危重患者病情觀察與評估課件

1、 危重患者的病情觀察與評估 培訓人員 N0-N2護士培訓者 談利利ICU 十月份分層培訓 危重病人是指病情危重，隨時可能發(fā)生生命危險的病人。病情觀察是護理工作的一項重要內(nèi)容，也是護理危重病人的先決條件，病人生命體征，神志瞳孔，排泄物等異常都能提示危重病人的狀況。一、病情觀察的意義為疾病的診斷、治療和護理提供科學依據(jù)有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸及時了解治療效果和用藥反應有助于及時發(fā)現(xiàn)危重癥患者病情變化的征象等16 3二、護士應具備的條件觀察中做到既有重點，又認真全面；既要細致，又準確及時有一定的醫(yī)學知識，嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L有一絲不茍、高度的責任心164二、護士應具備的條件敏銳的觀察能力要做到“五勤

2、”：勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄評判性思維16 5 為什么需要評判性思維患者病情變化快，監(jiān)測參數(shù)層出不窮，護理要點不斷涌現(xiàn)。單純依靠醫(yī)學知識的死記硬背或護理技能的模式化實施難以保證患者的安全。評判性思維的概念運用理論、智力和經(jīng)驗對患者存在或潛在的護理問題的綜合分析、判斷及合理實施護理措施的決策能力。從護理的角度看：護士對臨床復雜的護理問題進行有目的、有意義的自我調(diào)控性的判斷：對事物的性質(zhì)、價值、精確性、和真實性等方面反思、推理：獨立的分析、判斷、評價、演繹、歸納的能力決策： 相信什么和做什么 提高護士的評判性思維即提高發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，解決問題的能力。護士要善于從病情變化的過程及救

3、治效果中找規(guī)律，并將規(guī)律性與不同患者的個體有機結(jié)合。護士應善于自我提問，學會問“為什么”， 警惕以下患者-高?；颊呒痹\入院（信息受限）高齡（儲備能力受限）嚴重的慢性疾?。▋淠芰κ芟蓿委熡^念受限）嚴重的生理異常（儲備能力受限，治療耐受）需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術(shù)，尤其是急診手術(shù)。嚴重的出血或需要大量輸血。惡化或沒有改善免疫不全危重癥患者病情評估信息的獲取從以下幾個方面獲取信息一、對危重患者實施快速評估獲得信息二、對危重病人各系統(tǒng)進行全面的觀察三、從醫(yī)療評估來獲取危重患者的評估信息體溫低于35或突然升高達39以上脈搏60次/min 或140次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)點頭樣呼吸或嘆

4、息樣呼吸成人40次/min或8次/min舒張壓持續(xù)95mmHg 以上或收縮壓持續(xù)90mmHg 以下或血壓時高時低快速評估生命體征體溫脈搏呼吸血壓快速評估SpO2第5生命體征原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定 末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2 正常值：90-100%。 SpO2監(jiān)測的影響因素: 1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。 2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。 3、測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。 4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收縮劑:使SpO2測值下降?？焖僭u估血糖 更多的并發(fā)癥和感染機會住院危重病人，無論有無糖尿病，高血糖和

5、胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，而導致：死亡率增高大量的臨床試驗及回顧性資料表明：嚴格控制血糖可明顯降低感染及臟器功能衰竭的發(fā)生率減少機械通氣時間監(jiān)測病人血糖水平，并以此為依據(jù)調(diào)整靜脈輸注胰島素，從而保證病人的血糖水平對病人最為有利，這對糖尿病或非糖尿病患者均可獲益因此，無論有無糖尿病史，在術(shù)中即應開始嚴格控制血糖，并在ICU期間持續(xù)（3天-5天）快速評估血糖正?？崭寡堑姆秶鸀?.96.1mmol/L,餐后2小時血糖45mmHg為通氣不足，CO2潴留；PaCO235mmHg為通氣過度，CO2排出過多；觀察病患的呼吸動作是否與呼吸機配合檢查呼吸音評估可能影響呼吸的疾病和臨床癥狀檢查呼吸機參數(shù)設定是否適當

6、機械通氣患者的呼吸評估潮氣量（tidal volume VT）：6-8-10ml/kg呼吸頻率（frequency f ）:14-20吸：呼比值（I：E）: 1：1.52.5通氣壓力（P）：15-20cmH2O吸入氧濃度（FiO2）：40%-60%觀察病患的呼吸動作是否與呼吸機配合檢查呼吸音評估可能影響呼吸的疾病和臨床癥狀檢查呼吸機參數(shù)設定是否適當機械通氣患者的呼吸評估潮氣量（tidal volume VT）：6-8-10ml/kg呼吸頻率（frequency f ）:14-20吸：呼比值（I：E）: 1：1.52.5通氣壓力（P）：15-20cmH2O吸入氧濃度（FiO2）：40%-60%系

7、統(tǒng)評估循環(huán)評估血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評估失血量的評估中心靜脈壓(central venous pressure,CVP) 目的：1、區(qū)別循環(huán)功能障礙是否由低血容量所致2、鑒別少尿或無尿的原因是血容量不足還是 腎功能不全所致3、作為指導輸液量和速度的參考指標中心靜脈壓(central venous pressure,CVP) 正常值：5-10cmH2O CVP2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血 容量不足（使用擴血管藥物 CVP ） CVP15-20cmH2O，提示右心功能不良或 血容量超負荷（胸腹腔壓力增加、使用血 管升壓藥 CVP ）周圍循環(huán)評估毛細血管再充盈（2-3s）末梢溫度（指端發(fā)

8、冷）末梢顏色（蒼白、青紫）尿量（17ml/h即為少尿）提示周圍循環(huán)差系統(tǒng)評估循環(huán)評估血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評估失血量的評估出血部位及失血量估計肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1000-3000ml手腕大小傷口500ml脛骨閉合性骨折500ml隱蔽的出血部位胸腔可隱蔽2000ml腹腔至少可隱蔽2000ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml系統(tǒng)評估神經(jīng)功能瞳孔意識清醒程度神經(jīng)系統(tǒng)體征 幕上血腫出現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，意識障礙進行性加重，對側(cè)肢體偏癱顳葉鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大，對光反應消失，伴呼吸、 循環(huán)異常腦疝晚期雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應消失橋腦損傷神經(jīng)系統(tǒng)體征 雙側(cè)瞳孔時

9、大時小，去大腦強直伴深昏迷 腦干損傷一側(cè)瞳孔散大，對光反應消失，神志清楚動眼神經(jīng)損傷嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑瞳孔縮小瞳孔散大阿托品、麻黃堿 一般可分為： 嗜睡意識模糊昏睡昏迷意識障礙的程度神經(jīng)功能評估意識 淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完全喪失外界刺激對一般刺激均無反應對強烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留全身檢查 表情與面容皮膚與粘膜飲食與營養(yǎng)姿勢與體位嘔吐物與排泄物睡眠皮膚與黏膜皮膚與粘膜應觀察其顏色、溫度、彈性及有無出血、水腫

10、、皮疹、 皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。 如貧血病人，其口唇、結(jié)膜蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；發(fā)熱病人皮膚潮紅 濕熱；嚴重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水 腫病人，多表現(xiàn)為下肢腫脹；腎性水腫病人，多于晨起眼瞼 、顏面水腫。嘔吐物的觀察(1)時間：夜晚或凌晨幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見 腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）與進食有關(guān)， 發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且 嘔吐后可緩解不適感。 (3)性狀：幽門梗阻宿食； 高位小腸梗阻者伴膽汁； 消化道出血者咖啡樣或血性 (4)量：

11、成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應 考慮有無幽門梗阻、胃癱、活動性出血。從醫(yī)療評估來獲取危重患者的評估信息1、危重病人的各種病情評估表2、病史、體格檢查及各項專科的檢查與檢驗危重病評分方法的作用掌握病情和動態(tài)觀察病情變化反映評估結(jié)果與并發(fā)癥、病死率、住院時間、藥物治療和醫(yī)療護理措施的關(guān)系預測疾病預后或死亡的危險性危重病醫(yī)學醫(yī)療和護理的研究 危重病評分系統(tǒng)格拉斯哥昏迷評分(GCS)鎮(zhèn)靜評分（RASS）急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)II（簡稱APACHE II)治療干預評分系統(tǒng)（簡稱TISS評分）急性呼吸窘迫癥評分方法（簡稱ARDS Score）危重病評分系統(tǒng)24h-ICU評分法

12、（24h-Point System）多系統(tǒng)功能不全評分方法（ 簡稱ODS Score）死亡率預測方法（簡稱MPM）簡明急性生理功能評分方法（簡稱SAPS II)彌漫性血管內(nèi)凝血評分方法（簡稱DIC Score） Glasgow昏迷分級法 反應 記分 反應 記分 反應 記分 睜眼反應 語言反應 運動反應自發(fā)睜眼 4 回答正確 5 按吩咐動作 6呼喚睜眼 3 回答錯亂 4 刺痛時能定位 5刺痛睜眼 2 詞句不清 3 刺痛時肢體回縮 4無反應 1 只能發(fā)音 2 刺痛時肢體屈曲 3 無反應 1 刺痛時肢體伸直 2 無反應 1格拉斯哥昏迷評分(GCS)最初用于腦外傷病人的評分，后被應用于所有昏迷病人評估

13、潛在神經(jīng)功能惡化風險的工具確定是否有大腦機能障礙格拉斯哥昏迷評分(GCS)最高分為15分，表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低分為3分。積分越低，表示意識障礙越嚴重。 APACHE II急性生理 acute physiology年齡 age慢性健康評價 chronic health evaluationAPACHE評分系統(tǒng)的作用評估病情嚴重程度，分數(shù)越高，病情越重評估預后量化不同疾病之間導致危重狀態(tài)，具有可比性間接反映ICU收治患者的嚴重程度和治療水平動態(tài)觀察可以反映治療效果個案分享您是一名ICU護士。呼吸科打電話說要轉(zhuǎn)送一位病人入ICU。請問您接到電話將如何溝通？情景一個案分享 工人將患者推入ICU，來到床旁，醫(yī)生正在捏呼吸囊，護士手提著輸液袋，您是負責照看這位患者的責任護士，請問您最先做什么？情景二個案分享患者脈率145次/分血氧飽和度70%情景三