨證同屬太陽太陰陽明合病，但具體的方證發(fā)生了變化?；颊叱忍荡猓钟形窙?，多汗，太陽表虛證存在，口干多飲，表明里飲有化熱跡象。故以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，再以半夏厚樸湯化里飲，再加生石膏、桑白皮清熱。方證對應(yīng)，故再收佳效。三診患者咳喘明顯減輕，喉中黏痰消失，但皮膚瘙癢重，心煩，口干。皮膚瘙癢屬濕在表明顯，心煩，口干，為里熱。太陽陽明合病，外寒里熱，故表里同治，為大青龍加生苡仁敗醬草赤小豆當(dāng)歸白蒺藜荊芥防風(fēng)湯方證。同屬表

14、里合病，但因寒熱不同，虛實(shí)有異，表現(xiàn)為方證不同，自然擇方有別。經(jīng)方方證辨識(shí)之妙，需從細(xì)微處著眼，由此可略見一斑。杜曉東：外邪里飲化熱，經(jīng)典太陽太陰陽明合病夾氺飲不行了，我要看金匱杜曉東：既見痰濁內(nèi)蘊(yùn)咳痰喘癥狀，又見口苦口干多飲之熱象，且最有特征性的癥狀是目漲顯著，這與越婢加半夏湯方證所述“目如脫狀”有吻合之處，遂以越婢加半夏湯合射干麻黃湯加減治之，收桴鼓之效。杜曉東：三診患者咳喘明顯減輕，喉中黏痰消失，但皮膚瘙癢重，心煩，口干。皮膚瘙癢屬濕在表明顯，心煩，口干，為里熱。太陽陽明合病，外寒里熱，故表里同治，為大青龍加生苡仁敗醬草赤小豆當(dāng)歸白蒺藜荊芥防風(fēng)湯方證。同屬表里合病，但因寒熱不同，虛實(shí)有異

15、，表現(xiàn)為方證不同，自然擇方有別。杜曉東：我想的太粗糙了班主任黃海軍：學(xué)習(xí)感悟：此案按照我們的水平可以說是屬于疑難雜癥但根據(jù)六經(jīng)辯證來辨的話卻是典型的案癥根據(jù)有其證便用是方來治療就能收到很好的療效，而且參照原文實(shí)屬典型呀，看來熟讀原文是多么的重要。臨床上很多的哮喘病癥多伴首先考慮有氺飲且急性發(fā)作多伴是出現(xiàn)了表證，如有熱像多屬里飲化熱所致可以辨為陽明，根據(jù)其大便可以來區(qū)分側(cè)重點(diǎn)，若大便稀為太陰氺飲為主若大便秘結(jié)為陽明為主，當(dāng)以熱像為主時(shí)大便也便秘者這個(gè)時(shí)候就可以考慮用大柴胡湯合桂枝茯苓丸了。此患者一診二診是雖辯證相同但方證完全不一樣了，這就說明了辯證的最尖端是辨方證。最后三診以皮膚病為主則應(yīng)該考慮

16、應(yīng)用皮膚科的經(jīng)方了當(dāng)然仍然實(shí)屬辨方證。班主任黃海軍：案五張某男5歲2007年3月26日一診患者咳嗽1周，伴流涕，口干喜飲，納可，夜睡時(shí)頭汗出。曾服西藥未效。苔白膩，脈浮杜曉東：小青龍加石膏湯班主任黃海軍：堅(jiān)持啊，雖然這些東西會(huì)讓我們付出相當(dāng)多的腦細(xì)胞的代價(jià)但絕對是值得的杜曉東：六經(jīng)辯證：太陽陽明兼水飲方證：小青龍加石膏湯思路：咳嗽1周，伴流涕，脈浮表證口干喜飲，納可，夜睡時(shí)頭汗出陽明水飲化熱處方班主任黃海軍：六經(jīng)辨證：太陽陽明合病夾氺飲方證：大青龍湯合半夏厚樸湯患兒有流涕、夜睡時(shí)頭汗出、脈浮等表證；口干喜飲為陽明熱證；納可為未入少陽；苔白膩為里飲盛。此太陽陽明、太陰合病，大青龍湯合半夏厚樸湯主

17、之。生麻黃10桂枝10生石膏45杏仁10炙甘草10生姜三片大棗4枚清半夏15厚樸10蘇子10茯苓12蒼術(shù)10二劑一劑分兩天吃，一天只吃一煎。杜曉東：外邪里飲，里優(yōu)化熱杜曉東：大青龍湯？額班主任黃海軍：哈哈，還有更經(jīng)典的班主任黃海軍：問：患者夜間有盜汗，為何用麻黃劑而非桂枝劑？答：白天不汗出說明表不虛，休息、蓋被則正氣得助，鼓邪外出則見頭汗，邪瀉則津傷而汗止，但邪未盡，故反復(fù)夜頭汗出。從我的經(jīng)驗(yàn)看，小兒白天不汗出而夜臥頭汗出的，辨證上每多表實(shí)證。問：大青龍湯麻黃為八兩，應(yīng)折合18才對，為何用10？答：患兒未發(fā)熱，解表力不用那么大，參照麻杏石甘湯而減小其制。問：患兒痰并不多，為何加用半夏厚樸湯降逆

18、化飲？答：患兒苔膩、咳甚，亦為飲逆證，不一定見痰多才算飲。2007年3月29日二診其父代訴：服藥第一天咳嗽大減，現(xiàn)偶咳一兩聲、稍流涕，苔薄黃，脈不浮老師：小兒不喜吃藥，現(xiàn)己近痊愈，不吃中藥也可，能自愈。囑避風(fēng)寒，夜臥前少吃東西，以免助熱生痰。問：二診仍有偶咳一兩聲，為何不用藥？答：脈己不浮，表已解，咳微飲亦微，大邪已去，注意飲食起居便可以自愈。何況邪微而用大劑，不注意有時(shí)反而增病。按：對小兒夜頭汗出的辨證乃馮老心得。杜曉東：額這個(gè)大青龍湯證實(shí)在不明顯啊杜曉東：從我的經(jīng)驗(yàn)看，小兒白天不汗出而夜臥頭汗出的，辨證上每多表實(shí)杜曉東：太經(jīng)典了班主任黃海軍：學(xué)習(xí)感悟：此患者臨床癥狀雖然不多但需注意的東西挺

19、多的而且這也是臨床上經(jīng)常遇得到的病例，這就關(guān)乎到臨床經(jīng)驗(yàn)了，馮老師將自己的經(jīng)驗(yàn)全盤托出令人尊敬啊，實(shí)屬大師風(fēng)范，這里也再次證明了里飲化熱引起的口干多飲就可以辨為陽明但治療以去氺飲為主，關(guān)于盜汗馮老解釋的很清楚“白天不汗出說明表不虛，休息、蓋被則正氣得助，鼓邪外出則見頭汗，邪瀉則津傷而汗止，但邪未盡，故反復(fù)夜頭汗出。從我的經(jīng)驗(yàn)看，小兒白天不汗出而夜臥頭汗出的，辨證上每多表實(shí)證”，如非臨床真驗(yàn)證得不出此結(jié)論??！再次感受到了馮老師的大家風(fēng)范??！杜曉東：受教了班主任黃海軍：這些都是我個(gè)人的學(xué)習(xí)感悟，我建議以后大家每學(xué)習(xí)什么東西時(shí)都要有自己的總結(jié)話語杜曉東：嗯班主任黃海軍：案六耿某男24歲大學(xué)生腰背頸痛

20、月余，口干喜飲，手冷，大便軟，日行，小便正常，寐安，常有手淫。平日稍緊張則手汗多，未行任何西醫(yī)檢查。苔白厚膩，脈弦細(xì)杜曉東：桂枝加龍骨牡蠣湯杜曉東：太陽太陰合病班主任黃海軍：這個(gè)醫(yī)案也很經(jīng)典，仔細(xì)想想杜曉東：腰背頸痛月余，平日稍緊張則手汗多，表虛脈弦細(xì)應(yīng)該是少陽吧苔白厚膩，口干喜飲，有里熱杜曉東：難道是三陽合?。堪嘀魅吸S海軍：六經(jīng)辯證：厥陰夾血虛水飲證方證：柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散老師：口干喜飲，手冷為寒熱錯(cuò)雜之象；大便軟、苔白厚膩，脈弦細(xì)為血虛水盛。此屬厥陰病，柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散主之。柴胡12黃芩10天花粉12生龍牡各15桂枝10干姜6當(dāng)歸10白芍10川芎6蒼術(shù)12澤瀉10茯苓12

21、炙甘草6七劑班主任黃海軍：問：當(dāng)歸芍藥散是治療腹痛的，本例未見腹痛亦可用？答：厥陰病每見有胸腹腰痛，多屬上熱下寒、血虛水盛。溫下寒，常以當(dāng)歸芍藥散養(yǎng)血利水。按：血虛水盛每易引起上寒下熱，遇到這種類型的厥陰病，馮老每以柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散治療問：太陽病提綱癥為“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”每多見頭痛項(xiàng)強(qiáng)、腰痛，本例腰背頸痛為何不辨證為表證？答：表證不會(huì)有寒熱錯(cuò)雜。腰背痛不專屬表證，可見于表、半表半里、里證及合病。有表證者，麻黃劑或桂枝劑可用，二加龍牡湯亦常用；如寒濕在里，腎著湯多用；而腰背胸在人體中段，在半表半里反較多，如屬厥陰病，柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散多用。問：厥陰病有何特點(diǎn)?答：厥陰病屬半表半里之陰

22、證，不似表、里證單純，較為復(fù)雜多變，運(yùn)用胡老理論，用排除法可確定。其上寒下熱，以寒為本，以和法治之。半表半里方證很多，簡單說，當(dāng)外邪初入半表半里，寒熱往來，熱明顯，屬少陽，用小柴胡湯，當(dāng)入半表半里陰證，用柴胡桂枝干姜湯或?yàn)趺吠璧?。藥后腰背頸痛消失，口干減，大便已正常上方蒼術(shù)增為15繼進(jìn)七劑鞏固療效。杜曉東：口干喜飲，手冷為寒熱錯(cuò)雜之象；大便軟、苔白厚膩，脈弦細(xì)為血虛水盛我怎么想不到厥陰呢，一個(gè)脈，一個(gè)舌苔，就能辨為血虛水飲，這個(gè)要求很高啊臨床多了才能有這么把握啊杜曉東：讓我好好消化消化吧班主任黃海軍：學(xué)習(xí)感悟：這種師承問答模式的資料是非常好的學(xué)習(xí)路徑呀，尤其是讓我們這些沒有機(jī)會(huì)拜師跟從學(xué)習(xí)的來

23、說看過之后猶如身臨其境啊，似乎馮老身邊的那位學(xué)生就是自己。此醫(yī)案為厥陰證這又讓我對厥陰病機(jī)有了更深刻的理解，厥陰病為千古之談仁者見仁智者見智，但馮老在胡老的基礎(chǔ)說的更明確了，學(xué)習(xí)后不在對厥陰模糊了班主任黃海軍(hijn)：案七 丁某 男 30歲 朝陽區(qū)2007年1月15日一診婚后5年未育，查3次精液常規(guī)示：液化不良（60分鐘），精子活力(hul)8.772%,36.84%,十50%?？诟?，便干，手足冷，苔白脈細(xì)杜曉東：厥陰兼有血虛(xu x)水飲柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散班主任黃海軍：功夫大有長進(jìn)啊，好樣的杜曉東：口干，口干，便干，手足冷，手足冷寒熱錯(cuò)雜杜曉東：呵呵班主任黃海軍：六經(jīng)辯證：厥陰

24、夾血虛方證：柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散老師：口干，便干，手足冷，此寒熱錯(cuò)雜之厥陰病，柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散主之。柴胡12 黃芩10 天花粉12生龍牡各15 桂枝10 干姜6 當(dāng)歸10 白芍10川芎6 白術(shù)30 澤瀉15 茯苓12 炙甘草6 七劑杜曉東：一般了杜曉東：這個(gè)典型啊班主任黃海軍：接著看馮老如何治愈的杜曉東：嗯，好的班主任黃海軍：2007年1日22日二診口干減，大便好點(diǎn)，仍干，手足冷，苔黃潤，脈細(xì)上方加淡蓯蓉15 十四劑2007年2月5日三診口苦，便干，手足冷，補(bǔ)訴平時(shí)常有痤瘡發(fā)生于下顏面，常為硬結(jié)膿點(diǎn)，苔黃潤，脈細(xì)上方加柏子仁10 十四劑問：方中淡蓯蓉、柏子仁用來潤腸通便？答：對

25、，配合大劑量白術(shù)，養(yǎng)血生津以溫通。2007年2月26日四診口苦已，面痤瘡稍減，大便較正常了，手足冷，苔白，脈細(xì)上方加生槐花10 七劑2007年3月5日五診痤瘡、四逆減，口中和上方加十大功勞葉12 七劑問：為何用十大功勞葉、生槐花，是起涼血作用嗎？答：它們都是清熱滋潤之藥以治上熱，十大功勞葉尚有強(qiáng)壯作用。問：五診時(shí)口中和，為何仍用治療上熱下寒的柴胡桂枝干姜湯？答：痤瘡亦提示上部有熱。問：既然痤瘡為熱象，在臨床中如果單純治痤瘡，是否應(yīng)盡量避免用姜桂以提高療效？答：他如果還有下寒的面，有是證用是藥，不會(huì)有影響的。2007年3月12日六診痤瘡已大部分消失，四逆減，唇干，大便正常柴胡12 黃芩10 天花

26、粉12生龍牡各15 桂枝10 干姜6 當(dāng)歸10 白芍10川芎6 白術(shù)30 澤瀉15 茯苓12 炙甘草6 十大功勞葉12 生槐花10 七劑2007年3日19日七診痤瘡已大部分消失，仍有四逆，口中和，苔白脈細(xì)老師：熱象已消失，現(xiàn)血虛有寒飲，故四逆仍在，當(dāng)歸四逆湯加味當(dāng)歸10 桂枝10 白芍10 炙甘萆6 通草6細(xì)辛6 大棗4枚 白蒺藜15 生苡仁18 炒槐花10生姜12 沙苑子15 車前子（布包）15 七劑之后以此方加減問：七診中口中和，四逆，為何考慮為表寒而非里寒，為何不用四逆輩？答：沒有吐瀉，腹脹腹痛等里證。此四逆屬厥陰。2007年4月9日八診：復(fù)查精液常規(guī)：液化正常（30分鐘），精子活力52

27、.7%25%,4.1%精液常規(guī)已正常，囑可以適時(shí)受孕。按：本例從檢查發(fā)現(xiàn)有異常至今3年了，之間經(jīng)別處治療無效，曾復(fù)查二次精液常規(guī)無變化。馮老予治療3個(gè)月后，西醫(yī)客觀指標(biāo)完全正常了。杜曉東：七診中口中和，四逆，為何考慮為表寒而非里寒，為何不用四逆輩？答：沒有吐瀉，腹脹腹痛等里證。此四逆屬厥陰。杜曉東：十大功勞葉、生槐花它們都是清熱滋潤之藥以治上熱，十大功勞葉尚有強(qiáng)壯作用。呵呵，學(xué)習(xí)了這兩味藥杜曉東：不育證也可以這樣治啊呵呵杜曉東：問：既然痤瘡為熱象，在臨床中如果單純治痤瘡，是否應(yīng)盡量避免用姜桂以提高療效？答：他如果還有下寒的面，有是證用是藥，不會(huì)有影響的。杜曉東：有是證，用是藥，杜曉東：好啊班主

28、任黃海軍：學(xué)習(xí)感悟：這又是臨床中很常見的疾病，當(dāng)今不育癥特別的多，也許是跟社會(huì)環(huán)境有關(guān)跟當(dāng)今的飲食也有關(guān)系吧，臨床治療時(shí)還是以辯證施治來治療，此案辯證厥陰雖然癥狀不多也不明顯但寒熱錯(cuò)雜還是可以看的出“口干，便干，手足冷”可以說是典型的厥陰了，柴胡桂枝干姜湯也，治療的過程中出現(xiàn)了細(xì)微的癥狀，還是需要辯證，中醫(yī)的靈魂就是辯證呀！當(dāng)中的加減藥物也是非常的重要，每加減一味藥物都要有充足的理由，這對中藥的藥證必須熟悉，這又是使用藥物的制高點(diǎn)呀，看來自己還得在本草經(jīng)上多下功夫。杜曉東：問：七診中口中和，四逆，為何考慮為表寒而非里寒，為何不用四逆輩？答：沒有吐瀉，腹脹腹痛等里證。此四逆屬厥陰。四逆可分里寒表

29、寒，理解了四逆還有四逆散證，看來還是要看證杜曉東：當(dāng)中的加減藥物也是非常的重要，每加減一味藥物都要有充足的理由，這對中藥的藥證必須熟悉，這又是使用藥物的制高點(diǎn)呀班主任黃海軍：2007年3月19日一診雙大腿后外側(cè)隱痛3、月，連及小腿及足后跟，以右腿為甚。無汗，口中和，手冷，吃蔬菜少則大便不暢。舌偏淡邊有齒痕，苔薄白，脈沉弦細(xì)行片檢查沒發(fā)現(xiàn)問題，被診斷為坐骨神經(jīng)痛，吃西醫(yī)止痛藥只能短暫緩解。班主任黃海軍：案八 呂某 女 58歲2007年3月19日一診雙大腿后外側(cè)隱痛3、月，連及小腿及足后跟，以右腿為甚。無汗，口中和，手冷，吃蔬菜少則大便不暢。舌偏淡邊有齒痕，苔薄白，脈沉弦細(xì)行片檢查沒發(fā)現(xiàn)問題，被診

30、斷為坐骨神經(jīng)痛，吃西醫(yī)止痛藥只能短暫緩解。杜曉東：少陰太陰合病兼有血虛水飲當(dāng)歸芍藥散班主任黃海軍：在想想杜曉東：口中和，舌偏淡邊有齒痕，苔薄白，脈沉弦細(xì)，有血虛水飲，雙大腿后外側(cè)隱痛3、月，連及小腿及足后跟，以右腿為甚。像是少陰病啊難道用當(dāng)歸四逆湯班主任黃海軍：對，就應(yīng)該這么仔細(xì)的分析，在反過去將所辨之證的機(jī)理去分析現(xiàn)有的癥狀，看能不能解釋杜曉東：嗯但是還是不那么透徹班主任黃海軍：六經(jīng)辯證：少陰夾氺飲方證：當(dāng)歸四逆加附子湯馮老思路：口中和，手冷為寒象；吃蔬菜少則大便不暢，舌偏淡邊有齒痕，脈沉弦細(xì)，為血虛；無明顯熱象及里證可循，病久虛寒較重，脈見沉細(xì)。故考慮為少陰血虛有寒濕，予當(dāng)歸四逆加附子湯加

31、減。當(dāng)歸10 桂枝10 白芍10 炙甘草6秦艽10 細(xì)辛6 大棗4枚 茯苓12 蒼術(shù)15川附子10 七劑杜曉東：少陰血虛有寒濕嗯，還是要細(xì)歸六經(jīng)，細(xì)分析癥狀班主任黃海軍：是的，這又加深了我們對六經(jīng)的理解班主任黃海軍：也證實(shí)了辯證的尖端是辨方證杜曉東：是的，整體癥狀考慮，細(xì)辨方證班主任黃海軍：問：一診無汗，為何用桂枝劑而非麻黃劑？答：無汗既能用麻黃劑，也能用桂枝劑，觀其脈沉細(xì)，表津已虧，故用桂枝劑以防傷津。2007年月26日二診雙下肢痠痛感消失，右腿仍發(fā)沉、發(fā)涼，不耐勞，口微干，微汗出，無腰痛苔薄白潤，脈細(xì)上方去秦艽，加防已10 繼進(jìn)七劑以鞏固療效問：防已適用何證？答：有濕之證，其止痛效果亦佳。

32、問：是否經(jīng)方家治痹證用桂附等溫補(bǔ)劑較多？答：不盡然，如果對證，大青龍湯、越婢湯、白虎加桂枝湯也常用。問：觀您在臨床中常用脈象來分析病情，脈診在臨床中地位如何？答：憑之以定表里寒熱虛實(shí)。按：當(dāng)歸四逆湯本為太陽方，但其如加入?yún)擒镙巧芍紊訇幪幒喜?，本例加附子則治少陰病，經(jīng)方之靈活變化類此杜曉東：無汗既能用麻黃劑，也能用桂枝劑，觀其脈沉細(xì)，表津已虧，故用桂枝劑以防傷津。桂枝湯應(yīng)用的條件啊杜曉東：當(dāng)歸四逆湯本為太陽方，但其如加入?yún)擒镙巧芍紊訇幪幒喜?，本例加附子則治少陰病，經(jīng)方之靈活變化類此當(dāng)歸四逆湯，我還要好好看看這個(gè)方。呵呵班主任黃海軍：學(xué)習(xí)感悟：此類病案我曾治療過好幾粒，大多都是以腎氣丸

33、改成湯藥治療，效果也有但總是不能完全治愈，也有一些是根本就沒效果，學(xué)習(xí)了胡希恕老師的學(xué)術(shù)后看看馮老的醫(yī)案，心中頓然豁開呀！任何疾病都必須辨證尤其是方證，并且在治療的過程中時(shí)刻都要方證對應(yīng)，該對其處方調(diào)整時(shí)就要調(diào)整?！爱?dāng)歸四逆湯本為太陽方，但其如加入?yún)擒镙巧芍紊訇幪幒喜?，本例加附子則治少陰病，經(jīng)方之靈活變化類此”經(jīng)方的運(yùn)用可謂是出神入化了，學(xué)習(xí)一定要善于思考啊，想想當(dāng)年的胡希恕老師，真可稱得上“神”啊，看來這也是自己臨床療效不如人滿意的根源之一，需學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)再學(xué)習(xí)呀！張永：我回來了，呵呵張永：好幾天沒上網(wǎng)了啊杜曉東：加附子，呵呵班主任黃海軍：張永趕快參與進(jìn)來，這對大家很有幫助張永：好的！我仔

34、細(xì)從頭看看啊班主任黃海軍：必須的。呵呵班主任黃海軍：案九 皮膚病馮世綸教授為當(dāng)代經(jīng)方大家，是中日友好醫(yī)院知名中醫(yī)專家。馮世綸教授臨床采用六經(jīng)辨證治療皮膚病，療效顯著。臨床強(qiáng)調(diào)先辨六經(jīng)，再辨方證。其認(rèn)為雖然皮膚病在皮表，但絕不可因皮膚病在體表而認(rèn)為其病位在表。依六經(jīng)來分，病位分為表、里和半表半里，同時(shí)每個(gè)病位上又存在寒熱、虛實(shí)的病性，判斷病位及病性是根據(jù)四診合參確定的，因此，皮膚病的病位同樣可以在半表半里或在里。筆者跟師馮世倫教授，現(xiàn)將其六經(jīng)病辨證治療皮膚病驗(yàn)案擷取三則。班主任黃海軍：案一：張某，女，21歲，口周反復(fù)皰疹三年余，近來加重?？诟?，晨起口苦，手腳汗出不涼，偶有腹瀉，大便二日一行，月經(jīng)

35、量少，苔白膩，脈細(xì)。張永：第一個(gè)醫(yī)案我還以為是桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯再加附子呢張永：呵呵！看來我們還要學(xué)習(xí)很多啊班主任黃海軍：你先來分析現(xiàn)在的病案吧，前面的等你有時(shí)間在看杜曉東：口干，晨起口苦，手腳汗出不涼，應(yīng)該是少陽有熱月經(jīng)量少，苔白膩，脈細(xì)。血虛少陽兼有血虛小柴胡合當(dāng)歸芍藥散張永：杜哥，我會(huì)用柴桂合當(dāng)歸芍藥散張永：借用你的方臘啊杜曉東：哈哈杜曉東：互相討論張永：恩！張永：不過還是剽竊了一下你的啊，哈哈班主任黃海軍：仔細(xì)點(diǎn)杜曉東：還有誰在線，一起討論啊杜曉東：嗯嗯呃張永：對了，還有口周皰疹啊張永：這個(gè)忘了張永：呵呵張永：寒熱錯(cuò)雜的。甘草瀉心湯合當(dāng)歸芍藥散班主任黃海軍：六經(jīng)辯證：厥陰夾血虛方證：

36、甘草瀉心湯合薏苡敗醬散、赤小豆當(dāng)歸散炙甘草12g，黃芩10g，黃連3g，黨參10g 清半夏15g，干姜6g，生薏仁18g，敗醬草18g，赤小豆15g，當(dāng)歸10g，桔梗10g，大棗4枚，生姜10g，七服水煎服。服七服藥后再診，面部皰疹即明顯消退，囑飲食調(diào)理。班主任黃海軍：解析：馮世綸教授強(qiáng)調(diào)臨床先辨六經(jīng)再辨方證。該患者口干、口苦為半表半里熱，大便不調(diào)、苔白膩為半表半里虛寒，故屬于半表半里寒熱錯(cuò)雜之證，當(dāng)屬于六經(jīng)的厥陰病。厥陰病屬于半表半里，因?yàn)樾盁o出路，故不能采用汗吐下法，治以和解之法，傷寒論三瀉心湯寒熱之藥錯(cuò)雜并用，清上溫下并行不悖。該患者腹瀉、大便不調(diào)，里虛寒較明顯，故辨為厥陰病甘草瀉心湯證

37、，同時(shí)合用薏苡敗醬散、赤小豆當(dāng)歸散以清熱利濕祛瘀，收到良好效果。張永：薏苡敗醬散、赤小豆當(dāng)歸散 這兩個(gè)方不熟悉張永：回頭的看下杜曉東：是厥陰，這個(gè)怎么忘了呢班主任黃海軍：這也是在皮膚科太常用的方了張永：但血虛為何不用當(dāng)歸芍藥散啊張永：甘草瀉心湯合當(dāng)歸芍藥散班主任黃海軍：其一，看病人的最痛苦的地方是以上熱為主其二，我們來看藥物組成張永：好的！班主任黃海軍：炙甘草12g，黃芩10g，黃連3g，黨參10g清半夏15g，干姜6g，生薏仁18g，敗醬草18g，赤小豆15g，當(dāng)歸10g，桔梗10g，大棗4枚，生姜10g，七服水煎服。班主任黃海軍:有黨參當(dāng)歸干姜生姜甘草-治療下寒班主任黃海軍:案二：艾某，女

38、，23歲。面部痤瘡，口中和，易汗出，苔白膩，脈細(xì)張永:恩張永:面部痤瘡上熱張永:還有下寒地杜曉東:薏苡敗醬散、赤小豆當(dāng)歸散用二方以治口周反復(fù)皰疹，當(dāng)歸等補(bǔ)虛張永:問下張永:薏苡敗醬散、赤小豆當(dāng)歸散這兩方是虛證居多嗎杜曉東:應(yīng)該不是吧班主任黃海軍:此二方來源于金匱大家要多看原文啊，張永:好的杜曉東:嗯班主任黃海軍:不是虛證，可以理解為祛濕熱的班主任黃海軍:這兩個(gè)方藥物少但臨床上治療皮膚病太常用了張永:恩！就是在皮膚方面的方知道的太少了，能不能再弄幾個(gè)張永:或者說下皮膚常用的是哪一些的班主任黃海軍:先看完這幾個(gè)病案才張永:好的班主任黃海軍:說下這個(gè)病案六經(jīng)辯證方證張永:面部痤瘡，易汗出上熱張永:口

39、中和，苔白膩，脈細(xì)下寒，血虛張永:六經(jīng)厥陰杜曉東:厥陰兼血虛柴胡桂枝干姜湯合薏苡敗醬散，赤小豆當(dāng)歸散嘿嘿班主任黃海軍:六經(jīng)辯證：厥陰病方證：薏苡附子敗醬散合當(dāng)歸赤小豆散生薏仁30g，敗醬草30g，川附子5g，桔梗10g，桃仁10g，赤小豆15g，當(dāng)歸10g，白蒺藜15g，甘草6g，七服水煎服。杜曉東:去掉柴胡桂枝干姜湯，干脆，不能硬套張永:薏苡附子敗醬散合當(dāng)歸赤小豆散哈哈我的看下這兩個(gè)方班主任黃海軍:解析：面屬陽明，痤瘡病機(jī)當(dāng)為陽明郁熱，治法不出清法，但人體是個(gè)整體，局部有熱，不見得整體就是熱證，通過臨床觀察可以發(fā)現(xiàn)很多患有痤瘡的青年女性為寒熱錯(cuò)雜，或者是上熱下寒，或者是局部熱、整體寒的證。該

40、患者面部痤瘡，但無口干口苦，表明其熱象不顯，同時(shí)易汗出、苔白膩、脈細(xì)，提示里虛。六經(jīng)辨為厥陰病，薏苡附子敗醬散合當(dāng)歸赤小豆散，加桔梗、白蒺藜、桃仁，增大清熱祛瘀功效，收到滿意療效。班主任黃海軍:案三：丁某，男，9歲，發(fā)疹三天，色淡紅，身癢，晨起口干，身不冷，脈浮，舌苔白。張永:麻黃連翹赤小豆杜曉東:同意張永:阿杜啊，我說你怎么就不復(fù)制一下啊，就兩個(gè)字啊，太懶了啊師承班-譚友珍:呵呵呵。杜曉東:呵呵，這樣快啊班主任黃海軍:六經(jīng)辯證：太陽陽明合病方證：薏苡附子敗醬散去附子合當(dāng)歸赤小豆散桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，大棗4枚，荊芥6g，防風(fēng)6g，生苡仁18g，敗醬草18g，赤小豆12g，當(dāng)歸6g，鮮蘆根30g，桔梗6g，草河車10g，生姜10g，蛇蛻6g，七服水煎服杜曉東:薏苡附子敗醬散去附子合當(dāng)歸赤小豆散，這個(gè)已成專病專方了張永:又是那兩個(gè)方啊一定的狠狠看下那兩個(gè)方杜曉東:皮膚病首先考慮這兩個(gè)方了班主任黃海軍:必須的。呵呵班主任黃海