【內(nèi)科教學(xué)課件】肺炎

1、 肺 炎 pneumonia第1頁(yè)，共113頁(yè)。師者, 傳道授業(yè)解惑也 . -韓愈 師說(shuō)第2頁(yè)，共113頁(yè)。一、概述 General What is pneumonia? 終末氣道、肺泡腔和肺間質(zhì)的炎癥。Pneumonia is an inflammation of the distal lung: terminal airways,alveolar spaces and interstitium .第3頁(yè)，共113頁(yè)。第4頁(yè)，共113頁(yè)。第5頁(yè)，共113頁(yè)。 Epidemiology high morbidityhigh mortality 第五位第6頁(yè)，共113頁(yè)。2009年資料顯示，肺部

2、感染占總?cè)丝谒酪虻牡谖逦?，?0歲以上常見(jiàn)的死因中為第四位。70歲以上細(xì)菌性肺炎的病死率為39%，提示肺炎對(duì)老年人的威脅最大。第7頁(yè)，共113頁(yè)。我國(guó)每年約有250萬(wàn)例肺炎，其中5%死亡。在各種死因中肺炎占第5位。近年肺炎發(fā)病率有增加趨勢(shì)。肺炎病死率 門(mén)診患者 0.1g/L血氧血生化第52頁(yè)，共113頁(yè)?！痉窝椎牟l(fā)癥】肺炎的病程7-10天，治療及時(shí)，處理得當(dāng)可完全吸收。超過(guò)半月，提示有并發(fā)癥存在。第53頁(yè)，共113頁(yè)。肺膿腫：表現(xiàn)為持續(xù)高熱，心動(dòng)過(guò)速，及WBC明顯升高，胸片于受累肺段形成空洞。胸腔積液：比較常見(jiàn)，有時(shí)形成膿胸。心包積液：表現(xiàn)類(lèi)似于其他化膿性心包炎，如高熱、心動(dòng)過(guò)速、胸痛、心前

3、區(qū)可聞及心包摩擦音，常與膿胸合并存在。 其他如呼吸衰竭、腦膜炎、心內(nèi)膜炎、膿毒性休克、多器官衰竭等。第54頁(yè)，共113頁(yè)。診斷和鑒別診斷確定肺炎診斷評(píng)估嚴(yán)重程度確定病原體第55頁(yè)，共113頁(yè)。診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴有或不伴有胸痛。發(fā)熱38癥狀第56頁(yè)，共113頁(yè)。肺實(shí)變體征，或濕性啰音WBC10*109/L；或65歲存在基礎(chǔ)疾病和相關(guān)因素 COPD、糖尿病、慢性心、腎功能不全、慢性肝病、一年內(nèi)住過(guò)院、疑有誤吸、神志異常、脾切除術(shù)后狀態(tài)、長(zhǎng)期嗜酒或營(yíng)養(yǎng)不良。評(píng)估嚴(yán)重程度第66頁(yè)，共113頁(yè)。體征：T40R30次/分P120次/分Bp20109/L

4、 or 4109/L or N1109/LPaO260mmHg or PaO2/FiO2106mol/L or BUN7.1mmol/LHb90g/L or Hct0.3血漿白蛋白30次/分PaO260mmHg or PaO2/FiO2300，需行機(jī)械通氣治療Bp90/60mmHg胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大50少尿：尿量20ml/h or 30次/分PaO2/FiO220 mg/dl）白細(xì)胞減少（白細(xì)胞4*109/L)血小板減少(血小板100*109/L） 低體溫低血壓符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或3條次要標(biāo)準(zhǔn)第71頁(yè)，共113頁(yè)。確定病原體痰培養(yǎng)經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引保護(hù)性

5、毛刷（PSB）支氣管肺泡灌洗（BAL）經(jīng)皮細(xì)針抽吸血和胸腔積液培養(yǎng)免疫學(xué)檢測(cè)分子生物學(xué)檢測(cè)第72頁(yè)，共113頁(yè)。治 療臥床休息，補(bǔ)充能量，支持療法；對(duì)癥處理：如止咳，祛痰，必要時(shí)吸氧；高熱處理：物理降溫；使用藥物；抗感染治療；抗感染治療是肺炎治療的主要環(huán)節(jié)。第73頁(yè)，共113頁(yè)。抗感染治療原則抗感染治療原則應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果。在獲得病原學(xué)結(jié)果前可先經(jīng)驗(yàn)治療。青壯年和無(wú)基礎(chǔ)疾患的CAP患者常用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、青霉素類(lèi)、第一代頭孢菌素和喹諾酮類(lèi)等。老年人、有基礎(chǔ)疾病或需要住院的CAP患者，常用第二、三代頭孢菌素、-內(nèi)酰胺類(lèi)/ -內(nèi)酰胺酶抑制劑和喹諾酮類(lèi)，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或氨基糖甙類(lèi)。HAP患

6、者常用第二、三代頭孢菌素、-內(nèi)酰胺類(lèi)/ -內(nèi)酰胺酶抑制劑、喹諾酮類(lèi)或碳青霉烯類(lèi)。重癥肺炎治療應(yīng)首選廣譜的強(qiáng)力抗菌藥物，重錘猛擊。第74頁(yè)，共113頁(yè)。青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者常見(jiàn)病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等。（2006年）青霉素類(lèi)（青霉素、阿莫西林等）；多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）；大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；第一代或第二代頭孢菌素；呼吸喹諾酮類(lèi)（如左氧氟沙星、莫西沙星等） （1999年)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、青霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑、多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)、第一代頭孢菌素.新喹諾酮類(lèi)(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)第75頁(yè)，共113頁(yè)。老年人或有基礎(chǔ)疾病患者 常見(jiàn)病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌

7、、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。（2006年）二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；-內(nèi)酰胺類(lèi)/-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；呼吸喹諾酮類(lèi)（如左氧氟沙星、莫西沙星等）（1999年）第二代頭孢菌素、內(nèi)酰胺類(lèi)/內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、新喹諾酮類(lèi)。 第76頁(yè)，共113頁(yè)。需入院治療、但不必收住ICU的患者 常見(jiàn)病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染、需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌、肺炎衣原體、肺炎衣原體等。（2006年）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；靜脈注射呼吸喹諾酮類(lèi)（如左氧氟沙星、莫西沙星等）；靜脈注射-內(nèi)酰胺類(lèi)/-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/

8、克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；頭孢噻肟、頭孢曲松或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)。 （1999年）第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；頭孢噻肟或頭孢曲松單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；新喹諾酮類(lèi)或新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；青霉素或第一代頭孢菌素，聯(lián)合喹諾酮類(lèi)或氨基糖苷類(lèi)。 第77頁(yè)，共113頁(yè)。需入住ICU的重癥患者 A組：無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素常見(jiàn)病原體：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等 2006年頭孢噻肟或頭孢曲松聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；靜脈注射呼吸喹諾酮類(lèi)（如左氧氟沙星、莫西沙星等）單用或聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)；靜脈注射無(wú)抗假單胞菌活性的-

9、內(nèi)酰胺類(lèi)/-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)。 1999年第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；頭孢噻肟或頭孢曲松單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；新喹諾酮類(lèi)或新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；青霉素或第一代頭孢菌素，聯(lián)合喹諾酮類(lèi)或氨基糖苷類(lèi)。第78頁(yè)，共113頁(yè)。B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素 常見(jiàn)病原體：A組常見(jiàn)病原體+銅綠假單胞菌 2006年：具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類(lèi)；具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰

10、胺類(lèi)抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類(lèi)；靜脈注射環(huán)丙沙星或左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)。 1999年大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松；具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素/內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類(lèi)，或前二者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)； 碳青霉烯類(lèi)；青霉素過(guò)敏者選用新喹諾酮聯(lián)合氨基糖苷類(lèi) 第79頁(yè)，共113頁(yè)。治療效果評(píng)價(jià)時(shí)間：48-72小時(shí)病情評(píng)價(jià)體溫下降、癥狀改善白細(xì)胞逐漸降低或恢復(fù)正常X線胸片病灶吸收較遲第80頁(yè)，共113頁(yè)。藥物未能覆蓋致病菌，或細(xì)菌耐藥特殊病原體感染如結(jié)核、真菌、病毒等出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素（如免疫抑制）非感染性疾病誤診為肺炎藥物熱治療失敗分析第81頁(yè)，共113頁(yè)。肺 炎 個(gè) 論第

11、82頁(yè)，共113頁(yè)。1、肺炎鏈球菌肺炎第83頁(yè)，共113頁(yè)。肺炎球菌肺炎由肺炎(鏈)球菌所引起，約占院外感染肺炎的半數(shù)肺段或肺葉呈急性炎性實(shí)變臨床以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征，起病急。大葉性肺炎第84頁(yè)，共113頁(yè)?！静±硖攸c(diǎn)】肺炎鏈球菌致病力是由于莢膜對(duì)組織的侵襲，首先引起肺泡壁水腫，出現(xiàn)白、紅細(xì)胞滲出，含菌的滲出液經(jīng)cohn孔向肺的中央部分?jǐn)U展，甚至累及幾個(gè)肺段或整個(gè)肺葉，易累及胸膜，引起滲出性胸膜炎。第85頁(yè)，共113頁(yè)?！九R床表現(xiàn)】癥狀： 體征： 第86頁(yè)，共113頁(yè)。癥 狀：誘因：受涼淋雨、疲勞、醉酒等誘因。 起病急、高熱、寒戰(zhàn)：體溫通常在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至3940，高峰在下午或傍

12、晚，或呈稽留熱，脈率亦隨之增速?？人浴⒖辱F銹色痰：典型大葉性肺炎特征。 伴隨癥狀：全身肌肉酸痛，患側(cè)胸部脹痛，可放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時(shí)加劇。胃納銳減，偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉。第87頁(yè)，共113頁(yè)。第88頁(yè)，共113頁(yè)。 體 征：急性熱病容，病變廣泛時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺有敗血癥者，皮膚、粘膜出血點(diǎn)、鞏膜黃染累及腦膜時(shí)，可有頸抵抗及病理性反射心率增快，有時(shí)心律不齊。第89頁(yè)，共113頁(yè)。肺部體征：早期：無(wú)明顯異常，僅有胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減小，輕度叩濁，呼吸音減低及胸膜摩擦音。肺實(shí)變：有叩診呈濁音、觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)及支氣管呼吸音等典型體征。消散期可聞及濕啰音。重癥患者有腸充氣，上腹部壓痛。第90頁(yè)，

13、共113頁(yè)?！驹\斷】典型癥狀體征胸部X線檢查第91頁(yè)，共113頁(yè)?！局委煛靠咕幬镏委熓走x青霉素G，對(duì)青霉素過(guò)敏者，可用紅霉素，亦可用克林霉素。重癥可改用一或二代頭孢菌素、氟喹諾酮類(lèi)藥物。支持療法：對(duì)癥治療：第92頁(yè)，共113頁(yè)。2、葡萄球菌肺炎第93頁(yè)，共113頁(yè)?！静∫虬l(fā)病機(jī)制】葡萄球菌有三種，表皮、腐生、金黃色。鑒別點(diǎn)在于是否產(chǎn)生血漿凝固酶，金葡菌為陽(yáng)性。第94頁(yè)，共113頁(yè)。凝固酶：使纖維蛋白沉積于菌體表面，有利于血栓形成，組織壞死，阻礙吞噬細(xì)胞吞噬溶血素：損傷血小板、巨噬細(xì)胞、WBC、平滑肌收縮，局部組織壞死；滅活酶：破壞多種抗菌素金黃色葡萄球菌第95頁(yè)，共113頁(yè)。免疫功能缺陷的患

14、者原已患支氣管-肺病患者兒童患流感或麻疹時(shí)皮膚感染灶易患因素第96頁(yè)，共113頁(yè)。【臨床特點(diǎn)】起病急，稽留熱、寒戰(zhàn)、胸痛。院內(nèi)感染者通常起病較隱襲，體溫逐漸上升、膿痰。 易出現(xiàn)休克和神志改變?？┹^多血性膿痰是主要癥狀?？刹l(fā)心內(nèi)膜炎，腦肝腎膿腫第97頁(yè)，共113頁(yè)。X線：肺部X線顯示肺段或肺葉實(shí)變，或呈小葉狀浸潤(rùn)，其中有單個(gè)或多發(fā)的液氣囊腔。X線陰影的易變性，表現(xiàn)為一處炎性浸潤(rùn)消失而在另一處出現(xiàn)新的病灶。或很小的單一病灶發(fā)展為大片陰影，此為金葡菌肺炎的另一重要特征。【臨床特點(diǎn)】第98頁(yè)，共113頁(yè)?！驹\斷】肺炎病人咯膿血痰伴皮疹者敗血癥后出現(xiàn)與胸部體征不相稱(chēng)的呼吸困難肺炎患者短期內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)病灶

15、X線片狀陰影可伴有空洞及液平第99頁(yè)，共113頁(yè)?！局委煛吭缙谇宄髟l(fā)病灶選用敏感抗菌藥物院外感染仍可選用青霉素耐青霉素菌株：選用耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素，合并使用氨基糖苷類(lèi)。第100頁(yè)，共113頁(yè)。MRSA感染首選萬(wàn)古霉素。重度混合感染可使用第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類(lèi)等此外利福平、磷霉素、紅霉素等亦有一定療效?！局委煛康?01頁(yè)，共113頁(yè)。3、肺炎支原體肺炎第102頁(yè)，共113頁(yè)。常同時(shí)有咽炎及支氣管炎。秋冬季節(jié)較多。占非細(xì)菌性肺炎的1/3以上，占各種肺炎的10%?！玖餍胁W(xué)】第103頁(yè)，共113頁(yè)。支氣管壁及其周?chē)M織、肺泡壁、淋巴管、血管均受侵犯，呈細(xì)胞增生、組織水腫等，

16、一般不侵犯肺實(shí)質(zhì)，故又稱(chēng)間質(zhì)性肺炎、支氣管肺炎、細(xì)支氣管炎?！静±怼康?04頁(yè)，共113頁(yè)。起病慢，先有咽炎，后有肺炎多見(jiàn)于男性青壯年劇烈咳嗽，干咳，不易緩解發(fā)燒前很少寒戰(zhàn)肺部體征少X線變化明顯血象正常【臨床表現(xiàn)】第105頁(yè)，共113頁(yè)。臨床表現(xiàn)冷凝集試驗(yàn)1：32以上，該試驗(yàn)1-4周出現(xiàn)陽(yáng)性，2-6周達(dá)高峰痰PCR-支原體（+） 血清補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)1：40-1：80陽(yáng)性, 患病后10天特異性高【診斷】第106頁(yè)，共113頁(yè)。紅霉素類(lèi) 四環(huán)素 利福平【治療】第107頁(yè)，共113頁(yè)。軍團(tuán)菌肺炎 亞急性起病，發(fā)熱、畏寒，肌肉疼痛消化道癥狀明顯：腹痛，水樣腹瀉，嘔吐神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（20%-40%）：頭痛、嗜睡、譫妄（龐提阿克熱）相對(duì)緩脈（60%）頑固性低鈉血癥第108頁(yè)，共113頁(yè)。不同病原菌抗菌藥物選擇第109頁(yè)，共113頁(yè)。H1N1第110頁(yè)，共113頁(yè)。在衛(wèi)生部制定的甲型H1N1流感診療方案(2009年第三版)中，重癥與危重病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)是，都為重癥病例：1.持續(xù)高熱超過(guò)3天；2.劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；3.影像學(xué)檢查有肺炎征象；4.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇發(fā)紫；5.神志改變，反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等；6.嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；7.原