惡性心律失常的診斷和處理課件

1、惡性心律失常的診斷和處理2022/7/29惡性心律失常的診斷和處理惡性心律失常的概念 是指嚴重威脅生命的心律失常。室性心動過速、心室顫動。長QT綜合征伴發(fā)多形性室速。極短聯(lián)律間期的多形性室速。心房顫動伴預(yù)激。嚴重竇性停搏、度房室傳導(dǎo)阻滯。 持續(xù)性室速、室顫是最常見的心律失常。伴嚴重血流動力學(xué)障礙惡性心律失常的診斷和處理惡性心律失常在短時間內(nèi)引起嚴重血流動力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常。它是根據(jù)心律失常的程度及性質(zhì)分類的一類嚴重心律失常,也是一類需要緊急處理的心律失常。 -2007年國際長城心血管會議 惡性心律失常的診斷和處理1998年蔣文平提出如下情況為惡性室性心律失常頻率在230次

2、/分以上的單形室速心率逐漸加速，有發(fā)展成室撲或室顫趨勢的室速室速伴血液動力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或心衰多形性室速，發(fā)作時伴有暈厥特發(fā)性室撲或室顫惡性心律失常的診斷和處理心臟驟停概 念（conception）危及生命的心律失常惡性心律失常致命性心律失常心臟性猝死惡性心律失常的診斷和處理頻率在230 bpm以上的單形性室性心動過速。 心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或/和心 室顫動的趨勢。室速伴血液動力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭。 多形性室性心動過速，發(fā)作時伴暈厥。預(yù)激綜合征合并房顫?？焖傩蛺盒孕穆墒С盒孕穆墒С５脑\斷和處理 緩慢型惡性心律失常嚴重的病態(tài)竇房結(jié)綜合癥高度或度房室傳導(dǎo)阻滯阿斯綜合癥惡性

3、心律失常的診斷和處理惡性室性心律失常發(fā)生機理電解質(zhì)毒性物質(zhì)解剖/電異常心肌病變、梗死后離子通道異常缺血 缺氧 機械牽拉 自主神經(jīng)體液因素（兒茶酚胺、血管緊張素）藥物VT/VF惡性心律失常的診斷和處理惡性心律失常的治療對策積極治療基礎(chǔ)心臟?。ㄐ募」Ｋ雷畛Ｒ姡?，糾正和預(yù)防誘發(fā)或觸發(fā)因素。盡快終止心律失常發(fā)作，建立穩(wěn)定的竇性心律和穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)。積極持久的藥物和非藥物干預(yù)，防止心律失常再發(fā)或降低猝死率。惡性心律失常的診斷和處理室性心律失常病情評估 是否需要對心律失常本身進行治療，主要依據(jù)對 心律失常危害性的估計?？蓮囊韵氯矫孢M行評估： 1. 血流動力學(xué)影響； 2. 是否有引起更嚴重心律失常的

4、可能性； 3. 心律失常持續(xù)時間和心功能狀態(tài)。惡性心律失常的診斷和處理室性心律失常的心電圖診斷1、QRS寬大畸形。 2、140-200bpm，節(jié)律可輕度不齊。 3、P與QRS無關(guān)。室性心動過速的診斷遠較書中描述的困難得多。 ECG三個重要特點：房室分離、心室奪獲、室性融合波惡性心律失常的診斷和處理惡性心律失常的診斷和處理惡性心律失常的診斷和處理惡性心律失常的診斷和處理持續(xù)室性心動過速的原因持續(xù)性單形VT與室壁運動異常有關(guān)：MI，擴張型心肌病，右室發(fā)育不良，心肌腫瘤，先心術(shù)后，硬皮病。正常心功能：特發(fā)性VT，BBR，地高辛中毒，電解質(zhì)紊亂。多形VTQT延長：獲得性和先天性長QT正常QT：AMI，

5、急性心肌炎，由單形VT轉(zhuǎn)變而來，肥厚性心肌病，擴張型心肌病，主狹等。心室撲動極快單形VT，嚴重心肌缺血，高K，藥物，特發(fā)性室顫， BrugadaSyn等。 惡性心律失常的診斷和處理處理方法 1、藥物法 2、非藥物法 (電復(fù)律，AICD，RFCA及外科手術(shù)) 惡性心律失常的診斷和處理 惡性心律失常急診處理 室性心動過速 1.首先應(yīng)明確患者是否伴有血液動力學(xué)障礙。 2.基本處理包括: 面罩高流量給氧(4L/h), 建立靜脈通道； 評價心腦血管情況（意識狀況、收縮壓是否低于90 mmHg、是否有少尿、心絞痛、肺水腫）； 監(jiān)測氧飽和度，心電監(jiān)護,準備除顫。惡性心律失常的診斷和處理持續(xù)單形性VT(或診斷

6、不明的寬QRS心動過速)終止發(fā)作的處理流程惡性心律失常的診斷和處理同步電轉(zhuǎn)復(fù)惡性心律失常的診斷和處理多形性室性心動過速處理流程圖惡性心律失常的診斷和處理獲得性LQTs多形室速的處理流程 惡性心律失常的診斷和處理心房顫動伴預(yù)激 1. 臨床診斷依據(jù)： R-R間期極不規(guī)則(R-R0.10s)； 心室率200bpm； QRS波形態(tài)與竇性預(yù)激時相似。 2. 處理： 盡管血流動力學(xué)不一定有嚴重的障礙，但易蛻變?yōu)樾氖翌潉?，故?yīng)盡早同步電復(fù)律。惡性心律失常的診斷和處理惡性心律失常的診斷和處理嚴重心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯臨時起搏或異丙腎上腺素，最好是臨時起搏。在嚴重心動過緩的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)室性心動過速或多形室速時，

7、糾正心動過緩是治療的根本，而不是應(yīng)用抗心律失常藥物，因為這類室速往往是長間隙依賴性，消除長間隙后室速自然就不再發(fā)作。惡性心律失常的診斷和處理心室顫動非同步除顫（雙向200J/單向360J） CPR。惡性心律失常的診斷和處理心室電風暴（ventricular electrical storm, VES） 是由于心室電活動極度不穩(wěn)定所導(dǎo)致的最危重的惡性心律失常，是心臟性猝死(SCD)的重要機制。2006ACC/AHA/ESC將其定義為：24h內(nèi)自發(fā)的VT/VF2次，需緊急處理（通常需電復(fù)律/除顫）的臨床綜合癥。因為其本質(zhì)主要是由于交感神經(jīng)過度激活所導(dǎo)致的惡性心律失常，故又稱為交感風暴，兒茶酚胺風暴

8、等。 不間斷VT/VF：是指復(fù)律后僅維持幾個竇性搏動，然后又繼續(xù)發(fā)作，呈VT/VF持續(xù)狀態(tài)。惡性心律失常的診斷和處理VES的病因和促發(fā)因素病因：各種器質(zhì)性心臟?。ㄓ绕涫枪谛牟。?非器質(zhì)性心臟病 遺傳性心律失常促發(fā)因素：心肌缺血（最常見） 電解質(zhì)紊亂，急性心衰 藥物影響（抗心律失常藥，精神科藥，利尿劑） 自主神經(jīng)的影響，處于應(yīng)急狀態(tài)。惡性心律失常的診斷和處理VES心電圖特征在VES之前常有竇性心率加速，提示交感激活。室性早搏：多為VES的先兆，可呈各種形態(tài)和頻度，短聯(lián)律間期，室早的ST段抬高呈巨R型，預(yù)示早搏可能來自缺血損傷區(qū)，這種早搏特別兇險，隨后常引發(fā)VF/VT。VF/VT的特點：反復(fù)不間斷

9、，VT的頻率極快（250350/min）,VT/VF出現(xiàn)前后多伴1-2種預(yù)警信號。惡性心律失常的診斷和處理心室電風暴的處理一. -阻滯劑-受體阻滯劑對心肌缺血誘發(fā)的VT/VF的預(yù)防作用，已被大量偱證醫(yī)學(xué)證據(jù)所證實。指南指出，-受體阻滯劑是安全有效的抗心律失常藥物，多形性室速風暴應(yīng)靜注-受體阻滯劑?？赡軝C制：對抗交感興奮，降低心肌耗氧，提高室顫閾（升高60%-80%）,穩(wěn)定膜電位。惡性心律失常的診斷和處理心室電風暴的處理二胺碘酮對VES的治療胺碘酮能有效抑制復(fù)發(fā)性VT/VF。指南指出，由急性心肌缺血引起的不間斷性VT, 多形VT，及非復(fù)極異常引起的多形VT, 推薦胺碘酮治療，對VES可接受胺碘酮

10、和-阻滯劑聯(lián)合治療?？赡軝C制: 阻滯外向鉀電流，阻滯鈉通道（需較大的瞬間劑量），較弱的鈣通道阻滯作用，及受體阻滯作用。惡性心律失常的診斷和處理病態(tài)竇房結(jié)綜合征心電圖檢查持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（50次/分以下）且并非由藥物引起。竇性停搏與竇房阻滯心動過緩與心動過速綜合征。是指心動過緩與房性快速心律失常交替發(fā)作。在沒有抗心律失常藥物下，心房顫動的心室率過慢。電生理檢查竇房結(jié)恢復(fù)時間測定。傳導(dǎo)時間測定。惡性心律失常的診斷和處理病態(tài)竇房結(jié)綜合征惡性心律失常的診斷和處理完全性房室阻滯房室無傳導(dǎo)，逸搏心率比房率慢阻滯發(fā)生在房室結(jié)時，逸搏頻率為4060次/分；阻滯發(fā)生在結(jié)下，逸搏頻率小于40次/分，逸搏點

11、在希氏束分叉以上，為窄QRS波群，逸搏點在希氏束分叉以下時為寬QRS波群惡性心律失常的診斷和處理完全性房室阻滯惡性心律失常的診斷和處理完全性房室阻滯惡性心律失常的診斷和處理緩慢型惡性心律失常治療 永久性起搏器植入惡性心律失常的診斷和處理抗心律失常藥物的使用惡性心律失常的診斷和處理胺碘酮胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作胺碘酮減少心律失常死亡和總死亡率 可以減少心衰病人的死亡率靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者。惡性心律失常的診斷和處理利多卡因 傳統(tǒng)曾多選用利多卡因，因為： 醫(yī)生十分熟悉 應(yīng)用方法比較簡單近年來對利多卡因的療效提出了質(zhì)疑： 認為在終止心動

12、過速方面療效相對不好 而短期大量應(yīng)用出現(xiàn)副作用的可能性很大 匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)生率的報道目前的國際心肺復(fù)蘇指南中，利多卡因仍然是可以選擇的藥物，只是它的地位有所下降(從2005年-2010年CPR指南都未推薦)惡性心律失常的診斷和處理N Engl J Med 2002;346ALIVE試驗研究結(jié)果：惡性心律失常的診斷和處理胺碘酮應(yīng)用適應(yīng)癥主要是用于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)室速/室顫。 胺碘酮終止持續(xù)室速發(fā)作的效果文獻報告結(jié)果不一，總的來說不太好 主要療效體現(xiàn)在增強電復(fù)律的效果和預(yù)防發(fā)作上電除顫無效的情況下使用胺碘酮增強除顫效果的做法（300mg，一次快速靜注）口服明確有效但因維持量過小而

13、復(fù)發(fā)者，靜脈胺碘酮可用于急性再負荷惡性心律失常的診斷和處理胺碘酮胺碘酮不宜用于沒有器質(zhì)性心臟病的室早，短陣室速。特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮。不論那種心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作為首選的藥物治療。惡性心律失常的診斷和處理胺碘酮靜脈胺碘酮的用法靜脈胺碘酮一定要采取負荷量加維持量的方法靜脈負荷量35mg/kg，稀釋后10分鐘以上緩慢靜注。如果需要，1530分鐘后或以后需要時可重復(fù)1.53mg/kg靜脈維持量應(yīng)在負荷量之后立即開始，開始劑量1.01.5mg/分。以后根據(jù)病情減量。具體要根據(jù)病情決定靜脈維持最好不超過34天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長的時間惡性心律失常的診斷和處理胺碘

14、酮靜脈胺碘酮的劑量文獻報告靜脈胺碘酮的劑量不一，一般認為每日總量1200mg是比較合適的劑量有人在臨床實踐中已經(jīng)突破了這一限制，第一天的平均劑量達到1586mg。最大劑量不超過2000mg此種用法仍很安全，沒有增加心動過緩，低血壓或QT延長等副作用只要病情需要，在嚴密觀察下可以使用大劑量靜脈胺碘酮。 惡性心律失常的診斷和處理胺碘酮關(guān)于頑固室速/室顫的治療 注意尋找并糾正病因及誘因應(yīng)確定胺碘酮是否用足了劑量。如果無明確的副作用，應(yīng)該堅持使用下去，只有達到了一定的量后才能有效。考慮聯(lián)合用藥， 聯(lián)合使用利多卡因，美西律等。 與-阻滯劑聯(lián)合：阿替洛爾、美托洛爾。我們觀察了與靜脈艾司洛爾聯(lián)合應(yīng)用，取得一

15、定療效惡性心律失常的診斷和處理惡性心律失常的診斷和處理5mg(1-2mg/min, IV)間隔5分鐘5mg(1-2mg/min, IV)5mg(1-2mg/min, IV)間隔5分鐘倍他樂克注射液惡性心律失常的診斷和處理靜注抗心律失常藥物的方法和特點 異搏定 心律平 腺苷 柯達隆 利多卡因 硫酸鎂 合心爽 艾司洛爾劑量 510mg 11.5mg/k 6-12mg 3mg/k 50-100mg 1-2g 1015mg 0.5mg/k 給藥時間 5-10min 5-10min Bolus 510mi 5min 12min 5-10min 1min 間隔時間 30min 10min 23min 51

16、0min 5-10min - - -起效時間 8min 8min 1030S 15-30min- 1530min - 30min 4min 2H 后下降 若無效，再給負荷 以較高量維持維持量 0.1mg/min 11.5mg/min - 0.51mg/min 14mg/min 14g/H 1015 mg/H 50- 300g/kg/min總量 15mg 350mg 18mg(Si) 1200mg(24h) 300mg/h 4g - -T1/2 2h 58h S 數(shù)小時內(nèi) 1530min - 3.5h(腎）9min 付作用 + + - 0 +-+ 0 + +惡性心律失常的診斷和處理抗心律失常聯(lián)合

17、用藥 沒有一個固定的規(guī)則界定怎樣聯(lián)合用藥，基本是經(jīng)驗一般認為： 同類藥最好不要聯(lián)合，如利多卡因與美西律 具有協(xié)同副作用的不要聯(lián)合，如奎尼丁與胺碘酮 聯(lián)合用藥不要對心功能造成抑制 惡性心律失常的診斷和處理抗心律失常聯(lián)合用藥靜脈胺碘酮和利多卡因，不必特別考慮減少每種藥的劑量頑固室性心律失常常有精神的高度緊張，交感神經(jīng)興奮，聯(lián)合使用-阻滯劑往往能達到出其不意的效果-阻滯劑可以口服，也可以靜脈使用 聯(lián)合靜脈胺碘酮和艾司洛爾，后者半衰期非常短，起效和停藥都很方便 長期口服中，聯(lián)合胺碘酮和阻滯劑者很常用惡性心律失常的診斷和處理抗心律失常聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥要避免副作用關(guān)于用藥后心動過緩： 胺碘酮和-阻滯劑聯(lián)合

18、，經(jīng)過一段時間，患者都會出現(xiàn)一定程度的心動過緩。 是否一定要停藥或減量，取決于患者的主要矛盾。 如果心動過緩沒有明顯的癥狀，不誘發(fā)心功能不全，權(quán)衡發(fā)生室速和心動過緩的風險效益比，就應(yīng)保持原有治療并密切觀察。惡性心律失常的診斷和處理常用抗心失常藥物使用時注意事項 異搏定：1、禁止與心得安類合用。2、有SSS，A-VB，心功能不全慎用或不用。 3、WPW合并AF或VRT伴AP前傳者禁用心律平 ：1、老年人可引起循環(huán)抑制，低血壓。 2、心功能不全者慎用，加重傳導(dǎo)阻滯，但僅為異搏 定1100。 3、部分房顫患者使用后在復(fù)律之前心室率反加快。 可達隆:1、靜脈藥濃度2mg/ml，以防靜脈炎.大靜脈較少發(fā)

19、 靜脈炎。 2、華弗林減少13或者12，地高辛減少12。惡性心律失常的診斷和處理惡性心律失常患者的長期處理和猝死預(yù)防 惡性心律失常的診斷和處理惡性心律失常合并心功能不全時的治療選擇1. 胺碘酮：僅適用于嚴重、癥狀性VT（b類，B級），但心衰心臟猝死研究（SCD-HEFT）結(jié)果提示胺碘酮沒有增加生存的益處。2. -阻滯劑：可減低心梗后心衰并VT猝死率。3. 索他洛爾：不適用于心衰合并VT，I類藥物因其較強的負性肌力作用和致心律失常作用應(yīng)避免使用惡性心律失常的診斷和處理心梗后心律失常的治療1.積極治療心衰、心肌缺血。2.胺碘酮、受體阻滯劑。3.ICD惡性心律失常的診斷和處理心梗后患者ICD的指證I

20、A: 心肌梗死所致LVEF35%且心肌梗死40天以上，NYHA II或III級IA:心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以上，NYHA I級(原為IIa)IB:心肌梗死所致非持續(xù)性室速，LVEF40，且心電生理檢查能誘發(fā)出室顫或持續(xù)室速惡性心律失常的診斷和處理肥厚型心肌病心律失常的治療HCM持續(xù)性VT或VF，推薦ICD。不能置入ICD者，胺碘酮治療是有效的選擇（a類推薦）ICD: 肥厚型心肌病，有一項以上主要SCD危險因素（IIa-C) 惡性心律失常的診斷和處理肥厚型心肌病的SCD危險因素心跳驟停（Vf）自發(fā)持續(xù)性VT早期猝死家族史不明原因的暈厥左室厚度30mm異常的運動后血壓非持續(xù)性

21、VT惡性心律失常的診斷和處理AVRC的治療AVRC的首發(fā)癥狀常常是SCD。AVRC有持續(xù)性VT或VF史，推薦ICD預(yù)防SCD。對不能置入ICD者可以用胺碘酮或索他洛爾預(yù)防SCD。ICD：致心律失常性右室發(fā)育不良/心肌病，有一項以上主要SCD危險因素（IIa-C） ARVC-SCD危險因素:左束支阻滯圖形的單個室性早搏。左束支阻滯圖形的非持續(xù)VT。左束支阻滯圖形的持續(xù)VT。VF射頻消融是有效的輔助治療方案。 惡性心律失常的診斷和處理ICD治療的適應(yīng)證 對于原發(fā)性心臟性猝死 (SCD)的預(yù)防， 植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 (ICD) 的應(yīng)用建議僅適用于已經(jīng)接受了最佳藥物治療且生存狀態(tài)良好、預(yù)期壽命超過1

22、年的患者。惡性心律失常的診斷和處理植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的治療建議非可逆性原因引起的室顫或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)室速所致的心臟驟停伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)的持續(xù)性室性心動過速，無論血流動力學(xué)是否穩(wěn)定原因不明的暈厥，在心電生理檢查時能誘發(fā)有血流動力學(xué)顯著臨床表現(xiàn)的持續(xù)室速或室顫.IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIABIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIB惡性心律失常的診斷和處理心肌梗死所致LVEF35%且心肌梗死40天以上，NYHA II

23、或III級NYHA II或III級，LVEF35%的非缺血性心肌病患者心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以上，NYHA I級(原為IIa)心肌梗死所致非持續(xù)性室速，LVEF40，且心電生理檢查能誘發(fā)出室顫或持續(xù)室速IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIABIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIBIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIA植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的治療建議惡性心律失常的診斷和處理原

24、因不明的暈厥，伴有明顯左室功能障礙的非缺血性擴張型心肌病心室功能正?；蚪咏５某掷m(xù)性室速肥厚型心肌病，有一項以上主要SCD危險因素致心律失常性右室發(fā)育不良/心肌病，有一項以上主要SCD危險因素服用受體阻滯劑期間發(fā)生暈厥和（或）室速的長QT綜合征IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIII

25、IIaIIbIIIIIaIIbIIICCCCB植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的治療建議惡性心律失常的診斷和處理在院外等待心臟移植的患者有暈厥史的Brugada綜合征患者有明確室速記錄但沒有引起心臟驟停的Brugada綜合征患者兒茶酚胺敏感性室速，服用受體阻滯劑后仍出現(xiàn)暈厥和/或室速心臟結(jié)節(jié)病、巨細胞性心肌炎或Chagas病IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIICCCCC植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的治療建議惡性心律失常的診斷和處理非缺血性擴張型心肌病，LVEF35%，NYHA I級有SCD危險因素的長QT綜合征患者有暈厥和嚴重器質(zhì)性心臟病，侵入性和非侵入性檢查不能明確原因有猝死史的家族性心肌病患者左室致密化不全患者IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbII