外傷后破傷風(fēng)預(yù)防指南解讀課件

1、外傷后破傷風(fēng)預(yù)防指南解讀劉斯破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌G+專性厭氧菌廣泛存在于灰塵、土壤、糞便芽孢耐熱、不易被化學(xué)試劑殺滅病因溶血毒素：局部組織破壞痙攣毒素：致死量 2.5ng/Kg死亡率不治療：重癥患者接近 100% 1,2治療后：平均 30-50% 3,4經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)呼吸機(jī)2周，約5000元/天TIG 3000-6000IU（12-24支，320元/支）疾病負(fù)擔(dān)Roper MH, Vandelaer JH, Gasse FL. Maternal and neonatal tetanus. Lancet,2007,370 (9603):19471959.Centers for Disease Contr

2、ol andPrevention(CDC). Epidemiology and prevention of vaccinepreventable diseases. 10th ed. Washington:Public Health Foundation,2008:273282.Sanford JP. Tetanusforgotten but not gone. N Engl J Med, 1995,332(12):812813.Trujillo MH,Castillo A,Espaa J,et al. Impact of intensive care management on the pr

3、ognosis of tetanus. Analysis of 641 cases. Chest,1987,92(1):6365.非新生兒破傷風(fēng)發(fā)?。╓HO數(shù)據(jù)）歐洲： 80人/年美國： 30例（2015年）我國： 外傷后破傷風(fēng)無官方數(shù)據(jù)疾病負(fù)擔(dān)篇名作者單位發(fā)表11例重癥破傷風(fēng)病人氣管切開的護(hù)理體會濟(jì)南市第三人民醫(yī)院,山東 濟(jì)南,250101201836例成人破傷風(fēng)的臨床特點(diǎn)分析南華大學(xué)附屬長沙醫(yī)院(長沙市第一醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科,湖南 長沙,410005201848例成人破傷風(fēng)患者的臨床特點(diǎn)及救治分析100015,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科20182015-2017年桂林市全人群破傷風(fēng)

4、流行特征調(diào)查（69例）桂林市疾病預(yù)防控制中心,桂林,5410012018成人重型破傷風(fēng)20例臨床分析南京軍區(qū)福州總醫(yī)院感染科,福建福州,350025201547例破傷風(fēng)流行病學(xué)及臨床特點(diǎn)變遷湖北省中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科;溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科 浙江溫州,3250002015成人重癥破傷風(fēng)34例治療體會河南省鄭州市第六人民醫(yī)院骨科,河南鄭州,450000201485例成人破傷風(fēng)患者的護(hù)理福建省泉州市第一醫(yī)院十六區(qū),福建 泉州,3620002014成人破傷風(fēng)28例患者的護(hù)理體會廣東省佛山市第一人民醫(yī)院感染科,廣東,佛山,5280002013成人破傷風(fēng)56例臨床分析合肥市傳染病醫(yī)院感染科,安徽合肥

5、,230022201318例成人重癥破傷風(fēng)患者氣管切開的護(hù)理佛山市第一人民醫(yī)院感染科 廣東 佛山 528000201340例成人破傷風(fēng)的臨床治療分析四川省人民醫(yī)院干部科,四川成都,6100722013成人重癥破傷風(fēng)12例治療體會儋州市第一人民醫(yī)院感染科,海南儋州,5717002012成人破傷風(fēng)46例的安全管理重慶三峽中心醫(yī)院管理科 4040002012篇名作者單位發(fā)表成人重癥破傷風(fēng)綜合治療59例華北煤炭醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院路南分院外科,河北,唐山,063100201145例成人破傷風(fēng)的治療江西省廣豐縣人民醫(yī)院,334600201157例成人破傷風(fēng)的急救護(hù)理四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科,成都,6100412

6、011成人破傷風(fēng)患者36例的護(hù)理體會佛山市第一人民醫(yī)院感染科,廣東佛山,5280002011成人破傷風(fēng)首診誤診48例分析廣州市第八人民醫(yī)院,廣東,廣州510060;暨南大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院201113例重癥成人破傷風(fēng)的救治與護(hù)理寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診科,寧夏,銀川,750004201157例成人破傷風(fēng)的急救護(hù)理體會四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科 四川 成都 6100412011成人破傷風(fēng)36例臨床護(hù)理沂水縣人民醫(yī)院,山東,沂水,2764002010成人重型破傷風(fēng)12例分析寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,寧夏,銀川,7500042010連續(xù)靜脈輸注硫酸鎂治療成人重癥破傷風(fēng)19例分析江漢大學(xué)附屬醫(yī)院普外科武漢市第六

7、醫(yī)院,4300152010成人破傷風(fēng)13例診治體會山西省運(yùn)城市急救中心普外科,044000200988例成人破傷風(fēng)的臨床護(hù)理解放軍第251醫(yī)院感染疾病科,075000200985例成人破傷風(fēng)的護(hù)理體會沈陽市鐵西區(qū)中心醫(yī)院,110021;中國醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院綜合急診科,1100042009成人破傷風(fēng)31例臨床分析赤峰學(xué)院第一附屬醫(yī)院,普外科,內(nèi)蒙古,赤峰,024000200945例成人破傷風(fēng)患者的護(hù)理干預(yù)佛山市第一人民醫(yī)院感染科,廣東,佛山,5280002009成人重癥破傷風(fēng)45例治療方法的探討右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科,廣西百色,5330002009破傷風(fēng)抗毒素（TAT）保護(hù)時(shí)間： 10

8、d 1過敏風(fēng)險(xiǎn)破傷風(fēng)人免疫球蛋白（TIG）保護(hù)時(shí)間： 28 d 2價(jià)格高原因陳孝平, 汪建平, 趙繼宗, 等. 外科學(xué)M. 第九版, 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2018:126-130.Stiehm ER. Standard and special human immune serum globulins as therapeutic agents. Pediatrics, 1979, 63(2):301-319.中和毒素不殺滅破傷風(fēng)細(xì)菌破傷風(fēng)發(fā)生率時(shí)間（d）21730破傷風(fēng)潛伏期示意圖潛伏期 1-178 d，多數(shù)為 3-21 d，中位為 7 d 1Srivastava P, Brown K,

9、Chen J, et al. Trends in tetanus epidemiology in the United States, 19722001. Presented at the 39th National Immunization Conference, Washington, D.C., 21-24 March 2005. 體內(nèi)抗體濃度（IU/ml）時(shí)間（d）213200.01破傷風(fēng)發(fā)病率TAT注射后體內(nèi)抗體濃度7TAT效果示意圖TAT使用體內(nèi)抗體濃度（IU/ml）時(shí)間（d）213200.01破傷風(fēng)發(fā)病率TIG注射后體內(nèi)抗體濃度TIG效果示意圖TIG使用TIG使用只用被動免疫保護(hù)

10、不足不殺滅破傷風(fēng)細(xì)菌、不能完全保護(hù)只用被動免疫保護(hù)不足皮試所需時(shí)間20min后看結(jié)果兩人以上脫敏注射所需的時(shí)間30+30+30+30使用TAT的時(shí)間消耗TAT過敏發(fā)生率5%30%，1/10000的致死率 1,2TAT脫敏注射過敏反應(yīng)14.1%，過敏性休克1.2% 3TIG 過敏反應(yīng)率為 0.2% 4 TAT 和 TIG 的危險(xiǎn)性Stiehm ER. Standard and special human immune serum globulins as therapeutic agents. Pediatrics,1979,63(2):301319.羅時(shí)定.人破傷風(fēng)免疫球蛋白及其應(yīng)用.中華急診

11、醫(yī)學(xué)雜志,2002,11(4): 285286. 佟孝杰,羅銀秋.脫敏注射破傷風(fēng)抗毒素的風(fēng)險(xiǎn)與人破傷風(fēng)免疫球蛋白的應(yīng)用. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,30(18):2336.楊勝軍,劉軍生,高祥云等.人破傷風(fēng)免疫球蛋白與馬血清破傷風(fēng)抗毒素臨床應(yīng)用.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2004,13(5):350351.TAT和TIG的危險(xiǎn)性TIG說明書TAT： 5000萬 支/年TIG： 400萬 支/年 破傷風(fēng)發(fā)病率是發(fā)達(dá)國家的 100倍我國現(xiàn)狀外傷后破傷風(fēng)預(yù)防指南 認(rèn)真清創(chuàng) 正確使用被動免疫制劑 正確使用疫苗如何預(yù)防？ 清創(chuàng)去除壞死物質(zhì)保證血液循環(huán) 雙氧水？ 稀釋碘伏？傷口處置WHO破傷風(fēng)立場文件 損傷較

12、重或免疫史未知，應(yīng)給予破傷風(fēng)疫苗對于尚未完成破傷風(fēng)疫苗全程免疫的，應(yīng)盡早完成 體內(nèi)抗體濃度（IU/ml）時(shí)間0.010.111001月10年主動免疫：破傷風(fēng)疫苗效果示意圖1疫苗（第6版）。7月破傷風(fēng)類毒素 (Tetanus Toxoid，TT )TTCV百白破破傷風(fēng)疫苗12345嬰幼兒和兒童3月4月5月1.5歲6歲青少年和成人0月1月7月清潔傷口，同時(shí)滿足下面三個(gè)條件的傷口：傷口位于身體細(xì)菌定植較少的區(qū)域在傷后立即得到處理（6小時(shí)內(nèi)）簡單傷口（如刀片割傷）不潔傷口，滿足下面兩點(diǎn)之一的簡單傷口：位于身體細(xì)菌定植較多的區(qū)域（如腋窩、腹股溝及會陰等）超過6 h未處理的污染傷口，滿足下面三點(diǎn)之一的傷口

13、：泥土、糞便或唾液污染已經(jīng)感染的傷口有壞死組織的傷口、火器傷、凍傷、燒傷等傷口分級免疫史最后一劑至今傷口類型破傷風(fēng)疫苗被動免疫制劑全程免疫5年所有NONO全程免疫5年 且 10年清潔NONO全程免疫5年 且 10年不潔和污染1劑NO全程免疫10年所有1劑NO非全程或不詳-清潔0-1-71,2NO非全程或不詳-不潔和污染0-1-71,2需要外傷后破傷風(fēng)預(yù)防1 World Health Organization. Tetanus vaccines: WHO Position Paper February 2017. Wkly Epidemiol Rec. 2017;92(6):5370.2 Non-neonatal Tetanus. WHO Position Paper .2018. 破傷風(fēng)計(jì)劃免疫1978199019951988開始省級85%縣級85%鄉(xiāng)級85%不能提供破傷風(fēng)免疫接種史的患者：40歲以上（7