危重患者病情觀察與評(píng)估課件

1、 危重患者的病情觀察與評(píng)估 培訓(xùn)人員 N0-N2護(hù)士培訓(xùn)者 談利利ICU 十月份分層培訓(xùn) 危重病人是指病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人。病情觀察是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也是護(hù)理危重病人的先決條件，病人生命體征，神志瞳孔，排泄物等異常都能提示危重病人的狀況。一、病情觀察的意義為疾病的診斷、治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸及時(shí)了解治療效果和用藥反應(yīng)有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥患者病情變化的征象等16 3二、護(hù)士應(yīng)具備的條件觀察中做到既有重點(diǎn)，又認(rèn)真全面；既要細(xì)致，又準(zhǔn)確及時(shí)有一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)有一絲不茍、高度的責(zé)任心164二、護(hù)士應(yīng)具備的條件敏銳的觀察能力要做到“五勤

2、”：勤巡視、勤觀察、勤詢問(wèn)、勤思考、勤記錄評(píng)判性思維16 5 為什么需要評(píng)判性思維患者病情變化快，監(jiān)測(cè)參數(shù)層出不窮，護(hù)理要點(diǎn)不斷涌現(xiàn)。單純依靠醫(yī)學(xué)知識(shí)的死記硬背或護(hù)理技能的模式化實(shí)施難以保證患者的安全。評(píng)判性思維的概念運(yùn)用理論、智力和經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者存在或潛在的護(hù)理問(wèn)題的綜合分析、判斷及合理實(shí)施護(hù)理措施的決策能力。從護(hù)理的角度看：護(hù)士對(duì)臨床復(fù)雜的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行有目的、有意義的自我調(diào)控性的判斷：對(duì)事物的性質(zhì)、價(jià)值、精確性、和真實(shí)性等方面反思、推理：獨(dú)立的分析、判斷、評(píng)價(jià)、演繹、歸納的能力決策： 相信什么和做什么 提高護(hù)士的評(píng)判性思維即提高發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題，解決問(wèn)題的能力。護(hù)士要善于從病情變化的過(guò)程及救

3、治效果中找規(guī)律，并將規(guī)律性與不同患者的個(gè)體有機(jī)結(jié)合。護(hù)士應(yīng)善于自我提問(wèn)，學(xué)會(huì)問(wèn)“為什么”， 警惕以下患者-高危患者急診入院（信息受限）高齡（儲(chǔ)備能力受限）嚴(yán)重的慢性疾?。▋?chǔ)備能力受限，治療觀念受限）嚴(yán)重的生理異常（儲(chǔ)備能力受限，治療耐受）需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術(shù)，尤其是急診手術(shù)。嚴(yán)重的出血或需要大量輸血。惡化或沒(méi)有改善免疫不全危重癥患者病情評(píng)估信息的獲取從以下幾個(gè)方面獲取信息一、對(duì)危重患者實(shí)施快速評(píng)估獲得信息二、對(duì)危重病人各系統(tǒng)進(jìn)行全面的觀察三、從醫(yī)療評(píng)估來(lái)獲取危重患者的評(píng)估信息體溫低于35或突然升高達(dá)39以上脈搏60次/min 或140次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或嘆

4、息樣呼吸成人40次/min或8次/min舒張壓持續(xù)95mmHg 以上或收縮壓持續(xù)90mmHg 以下或血壓時(shí)高時(shí)低快速評(píng)估生命體征體溫脈搏呼吸血壓快速評(píng)估SpO2第5生命體征原理：是通過(guò)脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀(POM)利用紅外線測(cè)定 末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測(cè)得SpO2 正常值：90-100%。 SpO2監(jiān)測(cè)的影響因素: 1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。 2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。 3、測(cè)定部位:測(cè)定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。 4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收縮劑:使SpO2測(cè)值下降?？焖僭u(píng)估血糖 更多的并發(fā)癥和感染機(jī)會(huì)住院危重病人，無(wú)論有無(wú)糖尿病，高血糖和

5、胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，而導(dǎo)致：死亡率增高大量的臨床試驗(yàn)及回顧性資料表明：嚴(yán)格控制血糖可明顯降低感染及臟器功能衰竭的發(fā)生率減少機(jī)械通氣時(shí)間監(jiān)測(cè)病人血糖水平，并以此為依據(jù)調(diào)整靜脈輸注胰島素，從而保證病人的血糖水平對(duì)病人最為有利，這對(duì)糖尿病或非糖尿病患者均可獲益因此，無(wú)論有無(wú)糖尿病史，在術(shù)中即應(yīng)開始嚴(yán)格控制血糖，并在ICU期間持續(xù)（3天-5天）快速評(píng)估血糖正?？崭寡堑姆秶鸀?.96.1mmol/L,餐后2小時(shí)血糖45mmHg為通氣不足，CO2潴留；PaCO235mmHg為通氣過(guò)度，CO2排出過(guò)多；觀察病患的呼吸動(dòng)作是否與呼吸機(jī)配合檢查呼吸音評(píng)估可能影響呼吸的疾病和臨床癥狀檢查呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定是否適當(dāng)

6、機(jī)械通氣患者的呼吸評(píng)估潮氣量（tidal volume VT）：6-8-10ml/kg呼吸頻率（frequency f ）:14-20吸：呼比值（I：E）: 1：1.52.5通氣壓力（P）：15-20cmH2O吸入氧濃度（FiO2）：40%-60%觀察病患的呼吸動(dòng)作是否與呼吸機(jī)配合檢查呼吸音評(píng)估可能影響呼吸的疾病和臨床癥狀檢查呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定是否適當(dāng)機(jī)械通氣患者的呼吸評(píng)估潮氣量（tidal volume VT）：6-8-10ml/kg呼吸頻率（frequency f ）:14-20吸：呼比值（I：E）: 1：1.52.5通氣壓力（P）：15-20cmH2O吸入氧濃度（FiO2）：40%-60%系

7、統(tǒng)評(píng)估循環(huán)評(píng)估血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評(píng)估失血量的評(píng)估中心靜脈壓(central venous pressure,CVP) 目的：1、區(qū)別循環(huán)功能障礙是否由低血容量所致2、鑒別少尿或無(wú)尿的原因是血容量不足還是 腎功能不全所致3、作為指導(dǎo)輸液量和速度的參考指標(biāo)中心靜脈壓(central venous pressure,CVP) 正常值：5-10cmH2O CVP2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血 容量不足（使用擴(kuò)血管藥物 CVP ） CVP15-20cmH2O，提示右心功能不良或 血容量超負(fù)荷（胸腹腔壓力增加、使用血 管升壓藥 CVP ）周圍循環(huán)評(píng)估毛細(xì)血管再充盈（2-3s）末梢溫度（指端發(fā)

8、冷）末梢顏色（蒼白、青紫）尿量（17ml/h即為少尿）提示周圍循環(huán)差系統(tǒng)評(píng)估循環(huán)評(píng)估血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評(píng)估失血量的評(píng)估出血部位及失血量估計(jì)肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1000-3000ml手腕大小傷口500ml脛骨閉合性骨折500ml隱蔽的出血部位胸腔可隱蔽2000ml腹腔至少可隱蔽2000ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml系統(tǒng)評(píng)估神經(jīng)功能瞳孔意識(shí)清醒程度神經(jīng)系統(tǒng)體征 幕上血腫出現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，對(duì)側(cè)肢體偏癱顳葉鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，伴呼吸、 循環(huán)異常腦疝晚期雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失橋腦損傷神經(jīng)系統(tǒng)體征 雙側(cè)瞳孔時(shí)

9、大時(shí)小，去大腦強(qiáng)直伴深昏迷 腦干損傷一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，神志清楚動(dòng)眼神經(jīng)損傷嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑瞳孔縮小瞳孔散大阿托品、麻黃堿 一般可分為： 嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷意識(shí)障礙的程度神經(jīng)功能評(píng)估意識(shí) 淺昏迷深昏迷意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)完全喪失外界刺激對(duì)一般刺激均無(wú)反應(yīng)對(duì)強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無(wú)反應(yīng)深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無(wú)明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留全身檢查 表情與面容皮膚與粘膜飲食與營(yíng)養(yǎng)姿勢(shì)與體位嘔吐物與排泄物睡眠皮膚與黏膜皮膚與粘膜應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無(wú)出血、水腫

10、、皮疹、 皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。 如貧血病人，其口唇、結(jié)膜蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；發(fā)熱病人皮膚潮紅 濕熱；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水 腫病人，多表現(xiàn)為下肢腫脹；腎性水腫病人，多于晨起眼瞼 、顏面水腫。嘔吐物的觀察(1)時(shí)間：夜晚或凌晨幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見 腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）與進(jìn)食有關(guān)， 發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且 嘔吐后可緩解不適感。 (3)性狀：幽門梗阻宿食； 高位小腸梗阻者伴膽汁； 消化道出血者咖啡樣或血性 (4)量：

11、成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過(guò)胃容量，應(yīng) 考慮有無(wú)幽門梗阻、胃癱、活動(dòng)性出血。從醫(yī)療評(píng)估來(lái)獲取危重患者的評(píng)估信息1、危重病人的各種病情評(píng)估表2、病史、體格檢查及各項(xiàng)?？频臋z查與檢驗(yàn)危重病評(píng)分方法的作用掌握病情和動(dòng)態(tài)觀察病情變化反映評(píng)估結(jié)果與并發(fā)癥、病死率、住院時(shí)間、藥物治療和醫(yī)療護(hù)理措施的關(guān)系預(yù)測(cè)疾病預(yù)后或死亡的危險(xiǎn)性危重病醫(yī)學(xué)醫(yī)療和護(hù)理的研究 危重病評(píng)分系統(tǒng)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)II（簡(jiǎn)稱APACHE II)治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)（簡(jiǎn)稱TISS評(píng)分）急性呼吸窘迫癥評(píng)分方法（簡(jiǎn)稱ARDS Score）危重病評(píng)分系統(tǒng)24h-ICU評(píng)分法

12、（24h-Point System）多系統(tǒng)功能不全評(píng)分方法（ 簡(jiǎn)稱ODS Score）死亡率預(yù)測(cè)方法（簡(jiǎn)稱MPM）簡(jiǎn)明急性生理功能評(píng)分方法（簡(jiǎn)稱SAPS II)彌漫性血管內(nèi)凝血評(píng)分方法（簡(jiǎn)稱DIC Score） Glasgow昏迷分級(jí)法 反應(yīng) 記分 反應(yīng) 記分 反應(yīng) 記分 睜眼反應(yīng) 語(yǔ)言反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自發(fā)睜眼 4 回答正確 5 按吩咐動(dòng)作 6呼喚睜眼 3 回答錯(cuò)亂 4 刺痛時(shí)能定位 5刺痛睜眼 2 詞句不清 3 刺痛時(shí)肢體回縮 4無(wú)反應(yīng) 1 只能發(fā)音 2 刺痛時(shí)肢體屈曲 3 無(wú)反應(yīng) 1 刺痛時(shí)肢體伸直 2 無(wú)反應(yīng) 1格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)最初用于腦外傷病人的評(píng)分，后被應(yīng)用于所有昏迷病人評(píng)估

13、潛在神經(jīng)功能惡化風(fēng)險(xiǎn)的工具確定是否有大腦機(jī)能障礙格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)最高分為15分，表示意識(shí)清醒，8分以下為昏迷，最低分為3分。積分越低，表示意識(shí)障礙越嚴(yán)重。 APACHE II急性生理 acute physiology年齡 age慢性健康評(píng)價(jià) chronic health evaluationAPACHE評(píng)分系統(tǒng)的作用評(píng)估病情嚴(yán)重程度，分?jǐn)?shù)越高，病情越重評(píng)估預(yù)后量化不同疾病之間導(dǎo)致危重狀態(tài)，具有可比性間接反映ICU收治患者的嚴(yán)重程度和治療水平動(dòng)態(tài)觀察可以反映治療效果個(gè)案分享您是一名ICU護(hù)士。呼吸科打電話說(shuō)要轉(zhuǎn)送一位病人入ICU。請(qǐng)問(wèn)您接到電話將如何溝通？情景一個(gè)案分享 工人將患者推入ICU，來(lái)到床旁，醫(yī)生正在捏呼吸囊，護(hù)士手提著輸液袋，您是負(fù)責(zé)照看這位患者的責(zé)任護(hù)士，請(qǐng)問(wèn)您最先做什么？情景二個(gè)案分享患者脈率145次/分血氧飽和度70%情景三