系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件

1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡systemic lupus erythematosus，SLE 同濟(jì)醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 涂巍 病 因一、遺傳因素 部分患者親屬中SLE的發(fā)病率高 易感基因：如HLA-II類的DR2，DR3頻率異常，并與 自身抗體種類和癥狀有關(guān)；DR4減少SLE與狼瘡腎炎的易感性等二、環(huán)境因素 日光、紫外線、藥物、微生物病原體等三、性激素（雌激素） 發(fā)病在更年期前女性多，男:女=1:9發(fā)病機(jī)制一、SLE的免疫學(xué)特點，體內(nèi)有多種自身抗體 1. 以IgG型為主，與自身抗原有很高的 親和力 2. 細(xì)胞核成分 2. 細(xì)胞膜成分（如RBC和PLT表面抗原） 3. 細(xì)胞內(nèi)其它成分（如磷脂等）二、免疫復(fù)合物的形成

2、和沉積是SLE發(fā)病的主要機(jī)制病 理主要病理改變?yōu)檠装Y反應(yīng)和血管異常 中小血管:免疫復(fù)合物沉積,抗體直接侵襲 管壁炎癥和壞死，繼發(fā)組織缺血和功能障礙SLE特征性的病理變化：1. 蘇木紫小體 細(xì)胞核受抗體作用變性為嗜酸性團(tuán)快 2. “洋蔥皮樣病變 ” 小動脈周圍有顯著向心性纖維增 生，明顯表現(xiàn)于脾中央動脈 3. 心臟瓣膜贅生物結(jié)締組織的纖維蛋 白樣變性（LibmanSack心內(nèi)膜炎）WHO 關(guān)于狼瘡性腎炎分型病理分型病理表現(xiàn)型 系膜輕微病變性LN，光鏡下正常，免疫熒光可見系膜區(qū)免疫合物沉積型系膜增生性LN，系膜細(xì)胞增生伴系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積 型局灶性LN （累及50%腎小球） （A）型活動性病變：

3、局灶增生性 （A/C）型活動性伴慢性病變：局灶增生硬化性 （C）型 局灶硬化性型 彌漫性LN （累及50%腎小球）。S（A）：節(jié)段增生性； G（A）：球性增生性；S（A/C）：節(jié)段增生和硬化性；G（A/C）：球性增生和硬化性；S（C）：節(jié)段硬化性；G（C）：球性硬化性型膜性LN，可以合并發(fā)生型或型，也可伴有終末性硬化性LN型終末性硬化性LN，90腎小球呈球性硬化臨床表現(xiàn) SLE患病率為7/1萬，女性占90%以上，且多為育齡婦女。多臟器多系統(tǒng)受累，故臨床表現(xiàn)多種多樣。 一、全身癥狀 1.發(fā)熱 見于90%患者 2.乏力 3.體重減輕二、關(guān)節(jié)與肌肉 1. 關(guān)節(jié)疼痛 （1） 非侵蝕性關(guān)節(jié)炎 （2） 偶

4、有關(guān)節(jié)變形 Jaccoud關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)周圍肌腱受損，其特點為可復(fù)的非畸形性關(guān)節(jié)半脫位，可以維持正常關(guān)節(jié)功能，關(guān)節(jié)X線片多無關(guān)節(jié)骨破壞。 2. 肌肉疼痛，5%可有肌炎 三、皮膚與粘膜 1. 蝶形紅斑 SLE的特征性皮疹 2. 盤狀紅斑 SLE的特征性皮疹 3. 甲周紅斑 4. 網(wǎng)狀青斑 5. 雷諾現(xiàn)象 蒼白紫紺潮紅 6. 光過敏 7. 口腔潰瘍 8. 脫發(fā) 斷發(fā) 四 、腎臟改變狼瘡性腎炎 幾乎所有患者的腎組織都有病理變化 1. 急性腎炎 2. 急進(jìn)性腎炎 3. 慢性腎炎 4. 隱匿性腎炎 5. 腎病綜合征 五、心血管改變 1. 心包積液 2. 心肌炎 3. 心衰 4. 心律失常 5. 冠心病 六、

5、肺臟改變 1. 胸腔積液 2. 狼瘡肺炎 3. 肺臟間質(zhì)性病變 急性和亞急性期 磨玻璃樣改變 慢性期 纖維化 4. 肺動脈高壓 七、 神經(jīng)系統(tǒng)病變神經(jīng)精神狼瘡 1. 19種臨床類型 癲癇是狼瘡性腦病最常見的癥狀 2. 放射學(xué)檢查可見梗塞或出血灶 3. 腦脊液檢查 （1）顱內(nèi)壓升高 （2）蛋白含量增加 （3）葡萄糖含量可降低 （4）白細(xì)胞輕度增多 1999ACR SLE 神經(jīng)精神癥狀EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus with neuropsychiatric manifestation

6、s: report of a task force of the EULAR standing committee for clinical affairs. Ann Rheum Dis. 2010, 69(12):2074-82. 八、消化系統(tǒng)改變 1.可有嘔吐、腹瀉 2.可有腹腔積液 3.肝臟可腫大，胰腺炎、腸壞死、腸梗阻 4.血清轉(zhuǎn)氨酶可升高，但一般無黃疸九、血液系統(tǒng)改變 1. 白細(xì)胞常減少或淋巴細(xì)胞絕對值降低 2. 多數(shù)患者有慢性貧血，可伴有Coombs 試驗陽性的自身免疫性溶血性貧血 3. 血小板可減少，血小板相關(guān)抗體（PAIgG)可陽性 4. 可有脾臟和淋巴結(jié)腫大 十、干燥綜合征

7、干燥綜合征分為原發(fā)性和繼發(fā)性。 SLE患者合并口干舌燥等臨床表現(xiàn)時為繼 發(fā)性干燥綜合征。十一、眼部病變 其發(fā)病機(jī)理主要是視網(wǎng)膜血管炎 眼底出血 視乳頭水腫 眼干 合并干燥綜合征時可有實驗室檢查和其他輔助檢查一、一般檢查 1. 血常規(guī) 可有三系血細(xì)胞減少 2. 尿常規(guī) 蛋白尿、血尿、管型尿 3. 血沉常增快二、自身抗體（一）抗核抗體譜 1. ANA：是抗細(xì)胞核抗原成分的自身抗體的總稱 2. 是SLE的篩選實驗 3. ANA替代了狼瘡細(xì)胞的檢查 4. 對SLE無特異性 5.抗核抗體譜組成 1) 抗ds-DNA抗體 特異性抗體 滴度高低與SLE疾病活動正相關(guān) 抗ds-DNA抗體陽性易并發(fā)腎炎 2）抗

8、可提取核抗原抗體（抗ENA抗體） . 抗Sm（Smith）抗體 . 抗RNP（抗核糖核蛋白）抗體 . 抗SSA抗體（抗Ro抗體） . 抗SSB抗體（抗La抗體） . 抗rRNP（抗核糖體）抗體 . 抗Jo-1抗體（見于皮肌炎） . 抗Scl-70抗體（見于硬皮?。ǘ┛沽字贵w 1. 抗心磷脂抗體（ACL抗體） 2. 梅毒血清試驗假陽性 3. 狼瘡抗凝物（LAC） 4. 抗磷脂綜合征 習(xí)慣性流產(chǎn)，動靜脈血栓和血小板減少（三）類風(fēng)濕因子（RF） SLE患者可陽性（四）抗組織細(xì)胞抗體 1. 抗淋巴細(xì)胞膜抗體 2. 抗紅細(xì)胞膜抗體如 Coombs實驗陽性 3. 抗血小板相關(guān)抗體（PAIgG） 4.

9、 抗神經(jīng)元抗體與狼瘡性腦病有關(guān) 三、補體 總補體（CH50）和C3、C4降低， 提示狼瘡活動 四、狼瘡帶試驗（LBT） 用免疫熒光發(fā)檢測，在皮膚的表皮和真皮交 界處是否有熒光（免疫球蛋白）沉積 五、腎活檢 診斷SLE又可病理分型 六、其他檢查 如頭CT.肺X線平片.心臟超聲等診斷標(biāo)準(zhǔn)（1997年美國風(fēng)濕病學(xué)會）頰部紅斑固定紅斑，扁平或高起，在兩顴突出部位盤狀紅斑片狀高起于皮膚的紅斑，粘附有角質(zhì)脫屑和毛囊栓；陳舊病變可發(fā)生萎縮性瘢痕光過敏對日光有明顯的反應(yīng)，引起皮疹，從病史中得知或醫(yī)生觀察到口腔潰瘍經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無痛性關(guān)節(jié)炎非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及2個或更多的外周關(guān)節(jié)，有壓痛

10、，腫或積液漿膜炎胸膜炎或心包炎腎臟病變尿蛋白0.5g/24小時或+，或管型（紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆?；蚧旌瞎苄停┥窠?jīng)病變癲癇發(fā)作或精神病，除外藥物或已知的代謝紊亂血液學(xué)疾病溶血性貧血，或白細(xì)胞減少，或淋巴細(xì)胞減少，或血小板減少免疫學(xué)異常抗ds-DNA抗體陽性，或抗Sm抗體陽性，或抗磷脂抗體陽性（包括抗心磷脂抗體、或狼瘡抗凝物、或至少持續(xù)6個月的梅毒血清試驗假陽性三者中具備一項陽性）抗核抗體在任何時候和未用藥物誘發(fā)“藥物性狼瘡”的情況下，抗核抗體滴度異常敏感性和特異性分別為95%和85% 2009年國際臨床協(xié)助組SLE 分類標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性或亞急性皮膚狼瘡表現(xiàn)；(2)慢性皮膚狼瘡表現(xiàn)；(3

11、)口鼻部潰瘍；(4)脫發(fā)；(5)炎性滑膜炎；(6)漿膜炎；(7)腎臟病變，尿蛋白 0. 5 g /24 小時或有紅細(xì)胞管型；(8)神經(jīng)病變: 癲癇發(fā)作或精神異常，多發(fā)性單神經(jīng)炎、脊髓炎、外周或顱神經(jīng)病變、腦炎；(9)溶血性貧血；(10)白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞減少；(11) 血小板減少。免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：ANA 滴度高于實驗室參考標(biāo)準(zhǔn)；(2)抗dsDNA 抗體高于實驗室參考標(biāo)準(zhǔn)( 用ELISA 方法須2 次均升高)；(3)抗Sm 抗體陽性；(4)抗磷脂抗體陽性，即狼瘡抗凝物陽性，梅毒血清學(xué)試驗假陽性，抗心磷脂抗體水平異常；(5)補體降低，包括C3、C4、CH50；(6)直接抗人球蛋白( Coombs)

12、試驗陽性( 非溶貧狀態(tài)) 。 確診條件：(1) 滿足以上4 項標(biāo)準(zhǔn)，包括至少1 項臨床標(biāo)準(zhǔn)和1 項 免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)； (2)腎活檢證實為狼瘡腎炎且ANA 或抗dsDNA 抗體陽性。Systemic Lupus International Collaborating Clinic(SLICC)；SLICC Revision of the ACR Classification Criteria for SLE. Arthritis Rheum. 2009，60(Suppl 10)：895.治療 一、輕型SLE 只有發(fā)熱、皮疹和關(guān)節(jié)肌肉疼痛而無重要臟器受累 者，可用下列藥物： 1. 非甾體類抗炎藥 雙氯

13、酚酸鈉25mg，每日3次口服 2. 抗瘧藥 羥氯喹，0.2g，每日1-2次 口服 3. 激素 強的松0.5-1mg/kg，每日1次口服 二、重型SLE 有心、肺、腎、血液系統(tǒng)等重要臟器受累時 （一）激素 1. 強的松 用法：1mg/kg 每日一次口服，6-8周， 待癥狀減輕后逐漸減量 2. 甲潑尼龍 沖擊適應(yīng)證：狼瘡性腦病，急性腎衰，嚴(yán)重溶血性貧 血，重度血小板減少等。 用法：500-1000mg/d 靜滴，連續(xù)三天后改 大劑量潑尼松 Treatment of lupus nephritis. Expert Rev Clin Immunol. 2010, 6(6):901-11.3.激素副作用

14、1） 藥物性庫欣綜合征（如高血壓、高血糖、低 血鉀、肥胖等）2） 感染 如細(xì)菌、病毒、霉菌感染、肺結(jié)核3） 消化性潰瘍 誘發(fā)或加重潰瘍病4） 誘發(fā)或加重精神病5） 骨質(zhì)疏松6） 骨股頭壞死（二）免疫抑制劑 1. 環(huán)磷酰胺（CTX）最常用 作用機(jī)理：CTX與DNA、蛋白質(zhì)等結(jié)合，干擾 細(xì)胞增殖，抑制免疫應(yīng)。 用法：0.5-1g/m2,靜滴，每月1次 8次后改為每3個月1次，病情控 制靜止1年可停用 副作用：胃腸道反應(yīng)，肝臟損傷，血液 系統(tǒng)損害等。白細(xì)胞低于3.0X109 /L暫停應(yīng)用。 2.嗎替麥考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF） 作用機(jī)理：其活性代謝物通過抑制次黃嘌呤

15、單核 苷酸脫氫酶抑制鳥嘌呤核苷酸，使活 化淋巴細(xì)胞合成生長受阻 用法：劑量為每日1-2g/d，分2次口服。 副作用：它對白細(xì)胞、肝腎功能影響小。 3.環(huán)孢素 作用機(jī)理：通過抑制IL-2 的合成和釋放，抑 制改變T細(xì)胞的生長和反應(yīng)，抑制 細(xì)胞免疫和體液免疫 用法：每日5mg/kg，分2次口服，服用3個月。 以后每月減少1mg/kg，至3mg/kg作維持 治療。 副作用：腎臟損害，肝臟損害和血壓升高 4.雷公藤多甙 作用機(jī)理：抑制淋巴細(xì)胞，抑制免疫球蛋白，抑 制前列腺素 用法：20mg 日3次口服 ， 一個月為一個療程 副作用：主要的的副作用是性腺抑制，故未婚 女性禁用，其他有肝臟損傷，血液系 統(tǒng)

16、損害等。（三）靜脈注射大劑量免疫球蛋白（IVIG） 1.作用機(jī)理： 封閉免疫球蛋白FC片斷受體,干擾 單核一巨噬細(xì)胞系統(tǒng)免疫功能等 2.適應(yīng)證： 嚴(yán)重的血小板減少，合并重癥感 染及狼瘡性腦病等 3.用法： 每日0.4g/kg,靜滴，連用3-5天 （四）血漿置換 1.作用機(jī)理： 通過清除血漿中循環(huán)免疫復(fù)合物、游離的抗體、 免疫球蛋白及補體成分，使血漿中抗體滴度減 低，并改善網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能， 2.適應(yīng)證： 對于危重患者或經(jīng)多種治療無效的患者有迅速緩 解病情的功效。四.緩解期治療 病情控制后尚需長期維持治療，以防疾病復(fù)發(fā) 通常用潑尼松 5-10mg/d晨起頓服 定期復(fù)查血尿常規(guī)及相關(guān)免疫指標(biāo)

17、預(yù)后早期診斷、早期治療，預(yù)后明顯改觀。1年存活率為96%，5年約85%，10年約75%，20年約68% 。死因：1.腎功能不全 2.心功能不全 3.腦血管意外 4.感染SLE合并妊娠SLE 患者允許妊娠的條件是: 估計孕期癥狀穩(wěn)定,即孕前610 個月處于強的松龍10 mg/ d 以下的緩解期 無腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要臟器病變 未用免疫抑制劑伴SLE 腎病者允許妊娠的標(biāo)準(zhǔn)是: 孕前緩解期持續(xù)612 個月以上 肌酐清除率在5070 mL/min 以上 肌酐在97133mol/ L 以下 尿蛋白在3 g/ d 以下。 妊娠期定期行免疫監(jiān)測: 血清補體測定 抗核抗體滴度 免疫球蛋白定量 血常規(guī)、肝腎功

18、能、尿常規(guī)終止妊娠時機(jī)可歸納以下幾點病情嚴(yán)重, 不論孕周大小, 為保證母親安全, 應(yīng)及時終止妊娠1.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥: 如心功能衰竭、心肌炎、廣泛性肺間質(zhì)炎合并肺功能衰竭、重度妊高征, 伴有SLE腎病者尿蛋白5g/24h血清肌酐150umol/L,經(jīng)積極治療無好轉(zhuǎn), 病情惡化者2.免疫學(xué)檢查異常及低補體血癥影響胎盤功能，輔助檢查示胎盤功能下降, 而胎兒已成熟3. 胎兒宮內(nèi)有缺氧表現(xiàn)或出現(xiàn)FGR, 經(jīng)治療未見好轉(zhuǎn)4. 妊娠晚期評分7分以上根據(jù)病情及產(chǎn)科指征決定陰道分娩或剖宮產(chǎn) Lupus can do anything!一、名詞解釋1. 雷諾現(xiàn)象2. 抗磷脂抗體綜合征3. 狼瘡帶試驗 二、選擇題【

19、A1型題】1SLE發(fā)病年齡多見于 SLE病因與雌激素相關(guān)A兒童B老年人C中年男性D育齡期婦女 E嬰幼兒2. SLE 患者面部典型的皮疹是 蝶形紅斑作為SLE分類標(biāo)準(zhǔn)之一A痤瘡B色素沉著C紫癜D蝶型紅斑 E銀屑疹3下列確診SLE最特異的化驗檢查是 抗Sm 抗體是SLE的標(biāo)記性抗體AANA陽性B抗Sm 抗體陽性C補體下降D抗SSA抗體陽性E抗SSB抗體陽性4下列哪一項不是SLE病情活動的依據(jù) 抗Sm抗體是SLE回顧性診斷的標(biāo)記A蝶形紅斑B關(guān)節(jié)炎C抗ds-DNA抗體陽性D抗Sm抗體陽性EC3降低5下列哪一種臨床表現(xiàn)不是抗磷脂抗體綜合征的典型表現(xiàn) 溶血性貧血并非抗磷脂抗體綜合征的典型表現(xiàn)A抗磷脂抗體陽

20、性B動靜脈血栓形成C習(xí)慣性流產(chǎn)D血小板減少E溶血性貧血【A2型題】6患者女性，35歲。間斷關(guān)節(jié)肌肉痛半年，下肢水腫1月。查血WBC 2.3X109/L尿蛋白（+），為明確診斷，最需要做下列哪項檢查 多系統(tǒng)受累需排查風(fēng)濕性疾病A血沉 BC反應(yīng)蛋白 C類風(fēng)濕因子D抗核抗體譜E抗磷脂抗體7患者女性，26歲，雙頰水腫性紅斑2月，日曬后明顯加重，口腔潰瘍，下肢肌肉痛，肌力和肌酶譜正常，查ANA陽性。目前最可能的診斷是 皮疹及光敏感為SLE特異性征象A類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎B系統(tǒng)性紅斑狼瘡 C多發(fā)性肌炎D白塞病E重疊綜合征【B1型題】題8-10共用備選答案A抗核抗體B抗Sm抗體C抗u1RNP抗體D抗SSA抗體、抗SSB抗體E抗心磷脂抗體8在SLE中，陽性率最高的是 抗核抗體敏感性最高 9在SLE中，特異性最高的是 抗Sm抗體是標(biāo)記性抗體10與干燥綜合征相關(guān)的是 抗SSA抗體、抗SSB抗體陽性需要排 查干燥綜合征【X型題】11SLE患者心臟損害表現(xiàn)有 SLE可累及心臟所有部位A心肌炎B心包炎C心內(nèi)膜炎D心力衰竭E心律失常12SLE血液系統(tǒng)表現(xiàn)有 SLE血液系統(tǒng)表現(xiàn)繁多A白細(xì)胞減少以淋巴細(xì)胞下降為主B貧血表現(xiàn)為正色素性貧血或溶