百草枯中毒的臨床救治專家共識(shí)

1、百草枯中毒的臨床(ln chun)救治專家共識(shí)（草案）王海石 Wanghaishi 山東(shn dn)省立醫(yī)院中毒與職業(yè)病科Shan Dong Provincial Hospital Department of poisoning and occupational diseases 250021Tellmail: whs_共五十頁商品名克無蹤等，化學(xué)名1,1 -二甲基-4,4聯(lián)吡啶陽離子鹽，為農(nóng)作物除草劑。二十世紀(jì)五十年代末，百草枯的除草作用(zuyng)被發(fā)現(xiàn)，1962年首次在市場(chǎng)上銷售。目前，百草枯是世界除草劑市場(chǎng)上第二大產(chǎn)品，已在100多個(gè)國家登記注冊(cè)使用。我

2、國大部分地區(qū)也已廣泛使用。百草(bi co)枯（paraquat）共五十頁百草枯對(duì)人毒性極大，且無特效藥，口服中毒死亡率可達(dá)60%以上，目前已被20多個(gè)國家禁止或者嚴(yán)格限制使用。我國于2011年6月的北京會(huì)議，未能達(dá)成百草枯禁止或嚴(yán)格限制使用的協(xié)議。因此(ync)，百草枯中毒救治仍是當(dāng)今，乃至今后一段時(shí)間內(nèi)防治的重點(diǎn)。共五十頁隨著農(nóng)林業(yè)對(duì)百草枯需求的激增,臨床上百草枯中毒的發(fā)病率也明顯上升.現(xiàn)已成為繼有機(jī)磷農(nóng)藥(nngyo)中毒之后發(fā)病率居第二位的農(nóng)藥(nngyo)中毒.按現(xiàn)有的發(fā)展趨勢(shì),很快就可能成為第一位農(nóng)藥(nngyo)中毒.但死亡率始終居于首位?，F(xiàn)以山東省立醫(yī)院收治的病人為例說明這一問

3、題.共五十頁共五十頁一、關(guān)于(guny)診斷問題 百草枯中毒的診斷：依據(jù)接觸史、臨床表現(xiàn)和毒物標(biāo)本檢測(cè)。尿百草枯檢測(cè)檢試劑盒具有方便、迅速、定性準(zhǔn)確的特點(diǎn)(tdin)。血百草枯定量檢測(cè)：方法成熟，定量準(zhǔn)確。共五十頁百草枯中毒的診斷依據(jù)：1.明確毒物接觸史；2.相對(duì)典型的臨床表現(xiàn)；3.毒物標(biāo)本（血、尿、嘔吐物、殘存毒物等）檢測(cè)。毒物標(biāo)本檢測(cè)應(yīng)是一個(gè)積極普及的問題。 血百草枯定量檢測(cè)：方法成熟，定量準(zhǔn)確。用于科研和臨床(ln chun)診斷，指導(dǎo)臨床(ln chun)救治和準(zhǔn)確判斷中毒程度及評(píng)估預(yù)后可靠。缺點(diǎn)：檢測(cè)較麻煩，費(fèi)用較高，時(shí)間較長。共五十頁尿百草枯半定量檢測(cè)：有試劑盒，檢測(cè)方便，定性準(zhǔn)確

4、，半定量較準(zhǔn)確，絕無假陽性和假陰性，幾分鐘可完成檢測(cè)，醫(yī)生均可操作。用于臨床診斷可靠，指導(dǎo)臨床救治，評(píng)估(pn )中毒程度和預(yù)后有一定參考價(jià)值，是目前值得積極推廣的一種檢測(cè)方法。共五十頁尿液檢查：與正常(zhngchng)尿比較成淺綠色共五十頁尿液呈綠色(l s)共五十頁尿液檢測(cè)(jin c)呈淺藍(lán)色共五十頁尿液呈藍(lán)色共五十頁尿液呈深藍(lán)色（表明(biomng)尿中含百草枯100ug/ml以上）共五十頁共五十頁二、關(guān)于胃腸道凈化(jnghu)問題胃腸道凈化(jnghu)：有必要，要求“早、快、徹底”共五十頁胃腸道凈化包括：催吐、洗胃、導(dǎo)瀉和清潔(qngji)灌腸。關(guān)于胃腸道凈化國內(nèi)很少有反對(duì)意見

5、，但國外報(bào)道有不支持的意見，也有提出接觸毒物1小時(shí)內(nèi)可以洗胃，1小時(shí)后不再洗胃的報(bào)道。根據(jù)我們的臨床試驗(yàn)和觀察，胃腸道凈化是必須的有效的。共五十頁 人口服百草枯自然腸道排泄率 （32例病人(bngrn)觀察平均值）深中淺時(shí)間(shjin)糞便染色程度共五十頁胃腸道凈化后排泄(pixi)率（60例病人平均值）中深淺時(shí)間(shjin)糞便染色程度凈化作用與效果成正比，使用的吸附劑起重要作用共五十頁胃腸道凈化(jnghu)方案 凡發(fā)病12小時(shí)內(nèi)入院者或仍有必要洗胃者，均給予(jy)15%漂白土混懸液或15%活性炭混懸液洗胃。所有病例均給予(jy)15%漂白土混懸液或15%的活性炭混懸液300ml加2

6、0%甘露醇250ml或20%硫酸鎂100ml頓服導(dǎo)瀉，3-6h一次，也可交替進(jìn)行,直至糞便中無藍(lán)色百草枯為止，爭(zhēng)取快速完成。因口咽部疼痛不能口服者，謹(jǐn)慎插胃管鼻飼導(dǎo)瀉。在洗胃時(shí)加入2-5%的碳酸輕鈉效果更好。共五十頁三、關(guān)于血液(xuy)凈化問題血液凈化：多數(shù)報(bào)道有效，也有不少實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明確能清除(qngch)血中的百草枯。共五十頁 血液凈化包括：血液灌流、血液濾過、血液透析和血漿置換以及聯(lián)合應(yīng)用。根據(jù)我們206例百草枯中毒臨床救治經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)結(jié)合我們和上海復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院聯(lián)合承接的國家科技支撐計(jì)劃專題(課題任務(wù)書編號(hào)：2006BAI06B01- )“急性百草枯中毒的臨床研究”結(jié)果我們的結(jié)論

7、：血液凈化可以(ky)清除血中的百草枯。共五十頁血液(xuy)凈化標(biāo)準(zhǔn)我們的研究方案是，所有(suyu)病例均給予尿中百草枯半定量測(cè)定(應(yīng)用先正達(dá)（中國）投資有限公司生產(chǎn)的百草枯檢測(cè)試劑盒)，凡尿液檢測(cè)百草枯呈陽性反應(yīng)且大于每毫升微克均施行血液凈化，或血中檢測(cè)到百草枯均施行血液凈化。共五十頁血液凈化(jnghu)方式與方法血液(xuy)凈化分組給予血液(xuy)透析（HD）28例，血液(xuy)灌流（HP）152例，床旁血濾(CRRT)19例，血漿置換（PE）17例，其中：有16例施行了HD+HP，9例施行了PE+CRRT。8-24h施行一次.如機(jī)體狀況良好，8小時(shí)施行一次，以尿液百草枯檢測(cè)呈

8、陰性為止。每次血液(xuy)凈化前后均進(jìn)行血、尿百草枯檢測(cè)對(duì)比。原則是及早、盡快清除血中毒物，以減少毒物向組織轉(zhuǎn)移。共五十頁我們認(rèn)為血液凈化是阻止百草枯繼續(xù)向組織轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵，應(yīng)抓住12h內(nèi)進(jìn)行(jnxng)血液凈化的最佳時(shí)機(jī)但只要尿百草枯定性呈陽性反應(yīng)就應(yīng)進(jìn)行(jnxng)血液凈化。但應(yīng)注意早期及時(shí)進(jìn)行血液凈化，若一旦出現(xiàn)肺部損害，血液凈化應(yīng)慎重，因?yàn)樵诜尾繐p害的基礎(chǔ)上肝素化，可使?jié)B出明顯增加，低氧血癥迅速加重。至于對(duì)炎性因子的清除需據(jù)肺部滲出情況，權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎施行。共五十頁從本組206例病例的血液凈化效果(xiogu)對(duì)比看，以PE+CRRT或HP+CRRT效果(xiogu)最佳。PE 一

9、般只需置換二個(gè)血漿容量（每次2000-2500ml左右）,尿檢即可變?yōu)槿蹶栃?，多?shù)需置換3-4次，可完全轉(zhuǎn)陰。由于當(dāng)前血漿緊缺，只好更多應(yīng)用血液灌流，血液灌流最簡(jiǎn)便易行，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，效果(xiogu)良好，清除率高，灌流前后尿檢對(duì)比百草枯濃度明顯降低，一般灌流5-10次尿檢多轉(zhuǎn)為陰性。PE或HP聯(lián)合CRRT應(yīng)用AV600血濾器，對(duì)清除炎性介質(zhì)效果(xiogu)更好,緩解癥狀明顯。其余血液凈化措施療效均不明顯。共五十頁尿中百草(bi co)枯自然排泄速率(30例尿百草枯測(cè)定平均值)100ugug/ml共五十頁1月15日11：40口服(kuf)百草枯16日17日18日共五十頁血液(xuy)灌流前

10、、后百草枯血濃度比較灌流前（ ug/ml ）灌流后（ ug/ml ）B2Q1 0.45B2Q1a 0.4A6Q1 0.5A6Q1a 0.41B13Q1 0.71B13Q1a 0.51A26Q1 1.7A26Q1a 0.62A28Q1 9.5A28Q1a 6.47B15Q1 0.3B15Q1a 0.17A12Q1 0.77A12Q1a 0.67B14Q1 0.43B14Q1a 0.38A22Q1 1.12A22Q1a 0.59共五十頁 灌流前、后百草枯血濃度(nngd)變化平均值（9例）1h2h1.5h0.5h共五十頁血百草枯血液灌流(un li)清除較高值、平均值較高值：灌流前1.7ug/ml

11、,灌流后0.62ug/ml，清除率63.53%。9例病人第一次灌流前、后血百草枯濃度(nngd)平均值平均值：灌流前1.72ug/ml，灌流后1.135ug/ml，平均清除率34.01%。共五十頁24小時(shí)血百草枯自然(zrn)下降速率B15Q1 0.17 B15Q2 0.13 A12Q1 0.67 A12Q2 0.54B14Q1 0.38 B14Q2 0.43A22Q1 0.59 A22Q2 0.49平均值：0小時(shí)(xiosh)0.45，24小時(shí)(xiosh)0.397下降百分率：11.79%單位（ug/ml）共五十頁血液灌流次數(shù)與血中百草枯濃度(nngd)下降數(shù)據(jù)（單位ug/ml）B15:A

12、12：B14：A22：B15Q10.3A12Q10.77 B14Q10.43A22Q11.12B15Q1a0.17A12Q1a0.67 B14Q1a0.38A22Q1a0.59B15Q20.13A12Q20.54 B14Q20.43A22Q20.49 B15Q2a0.12A12Q2a0.52 B14Q2a0.39A22Q2a0.43B15Q30.08A12Q30.50 B14Q30.46A22Q40.42B15Q3a0.07A12Q3a0.38 B14Q3a0.39A22Q4a0.45B15Q40.05A12Q40.38 B14Q40.38A22Q50.38B15Q4a0.02A12Q4a0.

13、36 B14Q50.33A22Q5a0.32B15Q50.01B14Q5a0.33A22Q70.34A22Q7a0.33共五十頁血液凈化(jnghu)治療共五十頁四、關(guān)于水化療法(lio f)的問題水化療法（或稱為液體治療）：根據(jù)百草枯在體內(nèi)不被降解，90%以上從泌尿道排泄的特點(diǎn)，早期，在肺還沒有損傷未發(fā)生水腫之前(zhqin)，給予容量負(fù)荷耐受的較大量的液體，加速體內(nèi)百草枯的排泄。一旦出現(xiàn)肺部損害，有滲出，應(yīng)立即控水，并給予萬汶、白蛋白等代血漿或膠體藥物提高膠體滲透壓減少滲出。共五十頁 根據(jù)研究報(bào)道，百草枯在體內(nèi)很少降解，常以完整的原形物隨尿、糞排出。因此治療中不禁食，鼓勵(lì)病人多飲水，正常進(jìn)

14、食。在容量負(fù)荷可以耐受的情況下，可給予較多的液體，早期同時(shí)給予利尿劑，以促進(jìn)百草枯盡快從體內(nèi)排出。從我們觀察的病例分析，能加速體內(nèi)百草枯的排除，與不配合水化療法的病人比較，尿檢測(cè)百草枯濃度(nngd)下降較快。共五十頁五、關(guān)于(guny)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用和用量問題糖皮質(zhì)激素在抗炎消除化學(xué)性炎癥(ynzhng)方面的作用已得到公認(rèn)。糖皮質(zhì)激素以甲強(qiáng)龍為例推薦劑量：3-5 mg/kg/d，連用3-5d，再視病情逐步呈拋物線式或降階梯減量給藥，到病情控制為止。共五十頁糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素本身為應(yīng)激激素，臨床用途較廣，中毒性疾病常用。其主要藥理作用 : （1）抗毒素作用：可提高機(jī)體對(duì)有害刺激的應(yīng)激能

15、力，提高機(jī)體對(duì)毒物、細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受能力，而保護(hù)機(jī)體渡過危險(xiǎn)期而贏得搶救時(shí)間。 （2）抗炎作用：藥理劑量時(shí)能抑制感染性和非感染性炎癥，減輕充血，降低毛細(xì)血管通透性。（3）抗休克作用：解除小動(dòng)脈痙攣，增強(qiáng)心縮力，改善微循環(huán)，對(duì)中毒性休克等多種休克都有對(duì)抗作用。內(nèi)科應(yīng)用原則:危急重癥，早期(zoq)、足量、短療程。百草枯中毒的應(yīng)用原則：適時(shí)、適量、適療程共五十頁六、關(guān)于環(huán)磷酰胺的使用(shyng)問題環(huán)磷酰胺的應(yīng)用：尚無確切有效(yuxio)證據(jù)，暫不推薦使用。共五十頁圍繞環(huán)磷酰胺已開展過多項(xiàng)研究，在perriens等的一次前瞻性研究中，接受標(biāo)準(zhǔn)治療的14名患者與接受高劑量環(huán)磷酰胺和地塞米松的33

16、名患者之間未發(fā)現(xiàn)其死亡率存在任何(rnh)差異。我們的206例百草枯中毒臨床救治研究中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用較大劑量環(huán)磷酰胺組未發(fā)現(xiàn)明顯的救治成功率提高，但明顯觀察到細(xì)胞毒作用，組織損傷加重，臟器衰竭加速。但是該藥物國內(nèi)外認(rèn)為有作用的也不少，但是均缺乏有力的證據(jù)，尚需臨床進(jìn)一步對(duì)照觀察驗(yàn)證。共五十頁七、關(guān)于其他有關(guān)藥物(yow)應(yīng)用問題 自由基清除劑：如還原型谷胱甘肽、依達(dá)拉奉。 抗氧化劑：乙酰半胱氨酸、維生素C、維生素E、-硫辛酸。 抗炎劑：烏司他丁、血必凈。 所謂(suwi)拮抗劑：普萘洛爾、維生素B1共五十頁百草枯中毒機(jī)制目前尚未闡明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為百草枯是一電子受體，可被肺型和型細(xì)胞主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)而攝取到

17、細(xì)胞內(nèi)，作用于細(xì)胞的氧化還原反應(yīng)，在細(xì)胞內(nèi)活化為氧自由基是毒作用的基礎(chǔ)，所形成的過量超氧化陰離子自由基（O=）及過氧化氫（H2O2）等可引起肺、肝及其他許多組織器官細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化，并抑制(yzh)能量合成，干擾細(xì)胞代謝，直接和間接地引起組織細(xì)胞損傷。從而造成多系統(tǒng)組織器官的損害和衰竭。這個(gè)損傷過程就是化學(xué)性炎癥產(chǎn)生過程，這些藥物對(duì)清除自由基和消除化學(xué)性炎癥許多報(bào)道有效，但缺乏有力的證據(jù)和良好的臨床效果，有待進(jìn)一步觀察驗(yàn)證。 共五十頁八、關(guān)于合理(hl)氧療問題 合理氧療：PaO2低于40mmHg，符合嚴(yán)重呼吸衰竭標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)時(shí)給予吸氧。共五十頁 百草枯在高氧的環(huán)境中能增強(qiáng)其氧化反應(yīng)，

18、產(chǎn)生更多的自由基是比較清楚的，所以在無明顯缺氧時(shí)原則上不給氧已達(dá)共識(shí)。只有PaO2低于40mmHg，符合嚴(yán)重呼吸衰竭標(biāo)準(zhǔn)時(shí)給予吸氧。若出現(xiàn)ARDS或明顯的呼吸衰竭，必要時(shí)輔助呼吸。給予無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，應(yīng)用同步模式(SIMV)加呼吸末正壓(PEEP)3-15cmH20。注意PEEP越大，引起氣胸的可能性越大，呼吸機(jī)輔助呼吸可延長生存時(shí)間(shjin)，但難以降低死亡率。共五十頁 九、結(jié)語(jiy)百草枯中毒仍然是當(dāng)前救治難度很大，死亡率很高的多發(fā)病。由于肺泡細(xì)胞對(duì)百草枯的主動(dòng)攝取和蓄積特性，故肺損傷最為突出 。此中毒易引起MODS或MOF并易發(fā)生間質(zhì)性肺水腫、ARDS、低氧血癥和呼吸衰

19、竭。因此，死亡的主要因素在于肺的損傷。極重度中毒（爆發(fā)(bof)型）由于大量毒物的作用，常于數(shù)小時(shí)或數(shù)十小時(shí)發(fā)生中毒性休克，多死于循環(huán)衰竭。重度中毒以肺損傷為重點(diǎn)，易發(fā)生呼吸衰竭或MOF.共五十頁百草枯中毒目前尚無特效解毒劑，尋找解毒劑是救治此病的根本。阻止百草枯的吸收，加速體內(nèi)百草枯的排除，減輕組織的炎性反應(yīng)，抑制快速形成的肺纖維化是當(dāng)前救治此病的關(guān)鍵。通過本組病例的臨床救治，我體會(huì)到百草枯中毒的救治應(yīng)分秒必爭(zhēng)，趕在百草枯離子向組織細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)尚未達(dá)到致死濃度前，采取胃腸道凈化、血液凈化及藥物治療等綜合措施十分重要。只要救治及時(shí)(jsh)措施的當(dāng)，有相當(dāng)一部分病人還是可以得到成功救治的?？傊俨菘葜卸镜木戎螒?yīng)高度重視，分秒必爭(zhēng)，綜合處理，措施得當(dāng)，規(guī)范治療，方能提高治愈率。共五十頁 中國(zhn u)百草枯生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品管理與社會(huì)責(zé)任關(guān)懷工作組中國(zhn u)農(nóng)藥工業(yè)協(xié)會(huì)簡(jiǎn) 介共五十頁百草枯中毒社會(huì)(shhu)責(zé)任關(guān)懷工作組工作宗旨為加強(qiáng)百草枯產(chǎn)品管理，提高企業(yè)社會(huì)責(zé)任關(guān)懷意識(shí)，在中國農(nóng)藥工