傳染病學課件：流行性乙型腦炎

1、流行性乙型腦炎Epidemic encephalitis B乙腦（epidemic encephalitis B）是由乙腦病毒經(jīng)蚊蟲叮咬而傳播的以腦實質(zhì)炎癥為主要病變的急性傳染病，發(fā)生于夏秋季，兒童多見。臨床上以高熱、意識障礙、抽搐、呼吸衰竭、腦膜刺激征及病理反射征為主要特征。系蟲媒傳染病，自然疫源性疾病。 Epidemic Encephalitis B is an acute infectious disease in the brain parenchyma , caused by flaviviridae,epidemic encephalitis B virus .it is call

2、ed Japanese encephalitis ,too, transmitted by mosquitoes. Onset is abrupt ,with high fever,unconsciousness, convulsion, pathologic reflex, meningeal irritation and respiratory failures. The mortality is about 310%.一、病原學 Etiology 乙腦病毒屬蟲媒病毒乙組的黃病毒科，球狀，約4050nm，核心為單股正鏈RNA，外包以膜蛋白和外膜蛋白。 病毒抵抗力弱， 5630能殺滅，但耐低

3、溫和干燥。 為嗜神經(jīng)病毒，人或動物感染病毒后可產(chǎn)生補體結(jié)合抗體、中和抗體及血清抑制抗體。有助于臨床診斷和流行病學調(diào)查。 二、Epidemiology 傳染源 Source of infection人畜共患的自然疫源性疾病。人和家畜、禽類等動物是傳染源。但病人和隱性感染者（病毒血癥期少于5天）不是主要傳染源。豬、馬、狗特別是豬（swine）是主要傳染源。本病先在豬中間流行，然后在人群中流行。Epidemiology 傳播途徑 Routes of transmission：by bite of an infected mosquito. swine mosquitohuman。庫蚊，按蚊，伊蚊。三

4、帶喙庫蚊是主要媒介。蚊蟲吸血后 病毒在腸內(nèi)繁殖再叮咬時經(jīng)唾液傳播給人或動物。蚊不發(fā)病，可帶病毒越冬或經(jīng)卵傳代，是長期的儲存宿主。Epidemiology 易感人群Crowd susceptibility:普遍易感，病后有穩(wěn)固免疫力。大多為隱性感染（subclinical） ，顯性感染率約為1/10002000 . 發(fā)病多為10歲以下兒童，尤以26歲兒童發(fā)病率高。由于疫苗接種，故現(xiàn)在成年人和老年人發(fā)病率相對增高。病毒自然擴增易感人群人畜共患疾病(zoonosis)Epidemiology4流行特征Epidemiologic featuresRegional distribution：熱帶、亞熱帶

5、、溫帶。我國除東北部、青海、新疆、西藏外均有本病流行。Seasonal distribution：熱帶全年，溫帶及亞熱帶：8090%集中在7、8、9三個月。氣溫（25）、雨量與蚊蟲的繁殖有關(guān)。本病呈sporadic，很少有集中outbreak。 三、Pathogenesis and pathology1Process of infection 蚊蟲叮咬人病毒入人體單核、巨噬細胞繁殖血流病毒血癥 大部份被消滅隱性感染或輕癥 小部分，抵抗力下降（注疫苗后，腦囊蟲病）血腦屏障中樞腦炎發(fā) 病 機 制 蚊子叮咬，病毒進入人體 單核吞噬細胞繁殖 血流 通過血腦屏障 致腦炎病毒血癥病毒數(shù)量與毒力 人體免疫力

6、Pathogenesis and pathology 2pathogenesis：病毒直接損傷，免疫性損傷pathology：范圍廣，腦及脊髓，但以大腦皮質(zhì)、間腦、 中腦腦實質(zhì)最為嚴重。 肉眼下：大腦，腦膜充血、水腫、出血。部位越低，病變越輕。 鏡檢：（1）神經(jīng)細胞degeneration、edema、necrosis，血管內(nèi)淤血，（2）附壁血栓，出血灶，（3）血管周圍有L.C, M等炎癥細胞浸潤，形成“血管套”。膠質(zhì)細胞增生， 小膠質(zhì)細胞，中性粒細胞可形成噬神經(jīng)現(xiàn)象。 乙腦患者 MRI 檢查所示腦實質(zhì)病變:丘腦部位的高異常信號和腦組織腫脹由壞死神經(jīng)細胞及其周圍的小淋巴細胞浸潤所形成的膠質(zhì)小結(jié)

7、淋巴細胞和單核細胞浸潤四、Clinical Manifestations 潛伏期 Incubation period 421d，usually 1014d ，典型臨床表現(xiàn)分為3期 1.初期Initial phase：起病急，12日內(nèi)體溫達3940 ，伴頭痛，惡心，嘔吐，多伴嗜睡，可有頸強，抽搐。病程13日。 Onset is abrupt. T. may up to 3940 in 12d，with headache，gastrointestinat symptoms, respiratory symptoms, impaired consciousness, meningitic signs

8、 。 Clinical Manifestations 2.極期Fastgium phase：第410病日，初期癥狀逐漸加重，主要是腦實質(zhì)受損的癥狀。（1）高熱high fever：T40，稽留熱（sustained fever type，fewer）,亦有弛張熱者intermittent fever type.發(fā)熱多持續(xù)710日，重者長達數(shù)周（一般3周）。發(fā)熱越高，病程越長，病情越重。 Clinical Manifestations（2）意識障礙impaired consciousness ：為本病的主要癥狀，輕重不一，可為神志模糊，譫妄，嗜睡，昏迷，定向力障礙。昏迷與病情成正比。最早發(fā)生于第

9、12日，多見于第38日，持續(xù)710日，常3周。Clinical Manifestations（3）驚厥或抽搐convulsion：可由于腦炎病變，缺氧，腦水腫，顱高壓，高熱，痰阻，低血鈉性腦病所引起，系嚴重表現(xiàn)。可先由局部如面部，眼肌，口唇到全身。陣發(fā)性到強直性，短時性陣發(fā)到長達數(shù)十分鐘。伴有意識障礙。重者呼吸暫停，紫紺，痰嗚等，持續(xù)13日。 Clinical Manifestations（4）呼衰respiratory failure:為本病最嚴重表現(xiàn)，主要的死因。 主要為中樞性，腦實質(zhì)病變，尤其是延腦呼吸中樞病變，腦水腫，腦疝，顱高壓、低血鈉性腦病引起。表現(xiàn)為呼吸表淺，節(jié)律不齊，雙吸氣，嘆

10、息樣呼吸，呼吸暫停，潮式呼吸，中樞性過度換氣，最后停止。伴瞳孔、血壓變化，肌張力增高，抽搐等。Clinical Manifestations外周性呼衰peripheral respiratory failure ：脊髓病變引起呼吸肌（肋間，膈肌）麻痹，或痰阻，蛔蟲阻，肺炎所致。表現(xiàn)為呼困，胸或腹式呼吸減弱，但節(jié)律較規(guī)則。可有混合型。高熱、抽搐、呼衰均是嚴重癥狀，三者互為影響。 Clinical Manifestations（5）腦膜刺激癥和顱高壓表現(xiàn)signs of meningeal irratation and intracranial hypertension ：頸項強直，克氏征（+），

11、布氏征（+），年長者多見。劇烈頭痛，嘔吐，血壓升高，脈搏減慢，前囟隆起均為顱高壓表現(xiàn)。 Clinical Manifestations其他神經(jīng)癥狀和體征：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多在病程10日內(nèi)出現(xiàn)，是乙腦的最危險期，第2周后很少有新癥狀出現(xiàn)。深淺反射：淺反射減弱或消失，深反射先亢進后消失，可又再亢進。錐體束征：巴氏征（+） Clinical Manifestations不同部位病變的表現(xiàn)：前庭小腦 眼球震顫、瞳孔變化，延髓吞咽困難 植物神經(jīng)，丘腦下部大汗、面赤、發(fā)熱、大小便失禁、尿潴留，單側(cè)中腦單癱， 雙側(cè)中腦四肢強直性癱瘓（去大腦僵直） 大腦皮層支配腦神經(jīng)核的徑路有病變，稱“假性球麻痹”，癥狀較輕，恢

12、復快。 Clinical Manifestations4.恢復期convalescense period：2 weeks，T恢復正常，神志清醒前有先呈“呆滯狀”，后神志漸轉(zhuǎn)清，言語及神經(jīng)反射再逐漸恢復。一般2周內(nèi)恢復，部分需13月，大多在6月內(nèi)全恢復。重癥病人半年內(nèi)未恢復者稱為后遺癥。失語，舞蹈樣運動，扭轉(zhuǎn)痙攣，去大腦綜合癥，精神障礙（如癡呆，記憶力下降，理解力下降，性格改變）很常見，恢復可能性很小。 Clinical Partern T 神志 抽搐 病程 恢復期癥狀 后遺癥輕 40 昏迷 有 2W 常有 少數(shù)極 40 深昏 持續(xù)反復 大多死于極期，存活者有嚴重后遺癥五、Laboratory

13、Examination1. 血常規(guī) ：血白細胞在1020109/L，80以上， 。 2 .cerebrospinal fluid test：壓力輕度增高，清或微混，WBC 50500106/L，個別正?；?000，只反映炎癥滲出，與病情無關(guān)。分類早期以中性為主，以后L.C，spiral fluid pro 輕度，Pandy”s (+), 氯化物正常，糖正?；蚱撸贁?shù)全正常。 Laboratory Examination 3血清學檢查immunoassay（）補結(jié)試驗complementfixation antibodies: 特異性Ig G抗體，第34周出現(xiàn)，5月后下降，無早期診斷價值，主要

14、用于回顧性診斷，當年隱性感染率調(diào)查。（）血凝抑制試驗hemagglutination antibodies : 出現(xiàn)較早，第2周達高峰，持續(xù)時間長，可用于診斷和流調(diào)。Laboratory Examination （3）特異性IgM抗體測定specific IgM antibodies ：病后34天出現(xiàn)，CSF最早在第2天出現(xiàn)，2周時達高峰，檢出率高，不需雙份血清，可作為早期診斷用。（4）中和抗體neutrilizing antibodies：特異性高，出現(xiàn)遲，2月時達高峰，持續(xù)515年，主要用于人群免疫水平的流調(diào)，不用于診斷。Laboratory Examination4病原體檢測Pathog

15、enic detection:病毒分離virus isolating, 回顧性診斷，血及CSF陽性率極低，往往是以死后腦組織分離培養(yǎng)。RT-PCR 檢測乙腦RNA 六、Complications and Sequelae發(fā)生率10%，支氣管肺炎最常見，其他有肺不張，金葡敗血癥，尿感，褥瘡，消化道出血。病死率15%，主要是呼衰所致。 七、Diagnosis and Differential Diagnosis診斷依據(jù) basis of diagnosis： 流行病學資料epidemiological data：臨床clinic data：起病急，高熱，意識障礙，抽搐，頭痛，嘔吐，病理反射，腦膜刺

16、激征。實驗室lab. data ：血WBC，中性，無菌性CSF，血清學試驗（+） Differential Diagnosis 中毒性菌痢Toxic bacillary dysentery：季節(jié)，年齡相似。起病急，高熱，抽搐，昏迷，WBC，但有休克，CSF多正常，肛拭：大量膿細胞。結(jié)核性腦膜炎tuberculosis meningitis：無季節(jié)性，起病慢，時間長，腦膜刺激癥為主。有結(jié)核史，CSF為B類表現(xiàn)。 Differential Diagnosis 化膿性腦膜炎Bacterial meningitis：雙球菌所致者，冬春季，瘀點，休克，可有原發(fā)灶，細菌培養(yǎng)（+），CSF為化膿性改變。腦型

17、瘧疾Cerebral malaria：高熱，昏迷，抽搐相似。但肝脾腫大，CSF陰性，可找瘧原蟲。其他病毒性腦炎Other virus encepalitis：單純皰疹，柯薩奇，?？桑傺撞《镜?。先排除乙腦。 常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的鑒別診斷 流行 臨床 CSF檢查 病史 表現(xiàn) 壓力 外觀 WBC 蛋白質(zhì) 糖 氯化物 病原體流腦 冬春季 皮膚瘀 膿樣 數(shù)千 腦膜炎 點瘀斑 上萬 雙球菌其他 無季節(jié) 原發(fā)病 膿樣 似流腦 其他化化腦 原發(fā)病 灶 膿細菌結(jié)腦 無季節(jié) 緩起， 微混， 數(shù)十 結(jié)核 結(jié)核史 結(jié)核中 有薄膜或數(shù)百 桿菌 毒癥狀乙腦 夏秋季 腦實質(zhì) 清亮 似結(jié)腦 正常 正常 特異性 損害 或

18、微混 IgM(+) 八、Management對癥、支持為主，重點是把好“三關(guān)”。一般治療（）隔離、降溫 防蚊隔離。（）飲食 高熱量，高營養(yǎng)，易消化飲食。保證適當?shù)乃郑ú荒苓^多）和充足的熱量，注意水電解質(zhì)平衡。Management （）昏迷者：鼻飼，保持口腔、皮膚清潔衛(wèi)生，定時翻身，側(cè)臥，吸痰以防繼發(fā)感染，皮膚褥瘡。設(shè)床欄防墜床。防止舌頭咬傷。保護好角膜。Management 對癥治療symptomatic treatment：高熱、抽搐及呼衰是可致病人死亡的三大主要癥狀，互為因果。高熱耗氧致驚厥，驚厥加重缺氧及呼衰，昏迷因痰阻致肺炎。 Management高熱： 物理降溫 。藥物降溫可用消炎

19、痛片每次12.5mg25mg口服，或用消炎痛栓劑1/2粒1粒塞肛，每46小時一次，兒童酌情減量或用安乃近滴鼻劑滴鼻。高熱伴抽搐者可予亞冬眠治療，給氯丙嗪及異丙嗪各0.5mg1mg/公斤體重/次，肌肉注射，每46小時一次，將體溫控制在38左右為宜。亞冬眠治療應避免冬眠過深，以防呼道分泌物過多，痰阻，抑制呼吸，并注意觀測體溫、脈搏、血壓、呼吸等。 Management 抽搐 convulsion 腦水腫引起者應以脫水、給氧為主，輔以解痙、鎮(zhèn)靜藥物治療；有高熱者應迅速降溫；通氣不暢者解除痰阻；腦實質(zhì)病變引起的抽搐則予鎮(zhèn)靜劑加亞冬眠治療。鎮(zhèn)靜劑宜早用并勿致過量，有效（肌肉松弛）即停用。 Managem

20、ent 呼吸衰竭 Respiratory failure： 應根據(jù)具體情況處理。原則是：改善通氣，促進氣體交換，解除缺氧和CO2潴留，解除腦水腫，腦疝等危急癥狀。 A 保持呼吸道通暢，解除阻塞。及時吸痰，加強翻身拍背引流， 霧化吸入治療（可加用糜蛋白酶5mg）。支氣管痙攣時加用異丙。 吸氧：12升/分 適當加用抗生素防止繼發(fā)細菌感染。Management B 腦水腫及顱內(nèi)高壓 可引起腦疝，亦為昏迷、抽搐、中樞性呼吸衰竭的常見原因，故應予及時處理。常用方法為： 降溫，使其溫度降至3032。脫水治療， 激素可減低血管通透性，防腦水腫和脫水反跳。低血鈉可用3%NACL等。血管擴張劑應用：改善微循環(huán)，

21、減輕腦水腫。東莨菪堿0.3mg0.5mg/次，654-2 20mg/次，阿托品0.5mg1mg/次，靜注，1530分鐘一次。Management C 呼吸興奮劑：中樞性呼吸衰竭但仍有微弱、不規(guī)則呼吸者，可用呼吸興奮劑，首選山梗菜堿（洛貝林），成人每次3mg6mg，小兒每次0.15mg0.2mg/公斤體重，加入5%葡萄糖液20ml40mlK 靜注或靜滴，還可與可拉明、利他林、回蘇靈等呼吸興奮劑合用或交替使用。呼吸衰竭嚴重經(jīng)上述措施無效，或腦實質(zhì)病變所致嚴重呼吸衰竭者應予及時氣管插管或氣管切開手術(shù)，并需進行人工呼吸機維持通氣。 ManagementD氣管插管：突發(fā)呼衰或停止，來不及作切開或上呼道梗阻可望3日內(nèi)