超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

1、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是處理近端輸尿管結(jié)石及腎結(jié)石的主要微創(chuàng)手 術(shù)方法之一（圖1）,尤其對(duì)于腎鹿角形結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)目前 是首選的外科治療方法。圖1經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）隨著超聲影像設(shè)備的改進(jìn)和技術(shù)的普及，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡取 石術(shù)越來(lái)越被大家所接受。X線定位與超聲定位成為目前最常用的穿 刺引導(dǎo)方式，對(duì)于一些特殊病例，也可在CT或MRI下一期行腎穿刺 造痿，二期行取石術(shù)。X線定位下穿刺與擴(kuò)張深度把握較精確，因此 發(fā)生腎盂對(duì)穿傷的機(jī)會(huì)較小，但其較難顯示腹腔臟器及胸膜而增加損 傷的機(jī)會(huì)；超聲定位那么可防止電離輻射對(duì)醫(yī)護(hù)人員及患者的傷害。適應(yīng)證較大的結(jié)石，尤其是鹿角形結(jié)石。體

2、外沖擊波碎石無(wú)法粉碎的結(jié)石。遠(yuǎn)端有梗阻的結(jié)石，如腎盂輸尿管連接部（UPJ）狹窄、腎盞憩室內(nèi)結(jié)石等。禁忌證 嚴(yán)重出血傾向，經(jīng)治療凝血功能未予糾正。未經(jīng)有效控制的感染。穿刺路徑上有明確的臟器遮擋。過(guò)度肥胖的患者。操作前準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備影像學(xué)完善的影像學(xué)檢查是平安有效地施行手術(shù)的前提，對(duì)于擬行PCNL 手術(shù)的患者，除了常規(guī)的術(shù)前腎-輸尿管-膀胱（KUB） X線定位片外, 泌尿系CT平掃也是必需的，它不僅可以明確結(jié)石的大小、數(shù)量、位 置及形狀，還能了解腎實(shí)質(zhì)厚度、腎積水程度以及腎臟與周?chē)K器的 毗鄰關(guān)系，為手術(shù)提供足夠的信息。如果懷疑存在解剖變異，建議進(jìn) 一步行尿路CT造影（CTU）或KUB+靜脈腎盂造影

3、（IVP）檢查。對(duì)于 患腎功能明顯受損的病例，可行放射性核素腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）檢 查，以明確手術(shù)的必要性及手術(shù)后的隨訪對(duì)照。術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血系列、肝腎功能等，如有基礎(chǔ)疾病或高 齡患者，需對(duì)患者一般情況作出準(zhǔn)確評(píng)估，控制相關(guān)疾病后再行手術(shù)。尿液細(xì)菌學(xué)檢查PCNL術(shù)中需行高壓沖洗，這會(huì)增加腎內(nèi)細(xì)菌毒素的吸收。因此, 如果術(shù)前尿白細(xì)胞升高，需行中段尿（如為腎盂尿更理想）培養(yǎng)及藥 敏試驗(yàn)，指導(dǎo)抗生素使用，有效控制尿路感染。如控制不理想，可先 行輸尿管插管或PCN引流，待感染控制后再行二期碎石。使用設(shè)備和器械.超聲診斷儀作為目前最常用的穿刺引導(dǎo)方式，C形臂X線機(jī)和超聲儀是手術(shù) 必備

4、的，其中超聲儀所配探頭以腹部探頭最為常見(jiàn)，一般配以附加穿 刺引導(dǎo)架，如能使用中央開(kāi)槽的專用穿刺探頭（圖2）,那么更有利于 準(zhǔn)確穿刺。圖2中央開(kāi)槽的專用穿刺探頭.穿刺針及導(dǎo)絲穿刺針常用18G深靜脈留置針，這類(lèi)穿刺針由金屬針芯和軟質(zhì)的 針鞘組成，金屬針芯可以在X線或超聲下清晰地顯示，而拔出針芯后, 又可通過(guò)針鞘置入導(dǎo)絲；導(dǎo)絲常用0.038英寸超滑導(dǎo)絲、斑馬導(dǎo)絲或 頭端可彎曲的金屬導(dǎo)絲，要求導(dǎo)絲頭端柔軟便于在集合系統(tǒng)內(nèi)盤(pán)曲， 導(dǎo)絲體部堅(jiān)韌、減少同軸擴(kuò)張時(shí)擴(kuò)張鞘與導(dǎo)絲成角打折。.擴(kuò)張器及工作通道擴(kuò)張器分為筋膜擴(kuò)張器、天線式擴(kuò)張器和球囊擴(kuò)張器，型號(hào)從 6F到30F逐級(jí)增大，可根據(jù)工作通道的尺寸進(jìn)行了選擇

5、；工作通道 有聚合材料制成的可撕開(kāi)鞘、金屬鞘等，按型號(hào)不同又分為標(biāo)準(zhǔn)通道 （24F以上）、微通道（16-22F）及超微通道（14F以下）（圖3）。圖3聚合材料制成的不同口徑的工作通道.腎鏡或輸尿管鏡標(biāo)準(zhǔn)腎鏡的鏡鞘為2427F,因腎鏡鏡體粗，需配以標(biāo)準(zhǔn)通道。 腎鏡視野大、通道粗，因此碎石取石的效率高，適合結(jié)石負(fù)荷較大的 病例。如果應(yīng)用輸尿管鏡，可采用微通道，雖取石效率較標(biāo)準(zhǔn)通道有 所下降，但對(duì)腎實(shí)質(zhì)的損傷更小?，F(xiàn)在還有工作通道14F的超微通 道經(jīng)皮腎鏡可供選擇。.碎石設(shè)備包括鈦激光、雙氣壓彈道、EMS、音頻激光、液電碎石等。可根據(jù)不同的結(jié)石性質(zhì)進(jìn)行選擇。.灌洗泵能為腎鏡或輸尿管鏡提供持續(xù)的高壓灌

6、洗，為手術(shù)提供清晰的視 野，并利于沖出碎石。.光源及攝像監(jiān)視系統(tǒng).腔內(nèi)視頻工作站可以對(duì)手術(shù)影像進(jìn)行記錄，以便資料的收集及回顧。操作方法常規(guī)治療步驟依次如下：.逆行留置輸尿管導(dǎo)管取截石位膀胱鏡下逆行留置患側(cè)輸尿管導(dǎo)管，導(dǎo)管內(nèi)徑盡可能粗, 利于制造人工腎積水及碎石的沖出。置管至結(jié)石下方后留置導(dǎo)尿。并 改取俯臥位。.定位及穿刺在超聲的引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺造痿，必須先排空人工腎積水管道 內(nèi)的空氣，以防空氣進(jìn)入集合系統(tǒng)，干擾超聲影像。穿刺點(diǎn)多在肩胛 下線與腋后線之間的區(qū)域，此為腎臟無(wú)血管平面的體表投影區(qū)；穿刺 高度多為第12肋下或第11肋間，偶爾可取到第10肋間，但需在超 聲引導(dǎo)下避開(kāi)胸膜。引流出腎盂液為

7、穿刺成功的標(biāo)志；穿刺成功退出 針芯，沿針鞘置入導(dǎo)絲。.建立工作通道沿導(dǎo)絲由小到大依次置入同軸擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張，最后沿導(dǎo)絲置入 可撕開(kāi)鞘或金屬鞘。經(jīng)內(nèi)鏡觀察確認(rèn)后，完成通道的建立。4碎石及取石根據(jù)結(jié)石的不同性質(zhì)，選擇合適的碎石具進(jìn)行碎石；碎石后通過(guò) 加壓沖洗或異物鉗取出碎石。.留置引流管取石完畢，留置DJ管及合適尺寸的腎造痿管進(jìn)行引流及穿刺通 道的壓迫止血。如術(shù)前無(wú)感染、術(shù)中無(wú)明顯出血、術(shù)后無(wú)殘石，可考 慮不留置腎造疼管技術(shù)要點(diǎn)及考前須知技術(shù)要點(diǎn).術(shù)前影像學(xué)檢查CT能為手術(shù)提供盡可能多的信息，為PCNL手術(shù)所必需的檢查。.通道建立手術(shù)最關(guān)鍵的一步是建立通道將經(jīng)皮腎鏡引入腎盂或者有結(jié)石 的腎盞。臨床

8、醫(yī)生往往習(xí)慣采用超聲平面外穿刺法進(jìn)針，其優(yōu)點(diǎn)在于 靈活度高，徑路直接且角度小，有利于隨后的擴(kuò)張和腎鏡進(jìn)入，缺點(diǎn) 是對(duì)操作者要求高，不熟練者耗時(shí)長(zhǎng)損傷大。建議采用中央開(kāi)槽的專 用穿刺探頭引導(dǎo)穿刺針進(jìn)入，效果類(lèi)似，但可靠平安且快捷。如果采 用平面內(nèi)穿刺法引導(dǎo)進(jìn)針（可用穿刺附加器），那么存在進(jìn)針徑路過(guò)長(zhǎng) 角度過(guò)大等問(wèn)題，會(huì)對(duì)下一步的穿刺擴(kuò)張帶來(lái)困難。.抗感染治療術(shù)前的尿細(xì)菌學(xué)檢查及有效的預(yù)防用藥和術(shù)中術(shù)后合理的抗感 染治療，能較少術(shù)后嚴(yán)重感染的發(fā)生。.穿刺擴(kuò)張寧淺勿深可防止腎盂黏膜的對(duì)穿傷，減少手術(shù)出血，為手術(shù)提供清晰的視 野。.及時(shí)處理遲發(fā)性出血術(shù)后遲發(fā)性出血多為假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈痿引起，難以自限，一 旦發(fā)生，需盡快行DSA超選擇性腎動(dòng)脈栓塞?？记绊氈R床醫(yī)師對(duì)超聲影像的掌握程度不同，往往基于術(shù)前CT來(lái)理解 術(shù)中超聲影像，而術(shù)中俯臥位可能造成結(jié)石位置變化，導(dǎo)致兩者并不 完全吻合，要學(xué)會(huì)解讀兩者間的差異；而超聲對(duì)于無(wú)積水的鑄型結(jié)石, 并不能很好地顯示結(jié)石的全貌，還需結(jié)合CT影像和操作者的空間想 象能力，將兩者融合起來(lái)，這樣才能真正發(fā)揮超聲靈活、無(wú)輻射、實(shí) 時(shí)監(jiān)測(cè)的優(yōu)勢(shì)。臨床意義及評(píng)價(jià)超聲在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值包括：術(shù)前結(jié)石及積水 程度的評(píng)估；術(shù)中引導(dǎo)