臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)慢性腎衰竭課件

1、慢性腎衰竭chronic renal failure 廣東醫(yī)學(xué)院腎病研究所梁東第1頁，共37頁。教學(xué)要求 1、掌握慢性腎衰竭的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床分期、診斷依據(jù)和治療原則。2、熟悉慢性腎衰竭的加重誘因、透析指征、非透析療法的內(nèi)容和原則。3、了解慢性腎衰竭的各系統(tǒng)臨床表現(xiàn) 第2頁，共37頁。二個概念1、CKD（chronic kidney diseases） 各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損傷病史3個月），包括GFR正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常，或不明原因的GFR下降（GFR60ml/min）超過3個月，稱為慢性腎臟?。–KD）第3頁，共37頁。2、C

2、RF（chronic renal failure） 指慢性腎臟病(CKD)引起的腎小球濾過率（GFR）下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床病狀組成的綜合征，稱為慢性腎衰竭（CRF）。CKD囊括了疾病的全過程，即CKD1期至CKD5期，在疾病進(jìn)展過程中GFR逐漸，進(jìn)展至CRF。后者則代表CKD中GFR至失代償期的那一部分群體，主要為CKD45期。 第4頁，共37頁。CKD的分期及建議分期 特征 GFR 防治目標(biāo)-措施（ml/min 1 73 m2） 1 GFR正?；?90 緩解癥狀，保護(hù)腎功能 GFR輕度 6089 評估、延緩CKD進(jìn)展；CVD風(fēng)險3a GFR輕到中度45593b GFR中到重度304

3、4 延緩CKD進(jìn)展；評估、治療并發(fā)癥 GFR重度 1529 綜合治療；透析前準(zhǔn)備5 ESRD 15或透析 如已尿毒癥，需及時替代治療第5頁，共37頁?！痉制凇?：(CRF) 腎功能代償期 腎功能失代償期 腎功能衰竭期 尿毒癥期Scr（mg/dl）Ccr100805020106428（ml/min）腎功能代償期失代償期衰竭期尿毒癥期第6頁，共37頁?！静∫颉?各種原發(fā)及繼發(fā)的腎臟病變能破壞腎臟的正常結(jié)構(gòu)和功能者，均可引起慢性腎衰。原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球腎炎腎小管間質(zhì)病變（慢性腎盂腎炎、梗阻性腎病、慢性尿酸性腎病、藥物性腎病）高血壓腎小動脈硬化糖尿病腎病遺傳性腎?。ǘ嗄夷I、遺傳性腎炎）第7頁，共37

4、頁?！静±怼看篌w：腎實質(zhì)體積縮小 微觀：腎小球硬化 腎小管-間質(zhì)纖維化第8頁，共37頁?！景l(fā)病機(jī)制 】慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化的機(jī)制尿毒癥各種癥狀的發(fā)病機(jī)制第9頁，共37頁。慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化的機(jī)制 健存腎單位學(xué)說：病因作用部分腎單位破壞殘存腎單位代償病因不能去除殘余腎單位進(jìn)行性減少最終極少量的腎單位即使傾盡全力，也不能達(dá)到人體代謝的最低要求 慢性腎衰竭發(fā)生第10頁，共37頁。慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化的機(jī)制 矯枉失衡學(xué)說 腎功能不全機(jī)體出現(xiàn)病態(tài)機(jī)體為了矯正第一病態(tài)新病態(tài)發(fā)生不平衡現(xiàn)象新不平衡現(xiàn)象惡性循環(huán)尿毒癥的表現(xiàn)不斷出現(xiàn)第11頁，共37頁。慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化的機(jī)制 腎小球高濾過學(xué)說 腎單位破壞殘

5、余腎單位負(fù)擔(dān)加重腎單位繼續(xù)破壞殘余腎單位負(fù)擔(dān)更重殘腎小球毛細(xì)血管：高灌注高壓力高濾過內(nèi)皮損傷上皮足突融合 系膜增生 小球通透性增加小管上皮損傷小球小管第12頁，共37頁。慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化的機(jī)制 腎小管高代謝學(xué)說 代償腎單位三高現(xiàn)象腎小管耗氧增加產(chǎn)生氧自由基小管上皮損傷腎小管-間質(zhì)纖維化第13頁，共37頁。慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化的機(jī)制 脂質(zhì)代謝紊亂學(xué)說腎功能不全脂質(zhì)代謝紊亂刺激系膜細(xì)胞增生等惡性循環(huán)腎小球進(jìn)一步硬化第14頁，共37頁。尿毒癥各種癥狀的發(fā)病機(jī)制腎功能不全體液因子的缺乏尿毒癥毒素的作用尿毒癥癥狀營養(yǎng)素的缺乏第15頁，共37頁。【臨床表現(xiàn)】水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)鈉、水平衡失調(diào)：失鈉

6、、失水/水、鈉潴留鉀的平衡失調(diào)：高鉀/低鉀代謝性酸中毒鈣和磷的平衡失調(diào)：高磷、低鈣高鎂血癥、低鎂血癥第16頁，共37頁。心血管系統(tǒng)表現(xiàn)高血壓 容量依賴型、腎素依賴型。心力衰竭 原因：與鈉、水潴留 高血壓 尿毒癥心肌病尿毒癥性心肌病心包病變 尿毒癥性 透析相關(guān)性動脈粥樣硬化 冠心病 第17頁，共37頁。呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)肺部感染尿毒癥性肺水腫胸腔積液第18頁，共37頁。血液系統(tǒng)表現(xiàn) 貧血 原因： 紅細(xì)胞生成素（EPO） 營養(yǎng)不良 細(xì)胞破壞加速 出血傾向 原因：血小板第3因子的活力、 血小板聚集和粘附能力異常 白細(xì)胞功能障礙 易于并發(fā)感染第19頁，共37頁。消化系統(tǒng)癥狀惡心、嘔吐、納差上消化道出血 原因

7、：胃粘膜糜爛、潰瘍 最早、最常見表現(xiàn)第20頁，共37頁。神經(jīng)、肌肉及皮膚表現(xiàn) 中樞神經(jīng)： 周圍神經(jīng)病變：不寧腿 皮膚瘙癢 原因不明，可能和繼發(fā)性甲旁亢有關(guān) 透析失衡綜合癥 透析性癡呆神經(jīng)衰弱表現(xiàn)性格異常尿毒癥腦病第21頁，共37頁。腎性骨營養(yǎng)不良癥 纖維性骨炎： 由于繼發(fā)性甲旁亢 腎性骨軟化癥： 1，25（OH）2D3不足 骨質(zhì)疏松癥： 由于代謝性酸中毒 腎性骨硬化癥：發(fā)生機(jī)理未明第22頁，共37頁。內(nèi)分泌失調(diào) 及代謝異常1，25（OH）2D3（骨化三醇）降低紅細(xì)胞生成素降低。胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺素等降解減緩雌激素水平降低?；A(chǔ)代謝率下降三大物質(zhì)代謝障礙 （蛋白質(zhì)、糖類、脂肪）第23頁，

8、共37頁?！驹\斷與鑒別診斷】基礎(chǔ)疾病的診斷與急性腎衰竭進(jìn)行鑒別尋找促使腎衰竭惡化的因素第24頁，共37頁。尋找促使腎衰竭惡化的因素血容量不足感染：顯性及隱性感染尿路梗阻心力衰竭和嚴(yán)重心律失常腎毒性藥物應(yīng)用急性應(yīng)激狀態(tài)高血壓高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化。第25頁，共37頁?！局委煛恐委熁A(chǔ)疾病去除促使腎衰竭惡化的因素延緩慢性腎衰竭的發(fā)展糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡各系統(tǒng)并發(fā)癥的治療第26頁，共37頁。延緩慢性腎衰竭的發(fā)展限制蛋白及磷飲食必需氨基酸及-酮酸應(yīng)用控制全身性和（或）腎小球內(nèi)高壓力：ACE抑制劑及ARB的應(yīng)用降血脂治療抗血小板治療中醫(yī)藥治療第27頁，共37頁。各系統(tǒng)并發(fā)癥的治療心血管和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥降血壓：ACE、ARB、CCB、-受體阻斷劑抗心力衰竭：強(qiáng)心、降壓、利尿、超濾等尿毒癥性心包炎積極透析尿毒癥肺炎積極透析療第28頁，共37頁。血液系統(tǒng)并發(fā)癥 腎性貧血的治療 紅細(xì)胞生成素（rHuEPO） 鐵劑 葉酸 第29頁，共37頁。腎性骨營養(yǎng)不良及鈣、磷代謝紊亂治療 磷結(jié)合劑的應(yīng)用：碳酸鈣、Al（OH）凝膠 補(bǔ)充鈣 補(bǔ)充1，25（OH）2D3感染的治療 應(yīng)選用腎毒性最小的藥物 并適當(dāng)作劑量調(diào)整第30頁，共37頁。透析療法透析方法：HD、PD透析原理：超濾、擴(kuò)散、吸附等透析適應(yīng)癥：CRF時何時