腎病同學(xué)小講課課件

1、腎內(nèi)科小講課查房主講人：高小紅 腎臟是一個24小時工作的“清洗工廠”。外形象蠶豆，左右兩個分布在腰部脊柱兩側(cè)。在成年人，每一個腎臟的大小都和自己的拳頭差不多大。腎臟輸尿管膀胱腎臟通過輸尿管與膀胱相連。腎臟的工作是不停地濾洗血液，排出身體里的廢物和多余的水分，形成尿。輸尿管負(fù)責(zé)把尿液從腎臟運送到膀胱。膀胱儲存尿，每到一定的時候就把它們排出體外。每個腎臟里都有幾百萬條毛細(xì)血管，形成幾百萬個毛細(xì)血管球，叫做“腎小球”。尿液就是從這里產(chǎn)生的。腎臟象一個巨大的工廠，這無數(shù)多個腎小球就是里面的工人。腎 臟輸 尿 管尿 道 膀 胱靜 脈尿 液 從 這 里 排 出尿 液 在 這 里 生 成動 脈身體里的血液不

2、停地從這里流進(jìn)腎臟正常人每天平均尿量1,500-2,000毫升大多數(shù)人生下來都有兩個腎臟，但是也有個別人生下來只有一個腎臟，盡管如此他們也同樣完全可以正常生活。這是因為，這個“工廠”里的每一個“工人”的工作效率都非常高。即使是全部正常的腎小球功能喪失僅存20%時，仍然可以維持人體正常生活，而不為察覺。大多數(shù)人在患病以前可能甚至還不知道腎臟對維持健康和生命的重要性。實際上，腎臟可以： 清除廢物和多余的水分 維持身體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定， 保持水、電解質(zhì)和酸堿 平衡 維持骨骼的強壯 促進(jìn)紅細(xì)胞的生成 控制血壓 慢性腎臟病的定義腎損害3個月，腎損害指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，伴/不伴 GFR降低，表現(xiàn)為下列之一：

3、病理異常有腎損害指標(biāo)，包括血或尿成分異常，或影像學(xué)檢查異常2. GFR3個月，有或無腎損害什么是慢性腎臟疾?。柯阅I臟疾病是腎臟功能受損而出現(xiàn)的一系列臨床綜合征。早期病人可能沒有明顯的不適感覺如果腎臟疾病繼續(xù)惡化，廢物在體內(nèi)堆積，會出現(xiàn)一系列癥狀同時出現(xiàn)一些并發(fā)癥如高血壓、貧血、骨質(zhì)脆弱、營養(yǎng)不良以及神經(jīng)損傷，并增加患心血管疾病的危險。這些問題可能會在很長的一段時間內(nèi)慢慢出現(xiàn)許多疾病都可以導(dǎo)致慢性腎臟病的發(fā)生。有些是遺傳的，有些是其它疾病引起的，其中包括：糖尿病高血壓腎小球腎炎腎結(jié)石慢性腎盂腎炎多囊腎得了慢性腎臟病要做哪些檢查?測量血壓 ，觀察尿量尿蛋白檢測血肌酐、尿素氮檢測：血肌酐的檢測可用

4、來估計腎臟功能的水平腎小球濾過率（GFR）測定B超或CT、ECT檢查腎活檢等什么是腎小球濾過率（GFR）單位時間內(nèi)兩腎腎小球濾出的血漿容積。正常男性125ml/min，女性少10?？梢耘袛嗄I臟功能還有多少。醫(yī)生根據(jù)病人的血肌酐值、年齡、體重和性別來計算病人的GFR，以確定腎臟疾病所處的階段。GFR的測定是評價腎臟功能的最好方法。慢性腎功能衰竭的幾個發(fā)展階段： 腎功能不全代償期：腎小球濾過率(GFR)為50-80ml/min血清肌酐(Scr)為133-177 mol/L 腎功能不全失代償期，也叫氮質(zhì)血癥期： GFR為20-50ml/min Scr為177-442mol/L尿毒癥期：GFR為10-

5、20ml/minScr為 442-707 mol/L終末期腎病期：GFR707 mol/L慢性腎臟病分期階段 描述腎小球濾過率GFR）危險性增加慢性腎臟病的危險因素（如糖尿病、高血壓、家族史、高齡等） 90以上1腎臟損傷（尿中出現(xiàn)蛋白）而濾過率正常90以上2腎臟損傷，濾過率輕度下降60893濾過率中度下降30594濾過率重度下降15295腎衰竭（需要透析或腎移植）15以下當(dāng)GFR下降至正常值以下，臨床上稱為腎功能不全(第2期以后），到一定程度（第3期）腎臟的功能受到明顯影響，會出現(xiàn)一系列臨床癥狀，最終出現(xiàn)尿毒癥的癥狀。慢性腎臟病的臨床表現(xiàn) 感覺乏力，精力不充沛 注意力障礙 食欲下降 睡眠障礙

6、夜間抽筋 腳和踝部浮腫 眼周水腫，特別是早晨 皮膚干燥、癢 尿頻，特別是夜間。少尿或無尿 皮膚、口唇蒼白 什么是血液透析血液透析需要每周進(jìn)行2-3次，每次35個小時。血液透析是利用血透機來凈化血液，機器上有一個特殊的濾器，叫做透析器，它就相當(dāng)于一個人工腎臟，清除身體里的廢物和多余的水分。血液經(jīng)過一條塑料管子被引流到透析器里接受凈化，凈化后的血液再通過另一條塑料管子回流到身體里。血液透析是如何進(jìn)行的？含有廢物的血液進(jìn)入透析器透析器經(jīng)過凈化的血液輸回身體里由于一般的靜脈不夠粗、管壁不夠厚，不能滿足血透治療對血流量的要求，所以進(jìn)行血液透析前必需手術(shù)建立一條永久血管通路，最常用的是前臂動靜脈瘺。靜脈端

7、穿刺針動脈端穿刺針動脈化靜脈動脈內(nèi)瘺處靜脈內(nèi)瘺處動脈內(nèi)瘺術(shù)后應(yīng)注意些什么？術(shù)后抬高內(nèi)瘺側(cè)上肢，術(shù)后一星期握拳運動，術(shù)后十五天拆線后可采用擠壓橡皮球等方法來促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。患側(cè)上肢不纏緊繃帶、不測血壓、不穿刺抽血、局部避免受壓、避免衣著過緊，不患側(cè)臥位，不拎重物、不過度活動、不患側(cè)背包。保持局部清潔，避免外傷。出現(xiàn)紅、腫、熱、痛情況，及時就醫(yī)。學(xué)會拔針后按壓方法及出血處理方法；每日測量血壓，避免低血壓情況發(fā)生。學(xué)會自我觀察內(nèi)瘺方法，每日4小時一次觸診內(nèi)瘺震顫。如出現(xiàn)異常情況應(yīng)盡快到醫(yī)院處理。什么是腹膜透析？腹膜透析與血液透析一樣可以凈化血液，不同的是它不需要使用透析機和透析器。它利用你腹部內(nèi)部的一

8、個空腔腹腔來進(jìn)行透析治療。腹腔是由腹膜包繞形成。腹膜緊貼在腸管和胃、肝等臟器表面，起保護作用。它表面有許多小孔，可以濾過血液中的代謝產(chǎn)物和生化成分。與血液透析里的透析器一樣，腹透可以把身體里有用的成分，比如紅細(xì)胞、蛋白質(zhì)等，留在體內(nèi)，而把廢物和多余的水分清除出去。新鮮透析液透出液管路治療的時候，把一種被稱為“腹透液”的無菌液體灌進(jìn)腹腔。于是，血液中的廢物和多余的水分就通過腹膜進(jìn)入到腹透液里來了。然后把含有廢物和多余水分的透析液放出來，再灌進(jìn)去新的腹透液，透析的過程就又開始了。每一次引流和灌入，稱為“換液”。記住，腹膜就象個篩子，把有用的東西留在身體里，把沒用的東西排出去引流留腹灌入新鮮透析液丟

9、棄透析管路透析液舊液完成換液開始腹透治療前，首先需要建立一個安全的通路來進(jìn)行換液。做一個外科小手術(shù)，把一條被稱為“腹透管”的柔軟、可彎曲的管子插入腹腔。管子的一端留在腹腔里，中間一段埋在皮下，另一端留在腹壁外面。你一定要保護好這條腹透管，這就是你的生命線！腹膜透析有兩種連續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD) 手工操作 每天4次手工換液 一周7天自動化腹膜透析(APD) 機器操作 夜間自動換液 一周7天什么是腎移植？ 通過一個手術(shù)把一個健康的腎臟植入胯骨附近的腹內(nèi)。手術(shù)之前要進(jìn)行血型和組織配型等以便找到一個合適的腎臟。配型符合率越高，移植成功率越高。 手術(shù)之后需要長期服用免疫抑制藥才能讓你的身體能夠更

10、好地接受移植的腎臟新的腎臟放在哪里？原來的腎臟移植的腎臟腎臟病治療常用藥物 一：降壓類藥物 1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：洛汀新、一平蘇、瑞泰、蒙諾、開搏通等2.血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：代文、安博維、科素亞、美卡素、必洛斯等。3.鈣離子拮抗劑（CCB）：拜心同、絡(luò)活喜、波依定、安內(nèi)真、心痛定。4. B-受體阻制劑：倍他樂克、5-受體復(fù)合劑：達(dá)力全、絡(luò)德 二、抗凝劑：常用藥物有肝素、克賽、速避凝、尿激酶、華法令、阿司匹林、潘生丁、抵克力得等。主要作用是防止血栓形成。用藥過程中應(yīng)注意出血傾向、監(jiān)測出、凝血指標(biāo)。觀察有無發(fā)生插管處滲血多、眼結(jié)膜充血、牙齦出血、大便出血等。 三利尿劑

11、:高效能利尿劑：襻利尿劑（呋塞米等）中效能利尿劑：噻嗪類弱效能利尿劑：潴鉀利尿劑（螺內(nèi)脂、氨苯蝶定）滲透性利尿劑（甘露醇） 四促紅細(xì)胞生成素：臨床常用益比奧或利血寶皮下注射或靜脈注射。其主要作用部位在骨髓，使發(fā)育前期紅細(xì)胞增多，改善貧血，有效達(dá)90%以上。最常用副作用是高血壓，其次為頭痛，并可有癲癇發(fā)生。為增加其有效造血功能，應(yīng)同時補充鐵劑、葉酸等。 五、鐵劑：常用有科莫非、富馬酸亞鐵?？颇牵簽殪o脈用藥，能直接向體內(nèi)補充鐵而改善貧血，最常見不良反應(yīng)有皮膚瘙癢、呼吸困難，靜注過快可引起低血壓。 六、鈣劑：尿毒癥病人由于鈣、磷及維生素D代謝障礙，繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，而引起高血磷、低血鈣，甲狀旁

12、腺激素大量分泌引起腎性骨病，如肌肉抽搐、無力等，需服用-D3，羅鈣全，葡萄糖酸鈣，碳酸鈣片。但如服用劑量過大，可引起高血鈣癥。 七、能量類：有氨基酸、脂肪乳劑、左卡泥汀或雷卡（營養(yǎng)心?。?。能促進(jìn)脂肪合成、增加能量，改善機體營養(yǎng)狀況。常為靜脈用藥； 脂肪乳劑：靜滴速度開始10分鐘每分鐘20滴，無反應(yīng)可漸漸加快，30分鐘后維持4060gtt/min。滴速過快出現(xiàn)心悸、呼吸急促、胸悶、發(fā)紺、惡心、口腔油膩味和頭痛；長期及大劑量使用發(fā)生“脂肪負(fù)荷過重綜合征”；可與等滲葡萄糖及氨基酸配伍，不可與其它藥物或直接加入電解質(zhì)中。八激素及免疫抑制劑一.糖皮質(zhì)激素：強的松、地塞米松、甲基強的松龍等 作用：抑制免疫

13、和抑制非特異性炎癥，用于大量蛋白尿或非大量蛋白尿但病理提示有明顯免疫炎癥表現(xiàn)者。 副作用： 1.誘發(fā)和加重感染 2.水、電介質(zhì)紊亂 3.類固醇性潰瘍 4.三大物質(zhì)代謝紊亂 5.骨質(zhì)疏松和骨壞死 6.精神神經(jīng)癥狀 7.庫欣樣綜合癥 8.糖尿病 9.高血壓 10.肌病和肌痛 11.促發(fā)高凝用藥原則：初量足、減量慢、維持長；用前可硫糖鋁嚼服。二.環(huán)磷酰胺（CTX）作用：雙功能烷化劑，作用于免疫系統(tǒng)的定向干細(xì)胞S期，阻止其繁殖而抑制免疫反應(yīng)，主要殺傷B細(xì)胞、抑制T細(xì)胞。作用緩慢持久。用于激素依賴型、激素?zé)o效型及頻繁復(fù)發(fā)的腎病綜合癥，也用于難治性腎病。用藥后注意水化尿液。三.環(huán)胞素A（CSA）是一種選擇

14、性作用于T淋巴細(xì)胞的強效免疫抑制劑。用于難治性腎病綜合癥、激素?zé)o效、抵抗、依賴或?qū)TX有禁忌者；腎移植術(shù)后抗排異；副作用：肝、腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛、齒齦增生、感染、震顫、腫瘤等；四.他可莫絲（FK506）作用：大環(huán)內(nèi)脂類藥物干擾鈣依賴性信號傳導(dǎo)途徑，阻斷T淋巴細(xì)胞激活，防止移植腎排斥反應(yīng)。五.驍悉（MMF）作用：可與CSA和腎上腺皮質(zhì)激素同用預(yù)防移植排斥反應(yīng)；副作用：胃腸道反應(yīng)（嘔吐、腹瀉）、白細(xì)胞減少、脫發(fā)、皰疹性口炎、胰腺炎等患者王曳超，男，20歲，以“ 浮腫14月，乏力5天”主訴入院，患者14月前無明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢浮腫，多在晚上臨睡時發(fā)現(xiàn)，壓之有凹陷。無發(fā)熱，無腰酸腰脹

15、，無明顯顏面眼瞼浮腫，無肉眼血尿，無尿量減少，無夜尿增多。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，測血壓140/90,查血常規(guī)示：Hb95g/L,尿常規(guī)示尿蛋白（4+），紅細(xì)胞（4+），B超示腎病圖像。腎穿示：IgA腎病改變伴新月體形成，以內(nèi)科保守治療為主，出院返家后使用強的松片 15 mg Qd 及降壓、保腎、糾正貧血等藥物， 后曾多次轉(zhuǎn)來我院及到外院就診，肌酐保持在600umol/l左右，尿量10002000ml，5天前因進(jìn)食較多水果而出現(xiàn)全身乏力，食欲下降，自覺尿量減少，每日1000ml，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查電解質(zhì) K5.97mmol/l，肌酐619umol/l，HGB 89g/l，尿隱血 尿蛋白 ，故轉(zhuǎn)來我院。入院體檢

16、：T：37.1，P70 次/分，R 20次/分，BP 115/75mmHg，眼瞼略有浮腫，淺表淋巴結(jié)未及，兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率70次/min,心律齊,無雜音,腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫。診療計劃：1、完善相關(guān)檢查如電解質(zhì)、血氣分析等檢查，使用胰島素、葡酸鈣、速尿等降低血鉀，必要時急診血透。2.使用強的松片 15 mg Qd 及降壓、保腎、糾正貧血等藥物延緩腎損害進(jìn)展。3.觀察血鉀及生命體征的變化。 患者于12號取平臥位，頭左偏，右頸部常規(guī)消毒鋪巾，胸鎖乳突肌頸下三角頸動脈搏動外側(cè)0.5cm處， 2% 利多卡因 2 ml局麻，7號針試穿頸內(nèi)靜脈成功后，穿刺針穿刺頸內(nèi)靜脈，置入

17、導(dǎo)引鋼絲，沿導(dǎo)引鋼絲擴張管擴張，置入 16 cm雙腔靜脈臨時導(dǎo)管，去除導(dǎo)引鋼絲，導(dǎo)管動、靜脈端血流通暢，稀肝素封管后固定導(dǎo)管，包扎固定。置管過程順利，病人無不良反應(yīng) ，創(chuàng)口局部無滲血。 12號晚10點50左右血透結(jié)束后感右頸部脹痛，無胸悶，無呼吸困難。查體右頸前皮下可觸及一血腫，BP139/96mmhg ，心率78次/分，律齊。急查血常規(guī)，凝血功能，請B超室行右頸部B超檢查提示右頸部血腫形成（5.4cm2.5cm）；請血管外科，普外科會診均建議暫時加壓包扎止血，若血腫有進(jìn)行性增多及壓迫氣管致呼吸困難，可行探查止血。血常規(guī)示白細(xì)胞9.4 10E9/L , 紅細(xì)胞2.83 10E12/L , 血紅

18、蛋白 87 g/L , 血小板 80 10E9/L；凝血酶原時間 10.0 秒；血鉀 4.67 mmol/L；改特級護理，心電監(jiān)護 ，予拔除右頸內(nèi)臨時導(dǎo)管，壓迫止血，予立止血，PAMBA,止血敏針止血，左克針0.2靜滴預(yù)防感染。告病重，血腫增大壓迫氣管致呼吸困難，甚至窒息，患者家屬表示理解。 06.24患者行腹透置管術(shù)后行腹透治療結(jié)束，突然出現(xiàn)胸悶不適，稍有氣急，追問近幾日飲食情況，患者昨日曾經(jīng)吃完一整個西瓜。查體：血壓160/110mmhg，P 70次/分，雙肺呼吸音清，未及異常干濕羅音，余查體無殊。2008.06.24 Cr、BUN、UA（急診）+鉀鈉氯鈣鎂磷測定（急診）(2008.06.

19、24) 肌酐 787 mol/L , 尿素氮 44.24 mmol/L , 尿酸 569 mol/L , 鉀 5.99 mmol/L , 總鈣 2.00 mmol/L , 鎂 1.40 mmol/L , 磷 2.41 mmol/L。今改特級護理，考慮患者大量進(jìn)食習(xí)慣，容量負(fù)荷過多，囑患者高枕臥位，吸氧，并給予硝酸甘油擴管降壓治療，并予速尿利尿治療，大約1小時后患者胸悶好轉(zhuǎn)。患者的初步診斷是什么？腎功能不全的分期，病因？兩次高鉀與飲食有無關(guān)系？如何處理與宣教？限制鉀飲食原則：鉀離子易溶于水，普遍存在于各類食物中，用下列方法可以減少鉀的攝入：減少含鉀高的食物攝入：含鉀高的水果有西瓜、香蕉、菠蘿、芒

20、果、香瓜等；含鉀高的蔬菜有芥菜、菠菜、胡蘿卜、馬鈴薯、扁豆、海帶、紫菜等。避免飲用果汁、腌制品、食用罐頭食品等。蔬菜可以用開水燙過后撈起，再以油炒或油拌。避免食用菜湯及生菜。肉類：勿食用濃縮湯及使用肉汁拌飯。飲料：避免飲用咖啡、茶、雞精、人參精、運動飲料等。白開水及礦泉水是最好的選擇。調(diào)味品：勿使用以含鉀鹽代替鈉的鈉鹽、健康美味鹽、薄鹽及無鹽醬油。其他：堅果類、巧克力、梅子汁、番茄醬、干燥水果干及藥膳湯等均含高鉀，需注意少吃。減少含鉀高的食物攝入：飲料：避免飲用咖啡、茶、雞精、人參精、運動飲料等。白開水及礦泉水是最好的選擇。堅果類、巧克力、梅子汁、番茄醬、干燥水果干及藥膳湯等均含高鉀，需注意少

21、吃。頸內(nèi)靜脈右無名靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈置管術(shù)后的護理與觀察要點？血腫進(jìn)行性增大的危險性？靜脈輸液器需要每日更換。穿刺點每天消毒換藥，并觀察穿刺點有無紅/腫/滲液 。更換敷料時嚴(yán)格無菌操作，皮膚消毒區(qū)域應(yīng)大于使用的敷料大??；患者頭偏向?qū)?cè)，減少感染機會。肝素帽，建議3天更換一次，避免感染及漏氣?？赡軗p壞時，及時更換。采集血樣后，更換。透析后的飲食原則，如何具體實施，食譜的制定？營養(yǎng)治療的原則 1 限制膳食中蛋白質(zhì)的攝入量，在總量范圍內(nèi)盡力提高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的比例，占總量6070。 2 熱能攝入應(yīng)充足，每日攝入3035kcal/公斤體重的熱量。 3 全日提供優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食品應(yīng)盡量均勻分配在三餐，既能減

22、輕腎臟負(fù)擔(dān)，又可保證身體更好地吸收利用。 4 膳食中無機鹽的供給要隨病情的變化而及時調(diào)整。出現(xiàn)浮腫及高血壓時要適當(dāng)限制食鹽入量。當(dāng)血鉀升高，尿量減少（低于1000ml/日）時，要求適當(dāng)限制含鉀高的食品，如各種干貨（紫菜、蘑菇、干棗、百合等）、多數(shù)蔬菜（菜花、油菜等），各種肉類、薯類、粗糧類。當(dāng)血鉀降低或尿量增多時，就要相應(yīng)補充鉀。補充鈣劑，每天補充10001500mg鈣，同時限制磷的攝入。 5 維生素供給要充足。 6 尿量減少。每天低于1000ml時，應(yīng)適當(dāng)限制飲水以及食物中的水分。 該吃多少的蛋白質(zhì)？找出所處的腎功能分期對應(yīng)的蛋白質(zhì)量是多少 你的體重X ？g/kg/d=你一天需要的蛋白量 一

23、天的蛋白量分三餐膳食的選擇及制備1 蛋白飲食應(yīng)在限制總蛋白的基礎(chǔ)上盡量限制主食中植物蛋白質(zhì)的入量，可采用麥淀粉代替部分普通面粉、大米，以保證選用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食品，如雞蛋、牛奶、瘦肉類等。豆制品、硬果類也含有植物蛋白，但其含必需氨基酸也較多，因此也屬于優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，可以與肉類等動物蛋白質(zhì)進(jìn)行交換，選擇進(jìn)食。2 應(yīng)盡量多食用含熱能高而含蛋白質(zhì)相對低的一些食品，如土豆、白薯、山藥、芋頭、藕、荸薺、南瓜、粉絲、藕粉、菱角粉等。3 當(dāng)患者進(jìn)食量減少時，可適當(dāng)增加一些食糖或植物油以增加熱能，滿足身體基本需要。食物蛋白質(zhì)的簡單算法 1兩主食 4克蛋白 1斤青菜 5克蛋白 1兩肉類（生重） 9克蛋白質(zhì) 25g干果 7克蛋白質(zhì) 淀粉類蛋白質(zhì)含量很少可以不記 1袋（250ml）奶 8克蛋白質(zhì) 0.5兩豆 9克蛋白質(zhì)25g干果 7克蛋白質(zhì) 1個中等大小水果 1克蛋白質(zhì)慢性腎臟病患者營養(yǎng)治療計算步驟 第一步：計算標(biāo)準(zhǔn)體重 ：170105=65（公斤）實際體重55公斤，低于標(biāo)準(zhǔn)體重的18，接近消瘦（標(biāo)準(zhǔn)體重的(10即為理