心臟的物理檢查課件

1、循環(huán)系統(tǒng)的診斷學(xué)(Circulation system Physical Diagnostics)循環(huán)系統(tǒng)的組成循環(huán)系統(tǒng)Circulartion system動(dòng)脈arteries心臟heart靜脈veins毛細(xì)血管capillaries循環(huán)系統(tǒng)檢查方法體格檢查視診 Inspection觸診 Palpation叩診 Percussion聽(tīng)診 Auscultation循環(huán)系統(tǒng)解剖的復(fù)習(xí)心臟四腔及瓣膜： 左心房(LA)、左心室(LV)之間為二尖瓣右心房(RA)、右心室(RV)之間為三尖瓣左心室、主動(dòng)脈之間為主動(dòng)脈瓣右心室、肺動(dòng)脈之間為肺動(dòng)脈瓣左心系統(tǒng)：主動(dòng)脈與左心室之間由主動(dòng)脈瓣連接，左心室收縮將含

2、氧血通過(guò)主動(dòng)脈瓣射入主動(dòng)脈通過(guò)大循環(huán)(體循環(huán))進(jìn)行血氧及氣體交換。循環(huán)系統(tǒng)解剖的復(fù)習(xí)右心系統(tǒng)：肺動(dòng)脈與右心室之間由肺動(dòng)脈瓣連接，右心室收縮時(shí)將血通過(guò)肺動(dòng)脈瓣射入肺動(dòng)脈通過(guò)小循環(huán)(肺循環(huán))進(jìn)行氣體交換。肺動(dòng)脈含的是靜脈血肺靜脈含的是動(dòng)脈血循環(huán)系統(tǒng)解剖的復(fù)習(xí)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)、房室結(jié)、房室束及希氏束是傳導(dǎo)興奮、調(diào)節(jié)心臟節(jié)律性收縮的系統(tǒng)。心臟檢查Heart examination心臟檢查具備的基本條件：1，安靜環(huán)境、利于檢查；2，適當(dāng)光線（左側(cè)）便于視診；3，患者臥位，醫(yī)生站其右側(cè)；4，適耳聽(tīng)診器，利于聽(tīng)診。心臟外觀大體心臟前面觀右心室右心房左心室左心房主動(dòng)脈肺動(dòng)脈上腔靜脈視 診Inspectio

3、n視 診內(nèi)容（1）心前區(qū)隆起（2）心尖搏動(dòng)（3）異常搏動(dòng)(1)心前區(qū)隆起 正常 左、右對(duì)稱，無(wú)異常隆起及凹陷 位置 胸骨左緣第3、4、5肋 間隆起 視 診胸廓畸形扁平胸、雞胸、漏斗胸（1）視 診視 診內(nèi)容（1）心前區(qū)隆起（2）心尖搏動(dòng)（3）異常搏動(dòng) 正常的心尖搏動(dòng)位置： 胸骨左緣第5肋間，鎖骨中線內(nèi)0.5-1.Ocm， 范圍直徑為2.0-2.5cm 心尖搏動(dòng)的- 移位 - 增強(qiáng)與減弱apical impulse (2)視 診IIIIIIVV正常心尖搏動(dòng)位置正常的心尖搏動(dòng)位置： 胸骨左緣第5肋間，鎖骨中線內(nèi)0.51.Ocm，范圍直徑為2.02.5cmMCL心尖搏動(dòng)移位apical impulse

4、（2）病理性1）心臟疾病：左心擴(kuò)大、右心擴(kuò)大2）胸部疾病：縱隔左右和向下移動(dòng)3）腹部疾?。簷M膈移位，向上移動(dòng)生理性：橫位心，垂位心，右位心視 診apical impulse(2) 生理性心尖搏動(dòng)位置改變正常仰臥位時(shí)心尖搏動(dòng)略上移；左側(cè)臥位時(shí)左移2.0 3 .0cm；右側(cè)臥位時(shí)右移1.02.5cm。 視 診心尖搏動(dòng)移位：（病理性）心臟增大 左心室增大心尖搏動(dòng)向左下移位apical impulse（2）視 診心尖搏動(dòng)移位：（病理性） 心臟增大 右心室增大心尖搏動(dòng)左移位，略向上apical impulse（2）視 診心尖搏動(dòng)移位：（病理性） 心臟增大 左右心室均增大心尖搏動(dòng)向左下移位，常伴有心濁音界

5、向兩側(cè)擴(kuò)大。apical impulse（2）視 診胸腔疾?。?1、氣胸、胸腔積液導(dǎo)致縱膈（心臟）向健側(cè)移位apical impulse心外疾?。?）apical impulse心外疾病 （2）肺部疾病：肺不張、胸膜粘連使縱膈（心臟）向患側(cè)移位視 診apical impulse心外疾病（2）腹部疾?。簷M膈抬高腹水腹部腫瘤生理性：懷孕視 診心尖搏動(dòng)強(qiáng)度與范圍的變化心尖搏動(dòng)增強(qiáng) 生理性：胸壁薄，情緒激動(dòng)。非心臟因素：高熱，嚴(yán)重貧血，甲狀腺功能亢進(jìn)。視 診（2）心尖搏動(dòng)減弱生理性 胸壁肥厚，肋間狹窄，病理性（非心臟因素） - 肺氣腫，左側(cè)大量胸水或氣胸 病理性（心臟因素） - 心肌收縮功能降低，擴(kuò)張

6、性心臟病，AMI -心包積液、縮窄性心包炎視 診（2） 負(fù)性心尖搏動(dòng) 心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷。見(jiàn)于粘連性心包炎，重度右心室肥大和心尖部室壁瘤。視 診（2）視 診內(nèi)容（1）心前區(qū)隆起（2）心尖搏動(dòng)（3）異常搏動(dòng)1、胸骨左緣III、IV肋間搏動(dòng)：見(jiàn)于右室肥大患者。 2、劍突下搏動(dòng)：見(jiàn)于右室肥大3、胸骨左緣第II肋間搏動(dòng)：見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓病人。4、胸骨右緣第II肋間或胸骨上窩搏動(dòng)： 見(jiàn)于升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈弓瘤。（3）心前區(qū)異常搏動(dòng)：IIIIIIVV右室大肺動(dòng)脈高壓升主動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈弓瘤（3）心前區(qū)異常搏動(dòng)：二、心臟觸診 (cardiac Palpation)觸診的目的 以證實(shí)視診的正確性觸診方法 以手

7、掌的尺側(cè)或全掌放在病人的心前區(qū)，或用手指的時(shí)指，中指及無(wú)名指的三個(gè)手指的指腹，以適當(dāng)?shù)膲毫?lái)進(jìn)行觸診。心臟觸診觸診內(nèi)容（1）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)（2）震顫 thrill（3）心包摩擦感觸診內(nèi)容（1）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)（2）震顫 thrill（3）心包摩擦感內(nèi) 容 (2)震 顫震顫thrill是用手感受到的一種微細(xì)的震動(dòng)感，類似貓喘，故也稱貓喘。震顫提示：器質(zhì)性心臟病。心臟觸診內(nèi) 容(2)震顫?rùn)C(jī)制心前區(qū)震顫是由于血流通過(guò)狹窄的瓣膜或異常通道達(dá)較寬廣部位所產(chǎn)生的旋渦運(yùn)動(dòng)。使瓣膜、心壁或血管壁發(fā)生震顫并傳至胸壁而產(chǎn)生。心臟觸診影響震顫的因素： （1）瓣膜狹窄的程度；（2）血流速度的大??；（3）心臟

8、兩腔間的壓力大小。 異常通道口（室間隔異常通道）越小，血流越快、壓力差越大其震顫越明顯。狹窄越?。ǘ獍昕冢?、異常通道大、壓力差小其震顫小、但病情重。內(nèi) 容(2)心臟觸診震顫臨床意義： （1）觸及震顫必定可聽(tīng)到雜音 聽(tīng)到雜音不一定可觸及震 顫。 （2）有震顫可以肯定是器質(zhì)性心臟病，震顫的 明顯程度與器質(zhì)性心臟病不呈正相關(guān)。內(nèi) 容 (2)心臟觸診IIIIIIVV室間隔穿孔及缺損肺動(dòng)脈狹窄主動(dòng)脈狹窄二尖瓣狹窄動(dòng)脈導(dǎo)管未閉收縮期震顫舒張期震顫連續(xù)性震顫震顫的分類及意義心臟觸診觸診內(nèi)容（1）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)（2）震顫 thrill（3）心包摩擦感內(nèi) 容(3) 心包摩擦感1 病因：急性心包炎2 部位

9、：在胸骨左緣第4肋間3 時(shí)相：收縮期及舒張期 （與心跳有關(guān)與呼吸無(wú)關(guān)）心臟觸診 三 心臟叩診（ cardiac Percussion) （1） 叩診目的 （2） 叩診部位及順序 （3） 叩診手法及力度 （4） 叩診部位 （5） 濁音界改變及臨床意義 心臟叩診的內(nèi)容 內(nèi) 容 (1)叩診目的叩診音分區(qū)清音區(qū)濁音區(qū)實(shí)音區(qū) 濁音界又可分相對(duì)濁音界和絕對(duì)濁音界心臟觸診首先確定，前正中線距鎖骨中線的距離(MCL)。相對(duì)濁音界和絕對(duì)濁音界 絕對(duì)濁音界：不被肺臟遮蓋的心臟部分的純心臟界限。 相對(duì)濁音界：心臟左右被肺臟遮蓋的心臟界限。 叩診的心臟界限為：相對(duì)濁音界。正常叩診心界心臟叩診叩診內(nèi)容(2)叩診方法及順

10、序方法： 左手中指作為叩診板指 板指與肋間隙平行，右手中指叩擊左手的第一指間關(guān)節(jié)順序：左右，下上，外內(nèi)。心臟觸診 心底部：為心臟上部(上界)，第二肋間處為心底部的濁音區(qū)，相當(dāng)于主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈段處。心腰部：為心臟中部，第三肋間處為主動(dòng)脈與左室交接處的凹陷處。心尖部：為心臟下部(下界)，第三肋間以下由右心室及左心室組成。 叩診內(nèi)容 （3）心臟濁音界部位及分區(qū)心臟叩診心底部心腰部心尖部 叩診內(nèi)容(4)正常人心臟濁音界(距鎖中線的距離MCL)心臟叩診MCL3.5-4.52-35-67-9IIIIIIVV心臟叩診 心臟本身病變心臟濁音界改變的臨床意義左心室增大 （靴型心） 1.見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣病變或高血壓

11、2.心界向左下擴(kuò)大心臟叩診叩診內(nèi)容 （5） 右心室增大 1.常見(jiàn)于肺心病或二尖瓣狹窄 2. 心界向兩側(cè)擴(kuò)大,以向左為主心臟濁音界改變的臨床意義心臟本身病變心臟叩診叩診內(nèi)容 （5）左右心室增大 （球型心）1.見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病，克山病2.心界向兩側(cè)擴(kuò)大， 多以向左下擴(kuò)大為主。心臟濁音界改變的臨床意義心臟本身病變心臟叩診叩診內(nèi)容 （5）心臟濁音界改變的臨床意義1.心臟的相對(duì)濁音界和絕對(duì)濁音界接近2.心界向兩側(cè)擴(kuò)大3.濁音界隨體位發(fā)生變化心臟叩診叩診內(nèi)容 （5）心包積液 心臟濁音界改變的臨床意義 心界呈梨形，見(jiàn)于二尖瓣狹窄。又稱二尖瓣型心臟。心臟叩診叩診內(nèi)容 （5）左房增大合并肺動(dòng)脈段擴(kuò)張（梨型心）心

12、底部濁音界增寬胸骨右緣第二肋間濁音界增寬： 升主動(dòng)脈瘤或擴(kuò)張，常伴收縮 期搏動(dòng)。 2. 心底部雙側(cè)增寬： 縱隔腫瘤、心包大量積液。心臟濁音界改變的臨床意義心臟叩診 叩診內(nèi)容 （5）正常心臟全心擴(kuò)大右室大心尖上翹左室大靴形心左房大心臟 的視、觸、叩 檢查內(nèi)容 重點(diǎn)內(nèi)容 視診 心前區(qū)隆起 心尖搏動(dòng) 正常心尖搏動(dòng)的位置及移位 心前區(qū)異常搏動(dòng) 觸診 心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng) 震顫 震顫產(chǎn)生的部位及時(shí)項(xiàng) 心包摩擦感 叩診 叩診目的 叩診部位及順序 叩診手法及力度 叩診部位 正常濁音界部位 濁音界改變及臨床意義 濁音界變化原因及意義 三 心臟聽(tīng)診（ cardiac auscultation)心臟聽(tīng)診cardi

13、ac auscultation心臟聽(tīng)診的方法學(xué)聽(tīng)診器的選擇：高調(diào)雜音選用膜型胸件，低調(diào)雜音選用鐘型胸件聽(tīng)診器的施力：高調(diào)雜音宜緊貼，低調(diào)雜音宜輕放順序聽(tīng)診：&形順序法，即二尖瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)三尖瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)。其它順序亦可。合理應(yīng)用體位、呼吸及運(yùn)動(dòng)等影響因素聽(tīng)診環(huán)境應(yīng)安靜心臟瓣膜的聽(tīng)診區(qū)心臟聽(tīng)診cardiac auscultation心臟聽(tīng)診的內(nèi)容心率的聽(tīng)診節(jié)律的聽(tīng)診心音及額外心音心臟雜音的聽(tīng)診心包摩擦音的聽(tīng)診心臟聽(tīng)診心率與節(jié)律心率的聽(tīng)診正常心率范圍：60100bpm竇性心動(dòng)過(guò)速：100bpm生理性病理性竇性心動(dòng)過(guò)緩：120bpm）時(shí)表現(xiàn)為三音律（重疊奔馬律）。重疊原因可能是P

14、-R間期延長(zhǎng)及心動(dòng)過(guò)速臨床意義：同S3及S4奔馬律。多見(jiàn)于較嚴(yán)重的心力衰竭，也可見(jiàn)于風(fēng)濕熱伴P-R間期延長(zhǎng)病人。開(kāi)瓣音opening snap;OS機(jī)制：二尖瓣狹窄時(shí)舒張?jiān)缙谘鹤宰蠓垦杆倭魅胱笫視r(shí)，瓣葉迅速開(kāi)放后又突然停止所致瓣葉震動(dòng)引起。聽(tīng)診特點(diǎn)：高調(diào)、清脆、短促，響亮而呈拍擊樣最佳聽(tīng)診部位在心尖部?jī)?nèi)上方呼氣末增強(qiáng)臨床意義：二尖瓣狹窄且瓣膜彈性好心包叩擊音 pericardial knock;PK機(jī)制：心包增厚、粘連，心室舒張過(guò)程中突然受限而產(chǎn)生的振動(dòng)臨床意義：縮窄性心包炎，亦可見(jiàn)于心包積液特點(diǎn)：在S2后約0.1s出現(xiàn)的中頻;較響而短促的額外心音。在心尖及胸骨下端左緣易聞及。腫瘤撲落音 t

15、umor plop sound機(jī)制：心房?jī)?nèi)腫瘤在心室充盈過(guò)程中蒂柄突然緊張而產(chǎn)生的振動(dòng)臨床意義：最常見(jiàn)于有蒂的左房粘液瘤特點(diǎn)：在S2后約0.080.12s，聲音類似OS，在心尖或其內(nèi)側(cè)胸骨左緣3、4肋間易聞及，可隨體位改變。醫(yī)源性額外心音iatrogenic extraheart sound人工起搏音artificial pacemaker sound發(fā)生于S1之前高調(diào)、短促帶喀喇音性質(zhì)于心尖部及L3，4最響人工瓣膜音 sound of prosthetic valve根據(jù)瓣膜的植入部位不同而發(fā)生時(shí)相不同高調(diào)、清脆的金屬音雜 音正常心音以外在收縮期和或舒張期出現(xiàn)的一種持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的異常聲音可與

16、心音分開(kāi)或相連續(xù)，甚至遮蓋心音雜 音機(jī)理 血流加速或血流紊亂產(chǎn)生湍流，使心室壁、瓣膜、腱索或血管壁發(fā)生振動(dòng)所致血液流速增快瓣膜口狹窄或大血管通道狹窄瓣膜關(guān)閉不全心腔或大血管間有異常的通道心腔內(nèi)有漂浮物血管腔擴(kuò)大雜音產(chǎn)生機(jī)理1血液流速增快血流速度越快，雜音也越響亮劇烈運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重貧血發(fā)熱甲亢瓣膜口狹窄或大血管通道狹窄血流通過(guò)狹窄處產(chǎn)生湍流而形成雜音二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄肺動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈縮窄腎動(dòng)脈狹窄瓣口相對(duì)狹窄也可形成雜音雜音產(chǎn)生機(jī)理2瓣膜關(guān)閉不全器質(zhì)性病變（畸形、粘連、穿孔）所致心腔擴(kuò)大引起的相對(duì)關(guān)閉不全，如擴(kuò)張型心肌病心腔或大血管間有異常的通道VSD（室間隔缺損）PDA（動(dòng)脈導(dǎo)管未閉）動(dòng)靜

17、脈瘺ASD（房間隔缺損）雜音產(chǎn)生機(jī)理3心腔內(nèi)有漂浮物心室內(nèi)假腱索乳頭肌、腱索斷裂的殘端血管腔擴(kuò)大動(dòng)脈瘤動(dòng)脈夾層雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)最響的部位傳導(dǎo)方向雜音發(fā)生的時(shí)間雜音的性質(zhì)強(qiáng)度與形態(tài)雜音與呼吸、運(yùn)動(dòng)及體位的關(guān)系 雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)1最響的部位往往就是雜音發(fā)生的部位心尖區(qū)二尖瓣病變主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣病變肺動(dòng)脈瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣病變胸骨左緣3、4肋間的粗糙收縮期雜音VSD雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)2傳導(dǎo)方向MR-左腋下AS-頸部MS-無(wú)傳導(dǎo)雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)3雜音發(fā)生的時(shí)間首先識(shí)別S1與S2此點(diǎn)對(duì)判斷瓣膜病變的性質(zhì)有重要意義收縮期雜音：器質(zhì)性、功能性舒張期雜音：器質(zhì)性連續(xù)性雜音：器質(zhì)性雙期雜音：早期、中期

18、、晚期、全期：MS：舒張中晚期 MR：全收縮期雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)4雜音的性質(zhì)主要決定于心臟雜音的音色和音調(diào)（聲波的頻率）音調(diào)（柔和粗糙）功能性雜音往往柔和器質(zhì)性雜音往往粗糙音色吹風(fēng)樣、隆隆樣、雷鳴樣、機(jī)器樣噴射樣、嘆氣樣、樂(lè)音樣、鳥(niǎo)鳴樣雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)5.1強(qiáng)度與形態(tài)雜音的強(qiáng)度 即雜音的響度與其在心動(dòng)周期中的變化強(qiáng)度：Levine 6級(jí)分級(jí)法用于收縮期舒張期不分級(jí)，也可分為輕、中、重收縮期雜音強(qiáng)度分級(jí)方法Levine 6 級(jí)分級(jí)法雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)5.2雜音的形態(tài)是指在心動(dòng)周期中雜音強(qiáng)度的變化規(guī)律用心音圖記錄類型：遞增型：MS遞減型：AR遞增遞減型：菱形 AS連續(xù)型：高峰在S2處，下一

19、個(gè)S1前消失一貫型：MR雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)5.2雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)6雜音與呼吸、運(yùn)動(dòng)及體位的關(guān)系體位左側(cè)臥位-MS 坐位前傾-AR 由臥位或下蹲改為站立（回心血量減少）： MR、TR、AR、PS、PR、HOCM呼吸深吸氣（回心血量增加）：TS、TR、PS、PRValsava 動(dòng)作：HOCM運(yùn)動(dòng) 使雜音增強(qiáng)雜音的臨床意義有重要價(jià)值，但并非必備條件功能性雜音與器質(zhì)性雜音功能性雜音生理性雜音（包括無(wú)害性雜音）全身性疾病造成血流動(dòng)力學(xué)改變產(chǎn)生雜音如甲亢使血流加速相對(duì)性雜音：有臨床意義（與器質(zhì)性雜音可合稱病理性雜音）器質(zhì)性雜音收縮期雜音與舒張期雜音功能性雜音與器質(zhì)性雜音的鑒別收縮期雜音的臨床意義11. 二尖瓣區(qū)功能性：運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢特點(diǎn)：柔和、吹風(fēng)樣、短促、2/6級(jí)、局限相對(duì)性：左室擴(kuò)大引起相對(duì)關(guān)閉不全高心病冠心病貧血性心臟病擴(kuò)心病器質(zhì)性：風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂特點(diǎn)：粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào)全收縮期、3/6級(jí)以上、向腋下傳導(dǎo)收縮期雜音的臨床意義22. 主動(dòng)脈瓣區(qū)器質(zhì)性：主動(dòng)脈瓣狹窄特點(diǎn)：A2減弱、噴射性、響亮、粗糙常有震顫、向頸部傳導(dǎo)相對(duì)性：升主動(dòng)脈擴(kuò)張高血壓動(dòng)脈粥樣硬化特點(diǎn)：A2增強(qiáng)、雜音柔和收縮期雜音的臨床意義33. 肺動(dòng)脈瓣區(qū)生理性：尤多見(jiàn)于兒童及青少年特點(diǎn)：柔和、吹風(fēng)樣、短促、2/6級(jí)以下相對(duì)性：肺血增多或肺動(dòng)脈高壓 引起肺動(dòng)脈擴(kuò)張 產(chǎn)生肺動(dòng)脈瓣相對(duì)