（推薦精選）呼吸科五大急癥診斷與處理

1、1呼吸科五大急癥 的診斷和處理 2肺 性 腦 病 西南醫(yī)院呼吸科 周向東 3概念 呼吸衰竭是由于各種原因引起的肺通氣和/（或）換氣功能?chē)?yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起的一系列生理功能和代謝功能紊亂的臨床綜合征。 4動(dòng)脈血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn) 動(dòng)脈血氧分壓PaO2低于60mmHg，或伴有二氧化碳分壓（PaCO2）高于50mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素，即可診斷為呼吸衰竭。 5分類(lèi)（一）按動(dòng)脈血?dú)夥治龇譃椋?型呼吸衰竭（低氧血癥型）： 缺氧而無(wú)二氧化碳潴留（ PaO260mmg，PaCO2降低或正常），見(jiàn)于換氣功能障礙的病

2、例。 型呼吸衰竭（高碳酸血癥型）：缺氧伴二氧化碳潴留（PaO260mmg，PaCO250mmg）。系肺泡通氣不足所致。 6肺性腦病 由于肺部疾病導(dǎo)致缺氧、二氧化碳潴留引起的一系列神經(jīng)精神癥狀稱(chēng)為肺性腦病。主要表現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫或撲翼樣震顫、間歇抽搐、昏睡甚至昏迷。也可出現(xiàn)腱反射減弱或消失，椎體束征陽(yáng)性等。 7（二）按病程可分為1.急性呼吸衰竭：是指呼吸功能原來(lái)正常，由于突發(fā)病因引起通氣或換氣功能?chē)?yán)重?fù)p害，機(jī)體來(lái)不及代償引起的呼吸衰竭。常見(jiàn)于急性氣道阻塞、重癥哮喘、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)感染、 ARDS、藥物中毒、呼吸肌麻痹等。2.慢性呼吸衰竭：指一些慢性疾病，包括呼吸和神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病等，導(dǎo)致的呼

3、吸功能損害逐漸加重，機(jī)體逐漸失代償，經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間才發(fā)展為呼吸衰竭。最常見(jiàn)的病因是慢性阻塞性肺疾病。 8病因、呼吸道阻塞性病變：氣管支氣管炎癥、痙攣、腫瘤、異物等。、肺組織病變：肺炎、重度肺結(jié)核、肺氣腫、彌漫性肺纖維化、肺水腫、ARDS、矽肺等。3、肺血管疾?。悍蝿?dòng)脈血栓等。4、胸廓胸膜病變：胸廓外傷、畸形、手術(shù)創(chuàng)傷、氣胸和胸腔積液等。5、神經(jīng)中樞及傳導(dǎo)系統(tǒng)和呼吸肌疾患： 9臨床表現(xiàn) 患者除原發(fā)疾病表現(xiàn)外，主要是缺 氧和二氧化碳潴留的癥狀和體征。 10（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 輕度缺氧和二氧化碳潴留，使患者出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、失眠、睡眠時(shí)間顛倒、定向力障礙、嗜睡、昏睡，甚至昏迷。 CO2潴留加重導(dǎo)致CO

4、2麻醉，發(fā)生肺性腦病。 11（二）呼吸系統(tǒng)癥狀 患者主要表現(xiàn)為呼吸困難、缺氧、輕度二氧化碳潴留時(shí)呼吸加快，呼吸費(fèi)力，患者口唇指甲發(fā)紺，端坐呼吸；嚴(yán)重二氧化碳潴留時(shí)可出現(xiàn)呼吸不規(guī)律、呼吸抑制。 12（三）心血管系統(tǒng)癥狀 早期心率增快，心搏出量增加，血壓升高。二氧化碳潴留可引起腦血管擴(kuò)張，患者出現(xiàn)血管搏動(dòng)性頭痛、球結(jié)膜出血、水腫，皮膚潮濕、多汗，嚴(yán)重的缺氧和二氧化碳潴留使心率減慢、血壓下降，并可出現(xiàn)各種心律失常，甚至心跳驟停。（四）消化系統(tǒng)癥狀及泌尿系統(tǒng)癥狀 缺氧可導(dǎo)致腹脹、納差，嚴(yán)重者可有嘔血及柏油樣便或黃疸。腎功能損害時(shí)，可有少尿或無(wú)尿、蛋白尿及管型尿等。 13診斷要點(diǎn) 根據(jù)病史、病因、基礎(chǔ)疾

5、病及臨床表現(xiàn)，結(jié)合動(dòng)脈血?dú)饧纯纱_診呼吸衰竭。血?dú)夥治鰳?biāo)準(zhǔn)： I型呼吸衰竭 PaO260mmHg,PaCO2正?；蛳陆?II型呼吸衰竭 PaO250mmHg 吸氧條件下，氧合指數(shù)= PaO2/FiO2 300mmHg 14護(hù)理觀察（一）病情觀察判斷 1臨床分度 根據(jù)血?dú)夥治黾鞍l(fā)紺程度、神志改變可將呼吸衰竭分為三度 呼吸衰竭分度表 輕度 中度 重度 SaO2（） 85 75-85 75 PaO2（mmHg） 50 40-50 40 PaCO2（mmHg） 50 70 90 發(fā)紺 無(wú) 有或明顯 嚴(yán)重 神志 清醒 嗜睡、譫妄 昏迷 15 2有無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥： 并發(fā)癥有肺性腦病、消化道出血、彌漫性血管內(nèi)

6、凝血（DIC）、代謝性堿中毒、嚴(yán)重心律失常等，其死亡率很高。 3一般護(hù)理：一般應(yīng)取半臥位，有利于增加通氣量；飲食應(yīng)根據(jù)引起呼吸衰竭的原發(fā)病決定；神志昏迷者應(yīng)行鼻飼。煩躁不安、精神錯(cuò)亂者，慎用鎮(zhèn)靜劑，并加強(qiáng)保護(hù)，以防墜床；有氣管切開(kāi)或氣管插管者，按氣管切開(kāi)或氣管插管進(jìn)行護(hù)理。 16（二）特殊護(hù)理 1、動(dòng)脈血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鍪谴_定診斷、估計(jì)病情、觀察療效和監(jiān)護(hù)呼吸器的重要指征。一般從橈動(dòng)脈、肢動(dòng)脈或股動(dòng)脈取血。方法如下：消毒皮膚，摸準(zhǔn)動(dòng)脈搏動(dòng)明顯部位，即行穿刺。如刺入動(dòng)脈，血液即自動(dòng)流人注射器，一般采血1.8ml至注射器內(nèi)。拔針后立即將針頭刺入橡皮塞隔絕空氣，并用手輾轉(zhuǎn)注射器，使血液與肝素充分混合，

7、同時(shí)令助手按壓抽血部位，以免引起局部血腫。血液標(biāo)本中不能混有氣泡，采集標(biāo)本后立即送檢。 17 2、電解質(zhì)的檢查呼吸衰竭患者最易并發(fā)電解質(zhì)紊亂，因此應(yīng)經(jīng)常酌情采集靜脈血做電解質(zhì)測(cè)定，觀察鉀、鈉、氯的變化。 3、痰培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)留取深部咯出的膿性痰標(biāo)本，及時(shí)送細(xì)菌室做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，作為選用抗生素的參考。 18肺性腦病的并發(fā)癥1、心力衰竭2、肝功能減退3、腎功能減退4、上消化道出血5、DIC6、休克 19急救與護(hù)理（一）氧療 在呼吸衰竭綜合治療中，氧療極為重要，凡 PaO250mmHg或有紫紺者，均應(yīng)給氧。I型呼吸衰竭給氧濃度可以較高，一般40-50。II型呼吸衰竭以低流量持續(xù)給氧為宜

8、，一般為每分鐘1-2L。目前多采用鼻導(dǎo)管、鼻塞和面罩法給氧。 20 如患者上述氧療無(wú)效或二氧化碳分壓進(jìn)行性升高，可用呼吸器給氧。 吸氧用具在使用前要詳細(xì)檢查，使用后要定時(shí)消毒，并向患者說(shuō)明氧療的重要性，不要擅自停止吸氧或變動(dòng)氧氣流量；吸氧期間要注意體溫、脈搏、呼吸、血壓及血?dú)夥治龅谋O(jiān)測(cè)，注意患者神志。紫紺及咳嗽的變化。 21（二）暢通氣道 保持呼吸道通暢是呼吸衰竭治療中增加肺泡通氣的重要措施，也是氧療能否奏效的關(guān)鍵。 1、清除呼吸道內(nèi)痰液 患者神志清醒時(shí)，鼓勵(lì)其咳嗽、咯痰，經(jīng)常翻身、拍背，以利痰液排出。痰液粘稠不易咯出者，可用祛痰劑或霧化劑吸入濕化痰液；神志不清或無(wú)力咯疾者，應(yīng)將痰液及時(shí)吸出，

9、必要時(shí)做氣管插管或氣管切開(kāi)。 222、緩解支氣管痙攣、舒張支氣管： 應(yīng)用平喘藥物，加萬(wàn)托靈氣霧劑，氨茶堿靜脈注射。一般用氨茶堿0.25g加10葡萄糖液100ml緩慢靜脈滴注；亦可用氨茶堿0.25-0.5g加10葡萄糖液250-500ml靜脈滴注，有效血漿濃度為10-20ug/ml,每日量不超過(guò)1-1.5g。 23（三）合理應(yīng)用抗生素 呼吸道感染是誘發(fā)肺性腦病的主要原因，凡病情重者，應(yīng)聯(lián)合、足量、廣譜、靜脈給藥，并要嚴(yán)密觀察藥物的作用及副作用。（四）呼吸興奮劑的應(yīng)用 呼吸興奮劑可通過(guò)興奮呼吸中樞，增加通氣量、改善缺氧及二氧化碳滯留。常用的呼吸興奮劑有可拉明5-10支或洛貝林5-10支加入10葡萄

10、糖液500ml靜脈滴注。呼吸興奮劑必須在氣道通暢和呼吸肌功能基本正常的情況下才能應(yīng)用，呼吸興奮劑作用短暫,且會(huì)增加耗氧,如用12h后病情無(wú)變化,應(yīng)停用,及早作氣管插管或氣管切開(kāi)，進(jìn)行機(jī)械通氣。 24（五）糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 單純呼吸性酸中毒的治療關(guān)鍵在于改善通氣，排出CO2，原則上不宜補(bǔ)堿。呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒且PH值7.20者，可小量多次靜脈注射碳酸氫鈉，在血?dú)獗O(jiān)護(hù)下使PH值升至正常，可增加心肌對(duì)內(nèi)源性兒茶酚胺的敏感性，降低肺血管的阻力和增強(qiáng)解除支氣管痙攣藥物的療效。呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒，常有明顯的低鉀、低鈉、低氯，甚至低鈣。在這種情況下，應(yīng)先補(bǔ)鉀后補(bǔ)鈉。 25 （六）

11、皮質(zhì)激素的應(yīng)用 皮質(zhì)激素的應(yīng)用可解除支氣管痙攣外，在成人呼吸窘迫綜合征早期，大量短期應(yīng)用，可改善肺毛細(xì)血管的通透性，以消除肺間質(zhì)水腫，促進(jìn)表面活性物質(zhì)的合成與分泌，改善肺泡的萎陷，從而降低呼吸窘迫綜合征的死亡率。在肺性腦病的早期，每日應(yīng)用地塞米松10mg靜脈注射，連續(xù)2-3d，多能使病情改善，但不宜長(zhǎng)期使用，它有使感染擴(kuò)散、消化道出血等副作用。 26（七）利尿脫水 慢性阻塞性肺病引起呼吸衰竭并發(fā)右側(cè)心力衰竭時(shí)宜少量、間歇、緩慢利尿，如雙氫克尿塞25mg或氨苯蝶啶50mg，每日2-3次。在應(yīng)用利尿藥時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)鉀，以免導(dǎo)致代謝性堿中毒及電解質(zhì)紊亂。肺性腦病使用脫水劑時(shí)，應(yīng)注意呼吸道濕化。（八）鎮(zhèn)靜

12、安眠 麻醉劑是誘發(fā)呼吸衰竭的因素之一，應(yīng)禁用。 27（九）機(jī)械通氣 對(duì)于重癥肺源性心臟病者，PaCO2超過(guò)70mmHg，經(jīng)一般治療效果不佳而神志清醒者，宜及早應(yīng)用壓力支持通氣，時(shí)間、次數(shù)不等，每次1-2h，可以預(yù)防肺性腦病的發(fā)生。 一般選用PSV，對(duì)肺順應(yīng)性減低、肺泡萎陷的患者，宜選用PEEP，可改善V/Q比例，減少肺內(nèi)分流，提高PaO2，但易致氣胸和血壓下降。 長(zhǎng)期使用機(jī)械通氣者，需定期擴(kuò)張肺臟，增大潮氣量，防止肺不張。當(dāng)PaO2高于60mmHg、PaCO2低于50mmHg，可以考慮撤機(jī)。 28大 咯 血 西南醫(yī)院呼吸科 周向東 29 咯血是指喉部以下的呼吸道出血，經(jīng)咳嗽從口腔咯出。大咯血的

13、定義國(guó)內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)不一，多數(shù)人認(rèn)為每日出血量大于500ml則為大咯血。我們常用24h咯血量小于100mL為小量略血；24h內(nèi)咯血量在100-500ml者為中等量咯血；24h咯血量大于500ml者或一次咯血量200ml以上者均為大咯血。大咯血死亡率很高，絕大多數(shù)患者死于咯血后窒息。因此，對(duì)大咯血患者必須嚴(yán)密觀察和護(hù)理，早期發(fā)現(xiàn)窒息的早期征象以便進(jìn)行及時(shí)搶救。 30病因及臨床表現(xiàn) （一）氣管疾病 1.支氣管擴(kuò)張癥：多有慢性咳嗽、咯大量膿痰、間斷咯血，反復(fù)感染病史，部分患者僅有反復(fù)咯血史。常突然感喉中發(fā)熱或不適，繼之咯血，量較大，每日可達(dá)數(shù)百毫升，多為假性動(dòng)脈瘤或血管破裂所致，色鮮紅。有的患者體檢可見(jiàn)杵

14、狀指，肺部固定濕性羅音。支氣管擴(kuò)張好發(fā)于左肺下葉。 31 2.結(jié)核性支氣管擴(kuò)張及支氣管內(nèi)膜結(jié)核：有肺結(jié)核病史，支氣管擴(kuò)張多發(fā)于兩肺上葉，咯血程度可與病變不一致，痰抗酸桿菌可為陽(yáng)性?？┭獣r(shí)出血部位可聽(tīng)到濕羅音，咯血停止后可無(wú)肺部陽(yáng)性體征。 323.支氣管肺癌：常有吸煙史，男性較多，有刺激性干咳，多為小量咯血，如癌組織浸潤(rùn)血管，亦可致大咯血。4.其他：支氣管結(jié)石或息肉亦可引起咯血。 33（二）肺部疾病 1.肺結(jié)核：占咯血疾病的首位，大咯血者，多見(jiàn)于慢性纖維空洞型結(jié)核形成的假性動(dòng)脈瘤破裂出血。 34 2.肺膿腫：肺膿腫患者膿腫壁血管破裂或慢性肺膿腫并支氣管擴(kuò)張時(shí)均可出現(xiàn)大咯血。 3.其他：肺炎、肺吸

15、蟲(chóng)病、肺阿米巴病、肺真菌病、肺梗死等均可有咯血，但多為小量咯血，大咯血者少見(jiàn)。 35（三）全身疾病 全身疾病如血液病、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、結(jié)締組織病、肺-腎綜合征等，亦可引起咯血，應(yīng)注意鑒別。 36（四）心血管系統(tǒng)疾病 風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄由于肺淤血而常出現(xiàn)少量咯血。肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓癥、肺動(dòng)靜脈瘺等疾病也可引起大咯血。 37急救（一）止血藥物應(yīng)用 1垂體后葉素：可收縮小動(dòng)脈，減少肺內(nèi)血流，降低肺循環(huán)壓力使出血部位血管收縮而止血，該藥物作用快，止血效果好，為大咯血患者首選藥物。但有高血壓、冠心病者及妊娠婦女禁用。大咯血時(shí)用垂體后葉素10-20U加入5葡萄糖液500ml內(nèi)緩慢靜

16、脈滴注，或用垂體后葉素5-10U靜脈注射，每6-8h注射一次。在用藥時(shí)要注意觀察患者血壓、脈搏變化及有無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。 38 2普魯卡因：該藥能降低肺循環(huán)壓力且有鎮(zhèn)靜作用，對(duì)普魯卡因過(guò)敏者禁用。適用于不能用垂體后葉素者。普魯卡因皮試陰性者，用普魯卡因60-80mg加入25或10葡萄糖液20ml內(nèi)緩慢靜脈注射，10-15min注完，可6-8h重復(fù)使用；亦可用160mg普魯卡因加入5葡萄糖液500ml靜脈緩慢靜脈滴注。如無(wú)禁忌亦可與垂體后葉素交替應(yīng)用。 393地塞米松：不能應(yīng)用以上藥物的大咯血患者，可用地塞米松10mg加25葡萄糖20ml靜脈注射，每4-6h一次，咯血好轉(zhuǎn)后可逐漸減量。4立止血：可

17、肌內(nèi)注射、靜脈注射及局部應(yīng)用止血。5其他止血藥物：凝血酶、抗血纖溶芳酸、6-氨基己酸、魚(yú)精蛋白鋅及中藥三七粉、云南白藥均可應(yīng)用，但療效均不及上述幾種。 40（二）控制感染 咯血患者多有呼吸道炎癥存在，炎癥控制不好；不利止血，應(yīng)用強(qiáng)有力抗生素藥物。（三）輸血 大咯血患者在咯血期間輸少量新鮮血，有利止血，除失血性休克外，咯血時(shí)不宜輸血 。 41（四）氣腹療法 腹腔注入空氣，使隔肌抬高，肺受壓，活動(dòng)減少而止血。此法對(duì)下葉支氣管擴(kuò)張和纖維空洞性肺結(jié)核有效。首次注氣600-700ml，以后每周補(bǔ)氣400ml左右，但隔肌有粘連者不能做人工氣腹。（五）外科手術(shù)治療 內(nèi)科治療無(wú)效的大咯血患者，如出血部位明確而

18、又能耐受胸外手術(shù)的患者，可考慮手術(shù)治療。如一次咯血500ml以上且頻繁咯血、有窒息危險(xiǎn)者，可行緊急手術(shù)治療。 42（六）支氣管內(nèi)填塞、支氣管動(dòng)脈栓塞法 如有條件可采用此種方法止血，大咯血患者入院24h內(nèi)可做纖維支氣管鏡檢查，局部灌洗找出出血部位后，用導(dǎo)管氣囊做填塞止血，24h放氣后數(shù)小時(shí)不再出血者，即可拔除。（七）治療原發(fā)病 針對(duì)病因治療，使止血藥物充分發(fā)揮作用，可防止再咯血。 43護(hù)理（一）一般護(hù)理 1休息：大咯血時(shí)應(yīng)囑患者保持安靜，絕對(duì)臥床休息，取患側(cè)臥位，以免波及健側(cè)及降低肺的活動(dòng)度。也可取半臥位，以減少下肢和腹腔血液的回流，降低肺循環(huán)的壓力。大咯血患者不宜搬動(dòng)或轉(zhuǎn)送，以免途中咯血窒息引

19、起死亡。 44 2心理護(hù)理：大咯血對(duì)患者威脅很大，患者常有恐懼焦慮情緒。由于交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，使心跳加快，血流增速，肺循環(huán)血量增多，常不利于止血。這時(shí)應(yīng)有專(zhuān)人護(hù)理，以高度的同情心和責(zé)任感安慰和鼓勵(lì)患者，消除緊張情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理。 3飲食：大咯血時(shí)應(yīng)禁食，咯血停止后可給半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，每次進(jìn)食以少量溫涼食物為宜，不宜過(guò)熱或過(guò)多。 45 4酌情用鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)靜藥物：加劇烈咳嗽引起咯血者，可用鎮(zhèn)咳藥物?；颊呔襁^(guò)度緊張、煩躁時(shí)，可用小量鎮(zhèn)靜劑或10水合氯醛10ml保留灌腸，對(duì)年老體弱者慎用。禁用嗎啡，以免抑制呼吸中樞及咳嗽反射而發(fā)生窒息。 46 （二）觀察要點(diǎn) 大咯血是由

20、多種疾病引起的一種嚴(yán)重癥狀。咯血呈噴射狀，咳嗽無(wú)力，并發(fā)全肺不張者，均屬兇兆。有時(shí)原發(fā)病不嚴(yán)重，也可由于大咯血窒息而死亡。因此，在護(hù)理觀察中必須十分仔細(xì)，嚴(yán)肅認(rèn)真，不僅要觀察咯血量的多少，而且還要注意出血的速度和次數(shù)，并且結(jié)合患者的年齡、體質(zhì)的強(qiáng)弱、病程的長(zhǎng)短和肺功能損傷的嚴(yán)重程度等進(jìn)行綜合考慮，做到及早發(fā)現(xiàn)咯血窒息的早期征象，以便迅速實(shí)施各種搶救措施。 47 對(duì)大咯血者，必須準(zhǔn)確記錄咯血量，認(rèn)真觀察精神意識(shí)狀態(tài)的改變。如有煩躁不安、表情恐怖、精神呆滯、喉頭作響、呼吸淺速等早期窒息癥狀發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即采取保持呼吸道通暢的搶救措施，并且按時(shí)測(cè)血壓、脈搏、呼吸。如大咯血后有出冷汗、四肢發(fā)涼、脈細(xì)速、

21、血壓下降等休克癥狀時(shí)，應(yīng)立即抗休克治療。大咯血未停止以前不宜搬動(dòng)患者。 48（三）大略血患者的急救與護(hù)理 大咯血患者死亡的主要原因是咯血窒息。其原因是血塊刺激聲門(mén)引起痙攣性收縮或較大血塊阻塞氣道。常發(fā)生在精神緊張或年老體弱、心肺功能不全及用較大量鎮(zhèn)靜劑者。故對(duì)大咯血患者除嚴(yán)密觀察病情、加強(qiáng)護(hù)理外，醫(yī)務(wù)人員還必須熟悉咯血窒息的早期征象及搶救措施。 49 1咯血窒息的早期征象 （l）咯血過(guò)程中，咯血突然減少或停止，患者極度煩躁，有瀕死感。 （2）喉頭作響而痰咯不出，呼吸淺快或暫停。 （3）全身發(fā)紺，雙手抓空，大汗淋漓，大小便失禁。 （4）神志迅速轉(zhuǎn)入昏迷。 50 2急救措施 （1）發(fā)現(xiàn)有窒息征象者

22、，應(yīng)分秒必爭(zhēng)，立即體位引流，輕拍背部，清除咽腔積血，倒出血塊。 （2）如患者昏迷，牙關(guān)緊閉，應(yīng)迅速用開(kāi)口器撬開(kāi)牙齒，將舌牽出，吸出咽腔積血，保持呼吸道通暢。 （3）必要時(shí)做氣管切開(kāi)，及時(shí)清除呼吸道血塊及分泌物。 （4）吸氧（FiO2 40-60%），呼吸中樞興奮劑及解痙藥物應(yīng)用。 （5）糾正呼吸衰竭、心力衰竭、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂。 51哮喘持續(xù)狀態(tài)西南醫(yī)院呼吸科 周向東 52概述 嚴(yán)重哮喘發(fā)作持續(xù)24h，經(jīng)過(guò)一般支氣管解痙藥物治療后不能緩解者，稱(chēng)為哮喘持續(xù)狀態(tài)。其誘因多為感染未控制，過(guò)敏源未消除，出汗、利尿而失水嚴(yán)重，使痰液黏稠形成痰栓阻塞小氣管，缺氧，酸中毒，對(duì)常用平喘藥物耐藥，腎上腺

23、皮質(zhì)功能不全或并發(fā)自發(fā)性氣胸，縱隔氣腫，心肺功能不全。 53臨床表現(xiàn) 患者常表現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難、吸氣較淺、呼氣長(zhǎng)而費(fèi)力、張口呼吸、明顯紫紺、煩躁不安、大汗淋漓、面色蒼白、四肢厥冷、脈搏快，嚴(yán)重者兩肺哮鳴音消失，出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能衰竭，必須緊急搶救。 54有以下特征提示患者危重的征象： 1、明顯的全身衰竭狀態(tài)； 2、意識(shí)障礙 3、血?dú)夥治觯篜aO2低于60mmHg，PaCO2高于50mmHg； 4、FEV1小于0.5L，或肺活量少于1L； 5、并發(fā)氣胸或縱隔氣腫 55一般護(hù)理 （1）安慰患者，消除緊張情緒，臥床休息。神志不清者采取半臥位。 （2）給高熱量半流質(zhì)飲食，避免食入過(guò)敏食物或藥物。 （3

24、）給予鼻導(dǎo)管吸氧，注意氧氣流量，加溫濕化。 56急救與護(hù)理（一）氧療 哮喘嚴(yán)重發(fā)作必須迅速吸氧，常用鼻塞法，氧流量以每分鐘1-2L為宜，吸氧時(shí)最好加溫濕化，因?yàn)檠鯕鉃楦稍餁怏w，相對(duì)濕度僅40，濕化有利于稀釋痰液而達(dá)到吸氧治療的目的。吸氧要堅(jiān)持持續(xù)給氧，有二氧化碳潴留者，間斷吸氧可加重低氧血癥，使氧氣療法事與愿違。 57（二）平喘藥物應(yīng)用 一般首先給氨茶堿0.25g加入100ml生理鹽水或5-10葡萄糖溶液內(nèi)快速靜脈滴注，15-20min滴完。如滴注過(guò)快，可引起血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停。隨后可用氨茶堿0.25-0.5g加入10葡萄糖液500ml內(nèi)緩慢靜脈滴注，以維持療效，每日總量1.0-

25、1.25g，最多不超過(guò)1.5g。亦可用二丙基茶堿（又名喘定），對(duì)胃腸刺激性小，心臟興奮性弱用法用量同氨茶堿。 58（三）擬腎上腺皮質(zhì)激素類(lèi)藥物 可興奮受體，激活腺苷活化酶，提高肥大細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）濃度，解除支氣管痙攣。如麻黃素、腎上腺皮質(zhì)激素、異丙基腎上腺皮質(zhì)激素、舒喘靈和氨喘素等，前二者對(duì)1、1及2受體均有作用，故目前逐漸由異丙基腎上腺皮質(zhì)激素的多種衍生物2受體興奮劑所代替，臨床上常用的有舒喘靈、幫備、愛(ài)納靈、氨哮素及萬(wàn)托靈、沙美特羅氣霧劑等，對(duì)心血管系統(tǒng)副作用明顯減少。 59（四）腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 此類(lèi)藥物能提高受體興奮性，抑制磷酸二酯酶，使淋巴細(xì)胞解體，阻礙抗體生成，增

26、加溶酶體膜穩(wěn)定性，減少水解酶的釋放，減輕炎癥反應(yīng)。因此類(lèi)藥物全身應(yīng)用副作用較多，故僅在哮喘嚴(yán)重發(fā)作時(shí)或哮喘發(fā)作用一般平喘藥物效果不佳時(shí)采用。每日可用氫化可的松200-800mg靜脈滴注，控制后改為每日給強(qiáng)的松30-40mg口服，逐漸減量至停藥。在應(yīng)用激素過(guò)程中嚴(yán)密觀察激素的副作用。目前主張應(yīng)用吸入激素制劑，如輔舒酮、舒利碟等。 60（五）控制感染 用藥原則是根據(jù)痰培養(yǎng)選用抗生素，但在緊急情況下，多以針對(duì)混合感染聯(lián)合選用抗生素，一般聯(lián)合應(yīng)用2種抗生素。（六）監(jiān)測(cè)血?dú)?根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果指導(dǎo)臨床用藥，及時(shí)糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂。 61（七）處理并發(fā)癥 并發(fā)癥包括氣胸、縱隔氣腫、肺不張、心肺功能不全等

27、。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者哮喘音減弱甚至消失，而氣急和全身情況趨于惡化時(shí)，應(yīng)及時(shí)查胸片、心電圖和血?dú)夥治?，看是否有上述并發(fā)癥的可能性，確診后應(yīng)積極處理。 62（八）哮喘持續(xù)狀態(tài)的護(hù)理 （1）注意補(bǔ)充水分，防止失水。 （2）濕化呼吸道。要設(shè)法保持室內(nèi)空氣濕潤(rùn)或用霧化吸入濕化呼吸道，以便痰液及時(shí)排出。 （3）注意體位引流。定時(shí)變換體位，鼓勵(lì)患者用力咳嗽或輕拍背部，促進(jìn)痰液排出。 63（九）機(jī)械通氣 應(yīng)用指征：1、全身衰竭，痰稠無(wú)力咳出，用祛痰劑的效果很差，容易造成“痰栓”窒息者；2、嚴(yán)重低氧血癥，PaO2低于40mmHg，經(jīng)上述氧療后未改善；3、高碳酸血癥不斷加劇，當(dāng)PaCO2大于60mmHg；4、意識(shí)障礙或昏

28、迷者；5、哮喘并發(fā)心跳、呼吸驟?；蛐穆蚀笥?40次/分，持續(xù)3h以上。 64 呼吸機(jī)以定容型的較好，易保證潮氣量，多采用間歇正壓呼吸，壓力調(diào)節(jié)在4cmH2O以下，吸氣與呼氣之比為1：2，潮氣量500ml，呼吸頻率宜緩慢，12-14次/分。 如果患者清醒，煩躁不安，可給鎮(zhèn)靜劑，如安定 10mg 靜推。 65 張力 性 氣 胸西南醫(yī)院呼吸科 周向東 66 概述 張力性氣胸是由于肺泡和臟層胸膜破裂，形成單向活瓣，吸氣時(shí)空氣入進(jìn)胸膜腔，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，導(dǎo)致胸膜腔壓力持續(xù)升高而形成的。為呼吸內(nèi)科急癥之一，嚴(yán)重者可引起呼吸循環(huán)功能障礙，如果處理不當(dāng)，可造成嚴(yán)重后果。多繼發(fā)于慢性肺支氣管疾病患者，有時(shí)也見(jiàn)于

29、身體健康的青壯年。 67臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)主要為胸痛和呼吸困難，輕者端坐呼吸、紫紺、大汗、煩躁不安等；重者表現(xiàn)為極度呼吸困難、大汗淋漓、脈搏細(xì)弱、血壓下降，可因急性呼吸循環(huán)衰竭而死亡。胸痛常和呼吸困難同時(shí)發(fā)生并伴有干咳。胸痛常為刺激性脹痛，部位在肩腫下、腋下及鎖骨下，有時(shí)向上臂、肩、頸及腹部放射。 68 氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診為過(guò)清音或鼓音，呼吸音減弱或消失，心臟向健側(cè)移位。 合并血?dú)庑卣?，患?cè)胸部叩診上部呈鼓音，下部為濁音。 69急救與護(hù)理（一）一般護(hù)理 （1）有呼吸困難者應(yīng)臥床休息。一般取半臥位，不宜過(guò)多搬動(dòng)患者，不宜用力咳嗽，以免加重氣胸。 （2）吸氧。氧流量為

30、每分鐘3-5L，吸氧不僅可以改善缺氧狀況，而且有利于胸膜腔內(nèi)氣體的吸收。 （3）保持大便通暢，避免干結(jié)，注意進(jìn)食粗纖維食物。 （4）心理護(hù)理。關(guān)心體貼患者，解除思想顧慮，特別是對(duì)胸腔插管引流者更為重要。 70（二）排氣減壓 排氣減壓為自發(fā)性氣胸的急救關(guān)鍵，具體方法如下： 1穿刺排氣:是張力性氣胸應(yīng)急排氣的主要方法。穿刺部位在患側(cè)鎖骨中線第二、第三助間，腋前線第三、第四助間或腋中線第四、第五助間。穿刺點(diǎn)主要根據(jù)氣胸位置定，應(yīng)避開(kāi)粘連的胸膜。抽氣量一次以800ml左右為宜。在無(wú)專(zhuān)用設(shè)備的情況下，可應(yīng)用50-100ml無(wú)菌注射器以膠管連接胸穿針進(jìn)行排氣。然后采用胸腔閉式引流排氣治療。 71 2胸腔閉

31、式引流:插管的部位多取鎖骨中線第二助問(wèn)。在局部麻醉下切2-3cm皮膚切口，插入帶針芯套針達(dá)胸膜腔，然后退出套管針芯，沿套管插入塑料、橡膠或硅膠導(dǎo)管（導(dǎo)尿管亦可）再退出套管針。將引流管一端置于胸腔內(nèi)，另一端連接水封瓶，經(jīng)皮膚處用無(wú)菌紗布和膠布包扎固定。待肺復(fù)張后夾管觀察24h，若肺復(fù)張良好即可撥管。也可用輸液皮管短針頭，直接穿刺代替導(dǎo)管，連接水封瓶，稱(chēng)簡(jiǎn)易閉式引流。簡(jiǎn)易閉式引流容易出現(xiàn)引流不暢或針移至胸膜外導(dǎo)致皮下氣腫。對(duì)于液氣胸或嚴(yán)重的氣胸患者套管針插管引流療效不佳時(shí)，可采用肋間切開(kāi)插入口徑較大的硅膠引流管，再連接水封瓶閉式引流。水封瓶閉式引流適于各類(lèi)氣胸。若引流導(dǎo)管口徑小，易被分泌物堵塞或氣

32、胸裂口較大，單靠水封瓶閉式引流難以使肺復(fù)張，若治療1周不見(jiàn)效或氣胸病程較長(zhǎng)者，考慮用水封瓶負(fù)壓引流。 723水封瓶負(fù)壓吸引引流:目的是增加氣胸腔的負(fù)壓力，促使肺盡快復(fù)張，裂口閉合痊愈。負(fù)壓吸引水封瓶裝置是多樣的。最簡(jiǎn)易的是在水封瓶引流的排氣端連一橡皮導(dǎo)管，用50-100ml空針抽吸，即可增加胸腔負(fù)壓，排出胸腔氣體。標(biāo)準(zhǔn)負(fù)壓引流裝置是應(yīng)用二瓶引流（水封瓶、負(fù)壓吸引瓶）可選用的負(fù)壓裝置一般為電動(dòng)吸痰器連接負(fù)壓吸引瓶，開(kāi)動(dòng)馬達(dá)，調(diào)節(jié)合適的壓力，注意觀察肺復(fù)張情況。病程較長(zhǎng)的交通性氣胸、病情較重的張力性氣胸用此法常能奏效。 73 4水封瓶閉式引流注意事項(xiàng) （l）選好引流的部位：自發(fā)性氣胸?zé)o合并癥時(shí)引流

33、目的在于排氣，穿刺或切口插導(dǎo)管最好在鎖骨中線第二肋間；若有胸膜粘連，可經(jīng)X線胸部透視或拍片選擇引流部位；如合并膿胸、血胸，引流位置宜低或采用上下放置2根引流管。 74 （2）引流管及穿刺針頭的選擇：引流管可選擇花瓣?duì)顚?dǎo)管或剪有側(cè)孔的導(dǎo)管以免堵塞導(dǎo)管。穿刺針頭尖端不宜過(guò)鈍，注意有無(wú)側(cè)壁小孔，以防漏氣致皮下氣腫。 （3）引流管放置深度：引流管進(jìn)人胸膜腔0.5-1.0cm即可，不宜過(guò)深，以免影響肺復(fù)張以及刺激胸膜腔引起炎癥。 75 （4）要控制引流速度：尤其負(fù)壓吸引者，引流速度宜慢，防止抽氣過(guò)快，以免發(fā)生復(fù)張性肺水腫。 （5）手術(shù)操作要細(xì)心，防止損傷大血管，切口不宜太大，以免氣體漏人皮下組織。同時(shí)，要注意無(wú)菌操作，積極應(yīng)用抗生素。 76 （6）引流術(shù)后要經(jīng)常觀察引流效果，如引流管是否通暢，引流物的顏色、量和性質(zhì)，以及有無(wú)合并癥等。 （7）更換引流瓶或搬動(dòng)患者時(shí)，切記夾緊引流管，引流瓶位置不要高于切口，以免引流物反流引起逆行感染。 77（三）手術(shù)治療或胸腔鏡OB膠粘連術(shù) 主要指征是氣胸反復(fù)發(fā)作以及內(nèi)科治療失敗的局限性肺大皰的患者。外科手術(shù)治療的適應(yīng)癥還包括慢性氣胸有支氣管胸膜瘺或胸膜增厚以致肺不能復(fù)張者。（四）胸膜粘連術(shù) 滑石粉：副作用較大，不宜使用 四環(huán)素：0.5-1.0g加用50%葡