靜脈麻醉的進(jìn)展課件

1、 武漢協(xié)和醫(yī)院 姚尚龍教授的 進(jìn) 展靜脈麻醉生理狀態(tài)穩(wěn)定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜肌松麻醉的要素意識消失、無術(shù)中知曉滿足手術(shù)要求一定程度上抑制生理反射01無痛、舒適現(xiàn)代麻醉學(xué)的誕生021846年，Boston牙醫(yī)Morton在麻省總醫(yī)院成功地實(shí)施了乙醚麻醉，標(biāo)志著現(xiàn)代麻醉學(xué)的誕生。靜 脈 麻 醉定義：將藥物經(jīng)靜脈注入，通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉的方法。靜脈麻醉的特點(diǎn)優(yōu)勢 對手術(shù)室環(huán)境無污染適用于氣道手術(shù)誘導(dǎo)平穩(wěn)、迅速對呼吸道無刺激體外循環(huán)轉(zhuǎn)流期間術(shù)中鎮(zhèn)靜深度易于調(diào)控，蘇醒可預(yù)測藥物無爆炸性可以避免某些吸入藥的毒性不足不如吸入麻醉方便，可調(diào)性差藥物需經(jīng)肝臟代謝、腎臟排泄（而吸入麻醉可直接以原形呼

2、出）可控制性不如吸入麻醉無法連續(xù)監(jiān)測血藥濃度單一麻醉藥不能滿足全麻需要，需幾種麻醉藥物聯(lián)合使用5靜脈麻醉的發(fā)展簡史1655Johann Sigmund（德國，16231688）將鴉片靜脈注射，產(chǎn)生意識消失1864Pierre-Cypien Ore（波爾多，1828-1891）將水合氯醛用于破傷風(fēng)患者1872Adolf v. Baeyer（德國慕尼黑，1835-1917）合成了巴比妥酸，但未發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用1903Emil Fisher（德國1852-1918） 和 Joseph Friederich von Mering（德國1849-1908）合成巴比妥酸鹽,發(fā)現(xiàn)其具有催眠作用1913H. No

3、el 和 Henry Suottar（18751964）將三聚乙醛（Paraldehyde副醛）用于靜脈注射1916嗎啡及東莨菪堿用于治療失眠1924嗎啡及東莨菪堿用于治療失眠Helmut Weese（德國藥理學(xué)教授1897-1954）用環(huán)己烯巴比妥（Hexobarbitone）進(jìn)行麻醉，使靜脈麻醉得以普及，因此，Helmut Weese被稱為靜脈麻醉之父19346月18日，3月24日Lundy（美國）及Waters（美國）將硫噴妥鈉用于臨床1945Ernest Henry Volwiler及Donalee Tabern合成硫噴妥鈉1957Torsten Gordh首先描述留置針頭用于多次注射

4、1977Stoelting首先應(yīng)用美索比妥丙泊酚首個臨床試驗(yàn)公布丙泊酚用于臨床1929Martin Kirschner（18791942）靜脈應(yīng)用三溴乙醇（bromethol）19321986靜脈麻醉的發(fā)展簡史水合氯醛環(huán)己巴比妥鈉硫噴妥鈉普爾安羥丁酸鈉嗎啡芬太尼丙泊酚明醇酮咪唑安定舒芬太尼瑞芬太尼氯胺酮依托咪脂年份氟哌利多地西泮王雙燕,全憑靜脈麻醉臨床用藥新進(jìn)展 實(shí)用藥物與臨床, 2005,8(5): 3-6.靜脈麻醉藥的發(fā)展簡史推陳出新，優(yōu)勝劣汰的歷史有許多藥物在發(fā)展中被淘汰：1955年的羥孕二酮(Hydroxydione)1956年的Propanidid1971年的Alphadolone等

5、有一些藥物一直使用至今：如硫噴妥鈉、美索比妥等一些新藥不斷產(chǎn)生：如丙泊酚，顯示出良好的應(yīng)用前景鎮(zhèn)靜藥的發(fā)展史1999197719761972右美托咪定丙泊酚咪達(dá)唑侖依托咪酯鎮(zhèn)痛藥的發(fā)展史德國 Sertuener分離出催眠素soporific principle 并于1817年命名為嗎啡 morphine合成芬太尼(4-苯胺六氫哌啶4-anilinopiperidine)舒芬太尼阿芬太尼瑞芬太尼18061960197419761996肌松藥的發(fā)展史1996順式阿曲庫銨 1990s哌庫溴銨/杜什庫銨( 長效 )；美維庫銨(超短效)；羅庫溴銨(中時效、起效快)1980s阿曲庫銨/維庫溴銨1967潘庫

6、溴銨1960s加拉碘銨、雙甲基筒箭毒、Alcuronium1952琥珀膽堿1954Beecher 報告用肌松劑的病人死亡率比不用肌松劑的高6倍1943Cullen 發(fā)表了131例臨床應(yīng)用筒箭毒的報告1942筒箭毒用于臨床1937Dale 證明箭毒抑制乙酰膽堿引起的肌肉收縮1866Bernard 證明箭毒作用于運(yùn)動神經(jīng)系統(tǒng)1811Bancraft 等證明箭毒通過抑制呼吸使動物致死1516Peter Martyr dAnghera 記載了箭毒靜脈麻醉的藥理學(xué)進(jìn)展相關(guān)觀念的更新：常規(guī)理念：t1/2（half time ）半衰期新概念：t1/2CS（context-sensitive half tim

7、e）持續(xù)靜脈輸注敏感半衰期時量相關(guān)半衰期輸注即時半衰期13全自動麻醉技術(shù)？ 全憑靜脈麻醉（TIVA）靶控輸注麻醉（TCI）閉環(huán)控制麻醉（CLAN）靜脈麻醉的變革TIVA 給藥技術(shù)的發(fā)展史183116652004199718701982: CATIA - SystemFuture?TIVA里程碑藥物的展示丙泊酚03神經(jīng)外科手術(shù)日間手術(shù)脊柱側(cè)彎手術(shù)胸科手術(shù)頭頸，顱面，頸動脈手術(shù)鎮(zhèn)靜丙泊酚TIVA-應(yīng)用17抑制嘔吐抑制炎癥自由基清除器官保護(hù)鎮(zhèn)痛丙泊酚TIVA-特性18丙泊酚TIVA降低了術(shù)后72h惡心與嘔吐發(fā)生率住院病人：降低 15% (from 61% to 46%, P 0.001)出院病人：降

8、低 18% (from 46% to 28%, P 0.001)丙泊酚TIVA抑制炎癥與抗氧化劑 -維生素E相似抗炎抑制炎癥因子TNF, Il, IL6的釋放體內(nèi)或體外實(shí)驗(yàn)表明丙泊酚對NK細(xì)胞功能無影響丙泊酚對健康人淋巴系統(tǒng)無影響抑制ICU患者B淋巴細(xì)胞，增加Th1:Th2比例可能對免疫功能不全患者有利TakaonoM et al, Acta Anaesthesiol Scand 46:176-179Mikawa K et al, Anaesthesia and Analgesia 87: 695-700, Pirttinkangas CO, ICM 19:299-302氧自由基2,2-azi

9、no-bis-(3-ethylbenzothiazoline -6- sulfonic acid) (ABTS+)被用來研究氧自由基清除動力學(xué)丙泊酚的氧自由基清除活性被認(rèn)為是快速和穩(wěn)定的動態(tài)過程。21Jacobson CJ et al. The Influence of Propofol Versus Sevoflurane Anesthesia on Outcome in 10,535 Cardiac Surgical ProceduresJ Cardiothorac Vasc Anesth. 2007 Oct;21(5):664-71 對于心臟外科手術(shù)患者，丙泊酚組與七氟醚組相比，30天住

10、院死亡率顯著降低 （P=0.03）對于丙泊酚組，由感染、肺部或腎臟原因?qū)е碌?0天住院死亡率顯著降低（P=0.004）原因? - 可能是丙泊酚抗氧化作用丙泊酚心肌保護(hù)抗氧化機(jī)制丙泊酚預(yù)處理降低腎臟缺血再灌注損傷KATP通道調(diào)控丙泊酚預(yù)處理降低小腸缺血再灌注損傷抗氧化機(jī)制Fundam Clin Pharmacol. 2011 Jun 22.丙泊酚肝臟保護(hù)抗氧化機(jī)制丙泊酚：疼痛評分降低；術(shù)后嗎啡用量減少（vs 異氟醚）單次/重復(fù)靜脈輸注持續(xù)靜脈輸注靶濃度控制輸注BIS閉環(huán)靶控輸注三通道閉環(huán)控制系統(tǒng)/人工智能麻醉機(jī)丙泊酚給藥方式的進(jìn)展27靶控輸注（TCI）的發(fā)展史60年代80年代90年代目前1968

11、年 Kruger-Thiemer提出二室模型的BET。 1980年 Schwilder報告使用于二室模型的藥物。1983年 Schutter采用BET方法以計(jì)算機(jī)輔助給藥進(jìn)行全靜脈麻醉。1985年 Alvis設(shè)計(jì)了較為完整的微機(jī)控制輸液泵系統(tǒng)，并將靶控三室模型的藥物技術(shù)用于冠脈手術(shù)麻醉的誘導(dǎo)與維持。1988年 Shafer改進(jìn)了數(shù)學(xué)計(jì)算模式，使軟件更加簡單和易操作。1990年 Diprifusor研制成功。1997年 統(tǒng)一名稱為TCI靶控輸注。BIS 雙/三閉環(huán)靶控輸注系統(tǒng)靶控輸注TCI 基礎(chǔ)知識 獲取藥代學(xué)參數(shù)軟件決定藥物在體內(nèi)的分布和排泄TCI泵通過這些參數(shù)估計(jì)血藥濃度麻醉醫(yī)生據(jù)情決定血藥

12、濃度TCI泵自動決定負(fù)荷量和注藥速率TCI的應(yīng)用優(yōu)勢麻醉誘導(dǎo)更加平穩(wěn)麻醉深度易于調(diào)節(jié)麻醉維持過程平穩(wěn)預(yù)測病人清醒時間TCI 的局限性僅限于丙泊酚、瑞芬太尼藥物TCI的藥代動力學(xué)模型來自樣本目前的TCI設(shè)計(jì)未考慮特殊群體 效應(yīng)室靶控輸注與血漿靶控輸注起效時間的比較靶濃度的比較-30-30MARSHGepts 三室模型70kg 4g/kg2g/kgSCHNIDERV1,V3不變，K13，K31不變V2 與年齡相關(guān)：年齡大，V2小K12，K21與年齡相關(guān)僅K10與體重相關(guān)，但與年齡無關(guān)Schnider: ”effect” controlMarsh:blood control33兩種TCI模式的小結(jié)S

13、chnider：推薦Ce，推薦用于老弱患者M(jìn)arsh：推薦Cp, 但修正Marsh較好, 與年齡無關(guān)對絕大多數(shù)患者（體重正常、輕度肥胖）：兩個模型和兩種實(shí)施方式（Cp or Ce），差別不大熟悉的是最好的理解的是最安全的傳統(tǒng)開環(huán) TCI (open-loop TCI) VcV2V1藥代動力學(xué)模型病人病人信息、監(jiān)測指標(biāo)、應(yīng)激反應(yīng)醫(yī)生選擇用藥模式和靶濃度靶控輸注系統(tǒng)內(nèi)含藥代學(xué)程序的微處理器BIS閉環(huán) TCI (BIS closed-loop TCI)36結(jié)論：在全麻誘導(dǎo)與維持過程中，丙泊酚BIS 閉環(huán)靶控輸注系統(tǒng)的應(yīng)用優(yōu)于傳統(tǒng)丙泊酚手控給藥方式，是安全、可靠的，大大減少了麻醉醫(yī)師的工作負(fù)荷。37結(jié)

14、論：與傳統(tǒng)手控給予麻醉藥物相比，丙泊酚BIS 閉環(huán)系統(tǒng)能夠提供更加精準(zhǔn)、平穩(wěn)的麻醉藥物釋放過程，節(jié)約麻醉藥物用量，患者循環(huán)波動更小。38結(jié)論：真正的閉環(huán)控制系統(tǒng)，需要綜合分析人體所有機(jī)能（呼吸、疼痛、體溫、循環(huán)等），通過極其復(fù)雜地軟件設(shè)計(jì)與反復(fù)驗(yàn)證，方可實(shí)現(xiàn)。瑞芬太尼19901996199719982003成功研制德國首次上市歐美上市用于心臟手術(shù)中國首次上市臨床應(yīng)用領(lǐng)域：各類全麻手術(shù)的維持門診短小手術(shù)的誘導(dǎo)與維持術(shù)后鎮(zhèn)痛特殊人群中的麻醉鎮(zhèn)痛40瑞芬太尼鎮(zhèn)痛效應(yīng) 激動阿片受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用 直接作用于脊髓后角抑制疼痛的發(fā)生 激活腦干部位疼痛上行傳導(dǎo)通路 作用大腦皮質(zhì)改變對疼痛的情緒反應(yīng)麻醉作用 復(fù)

15、合麻醉劑或鎮(zhèn)痛劑產(chǎn)生麻醉作用，降低吸入麻醉劑的MAC41嗎啡哌替啶芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼 作用強(qiáng)度比 10.1 75-125 5-10倍芬太尼 134與芬太尼相近 作用維持時間 約 4 h 2-3 h 約 30 min起效7-8min約 60 min起效1.3-3min3-10 min 滅活途徑肝內(nèi)代謝60-70%原形尿排10% 肝內(nèi)代謝90%原形尿排5-10%肝內(nèi)代謝原形尿排8% 肝內(nèi)代謝原形尿排1% 肌肉、紅細(xì)胞和其他非特異性酯酶，迅速分解 代謝產(chǎn)物活性 弱(有腎毒性) 1/2原形(有中樞毒性) 1/10原形 1/10原形 0.1-0.3%原形瑞芬太尼1202403604806003060

16、90120蘇芬太尼芬太尼輸注時間 ( min )瑞芬太尼0阿芬太尼150血漿濃度下降50的時間 ( min )214位女性接受乳腺癌手術(shù)瑞芬太尼TCI 14 ng/ml，分為高濃度組、低濃度組復(fù)合分組：七氟醚，丙泊酚瑞芬太尼引起的痛覺過敏主要發(fā)生在瑞芬太尼高濃度輸注復(fù)合七氟醚麻醉組，復(fù)合丙泊酚麻醉組并不發(fā)生術(shù)后痛覺過敏瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉提供較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛Adapted from Kern et al (Anesthesiology 2004)阿片類藥物顯著減小丙泊酚鎮(zhèn)痛的濃度丙泊酚-瑞芬太尼的相互作用阿片類藥物也可減小丙泊酚鎮(zhèn)靜的濃度Adapted from Kern et al (A

17、nesthesiology 2004)丙泊酚-瑞芬太尼的相互作用阿片類藥物（瑞芬太尼等）對器官缺血再灌注損傷有明確的保護(hù)作用。右美托咪定1948197419881970s初19992004Ahlquist提出腎上腺素能學(xué)說Langer根據(jù)解剖部位和生理功能將受體劃分為1和2受體Bylund將2受體細(xì)分為A,B,C,D四種同分異構(gòu)體可樂定作為抗高血壓藥上市美國上市日本上市右美托咪定通過作用于藍(lán)斑核發(fā)揮鎮(zhèn)靜效應(yīng)通過作用于脊髓后角發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)通過作用于外周及中樞共同發(fā)揮抗交感活性效應(yīng) Dexmedetomidine Sedation central, G-proteins (inhibition)A

18、nalgesia spinal cord, Substance P有效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,麻醉輔助減少麻醉劑用量圍術(shù)期降低應(yīng)激引起的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，減少寒戰(zhàn)穩(wěn)定血流動力學(xué),降低圍術(shù)期心肌缺血的發(fā)生，提供可保持喚醒能力的鎮(zhèn)靜,有利于術(shù)中及術(shù)后進(jìn)行神經(jīng)學(xué)檢查及治療。右美托咪啶麻醉醫(yī)師擁有的一種新的選擇肌松藥分 類起效時間 非去極化類去極化類氨基甾類 芐異喹啉類特快起效 4 min 哌庫溴銨多庫氯銨起效時間：從注藥畢至TOF中的T1達(dá)到最大阻滯程度有效作用時間: 注藥畢至TOF的T1恢復(fù)到基礎(chǔ)值的25% 分 類有效作用時間 非去極化類去極化類氨基甾類 芐異喹啉類超短效 50 min 潘庫溴銨哌庫溴銨多庫氯銨肌松藥接近理想肌松藥的產(chǎn)品：順式阿曲庫銨羅庫溴銨維庫溴銨理想的肌松藥非去極化作用順，羅，維起效快羅時效短-可控性順，羅*，維*恢復(fù)迅速順無蓄積作用順，羅*無心血管付作用順，羅，維無組銨釋放順能被完全拮抗羅藥效高順，羅，維代謝產(chǎn)物無藥理學(xué)上的活性順，羅理想靜脈全麻藥的條件水溶性強(qiáng)，組織無刺激，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，可長期保存麻醉誘導(dǎo)快，誘導(dǎo)平穩(wěn)無過敏反應(yīng)無呼吸、循環(huán)抑制主要器官代謝降低血流減少清除快，代謝產(chǎn)物無毒性或活性，長期使用無蓄積作用麻醉效能強(qiáng)，有良好的量效關(guān)系，麻醉深度容易調(diào)節(jié)有鎮(zhèn)痛作用，并在蘇醒過程仍殘留鎮(zhèn)痛作用