第六章老年人常見認知、感知問題護理

1、第六章老年人常見認知、感知問題護理學習目標1、掌握老年性白內障、老年性耳聾、老年腦血管病及老年睡眠障礙的臨床表現(xiàn)、護理措施、健康指導。2、熟悉老年期神經(jīng)系統(tǒng)與感覺系統(tǒng)的老化特點。3、了解老年性白內障、老年性耳聾、老年腦血管病及老年睡眠障礙的病因、病理特點。翻轉課堂一、老年人白內障1、6小班二、老年性耳聾2、7小班三、腦血栓和腦栓塞3、8小班四、腦出血4、9小班五、老年人睡眠障礙5、10小班 要求：以PPT形式做成小講課，每個內容時間控制在15分鐘，需包括臨床表現(xiàn)、護理措施以及健康指導，還可以結合解剖生理變化進行闡述，可插入相關視頻、音頻（時間不超過2min）。主要內容：第一節(jié) 老年期解剖生理變

2、化 （自學） 第二節(jié) 常見問題和護理（重點）一、老年性白內障二、老年性耳聾三、老年腦血管疾病四、老年人睡眠障礙一、感覺系統(tǒng) 二、神經(jīng)系統(tǒng)眼的解剖生理眼的解剖生理眼的解剖生理一、感覺系統(tǒng)1.視覺（1）角膜表面微絨毛減少上皮干燥、透明度降低視力減退（2）結膜血管硬化變脆易發(fā)生結膜下出血（3）虹膜血管與實質硬化瞳孔變小，對光反應遲鈍體積增大晶體硬化、彈性降低睫狀肌功能減退眼調解功能減弱老視非水溶性蛋白質增多眼的解剖生理（4）晶體老年白內障晶體透明度減弱混濁 老年性白內障 晶體老化 對短波光線吸收多于長波光線 紅綠光的感覺減退成熟白內障初期白內障 充滿于角膜和虹膜之間的液體，是由睫狀體產(chǎn)生然后通過瞳孔

3、進入前房，再由前房角的小梁網(wǎng)排出眼球 。 角膜與晶狀體間的腔隙，由虹膜分隔為前房和后房兩部分，其中充滿房水。虹膜與角膜間的夾角稱為虹膜角膜角（前房角）。房水-睫狀體產(chǎn)生-瞳孔-前房-前房角的小梁網(wǎng)-排出晶體懸韌帶張力降低，前房角狹窄者房角關閉，眼內壓升高鞏腹靜脈竇（5）玻璃體液化和玻璃體后脫離由明到暗處視物困難眼的解剖生理眼的解剖生理視神經(jīng)盤（或視神經(jīng)乳頭），由視網(wǎng)膜的節(jié)細胞的軸突匯集而成。視神經(jīng)盤處無感光能力，稱生理性盲點。在視神經(jīng)盤顳側約35mm處，有一黃色小區(qū)稱黃斑，其中央的凹陷稱中央凹，為視覺（辨色力、分辨力）最敏銳的部分。正常眼底視神經(jīng)盤黃斑正常眼底視神經(jīng)盤黃斑視神經(jīng)盤（或視神經(jīng)乳頭

4、），由視網(wǎng)膜的節(jié)細胞的軸突匯集而成。視神經(jīng)盤處無感光能力，稱生理性盲點。在視神經(jīng)盤顳側約35mm處，有一黃色小區(qū)稱黃斑，其中央的凹陷稱中央凹，為視覺（辨色力、分辨力）最敏銳的部分中央凹，為視覺（辨色力、分辨力）最敏銳的部分（6）視網(wǎng)膜眼底動脈硬化視網(wǎng)膜變薄脈絡膜變厚黃斑變性 視力減退黃斑變性 高血壓視網(wǎng)膜病變視乳頭水腫，高度隆起，邊界不清，周圍有較多片狀出血。視乳頭（7）淚器 淚腺萎縮 淚液減少 眼干 角膜透明度降低 淚管周圍肌、皮膚彈性減弱、收縮力差 不能將淚液收入淚管 流淚 高頻聽力減退2.聽覺皮膚毛曩皮脂腺萎縮暫時聽力下降嗅覺遲鈍4.嗅覺位置覺分辨力下降5.本體覺外耳道內耳溫痛覺敏感性下

5、降不能精確判斷路況傷 害 刺 激 不 敏 感功能減退食而無味3.味覺分泌減少中低頻減退重聽對有害氣體變質食物敏感性降低易受傷害二、神經(jīng)系統(tǒng)1.神經(jīng)細胞數(shù)量減少，腦組織萎縮，神經(jīng)遞質釋放減少，神經(jīng)系統(tǒng)功能受損。2.神經(jīng)遞質乙酰膽堿減少記憶減退，尤其近期記憶力下降。兒茶酚胺減少睡眠不隹、精神不振、情緒不穩(wěn)、抑郁。5-羥色胺減少夜間睡眠時間進行性減少。黑質紋狀體多巴胺減少肌運動障礙，動作緩慢和震顫麻痹等。3.其它改變老年斑、脂褐質和神經(jīng)纖維纏結。4.腦代謝血流量和耗氧量都有下降。第二節(jié) 常見問題和疾病 一、老年性白內障 二、老年性耳聾 三、老年腦血管疾病 四、老年人睡眠障礙 一、老年白內障(seni

6、le cataract) 是指中年以后因晶狀體蛋白變性、混濁引起的視功能障礙，是一種最常見的白內障。隨年齡增長發(fā)病率上升，故又稱年齡相關性白內障。普通白內障主要癥狀：視力模糊護理評估1、健康史詢問視力下降的時間、程度、發(fā)展的速度和治療經(jīng)過。了解有無糖尿病、高血壓、心血管疾病等和家族史。護理評估2、身體狀況臨床上把老年性白內障分為皮質性、核性、囊膜下性三種，其中以皮質性最常見，按發(fā)展過程分為初期、膨脹期、成熟期、過熟期。白內障核型后囊下型皮質型初發(fā)期膨脹期成熟期過熟期早期強光下眩目，夜甚晶體腫脹前房變淺誘發(fā)青光眼、眼痛視力下降護理評估3、心理-社會狀況評估老人是否有孤獨、抑郁、無自信、自我保護能

7、力受損，了解家屬對老人的關心、支持程度護理評估4、輔助檢查眼壓正常指應在10-21mmHg，如眼壓高于正常，提示白內障，觀察視網(wǎng)膜和脈絡膜紅光反射，若出現(xiàn)黑色輪廓像為晶狀體混濁，提示白內障護理診斷1、感知紊亂：視力下降 與晶狀體混濁有關2、有受傷的風險 ：與視力障礙有關3、自理去缺陷：與白內障致視力下降或損失有關4、潛在并發(fā)癥 ： 繼發(fā)性青光眼、晶狀體脫位治療原則目前沒有特別有效的辦法。在初發(fā)期和未成熟期，用非手術療法可抑制或延遲病情發(fā)展。在醫(yī)生的指導下服用維生素C、維生素E、維生素B2、障眼明、白內停等，中后期首選手術治療。 白內障初期注意全身營養(yǎng)合理飲食，在醫(yī)生指導下服用VitC、E、B2

8、。中后期最有效的治療方法是手術治療，分晶體摘除和人工晶體植入術。具體護理措施1、一般護理措施（1）飲食護理：清淡、富含維生素的食物，多吃新鮮的蔬菜和水果，保持二便通暢，戒煙戒酒，減少咖啡因的攝入（2）安全防護：墜床、跌倒、防滑、正確使用呼叫器（3）根據(jù)患者需要給予日常生活幫助，了解患者心理，及時給予疏導，使其配合治療具體護理措施2、早期白內障老人的護理使用滴眼液，口服維生素C有炫光的老人，在室內照明用白熾燈，帶黃色或茶色眼鏡，外出帶防紫外線太陽眼鏡，看書選字體大且時間不宜過長。具體護理措施3、白內障手術老人護理術前護理給予心理疏導協(xié)助老人各項術前檢查雙眼淚道沖洗和術眼結膜囊沖洗用散瞳滴眼劑將術

9、眼充分散瞳具體護理措施術后護理手術后囑老人臥床休息，避免低頭術眼用硬質眼罩保護，避免術眼磕碰嚴密觀察有無并發(fā)癥：出血、覺膜水腫、高眼壓。按醫(yī)囑正確使用眼藥水具體護理措施4、預防意外損傷評估老年人的視力和自理能力做好老人的安全教育協(xié)助做好術前各項檢查廁所必須安置方便設施教會老人使用傳呼系統(tǒng)具體護理措施5、預防并發(fā)癥的發(fā)生老人如出現(xiàn)頭痛、眼痛、視力下降、惡心、嘔吐等青光眼的早期癥狀，理解就醫(yī)慎用散瞳劑如阿托品，尤其在膨脹期，易誘發(fā)青光眼根據(jù)老人情況，選擇合適手術時機手術后發(fā)生眼部劇烈疼痛，分泌物增多，視力突然下降，立即就醫(yī)（5）術后24小時可進行慢步行走，不可劇烈活動，術后2周至一個月內不要讓臟水

10、或刺激性的液體進入眼睛，一個月呢不要對眼施壓，如揉眼具體護理措施6、健康指導老年性白內障的預防講解眼部的自我護理知識飲食宜清淡，易消化的食物伴有其他疾病堅持治療，使疾病處于穩(wěn)定期教會老人滴眼藥水或涂眼藥膏的方法具體護理措施術后配鏡指導白內障摘除術后未植入人工晶狀體者佩戴框架眼鏡或角膜接觸鏡，植入人工晶狀體者，佩框架眼鏡或遠用鏡二、老年性耳聾(presbycusis)是指年齡增長，雙耳聽力進行性下降，以高頻聽力下降為主的感音神經(jīng)性耳聾。是老年人最常見的聽力障礙。老年性耳聾剛開始有耳鳴，隨年齡增長而漸增，60-70歲達高峰。60歲以上老人發(fā)病率30%,70歲40-50%，80歲超過60%，多見于男

11、性。發(fā)病原因由多種因素引起，年齡、藥物、遺傳、飲食、環(huán)境、精神等，老年性疾病如高血壓、動脈硬化、高脂血癥等。護理評估 1、健康史 詢問聽力是否下降 希望別人說話聲音大或要求重復說話內容 了解基礎病史、用藥史、家族史、不良生活行為習慣等 護理評估2、身體狀況60歲以上出現(xiàn)原因不明的雙側對稱性聽力下降低音聽不見，高音又感覺刺耳難受常伴有高頻性耳鳴護理評估3、心理-社會狀況老人性情急躁、抑郁少言、對生活失去信心護理評估輔助檢查主要做聽力學測試檢查護理診斷 1.感知改變 聽力下降 2.語言溝通障礙 與耳聾程度加重，聽力下降有關 3.焦慮 與聽力下降、喪失導致的感知改變、舒適狀態(tài)的改變、社交障礙有關。治

12、療原則1、早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。2、適當應用人工聽覺3、藥物治療：擴腦血管，改善內耳微循環(huán)藥物。如雙嘧達莫、地巴唑等4、嚴重時考慮佩戴助聽器，必要時植入人工耳蝸。護理措施1、一般護理（1）評估聽力：檢查聽力下降的程度，了解溝通能力（2）指導家屬與老人正確溝通： 環(huán)境安靜，說話吐字清楚且速度稍緩，不高聲叫喊。對不理解的語言應給予解釋而不是簡單的重復原話。多用眼神或身體語言交流，適時夸大面部表情以傳達各種情緒，激發(fā)交談的欲望和增進理解交流的內容。對視力較好的借助寫字板、字卡等與其交流。適度使用觸摸傳遞信息，表示熱情和關愛。（3）佩戴合適的助聽器，改善老年人的聽力護理措施2、心理護理 耐心溝

13、通、讓老人接受現(xiàn)實，尋找積極的生活方式，增強生活樂趣和社會交往 健康指導1、老年性耳聾的預防 避免噪聲環(huán)境及耳毒性藥物的影響。 積極治療和預防某些老年性全身性疾病，如高血壓、動脈硬化、糖尿病等。 教會其用手掌按壓耳朵和用食指按壓環(huán)揉耳屏，3-4/日。 適度鍛練避免過度勞累，樂觀、保持心情舒暢。 可以應用一些預防性用藥，如維生素A、E、B類、銀杏葉制劑等。2、助聽器的使用 配戴助聽器的適應證：由專業(yè)醫(yī)師全面的檢查，根據(jù)聽力損害的程度，選擇合適的助聽器，不可自選隨意配戴，以免損傷殘存聽力。具有中重度感覺神經(jīng)性聾，精神及身體狀況較好，語言分辨率較高的適合配戴。 配戴時間及調整：首先掌握助聽器的各種開

14、關的功能。適應期約35月。適應期內音量盡量要小，23個月后重新調整音調和各種控制裝置。初戴時每天戴 12h，幾天后逐漸延長佩戴時間，而且上、下午應分開，待完全適應后再整天佩戴。 對話訓練：開始時先在安靜的環(huán)境中訓練聽自己的聲音，適應后練習聽電視或收音機播音員的講話，逐步收聽其它節(jié)目，然后訓練對話。開始在安靜環(huán)境下一對一地進行，適應后可進入較多人的環(huán)境中進行練習，最后在嘈雜環(huán)境中聽較多人說話。三、老年腦血管疾?。ㄒ唬┠X血栓形成（二）腦栓塞（三）腦出血 （一）腦血栓形成（cerebral thrombosis，CT） 概 念指顱內外供應腦部的動脈血管壁因各種原因而發(fā)生狹窄或閉塞，在此基礎上形成血栓

15、，引起該血管供血范圍內的腦組織梗塞性壞死，出現(xiàn)相應的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。臨床表現(xiàn)好發(fā)于中年以后，多見于5060歲以上的病人起?。狠^緩，常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病，1-3天達高峰先兆：部分病人在發(fā)作前有前驅癥狀（頭痛、頭暈等） 約25%人有TIA發(fā)作史多數(shù)病人無意識障礙及生命體征的改變 護理措施飲食護理 低鹽低脂飲食，如有吞咽困難、嗆咳者，可予糊狀流質或半流質小口慢慢喂食，必要時給予鼻飼。心理護理 關心尊重病人，避免刺激和損傷病人自尊，克服急躁和悲觀情緒，避免過度依賴，增強病人自我照顧能力和信心護理措施促進癱瘓肢體功能的恢復 1、癱瘓肢體關節(jié)按摩和被動運動2、起坐鍛煉： 抬頭仰臥起坐床邊坐位,雙腿

16、下垂穩(wěn)坐3060分站立 3、步行鍛煉 扶助站立穩(wěn)站1530分不疲勞邁步訓練4、增進日常生活自理能力 鼓勵病人做力所能及的事情 患肢肌力改善后，訓練手的功能 經(jīng)頑強訓練，13年內肢體功能可基本恢復。 （二）腦 栓 塞（cerebral embolism ） 概 述指各種栓子隨血流進入顱內動脈系統(tǒng)使血管腔急性閉塞引起相應供血區(qū)腦組缺血壞死及腦功能障礙。起病急，在活動中起病局限性神經(jīng)缺失癥狀多在數(shù)秒至數(shù)分鐘內發(fā)展到高峰，為腦血管疾病中起病最快的一種 栓子來源：心源性、非心源性、來源不明臨床表現(xiàn)發(fā)病急驟，癥狀在數(shù)秒或數(shù)分鐘內達高峰，是血管病中最快的多屬完全性中風，栓塞部位繼發(fā)血栓時病情可逐漸進展可有頭

17、痛、局灶性癲癇和不同程度的意識障礙神經(jīng)系統(tǒng)定位體征原發(fā)病的癥狀和體征易發(fā)生梗塞后出血 （三）腦 出 血（intracerebral hemorrhage，ICH） 概 述是指原發(fā)性非外傷性腦實質內出血 好發(fā)于5070歲的中老年人高致死率和高致殘率，死亡的主要原因：腦水腫 顱內壓增高 腦疝形成 病 因高血壓和動脈粥樣硬化最常見顱內動脈瘤腦動靜脈畸形 其他：腦動脈炎、 血液病等 臨床表現(xiàn)高血壓病史多在活動狀態(tài)下急性發(fā)病,迅速進展有明顯的全腦癥狀,頭痛、嘔吐、意識障礙血壓明顯增高有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征可有腦膜刺激征臨床表現(xiàn)殼核出血（內囊外側型出血）：最常見頭和眼轉向出血病灶側，呈雙眼“凝視病灶”側三偏

18、：出血灶對側偏癱、偏身感覺障礙和對側同向偏盲 出血灶在優(yōu)勢半球，可伴有失語臨床表現(xiàn)小腦出血 枕部劇烈頭痛、眩暈、頻繁嘔吐和平衡障礙，但無肢體癱瘓。臨床表現(xiàn)腦室出血 原發(fā)性指脈絡叢血管出血及室管膜下1.5 cm內出血破入腦室者。 原發(fā)性腦室出血：占腦出血的35。 輕型：頭痛，嘔吐，項強，Kernig（）， 酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血； 重型：全部腦室均被血液充滿，發(fā)病即深度昏迷，嘔吐，瞳孔極度縮小，兩眼分離斜視或眼球浮動，四肢弛緩性癱，可有去腦強直，呼吸深，鼾聲明顯，體溫明顯升高，面部充血多汗，預后嚴重，多迅速死亡。治 療1.就地治療,安靜臥床,如許搬動應盡量保持平穩(wěn)。 止血藥無效，但合并消化道出血或血

19、液病時應給止血藥。2.根據(jù)出血量及癥狀不同給脫水治療，常用的脫水劑有: 20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油鹽水等3.調控血壓：收縮壓220mmHg或舒張壓120mmHg 可適當給溫和的降壓藥，血壓不宜降得過低4.注意離子，酸堿平衡度，防止褥瘡、肺感染、尿路感染等并發(fā)癥5.手術適應癥：年齡不大，生命體征平穩(wěn)心腎功能正常；小腦出血血腫超過10ml；殼核出血血腫超過50ml，或有腦疝跡象的；腦葉出血超過40ml；阻塞性腦積水主要護理診斷疼痛：頭痛 與出血性腦血管病致顱內壓增高有關 急性意識障礙 與腦出血有關 軀體移動障礙 與腦血管破裂形成的血腫使錐體束受損導致肢體癱瘓有關 潛在并發(fā)癥： 腦疝

20、、上消化道出血 護理措施避免顱內壓升高 1絕對臥床休息46周,避免搬動,保持環(huán)境安靜2避免各種刺激，并限制親友探視 3患者取側臥位、頸部抬高1530，以利顱內靜脈回流和保持呼吸道通暢 4頭部置冰袋或冰帽以降低腦代謝5進行各項診療操作（吸痰、鼻飼、導尿等）均需動作輕柔6避免患者劇咳、打噴嚏、躁動或用力排便 四、睡 眠 障 礙概 念： 是指睡眠的質量出現(xiàn)異常。如睡眠減少或睡眠過多，有時出現(xiàn)某些如夢游、夢魔、夜驚等臨床癥狀，是老年人常見癥狀之一。 注意！老年人睡眠障礙表現(xiàn)為失眠、入睡難、易醒、再睡難、睡眠型呼吸暫停等；失眠是老年人最常見的睡眠障礙。失眠的兩種類型：入睡困難；早醒。睡 眠 障 礙睡 眠

21、 障 礙病 因： 生理性改變：年老體弱;大腦功能減退;代謝減慢等。病理性原因：冠狀動脈硬化、關節(jié)炎、潰瘍病等；情緒因素：變化急驟或過度；環(huán)境因素：敏感；其他因素：不良的生活習慣老年人睡眠障礙的特點：睡眠時間縮短；睡眠淺，夜間易醒；入睡困難或容易早醒；主觀性失眠；睡 眠 障 礙臨床表現(xiàn)有效睡眠時間減少；覺醒次數(shù)增加；睡眠質量下降；睡眠潛伏期30分鐘；每晚覺醒時間30分鐘； 每晚實際睡眠時間6小時；上述癥狀持續(xù)1個月以上。主觀的疲勞、焦慮；客觀的工作效率下降長期睡眠障礙導致軀體、心理改變；并發(fā)慢性病。睡 眠 障 礙睡 眠 障 礙 病因治療：積極治療軀體疾??；。 非藥物治療：健康睡眠模式；心理療法；光照療法等。 合理飲食：膳食療法。 藥物療法: 入睡困難者-艾司唑侖、阿普唑侖； 早醒者氟西泮、地西泮；治療要點：護理評估：病史：睡眠情況；是否患有慢性?。挥盟幥闆r；既往史等。身體評估：癥狀；對日常生活的影響。檢查：軀體檢查；多導睡眠圖監(jiān)測；心電圖、CT、血氣分析等。心理-社會評估：情緒變化；家庭、社會支持。睡 眠 障 礙護理問題：1.睡眠形態(tài)紊亂 2.活動無耐力3.記憶功能障礙睡