外科護(hù)理學(xué)第二十一章-腹部損傷病人的護(hù)理課件

1、腹部損傷病人的護(hù)理【學(xué)習(xí)目標(biāo)】掌握：實(shí)質(zhì)性臟器與空腔臟器損傷的臨床表 現(xiàn)及護(hù)理措施。熟悉：腹部閉合性損傷的處理原則。了解：腹部損傷的分類、病因病理。 概述范疇:腹部創(chuàng)傷是指因各種致傷因素作用于腹部，導(dǎo)致腹壁，腹腔內(nèi)臟器和組織的損傷。特點(diǎn):發(fā)生率高:戰(zhàn)傷工傷、交通事故、自然災(zāi)害；涉及面廣:包含多系統(tǒng)的臟器和組織；傷情復(fù)雜:可同時(shí)出現(xiàn)多臟器和組織損傷；危險(xiǎn)性大:大出血和感染是死亡的主因。 分類 閉合傷:有撞擊、打擊、墜落、擠壓、沖擊傷等。有更重要的臨床意義。 開放傷:腹膜是否破損？分穿透傷和非穿透傷。有刀刺傷、槍彈傷、彈片傷等。腹部損傷的分類：一. 根據(jù)腹壁損傷分：1. 開放性損傷： （1）穿透傷

2、：有腹膜破損者 有腹膜刺激征； 有腹內(nèi)組織、內(nèi)臟自腹壁創(chuàng)口突出 （2）非穿透傷：無腹膜破損者2. 閉合性損傷： （1）局限在腹壁 （2）伴有臟器的損傷閉合性損傷 開放性損傷病因及發(fā)病機(jī)制： 開放性損傷多由銳器或火器所致，如刀刺、槍彈等。 腹部閉合性損傷：由鈍性暴力引起。 常合并內(nèi)臟損傷，由高至低：脾、腎、肝、胃、結(jié)腸等。胰、十二指腸、膈、直腸等，由于解剖部位較深，損傷發(fā)生率較低。 公眾場合意外事故工傷、自殺、運(yùn)動(dòng)、爭斗多發(fā)性損傷 單發(fā)損傷 脾破裂肝破裂臨床表現(xiàn)及診斷腹部損傷的臨床表現(xiàn)與致傷的原因、受傷臟器的類型、損傷的嚴(yán)重程度、是否有復(fù)合傷，受傷的年齡、受傷的機(jī)體狀況及受傷時(shí)間等因素有關(guān)可分為

3、單純腹壁損傷和合并腹內(nèi)臟器損傷臨床表現(xiàn)脾破裂肝破裂胰腺損傷十二指腸損傷小腸破裂結(jié)腸、直腸破裂腹壁損傷脾破裂splenic rupture 一. 病理1. 脾臟是腹部內(nèi)臟最易受損的器官，其發(fā)病率占各種腹部損傷的4050。有慢性病理改變的脾臟更易破裂。2. 分型：中央型破裂破在脾實(shí)質(zhì)深部被膜下破裂破在脾實(shí)質(zhì)周邊部真性破裂破損累及被膜延遲性脾破裂有些假性破裂，特別是被膜下破裂在某些微弱外力的影響下，可以突然轉(zhuǎn)為真性破裂，常發(fā)生在外傷后12周。二. 診斷1. 腹部特別是左上腹和左下胸壁外傷史；2. 內(nèi)出血征象：面色蒼白、脈搏加快、 休克；3. 腹膜刺激征；4. 移動(dòng)性濁音（）、腹穿有血。5. Hb、H

4、t、RBC持續(xù)下降。三. 治療 一經(jīng)診斷，即刻手術(shù)。1、脾切除術(shù)：出血多，可以先控制出血后 再進(jìn)行脾切除術(shù)；2、脾部分切除術(shù)：考慮脾免疫因素；3、脾修補(bǔ)術(shù)：也可采用經(jīng)腹腔鏡電灼止血或縫合裂口 4、脾切除自體脾移植術(shù)。肝破裂rupture of liver，hepatorrhexis 一. 病理肝破裂在各種腹部損傷中約占1520。肝硬化等慢性病變時(shí)發(fā)病率較高。右肝破裂較左肝為多，多因右季肋區(qū)的腹部損傷所致。原有肝硬化等病理因素時(shí)更容易發(fā)生。肝外傷的病理分類：肝破裂（真性破裂）：肝包膜和實(shí)質(zhì)均裂傷；包膜下血腫：實(shí)質(zhì)裂傷但包膜完整：中央型裂傷：肝深部實(shí)質(zhì)裂傷，有時(shí)無包膜裂傷。二. 診斷1. 同脾破裂

5、，但受傷部位在右側(cè)；2. 肝破裂有膽汁進(jìn)入腹腔、腹痛和腹膜刺 激征較脾破裂時(shí)明顯；3. 肝破裂、血液可經(jīng)膽管進(jìn)入十二指腸出 現(xiàn)黑便或嘔血；4. 繼發(fā)性肝膿腫：中央性破裂。二手術(shù)治療原則：徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏、建立通暢的引流。 胰腺損傷injury of pancreas 一.胰腺損傷的病生理：占腹部損傷的 1 2；損傷的原因：往往是由于車把、汽車方向盤等撞擊上腹部所致。常并發(fā)胰瘺；因胰液侵蝕性強(qiáng)，又影響消化功能，胰損傷的死亡率在 20。一. 臨床表現(xiàn)1. 損傷部位：上腹部擠壓傷。2. 腹膜炎：胰液積聚在網(wǎng)膜囊表現(xiàn)上腹明顯壓痛和肌緊張。經(jīng)網(wǎng)膜孔胰液外滲進(jìn)入腹腔而出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，或形

6、成胰腺假性囊腫。淀粉酶升高：腹腔穿刺液及尿淀粉酶升高。十二指腸損傷injury of duodenum 十二指腸損傷特征：十二指腸大部分位于腹膜后，損傷的發(fā)病率很低。十二指腸周圍解剖關(guān)系復(fù)雜，生理學(xué)上又極為重要，一旦損傷，處理上常較其他臟器的損傷為難。 一臨床表現(xiàn)及診斷1上腹部外傷史。2嚴(yán)重的腹膜后感染癥狀： 損傷在腹膜后部分，早期無明顯的癥狀，以后 向腹膜后溢出的空氣、胰液和膽汁在腹膜后疏 松組織內(nèi)擴(kuò)散，導(dǎo)致腹膜后的感染，表現(xiàn)為持 續(xù)、進(jìn)行性右上腹和腰背部疼痛。3腹膜炎癥狀： 破裂發(fā)生在腹腔部分，破裂后有胰液和膽汁流 入腹腔而早期引起腹膜炎。小腸破裂rupture of small inte

7、stine 一臨床表現(xiàn)及診斷小腸占據(jù)著中、下腹的大部分空間，易受傷1腹部外傷史：2腹膜炎癥狀：3氣腹征：但無氣腹并不能否定小腸穿孔的診斷。當(dāng)小裂口不大，或穿破后被食物渣、纖維白素甚突出粘膜所堵塞者，可能無彌漫性腹膜的癥狀。結(jié)腸破裂rupture of colon 一.結(jié)腸破裂的特點(diǎn)：結(jié)腸損傷發(fā)病率較小腸為低 結(jié)腸壁薄、血液供應(yīng)差，結(jié)腸內(nèi)容物液體成分少而細(xì)菌含量多，故腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴(yán)重。一部分結(jié)腸位于腹膜后，受傷后容易漏診，常常導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜后感染。 直腸損傷rectal rupture 一診斷直腸上段在盆腔底腹膜反折之上、下段則在反折之下、損傷后表現(xiàn)是不同的1. 直腸損傷在腹膜反折以上

8、：（1）腹膜炎癥狀：腹痛、腹肌緊張、反跳痛；（2）有消化道穿孔的氣腹征：2. 直腸損傷在腹膜反折以下： 主要表現(xiàn)為肛周感染，直腸周圍感染， 直腸檢可以捫及直腸破裂口。 直腸損傷的主要癥狀是： 肛門流血，直腸指檢可發(fā)現(xiàn)直腸破裂口，指套上有血。腹壁損傷 常見的閉合性腹壁損傷有挫傷和血腫，單純性腹壁損傷多數(shù)較局限，無明顯的消化道癥狀和腹膜刺激征，腸鳴音存在，生命體征平穩(wěn)。血腫：固定的觸痛包塊，腹肌緊張時(shí)可捫及?？偨Y(jié) 合并腹內(nèi)臟器損傷臨床表現(xiàn):因損傷器官性質(zhì)不同而異，分成二類: 腹腔實(shí)質(zhì)性臟器（肝、脾、胰、腎、腸系膜等）破裂 空腸臟器（腸、胃、膽囊、膀胱等）破裂 臨床表現(xiàn): 1. 腹腔實(shí)質(zhì)性臟器破裂

9、（1）內(nèi)出血： 面色蒼白，脈率加快，脈搏微弱，血壓不穩(wěn)，休克。（2）疼痛多為持續(xù)性，不劇烈，腹膜刺激征不典型：壓痛，反跳痛，肌緊張。肝破裂伴較大肝內(nèi)膽管斷裂時(shí)，因有膽汁污染而出現(xiàn)腹痛和腹膜刺激征。 胰管斷裂溢液，（胰液）入腹腔對腹腔產(chǎn)生出血、腹膜刺激征。泌尿系臟器損傷時(shí)可出現(xiàn)血尿。 (3)腹部包塊：肝脾包膜下破裂或系膜、網(wǎng)膜內(nèi)出血(4)腹腔穿刺可抽出不凝固的血液，有確診意義(5)血紅蛋白，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)略升高 2. 空腸臟器破裂臨床表現(xiàn):（1）主要是腹膜炎癥狀：腹膜刺激征顯著，嚴(yán)重時(shí)板狀腹，腸鳴音減弱或消失（2）胃腸道癥狀（惡性、嘔吐、便血、嘔 血）及稍后出現(xiàn)的全身感染

10、癥狀（3）氣腹征：（胃腸道破裂時(shí)）膈下游離氣體，因而肝濁音界縮小或消失 、腸麻痹、腹脹及感染性休克（4）腹腔穿刺可抽出混濁液體或食物殘?jiān)龋?）白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯增高 臨床表現(xiàn):3.實(shí)質(zhì)性臟器和空腔臟器兩類器官同時(shí)破裂出血和腹膜炎兩種臨床表現(xiàn)可以同時(shí)出現(xiàn)。 多發(fā)性損傷的臨床表現(xiàn)則更為復(fù)雜 輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗術(shù)腹腔鏡檢查實(shí)驗(yàn)室檢查腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血：紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容等數(shù)值下降；WBC略有升高空腔臟器損傷： WBC和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)上升。胰、十二指腸損傷：血尿淀粉酶升高；泌尿系統(tǒng)損傷：血尿影像學(xué)檢查采用診斷性腹腔穿刺術(shù)或診斷性腹腔灌洗術(shù)

11、，可早期診斷有無腹腔臟器損傷；診斷陽性率可達(dá)90%B超、CT、腹腔鏡檢查 診斷性腹腔穿刺術(shù)：穿刺點(diǎn)選擇：側(cè)臥位-局麻-選擇臍與髂前上棘連線的中外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線相交處腋診斷性腹腔穿刺術(shù)：穿刺抽出液體，觀察其性狀，判斷何種臟器損傷抽到不凝血，示實(shí)質(zhì)性器官破裂出血，因腹膜的脫纖維蛋白作用而使血不凝。如抽出血液迅速凝固，則多誤入血管所致。抽到液體后，觀察血液、胃腸內(nèi)容物、渾濁腹水、膽汁或尿液，以推斷是那種臟器的損傷。胰腺或胃十二指腸損傷時(shí)，穿刺液中淀粉酶含量增高。 抽不到液體并不能完全排除內(nèi)臟損傷，可改行腹腔灌注術(shù)。診斷性腹腔灌洗術(shù)操作時(shí)，選腹中線適當(dāng)處取穿刺點(diǎn)，方法同診斷性腹腔穿刺

12、術(shù)經(jīng)穿刺針置入塑料管，如果能抽到血液或者其他液體，如膽汁、尿液、混濁的胃腸道內(nèi)容物，既可確診 結(jié)果分析： 灌洗后回抽液體：紅色血腹，清淡無腹腔出血，渾濁、胃內(nèi)容物胃、腸穿孔粉紅色后腹膜血腫或少量腹腔內(nèi)出血鏡下檢查：血球、細(xì)菌，膽紅素、淀粉酶測定如未能抽出任何液體：灌入5001000ml無菌生理鹽水，回收后在肉眼或顯微鏡下檢查，符合下列任一項(xiàng)為陽性： 灌洗液含有肉眼可見的血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或內(nèi)臟膀胱破裂有尿液； 顯微鏡下紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過100000/mm3，或白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過500/mm3； 淀粉酶超過100索氏單位； 灌洗液中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌者。治療要點(diǎn)非手術(shù)治療手術(shù)治療非手術(shù)治療使用廣譜抗生素、TA

13、T輸血、輸液防止休克禁食、胃腸減壓營養(yǎng)支持手術(shù)治療脾破裂：脾切除術(shù)肝破裂：徹底清創(chuàng)、止血，消除膽汁溢漏，建立通暢引流。胰腺損傷：制止胰液外漏；胰腺修補(bǔ)或部分切除；如發(fā)生胰瘺：營養(yǎng)，禁食。十二指腸破裂：十二指腸破裂口修補(bǔ)或破裂口與空腸吻合小腸破裂：修補(bǔ)；小腸切除、吻合術(shù)。結(jié)腸破裂：結(jié)腸的修補(bǔ)或切除吻合術(shù)。護(hù)理診斷體液不足疼痛體溫過高有感染的危險(xiǎn)焦慮及恐懼潛在并發(fā)癥：失血性休克，腹腔炎，腹腔膿腫護(hù)理措施現(xiàn)場急救：嚴(yán)密觀察病情：休息與體位：輸液和飲食：密切觀察尿量：抗生素的使用：術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后護(hù)理 現(xiàn)場急救:優(yōu)先處理威脅生命的因素：如開放性氣胸、窒息、外出血等內(nèi)臟脫出不能強(qiáng)行回納診斷未明不能使用麻醉類

14、鎮(zhèn)痛劑傷口包扎，補(bǔ)液，抗生素，TAT，后送。病情觀察：觀察內(nèi)容每1530分鐘測定一次呼吸、脈率和血壓；腹部體征檢查，每半小時(shí)進(jìn)行一次，注意有無腹膜炎的體征及其程度和范圍的改變；每3060分鐘檢查一次血常規(guī)，了解紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容和白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化；每3060分鐘作一次B超掃查；必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)，或進(jìn)行CT、血管造影等檢查。觀察期間注意事項(xiàng)禁動(dòng)：不隨意搬動(dòng)病人，以免加重病情 禁用鎮(zhèn)痛劑：以免掩蓋傷情。禁食和禁灌腸：以防萬一有胃腸穿孔而加重腹 腔污染。 有下列情況之一者考慮為腹內(nèi)臟器損傷：腹部疼痛較重，且呈持續(xù)性，并有進(jìn)行性加重的趨勢，同時(shí)伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀者；早期出現(xiàn)明顯的失血性休克表現(xiàn)者；有明顯的腹膜刺激征(腹部壓痛、肌緊張和反跳痛)者；腹腔積有氣體，肝濁音界縮小或消失者；腹部明顯脹氣，腸蠕動(dòng)減弱或消失者；腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音者；有便血、嘔血或尿血者；直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動(dòng)感，或指套染血者。(三)、休息與體位絕對臥床休息病情穩(wěn)定后，半臥位（四）、飲食與