中國眼外傷急診救治規(guī)范專家共識(2019年)

1、中國眼外傷急診救治規(guī)范專家共識（2019年）近年來，我國醫(yī)療機構廣泛開展了眼外傷的急診救治工作。但是，由于各機構的急診設施設備、急診救治工作流程、從事急診工作的醫(yī)務人員水平不同，導致急診救治效果參差不齊。眼外傷急診患者傷情復雜、病情急、個體差異大，需要在短時間內(nèi)做出正確診斷和處理，并且急診救治效果與預后相關，因此我國亟須進一步規(guī)范眼科急診救治工作，并提高救治水平。為此中華醫(yī)學會眼科學分會眼外傷學組在參考國內(nèi)外文獻的基礎上，結合我國國情及實際醫(yī)療現(xiàn)狀，經(jīng)過認真、全面、充分討論，達成以下共識性意見，以供眼科醫(yī)師在臨床工作中參考使用。一、適用范圍本共識適用于全國各級具有資質(zhì)的醫(yī)療機構所開展的眼外傷急

2、診救治工作。二、一般要求（一）急診室環(huán)境及設備要求眼科急診室應具備檢查室、暗室及治療室，配備基本的眼科設備和器械，具有檢查和治療條件。1檢查室：選擇安靜、光線充足或照明良好的寬敞房間，并可懸掛視力表。檢查用品包括手電筒、視力表（遠、近視力表）、遮眼板、鏡片箱、檢查床、眼壓計、血壓計、聽診器等。2暗室：暗室與檢查室互為相通，若條件不許可，也可以與檢查室共用一室。檢查儀器包括裂隙燈顯微鏡、檢眼鏡、眼外肌麻痹檢查用具（紅綠鏡片及蠟燭）等。3治療室：用于急診治療和應急處置，可專用一室，也可以與外科治療室合用。要求光線充足有活動性或懸掛式照明燈并配備治療床。有條件的機構可配備簡易手術顯微鏡。（二）物品及

3、器械1消毒物品：75%乙醇、2%過氧化氫溶液、0.5%碘伏、安爾碘等。室內(nèi)每天至少用紫外線燈照射2次，每次30min或用循環(huán)風消毒機消毒。2沖洗用品：生理鹽水、2%硼酸溶液、2%碳酸氫鈉溶液以及洗眼用具。3注射用品：1、2、5ml注射器及針頭，淚道沖洗針頭及長5號針頭（球后注射用）。4縫合器械：消毒孔巾、手套、刀片和刀柄、眼科剪（直、彎）、眼科鑷（直有齒、直無齒）、蚊式血管鉗（直、彎）、縫合針（包括小圓針、三角針），4-0、5-0、6-0、10-0縫線，持針器、開瞼器、眼瞼拉鉤、淚點擴張器、淚道探針、斜視鉤等。5換藥及包扎用品：消毒敷料包內(nèi)裝有無菌紗布、棉球、棉簽、鑷子等，此外還應備繃帶和醫(yī)用

4、膠帶等。（三）常備藥物急診室常備藥物是指用于眼科急診檢查、診斷的藥物和應對急重癥的藥物。1檢查診斷用藥：1%熒光素鈉試紙和眼用表面麻醉劑（如0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液）。上述兩類藥物必須定期更換，避免污染。2眼部應急用藥：散瞳劑（如復方托吡卡胺滴眼液）、縮瞳劑（如2%或1%毛果蕓香堿滴眼液）。散瞳劑和縮瞳劑應采用明顯的標識加以區(qū)別，分別放在相對固定的地方，以免錯用。同時，還應準備一定數(shù)量的抗生素滴眼液和眼膏。血管擴張劑（如硝酸甘油、山莨菪堿等）、麻醉藥物（如2%利多卡因注射液）等也屬于應急用藥。3急救用藥：主要用于全身意外情況，如腎上腺素注射液、0.1%地塞米松磷酸鈉注射液、50%葡萄糖注射液

5、、止血藥、強心劑及抗休克藥等。（四）急診室基本操作規(guī)范1檢查患者前后應洗手或用免洗手消毒凝膠進行手部消毒。2有指征時戴手套檢查。3若可能有污物或液體飛濺，須佩戴保護性眼鏡。4裂隙燈顯微鏡使用后，可用75%乙醇或消毒濕巾擦拭被污染的部位。三、診療流程（圖1）圖1眼外傷急診救治診療流程救治基本原則：（1）立即對患者全身及眼部進行全面評估；（2）迅速做出初步診斷，必要時立即請相關科室會診；（3）制訂治療策略；（4）正確用藥；（5）有手術指征時做好術前準備，制定手術方案；（6）若遇病情復雜且無法獨立處理時，立即報告上級醫(yī)師。1對于首診眼科急診的患者，首先詢問病史,盡量獲取有助于診斷和治療的關鍵信息。2

6、對于伴有全身外傷或危重患者要檢查呼吸、脈搏和血壓等生命體征。若生命體征存在嚴重問題，即使眼外傷嚴重，也要首先請相關科室會診和治療，以搶救生命。3經(jīng)檢查確定為生命體征平穩(wěn)的患者，進行眼部檢查。若病情需要，進行影像學和實驗室檢查。4根據(jù)檢查結果做出初步診斷，制定治療方案，包括急診治療、收住院治療或門診進一步檢查治療。5有外傷傷口的患者一定要進行破傷風抗毒素（TAT）皮試，皮試結果若為陰性，則行肌內(nèi)注射；皮試結果若為陽性，則行TAT脫敏肌內(nèi)注射或人破傷風免疫球蛋白肌內(nèi)注射。狗咬傷患者，應立即對傷口進行徹底沖洗、消毒，并囑其立即前往就近的疾病預防控制中心接種狂犬疫苗后，再進行后續(xù)處理1四、眼科評估2-

7、4病史包括受傷原因，致傷物種類、方向、速度和距離，受傷時間、場所，傷后是否失去知覺，傷后視力，是否得到處理，是否伴有全身其他部位外傷等。尤其注意詢問對診斷眼內(nèi)或眶內(nèi)異物有價值的細節(jié)。當損傷涉及化學物質(zhì)時庖盡可能快速了解化學物質(zhì)的性質(zhì)等關鍵信息；若為不尋常、不為人所熟知的物質(zhì)，應與當?shù)赜卸疚镔|(zhì)檢測中心取得聯(lián)系。在詢問既往史時，應注意傷前視力、眼部或全身手術史、既往受傷史、是否佩戴眼鏡、受傷前的一般身體狀況、有無慢性疾病史、有無用藥及過敏史、有無破傷風抗毒素注射史等。（二）眼部檢查1視力：檢查視力是眼科急診診療的基礎。無論是否雙眼受傷，均要檢查雙眼視力。對于視力嚴重下降尤其無光感者，要反復仔細檢查

8、以確定視力情況。對于睜眼困難者，可在眼表麻醉劑輔助下，用棉簽或眼瞼拉鉤輕柔分開瞼裂，進行大致視力檢查，但當懷疑開放性外傷時應避免擠壓眼球。2外眼檢查：很多眼外傷可以通過對面部和眶周區(qū)域進行檢查做出初步診斷。對于任何裂傷均要評估傷口的深度和組織受累情況，尤其應注意淚器。觸摸眶骨骨緣有無下陷或不規(guī)則，以判定是否有眶緣骨折。注意有無眼球突出或內(nèi)陷，眼球內(nèi)陷提示可能有眼球破裂或眶骨骨折且內(nèi)部組織疝入上頜竇或篩竇；眼球突出則提示可能有眶內(nèi)出血。應了解面部有無感覺異常，眶下神經(jīng)分布區(qū)域感覺遲鈍提示可能有眶底骨折；眶上神經(jīng)分布區(qū)域感覺遲鈍提示可能有眶頂骨折；觸摸眼瞼或其他眼附屬器區(qū)域有摩擦音（皮下氣腫），提

9、示可能有眶底或眶內(nèi)壁骨折。檢查方法為在燈光照明下，記錄眼瞼、淚器和眼肌等損傷的部位、范圍、程度以及并發(fā)癥（如出血、感染、異物存留）等情況。3眼球運動：若已知或可疑有眼眶損傷或損傷累及顱神經(jīng),評價眼球運動能力很重要。被動牽拉試驗有助于鑒別麻痹性和限制性眼球運動受限，但在可疑為開放性眼外傷時，不宜做此檢查。4瞳孔檢查：包括瞳孔大小、形狀、對光反應和雙側(cè)對稱性。受到外傷時，相對傳入性瞳孔障礙對診斷嚴重眼外傷尤其嚴重視神經(jīng)損傷具有重要意義。瞳孔大小和對光反應是判斷有無顱神經(jīng)受累的重要指標。瞳孔形狀可為診斷虹膜損傷、玻璃體脫出或眼內(nèi)異物提供線索。5眼前節(jié)檢查：若患者一般狀況穩(wěn)定且活動方便，最好使用裂隙燈

10、顯微鏡對眼前節(jié)進行檢查。6眼后節(jié)檢查：一般原則是盡可能早期對眼后節(jié)進行細致檢查，因為隨后發(fā)生的角膜水腫、前房積血、玻璃體積血、眼內(nèi)感染等均可能影響眼后節(jié)檢查。若患者確實需要散瞳檢查眼底，應記錄所用藥物，這對于伴有顱腦外傷者尤為重要。注意散瞳前應行瞳孔及虹膜檢查，并記錄瞳孔大小及形狀。7眼壓：在眼部條件允許的情況下應進行眼壓檢查。眼壓異常降低提示可能存在隱匿的開放性眼外傷。眼壓急劇升高要注意有無外傷導致的前房積血、爆發(fā)性脈絡膜上腔出血、晶狀體位置異常以及眼內(nèi)炎等。8影像學檢查:若眼后節(jié)觀察不清或眼眶受累,需要進行影像學檢查，包括眼部B超（明確或可疑開放性眼外傷者禁忌此項檢查）、CT、MRI（明確

11、或可疑眼眶、眼內(nèi)磁性異物者，或體內(nèi)有不可取出的磁性金屬植入物者，禁忌此項檢查）、X線檢查等。五、急救原則3,5-6（一）注意保護傷眼，避免人為因素加重眼部損傷。（二）接診化學性眼外傷患者，應立即用大量生理鹽水沖洗至少30min。若傷情嚴重，應立即進行相應救治。（三）開放性眼外傷原則上應盡早縫合傷口，預防感染。1解剖復位：眼瞼血液循環(huán)豐富，組織修復能力強，不要輕易剪除受傷組織，一旦大范圍缺損或畸形修復會引起嚴重并發(fā)癥。清創(chuàng)縫合時應分層對合復位。對于開放性眼外傷，傷口縫合力求解剖復位，水密縫合。對于視力為無光感眼，即使眼內(nèi)組織受到嚴重損傷，仍應盡量縫合傷口保留眼球，一期眼球摘除術需謹慎。2及時抗感

12、染：清除眼瞼皮膚表面的污物，對于污染的眼瞼傷口要進行適當清創(chuàng)處理。由于存在血-眼屏障，藥物不易透入眼內(nèi)，需選用適當?shù)目垢腥舅幬锖徒o藥方式?？煽紤]玻璃體腔注射、局部點眼、結膜下注射及全身應用抗生素。六、術前準備（一）術前準備及麻醉1對病情進行全面評估，預測潛在風險，包括損傷情況、病程緊急程度、全身狀況、末次進食時間以及實驗室檢查結果等。2制定麻醉方案，包括誘導、維持、搶救、鎮(zhèn)痛及術后處理等。（二）醫(yī)患溝通進行術前談話，讓患者及家屬充分了解病情、手術風險、預后及麻醉風險等。談話有助于協(xié)調(diào)醫(yī)患關系，并使患者及家屬良好配合治療，緩解患者緊張情緒。七、兒童眼外傷急診處理原則由于兒童正處于視覺發(fā)育關鍵時期

13、，眼外傷發(fā)生后若處理不及時、不正確，可導致視力終身殘疾。兒童心理生理發(fā)育不成熟，病史獲取較困難，容易導致延誤診治，因此需要家長積極配合。（）眼部檢查兒童接受眼部檢查具有依從性差等特點。在檢查視力時，應選擇適合不同年齡段兒童的方法。對于眼部檢查，若患兒配合，則與成人檢查方法相同；若患兒不配合，則需要在全身麻醉下完成。（二）處理原則對于病情嚴重的患兒應首先搶救生命；對于開放性眼外傷切忌擠壓眼球；對傷眼的遮蓋時間不能過長，以免誘發(fā)弱視。1角膜損傷：對角膜全層裂傷應立即行一期縫合。術后應盡早進行屈光矯正，以防止弱視發(fā)生。2前房積血：包扎雙眼，半臥位，限制患兒活動，避免再次出血。但需要隨時觀察，以免由于

14、遮蓋時間過長誘發(fā)弱視。也可口服止血藥。根據(jù)前房積血量和狀況，合理選擇處理方法，如前房穿刺術、前房沖洗術等。3玻璃體積血：少量玻璃體積血可采取保守治療;若玻璃體積血較多且很難自行吸收，則需行玻璃體切除術。4眼內(nèi)炎：兒童開放性眼外傷眼內(nèi)炎發(fā)生率高于成人7玻璃體切除術聯(lián)合敏感抗生素應用是治療兒童外傷性眼內(nèi)炎的有效方法。手術后應盡早進行視力矯正，以防止弱視發(fā)生。八、常見眼外傷的急診處理8-11眼瞼裂傷清除皮膚表面污物，傷口清創(chuàng)，清除傷口內(nèi)異物，逐層對位縫合皮膚傷口。對于淚器損傷，及時行淚小管吻合術并進行相應處理。（二）閉合性眼外傷根據(jù)傷情給予抗炎、降眼壓、止血、消腫等對癥治療。囑患者門診隨訪，進一步觀

15、察治療并發(fā)癥。（三）開放性眼外傷1角膜傷口處理：角膜傷口小于3mm，若傷口整齊，無虹膜嵌頓或滲漏，可加壓包扎或配戴治療性角膜接觸鏡。角膜傷口大于3mm，應盡快手術縫合，并注意傷口水密，防止組織嵌塞。脫出的虹膜原則上盡可能還納，以免術后影響視力和外觀。虹膜剪除不應以脫出的時間來決定，應視其受污染程度及是否壞死。脫出較久的虹膜，表面常有一層纖維素膜，用虹膜復位器和顯微鑷將其剝除，再用生理鹽水沖洗后還納。傷口較大虹膜脫出較多者，需邊縫合傷口邊復位虹膜。復位虹膜過程中，可輔助使用黏彈劑?？p合角膜傷口前，前房內(nèi)可先注入黏彈劑以維持一定前房深度，使傷口與虹膜分離。縫線一般使用10-0尼龍線。進針可達角膜全

16、層的2/3，線結需埋在角膜基質(zhì)層內(nèi)，以減輕刺激。若傷口跨越瞳孔區(qū)，縫合時盡量避開瞳孔中央?yún)^(qū)域。有角膜組織缺損的傷口，應視傷口大小采取荷包式縫合或結膜覆蓋。2角鞏膜傷口處理：縫合角鞏膜傷口時，首先縫合角鞏膜緣，并對合準確、整齊。然后縫合角膜傷口，再探查鞏膜傷口范圍，邊探查邊縫合。若有玻璃體脫出，將其剪除；嵌頓或脫出的睫狀體、脈絡膜、視網(wǎng)膜經(jīng)處理后盡可能還納。3鞏膜傷口處理：及時修復傷口、恢復眼球結構的完整性并防止并發(fā)癥，是處理鞏膜傷口的基本原則。對于貫通傷口應先縫合前部入口，再處理后部傷口直肌下的傷口，在直肌附著點處斷開直肌充分暴露傷口后縫合。傷口處脫出的玻璃體應剪除，而視網(wǎng)膜和脈絡膜應盡量還納。4眼內(nèi)異物傷：立即縫合傷口，盡早取出異物，減少眼內(nèi)感染的機會。5感染性眼內(nèi)炎或懷疑感染性眼內(nèi)炎:可玻璃體腔注入抗生素和（或）全身應用廣譜抗生素治療，必要時盡早行玻璃體切除手術。（四）視神經(jīng)損傷夕卜傷性視神經(jīng)病變可采用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊、甘露醇脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等保守治療方法。當外傷后視力嚴重下降甚至無光感，視神經(jīng)管高分辨率CT掃描檢查顯示有明確的視神經(jīng)管骨折和視神經(jīng)壓迫，且無手術禁忌證時，可行視神經(jīng)管減壓術。眶內(nèi)大量出血可引起急性眶壓升高，需要及時行眼眶減壓術。（五）化學性眼外傷1沖洗：在受傷現(xiàn)場爭分奪秒徹底沖洗眼部是處理化學性眼外傷最重要的一步。用大量清水反復沖洗，沖洗時應翻