護理計劃單書寫

1、關(guān)于護理計劃單的書寫第一張，PPT共十九頁，創(chuàng)作于2022年6月概 念 護理計劃是根據(jù)護理問題或護理診斷而設(shè)計的使病人盡快、盡好地恢復(fù)健康的計劃，是臨床進行護理活動的依據(jù)。第二張，PPT共十九頁，創(chuàng)作于2022年6月護理計劃單的要求與內(nèi)容（1）病危病重一級護理患者或護士長指定的患者應(yīng)當(dāng)書寫護理計劃單。（2）用藍(lán)墨水鋼筆書，日期及停止日期，用XXX表示年、月、日 ，若需記錄時間則用24小時時間表示。如15：45表示15點45分。 （3）制定護理診斷/問題：護理問題均應(yīng)按急緩、時間順序編寫，分條列出，記錄于護理計劃單中。切忌將醫(yī)療診斷、護理措施等作為護理問題。 （4)確定護理目標(biāo)：根據(jù)護理診斷/問

2、題，由責(zé)任護士制訂出護理目標(biāo)，即最理想的護理結(jié)果。第三張，PPT共十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（4）制訂護理措施：按護理診斷/問題制訂出詳細(xì)的護理措施，護理措施要明確、具體、適應(yīng)病人的基本需要，不能千篇一律。同時要求嚴(yán)格、準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑。（5）效果評價：責(zé)任護士應(yīng)經(jīng)常注意實施過程中病人及家屬對效果的反饋，及時做出評價，并停止實施已完成的項目；對效果不好的護理措施應(yīng)予以修訂。 （6）責(zé)任護士的臨床護理活動應(yīng)按護理措施進行，并簽全名，下班后交由值班護士繼續(xù)進行。（7）病程中出現(xiàn)的新的護理問題或診斷，應(yīng)及時采取相應(yīng)措施，以滿足病人護理上需求。（8）護理計劃應(yīng)當(dāng)與護理記錄保持一致。（9）一次護理計劃只

3、針對一個護理問題。（10）責(zé)任組長、護士長應(yīng)定期進行階段性評價。第四張，PPT共十九頁，創(chuàng)作于2022年6月護理計劃單的格式日期時間護理診斷/問題護理目標(biāo)護理措施執(zhí)行者日期時間效果評價評價者第五張，PPT共十九頁，創(chuàng)作于2022年6月病 例 分 析第六張，PPT共十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 姜某，男性，15歲，高一學(xué)生。 咽痛，發(fā)熱2周，眼瞼及下肢浮腫2天入院。 2周前，因受涼后出現(xiàn)咽痛，咳嗽，并流涕伴發(fā)熱，服用感冒通，頭孢拉定膠囊等藥物后，癥狀好轉(zhuǎn)，仍有咽痛不適伴乏力，納差，入院前2日，病人晨起發(fā)現(xiàn)眼瞼明顯浮腫并伴雙下肢輕度浮腫，未予重視，次日出現(xiàn)尿色深紅，呈醬油樣色，尿量較平時也減少。約

4、1000ML/d,到醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)血壓升高160/100mmHg,尿常規(guī)檢查示紅細(xì)胞滿視野/HP,蛋白質(zhì)+。為進一步診治，2013年2月16日早八點收治入院。病人發(fā)病以來，常感乏力。近2日感惡心,頭暈。視力模糊，并伴有腰區(qū)酸脹，小便量減少，大便尚正常。 第七張，PPT共十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 心理社會評估：病人心理緊張，焦慮，對疾病的預(yù)后顧慮甚多。 體格檢查： T:36.8 P:76 次/min R:20 次/分 BP160/100mmHg,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位。面部明顯浮腫及雙下肢輕度浮腫，全身皮膚無皮疹，出血點。鼻及外耳道未見異常，咽部充血扁桃體二度腫大，無膿性分泌物，微軟。

5、未捫及甲狀腺及腫大淋巴結(jié)，氣管居中。胸廓平坦，兩肺呼吸音稍粗，未聞干濕羅音，心臟不擴大，第一心音亢進，未聞及其他病理性雜音。腹平軟，腹水征陰性，肝，脾未觸及，全腹無壓痛，無包塊。四肢及脊柱發(fā)育正常，活動好。無關(guān)節(jié)腫脹畸形，雙下肢踝關(guān)節(jié)處有凹陷性水腫，健反射正常,未引出病理反射。余無無異常發(fā)現(xiàn)。 心電圖：正常。 胸片：正常。 第八張，PPT共十九頁，創(chuàng)作于2022年6月實驗室檢查： 血常規(guī)Hb12g/L， WBC6.0*109/L ；尿常規(guī)：紅細(xì)胞滿視野/HP，蛋白質(zhì)+；血沉：50MM/h;腎功能： BUN：6.22mmol/L，Scr：130umol/L; 咽拭于培養(yǎng)：溶血性鏈球菌陽性。入院診

6、斷：急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。治療過程：入院后予臥床休息，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食，予青霉素480萬U+5%GS500ML，靜滴，每日一次。并于氫氯噻嗪利尿及降壓對癥支持治療后，病人浮腫逐漸減退。1周后，BP120/80mmHg,尿量達2500ML/d，查尿常規(guī)：紅細(xì)胞23/HP,蛋白質(zhì)陰性，腎功能：BUN：9mmol/L， Scr：54.2umol/L.予出院隨訪。第九張，PPT共十九頁，創(chuàng)作于2022年6月如何制定護理計劃單？第十張，PPT共十九頁，創(chuàng)作于2022年6月日期時間護理診斷/問題護理目標(biāo)護理措施執(zhí)行者 日 期 時 間效果評價評價者2013-2-168:00 排尿異常：與腎小球毛細(xì)血管受

7、損有關(guān)?；颊?周后尿檢接近正常。1.囑患者臥床休息，避免血尿加重。2.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。3.遵醫(yī)囑給予抗生素等治療，并觀察療效。4.保持室內(nèi)空氣清新，注意保暖，預(yù)防感冒。2013-2-238:00尿量、尿檢均接近正常值。第十一張，PPT共十九頁，創(chuàng)作于2022年6月日期時間護理診斷/問題護理目標(biāo)護理措施執(zhí)行者 日 期 時 間效果評價評價者2013-2-169:00體液過多：與腎小球率過濾降低，水鈉潴留有關(guān)?；颊?周后水腫消退。1.遵醫(yī)囑使用利尿劑。2. 指導(dǎo)協(xié)助患者翻身，每2h一次，保持床單平整、干燥，預(yù)防壓瘡。3.指導(dǎo)病人低鹽飲食（23g/d）限制進水量。4.準(zhǔn)確記錄出入量，了解水腫消退和發(fā)

8、展的情況。2013-2-238:00水腫消退，皮膚無破損。第十二張，PPT共十九頁，創(chuàng)作于2022年6月日期時間護理診斷/問題護理目標(biāo)護理措施執(zhí)行者 日 期 時 間效果評價評價者2013-2-169:00疼痛：與炎癥反應(yīng)，感染有關(guān)患者3天內(nèi)炎癥好轉(zhuǎn)。1.遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。2. 給予患者高維生素、高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白的半流質(zhì)飲食。3. 給予患者口腔護理每日2次，預(yù)防感染。2013-2-1915:00咽痛好轉(zhuǎn)，扁桃體接近正常大小。第十三張，PPT共十九頁，創(chuàng)作于2022年6月日期時間護理診斷/問題護理目標(biāo)護理措施執(zhí)行者 日 期 時 間效果評價評價者2013-2-1610:00有 受傷的危險

9、：與血壓升高導(dǎo)致頭暈、視力模糊有關(guān)。 患者住 院期間無受傷情況發(fā)生。1. 囑患者臥床休息，起坐緩慢，床旁加護欄或拉床檔。2. 監(jiān)測血壓變化，每4小時記錄一次。3. 遵醫(yī)囑給予降壓藥，并注意觀察藥物療效的副作用。4.給予低鹽飲食。2013-2-2316:00血壓恢復(fù)正常，無受傷情況發(fā)生。第十四張，PPT共十九頁，創(chuàng)作于2022年6月日期時間護理診斷/問題護理目標(biāo)護理措施執(zhí)行者 日 期 時 間效果評價評價者2013-2-1616:00有 皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、身體浮腫有關(guān)?；颊咦?院期間皮膚保持完整。1.加強患者的皮膚護理，受壓部位每日按摩2次，促進血液循環(huán)。2. 每2h翻身一次，避免

10、局部組織長期受壓。3. 加強營養(yǎng)，增強機體的抵抗力。4.每日觀察并記錄患者的皮膚情況，及時處理異常。2013-2-2316:00皮膚完好，無壓瘡發(fā)生。第十五張，PPT共十九頁，創(chuàng)作于2022年6月日期時間護理診斷/問題護理目標(biāo)護理措施執(zhí)行者 日 期 時 間效果評價評價者2013-2-179:00營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量。與蛋白尿、食納差有關(guān)患者1周內(nèi)體重增加直至正常。1.給予患者高熱量、高維生素，優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，增進患者的食欲。2. 遵醫(yī)囑用藥，減少蛋白尿的產(chǎn)生。2013-2-239:00患者食納可，體重指數(shù)達標(biāo)。第十六張，PPT共十九頁，創(chuàng)作于2022年6月日期時間護理診斷/問題護理目標(biāo)護理措

11、施執(zhí)行者 日 期 時 間效果評價評價者2013-2-1710:00焦慮：與肉眼血尿、疾病知識缺乏有關(guān)。 患者住院期間能自我調(diào)節(jié)心理感受。1. 向患者介紹病房的環(huán)境，周圍的病友，主管醫(yī)生及責(zé)任護士，消除其陌生感，盡快適應(yīng)環(huán)境。2. 給患者講解疾病的相關(guān)知識，加強患者對所患疾病的認(rèn)識，積極配合治療。2013-2-2310:00患者情緒良好，無焦慮緊張情緒。第十七張，PPT共十九頁，創(chuàng)作于2022年6月常見護理診斷/問題體液不足 體液過多 營養(yǎng)失調(diào)：低于/高于機體需要量體溫異常 體溫過高或過低 活動無耐力低效性呼吸形態(tài) 清理呼吸道無效 氣體交換受損 意識障礙 便秘 腹脹腹痛 腹瀉 尿潴留排尿或排便形態(tài)異常 舒適的改變 有皮膚、黏膜受損的可能有誤吸的危險 有窒息的危險 有感染的危險 有感染擴散的危險 皮膚完整性受損的危險 有