萊富爾項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)管理分析

1、泓域/萊富爾項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)管理分析萊富爾項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)管理分析xxx有限責(zé)任公司目錄 TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc110294749 一、 項(xiàng)目基本情況 PAGEREF _Toc110294749 h 3 HYPERLINK l _Toc110294750 二、 公司概況 PAGEREF _Toc110294750 h 5 HYPERLINK l _Toc110294751 公司合并資產(chǎn)負(fù)債表主要數(shù)據(jù) PAGEREF _Toc110294751 h 6 HYPERLINK l _Toc110294752 公司合并利潤(rùn)表主要數(shù)據(jù) PAGEREF _Toc110294752

2、 h 6 HYPERLINK l _Toc110294753 三、 純粹風(fēng)險(xiǎn)與投機(jī)風(fēng)險(xiǎn) PAGEREF _Toc110294753 h 7 HYPERLINK l _Toc110294754 四、 基本風(fēng)險(xiǎn)與特定風(fēng)險(xiǎn) PAGEREF _Toc110294754 h 10 HYPERLINK l _Toc110294755 五、 不確定的水平與風(fēng)險(xiǎn) PAGEREF _Toc110294755 h 12 HYPERLINK l _Toc110294756 六、 考察風(fēng)險(xiǎn)的角度 PAGEREF _Toc110294756 h 15 HYPERLINK l _Toc110294757 七、 危害性風(fēng)險(xiǎn)

3、及其損失 PAGEREF _Toc110294757 h 16 HYPERLINK l _Toc110294758 八、 金融風(fēng)險(xiǎn) PAGEREF _Toc110294758 h 18 HYPERLINK l _Toc110294759 九、 中國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度 PAGEREF _Toc110294759 h 19 HYPERLINK l _Toc110294760 十、 英國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn) PAGEREF _Toc110294760 h 25 HYPERLINK l _Toc110294761 十一、 管理式醫(yī)療保險(xiǎn) PAGEREF _Toc110294761 h 31 HYPERLINK

4、l _Toc110294762 十二、 成本分擔(dān) PAGEREF _Toc110294762 h 35 HYPERLINK l _Toc110294763 十三、 投資計(jì)劃 PAGEREF _Toc110294763 h 38 HYPERLINK l _Toc110294764 建設(shè)投資估算表 PAGEREF _Toc110294764 h 39 HYPERLINK l _Toc110294765 建設(shè)期利息估算表 PAGEREF _Toc110294765 h 40 HYPERLINK l _Toc110294766 流動(dòng)資金估算表 PAGEREF _Toc110294766 h 42 HY

5、PERLINK l _Toc110294767 總投資及構(gòu)成一覽表 PAGEREF _Toc110294767 h 43 HYPERLINK l _Toc110294768 項(xiàng)目投資計(jì)劃與資金籌措一覽表 PAGEREF _Toc110294768 h 44 HYPERLINK l _Toc110294769 十四、 經(jīng)濟(jì)效益及財(cái)務(wù)分析 PAGEREF _Toc110294769 h 45 HYPERLINK l _Toc110294770 營(yíng)業(yè)收入、稅金及附加和增值稅估算表 PAGEREF _Toc110294770 h 46 HYPERLINK l _Toc110294771 綜合總成本費(fèi)用

6、估算表 PAGEREF _Toc110294771 h 47 HYPERLINK l _Toc110294772 利潤(rùn)及利潤(rùn)分配表 PAGEREF _Toc110294772 h 49 HYPERLINK l _Toc110294773 項(xiàng)目投資現(xiàn)金流量表 PAGEREF _Toc110294773 h 51 HYPERLINK l _Toc110294774 借款還本付息計(jì)劃表 PAGEREF _Toc110294774 h 53項(xiàng)目基本情況（一）項(xiàng)目投資人xxx有限責(zé)任公司（二）建設(shè)地點(diǎn)本期項(xiàng)目選址位于xxx（以選址意見(jiàn)書為準(zhǔn)）。（三）項(xiàng)目選址本期項(xiàng)目選址位于xxx（以選址意見(jiàn)書為準(zhǔn)），占

7、地面積約21.00畝。（四）項(xiàng)目實(shí)施進(jìn)度本期項(xiàng)目建設(shè)期限規(guī)劃24個(gè)月。（五）投資估算本期項(xiàng)目總投資包括建設(shè)投資、建設(shè)期利息和流動(dòng)資金。根據(jù)謹(jǐn)慎財(cái)務(wù)估算，項(xiàng)目總投資8035.82萬(wàn)元，其中：建設(shè)投資6589.43萬(wàn)元，占項(xiàng)目總投資的82.00%；建設(shè)期利息164.69萬(wàn)元，占項(xiàng)目總投資的2.05%；流動(dòng)資金1281.70萬(wàn)元，占項(xiàng)目總投資的15.95%。（六）資金籌措項(xiàng)目總投資8035.82萬(wàn)元，根據(jù)資金籌措方案，xxx有限責(zé)任公司計(jì)劃自籌資金（資本金）4674.60萬(wàn)元。根據(jù)謹(jǐn)慎財(cái)務(wù)測(cè)算，本期工程項(xiàng)目申請(qǐng)銀行借款總額3361.22萬(wàn)元。（七）經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)1、項(xiàng)目達(dá)產(chǎn)年預(yù)期營(yíng)業(yè)收入（SP）：1510

8、0.00萬(wàn)元。2、年綜合總成本費(fèi)用（TC）：11748.89萬(wàn)元。3、項(xiàng)目達(dá)產(chǎn)年凈利潤(rùn)（NP）：2453.00萬(wàn)元。4、財(cái)務(wù)內(nèi)部收益率（FIRR）：23.15%。5、全部投資回收期（Pt）：5.68年（含建設(shè)期24個(gè)月）。6、達(dá)產(chǎn)年盈虧平衡點(diǎn)（BEP）：5508.23萬(wàn)元（產(chǎn)值）。（八）主要經(jīng)濟(jì)技術(shù)指標(biāo)主要經(jīng)濟(jì)指標(biāo)一覽表序號(hào)項(xiàng)目單位指標(biāo)備注1占地面積14000.00約21.00畝1.1總建筑面積23660.56容積率1.691.2基底面積7980.00建筑系數(shù)57.00%1.3投資強(qiáng)度萬(wàn)元/畝296.492總投資萬(wàn)元8035.822.1建設(shè)投資萬(wàn)元6589.432.1.1工程費(fèi)用萬(wàn)元5616.

9、972.1.2工程建設(shè)其他費(fèi)用萬(wàn)元817.112.1.3預(yù)備費(fèi)萬(wàn)元155.352.2建設(shè)期利息萬(wàn)元164.692.3流動(dòng)資金萬(wàn)元1281.703資金籌措萬(wàn)元8035.823.1自籌資金萬(wàn)元4674.603.2銀行貸款萬(wàn)元3361.224營(yíng)業(yè)收入萬(wàn)元15100.00正常運(yùn)營(yíng)年份5總成本費(fèi)用萬(wàn)元11748.896利潤(rùn)總額萬(wàn)元3270.677凈利潤(rùn)萬(wàn)元2453.008所得稅萬(wàn)元817.679增值稅萬(wàn)元670.3110稅金及附加萬(wàn)元80.4411納稅總額萬(wàn)元1568.4212工業(yè)增加值萬(wàn)元5263.2813盈虧平衡點(diǎn)萬(wàn)元5508.23產(chǎn)值14回收期年5.68含建設(shè)期24個(gè)月15財(cái)務(wù)內(nèi)部收益率23.15

10、%所得稅后16財(cái)務(wù)凈現(xiàn)值萬(wàn)元4768.40所得稅后公司概況（一）公司基本信息1、公司名稱：xxx有限責(zé)任公司2、法定代表人：韋xx3、注冊(cè)資本：670萬(wàn)元4、統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：xxxxxxxxxxxxx5、登記機(jī)關(guān)：xxx市場(chǎng)監(jiān)督管理局6、成立日期：2015-6-197、營(yíng)業(yè)期限：2015-6-19至無(wú)固定期限8、注冊(cè)地址：xx市xx區(qū)xx（二）公司主要財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)公司合并資產(chǎn)負(fù)債表主要數(shù)據(jù)項(xiàng)目2020年12月2019年12月2018年12月資產(chǎn)總額2923.452338.762192.59負(fù)債總額1157.74926.19868.31股東權(quán)益合計(jì)1765.711412.571324.28公司合并

11、利潤(rùn)表主要數(shù)據(jù)項(xiàng)目2020年度2019年度2018年度營(yíng)業(yè)收入11936.049548.838952.03營(yíng)業(yè)利潤(rùn)2358.801887.041769.10利潤(rùn)總額1902.971522.381427.23凈利潤(rùn)1427.231113.241027.61歸屬于母公司所有者的凈利潤(rùn)1427.231113.241027.61純粹風(fēng)險(xiǎn)與投機(jī)風(fēng)險(xiǎn)按照風(fēng)險(xiǎn)所導(dǎo)致的后果不同，可以將風(fēng)險(xiǎn)分為純粹風(fēng)險(xiǎn)與投機(jī)風(fēng)險(xiǎn)。1.純粹風(fēng)險(xiǎn)純粹風(fēng)險(xiǎn)是指只有損失機(jī)會(huì)而無(wú)獲利機(jī)會(huì)的風(fēng)險(xiǎn)。純粹風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的后果只有兩種：或者損失，或者無(wú)損失，沒(méi)有獲利的可能性?；馂?zāi)、疾病、死亡等都是純粹風(fēng)險(xiǎn)。又如，一個(gè)人買了一輛汽車，他立即就會(huì)面臨一些

12、風(fēng)險(xiǎn)，如汽車碰撞、丟失等。對(duì)這個(gè)車主來(lái)說(shuō)，結(jié)果只可能有兩種：或者發(fā)生損失，或者沒(méi)有損失，因此，他面臨的這些風(fēng)險(xiǎn)都屬于純粹風(fēng)險(xiǎn)。2.投機(jī)風(fēng)險(xiǎn)投機(jī)風(fēng)險(xiǎn)是指那些既存在損失可能性，也存在獲利可能性的風(fēng)險(xiǎn)，它所導(dǎo)致的結(jié)果有三種可能：損失、無(wú)損失也無(wú)獲利、獲利。股票是說(shuō)明投機(jī)風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)很好的例子。人們購(gòu)買股票以后，必然面臨三種可能的結(jié)果：股票的價(jià)格下跌，持股人遭受損失2；股票價(jià)格不變，持股人無(wú)損失但也不獲利；股票價(jià)格上漲，持股人獲利。又如生產(chǎn)商所面臨的其生產(chǎn)所用原材料的價(jià)格風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)原材料市場(chǎng)價(jià)格上漲時(shí)，生產(chǎn)商的生產(chǎn)成本增大，這是一種損失；而當(dāng)原材料市場(chǎng)價(jià)格下跌時(shí)，生產(chǎn)商的生產(chǎn)成本減小，則其盈利就會(huì)增大；而

13、當(dāng)原材料市場(chǎng)價(jià)格不變時(shí)，生產(chǎn)商無(wú)損失也無(wú)獲利。3.二者在風(fēng)險(xiǎn)管理方面的比較對(duì)純粹風(fēng)險(xiǎn)和投機(jī)風(fēng)險(xiǎn)做出區(qū)分是非常重要的，因?yàn)槎咴诤芏喾矫娑加兴煌@就使得適用的風(fēng)險(xiǎn)管理措施也有所區(qū)別。首先，如果要控制風(fēng)險(xiǎn)，則很多純粹風(fēng)險(xiǎn)可以通過(guò)采取一定的措施來(lái)影響產(chǎn)生這些風(fēng)險(xiǎn)的原因，從而達(dá)到降低風(fēng)險(xiǎn)的目的。例如，一個(gè)工廠面臨火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)，它可以采取安裝煙火報(bào)警器、自動(dòng)噴淋系統(tǒng)、防火卷簾等設(shè)備以及加強(qiáng)職工防火滅火培訓(xùn)等措施降低火災(zāi)發(fā)生的可能性及損失幅度。而大多數(shù)投機(jī)風(fēng)險(xiǎn)則不具備這樣的性質(zhì)。例如一個(gè)公司面臨匯率風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于造成匯率波動(dòng)的經(jīng)濟(jì)因素，一個(gè)公司是根本無(wú)法控制的。面對(duì)這類投機(jī)風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)承受體（即承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的組織或

14、個(gè)人）可以從提高自身的風(fēng)險(xiǎn)承受能力或回避風(fēng)險(xiǎn)等角度來(lái)降低風(fēng)險(xiǎn)。其次，如果要想在損失發(fā)生后獲得補(bǔ)償，則大多數(shù)純粹風(fēng)險(xiǎn)都可以選擇保險(xiǎn)來(lái)管理。2這些可以通過(guò)保險(xiǎn)來(lái)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)稱為可保風(fēng)險(xiǎn)，它們的損失概率和損失幅度能夠比較容易地用大數(shù)定律估算出，大數(shù)定律是保險(xiǎn)公司預(yù)估損失以及厘定費(fèi)率時(shí)的一個(gè)重要的理論基礎(chǔ)。另外，某個(gè)被保險(xiǎn)人發(fā)生損失時(shí)，其他的被保險(xiǎn)人不會(huì)同時(shí)都遭受這種損失，這樣就可以通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)來(lái)進(jìn)行損失的分?jǐn)?。而絕大多數(shù)投機(jī)風(fēng)險(xiǎn)事故的發(fā)生變化無(wú)常，很難應(yīng)用大數(shù)定律預(yù)測(cè)未來(lái)?yè)p失，當(dāng)某個(gè)市場(chǎng)因素，如利率發(fā)生變動(dòng)時(shí)，可能有一大批企業(yè)會(huì)受到負(fù)面影響，這些都不符合傳統(tǒng)保險(xiǎn)運(yùn)作原理的要求，不是傳統(tǒng)保險(xiǎn)業(yè)

15、務(wù)經(jīng)營(yíng)的對(duì)象，這就必須要尋找其他的應(yīng)付措施。如價(jià)格風(fēng)險(xiǎn)就通常使用金融衍生合約來(lái)管理，由于價(jià)格風(fēng)險(xiǎn)在給一些風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)者帶來(lái)?yè)p失的同時(shí)，可能使另一些風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)者獲益，因此和保險(xiǎn)的損失分?jǐn)偛煌?，金融衍生合約的原理是將可能遭受損失一方的損失風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給可能獲取收益的一方。最后，從損失的角度來(lái)說(shuō)，純粹風(fēng)險(xiǎn)所造成的損失與投機(jī)風(fēng)險(xiǎn)不同，它是社會(huì)財(cái)富和人身的凈損失。如2008年中國(guó)漢川大地震造成超過(guò)8451億元的直接經(jīng)濟(jì)損失，又如2011年日本“311”震災(zāi)的直接經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)16.9萬(wàn)億日元，是1995年阪神大地震的損失的1.8倍。除了這些直接損失以外，純粹風(fēng)險(xiǎn)還會(huì)造成大量的間接損失，如稅收減少、社會(huì)福利費(fèi)減少、價(jià)

16、格波動(dòng)、人們實(shí)際生活水平降低等。而投機(jī)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后，一部分人遭受了損失，另一部分人卻可能從中獲利。實(shí)際上風(fēng)險(xiǎn)事故并沒(méi)有改變社會(huì)財(cái)富的總量，沒(méi)有產(chǎn)生凈損失，只是將社會(huì)財(cái)富在一定范圍和程度上進(jìn)行了重新分配。因此，從整個(gè)社會(huì)的角度來(lái)說(shuō)，對(duì)一些純粹風(fēng)險(xiǎn)采取損失控制的做法比進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)融資要積極。例如水災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)，即便是有了成熟的水災(zāi)保險(xiǎn)，如果只是保險(xiǎn)，沒(méi)有一系列相應(yīng)的損失控制的做法，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)者個(gè)體來(lái)說(shuō)水災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)可能就降低了，但整個(gè)地區(qū)甚至國(guó)家的水災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)并沒(méi)有降低。這里值得一提的是，美國(guó)的“國(guó)家洪水保險(xiǎn)計(jì)劃”之所以比較成功，就是因?yàn)樗鼘⒈ｋU(xiǎn)和損失控制有機(jī)地結(jié)合在一起，達(dá)到了降低全社會(huì)水災(zāi)總損失的目的?；撅L(fēng)險(xiǎn)與

17、特定風(fēng)險(xiǎn)按照風(fēng)險(xiǎn)的起源以及影響范圍不同，風(fēng)險(xiǎn)可以分為基本風(fēng)險(xiǎn)與特定風(fēng)險(xiǎn)。1.基本風(fēng)險(xiǎn)基本風(fēng)險(xiǎn)是由非個(gè)人的，或至少是個(gè)人往往不能阻止的因素所引起的、損失通常波及很大范圍的風(fēng)險(xiǎn)。這種風(fēng)險(xiǎn)事故一旦發(fā)生，任何特定的社會(huì)個(gè)體都很難在較短的時(shí)間內(nèi)阻止其蔓延。例如與社會(huì)、政治有關(guān)的戰(zhàn)爭(zhēng)、失業(yè)、罷工等，以及地震、洪水等自然災(zāi)害都屬于基本風(fēng)險(xiǎn)。基本風(fēng)險(xiǎn)不僅僅影響一個(gè)群體或一個(gè)團(tuán)體，而且影響到很大的一組人群，甚至整個(gè)人類社會(huì)。由于基本風(fēng)險(xiǎn)主要不在個(gè)人的控制之下，又由于在大多數(shù)情況下它們并不是由某個(gè)特定個(gè)人的過(guò)錯(cuò)所造成的，個(gè)人也無(wú)法有效分散這些風(fēng)險(xiǎn)，因此，應(yīng)當(dāng)由社會(huì)而不是個(gè)人來(lái)應(yīng)付它們，這就產(chǎn)生了社會(huì)保險(xiǎn)。例如在美

18、國(guó)，洪水風(fēng)險(xiǎn)就是由聯(lián)邦緊急事務(wù)管理局制定出一系列措施進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理。此外，社會(huì)保險(xiǎn)所覆蓋的風(fēng)險(xiǎn)也包括那些私營(yíng)保險(xiǎn)市場(chǎng)不能提供充分保障的風(fēng)險(xiǎn)，它被視作是對(duì)市場(chǎng)失靈的一種補(bǔ)救，同時(shí)也表現(xiàn)出社會(huì)對(duì)于促進(jìn)公平以及保護(hù)弱勢(shì)人群利益的愿望。例如，失業(yè)風(fēng)險(xiǎn)一般就不由商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行保險(xiǎn)，而是由社會(huì)保險(xiǎn)計(jì)劃負(fù)責(zé)，又如傷殘、健康、退休等保障也是由社會(huì)保險(xiǎn)來(lái)負(fù)擔(dān)。2.特定風(fēng)險(xiǎn)特定風(fēng)險(xiǎn)是指由特定的社會(huì)個(gè)體所引起的，通常是由某些個(gè)人或者某些家庭來(lái)承擔(dān)損失的風(fēng)險(xiǎn)。例如，由于火災(zāi)、爆炸、盜竊等所引起的財(cái)產(chǎn)損失的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)他人財(cái)產(chǎn)損失和身體傷害所負(fù)法律責(zé)任的風(fēng)險(xiǎn)等，都屬于特定風(fēng)險(xiǎn)。特定風(fēng)險(xiǎn)通常被認(rèn)為是由個(gè)人引起的，在個(gè)人的責(zé)任

19、范圍內(nèi)，因此，它們的管理也主要由個(gè)人來(lái)完成，如通過(guò)保險(xiǎn)、損失防范和其他工具來(lái)應(yīng)付這一類風(fēng)險(xiǎn)。基本風(fēng)險(xiǎn)和特定風(fēng)險(xiǎn)的界定也不是一成不變的，它隨著時(shí)代和觀念的不同而不同。如失業(yè)在過(guò)去被認(rèn)為是特定風(fēng)險(xiǎn)，是由于個(gè)人懶惰或無(wú)能的緣故造成的，而現(xiàn)在則認(rèn)為失業(yè)主要是整個(gè)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)方面的問(wèn)題造成的，屬于基本風(fēng)險(xiǎn)。不確定的水平與風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)總是用在這樣的一些場(chǎng)合，即未來(lái)將要發(fā)生的結(jié)果是不確定的。我們?cè)诮忉岋L(fēng)，險(xiǎn)時(shí)，很多時(shí)候會(huì)用到不確定這個(gè)詞。但不確定并不等同于風(fēng)險(xiǎn)。為了滿足風(fēng)險(xiǎn)測(cè)度的需要，有必要將不確定與風(fēng)險(xiǎn)加以區(qū)分。不確定與確定是特定時(shí)間下的概念。在韋伯斯特新詞典中，“確定”的一個(gè)解釋是“一種沒(méi)有懷疑的狀態(tài)”，而確定

20、的反義詞“不確定”也就成為“懷疑自己對(duì)當(dāng)前行為所造成的將來(lái)結(jié)果的預(yù)測(cè)能力”。因此，不確定這一術(shù)語(yǔ)，描述的是一種心理狀態(tài)，它是存在于客觀事物與人們的認(rèn)識(shí)之間的一種差距，反映了人們由于難以預(yù)測(cè)未來(lái)活動(dòng)和事件的后果而產(chǎn)生的懷疑態(tài)度。有的時(shí)候，一項(xiàng)活動(dòng)雖然有多種可能的結(jié)果，人們由于無(wú)法掌握活動(dòng)的全部信息，因此事先不能確切預(yù)知最終會(huì)產(chǎn)生哪一種結(jié)果，但可以知道每一種結(jié)果出現(xiàn)的概率。另外一些時(shí)候，人們可能連這些概率都不能估計(jì)出來(lái)，甚至未來(lái)會(huì)出現(xiàn)哪些結(jié)果都不可知。這些都是不確定的情況。一項(xiàng)活動(dòng)的結(jié)果的不確定程度，一方面和這項(xiàng)活動(dòng)本身的性質(zhì)有關(guān)，另一方面，也是很主要的一個(gè)方面，是和人們對(duì)這項(xiàng)活動(dòng)的認(rèn)知有關(guān)的。在

21、不確定的這三個(gè)水平中，第1級(jí)是不確定的最低水平，這一層次的不確定只是指不能確定究竟哪一種結(jié)果會(huì)發(fā)生，但未來(lái)有哪些結(jié)果以及每種結(jié)果發(fā)生的概率是確定的，所以通常也被稱為“客觀不確定”。客觀不確定是自然界本身所具有的、一種統(tǒng)計(jì)意義上的不確定，是由大量的歷史經(jīng)歷或試驗(yàn)所揭示出的一種性質(zhì)，它是指那些有明確的定義，但不一定出現(xiàn)的事件中所包含的不確定性。例如投幣試驗(yàn)就是一個(gè)典型的客觀不確定的例子。我們無(wú)法確定未來(lái)一次投幣的結(jié)果是正面還是反面，但有一點(diǎn)是肯定的，即其正反面出現(xiàn)的概率皆為0.5。由此可知，客觀不確定不是由于人們對(duì)事件不了解，而是由于事件結(jié)果所固有的狹義的不唯一所造成的，即雖然結(jié)果是正還是反不能唯

22、一確定，但結(jié)果的概率分布唯一確定。概率論是處理客觀不確定的主要工具。第2級(jí)不確定的程度更高一些，對(duì)于這一級(jí)的活動(dòng)，雖然知道未來(lái)會(huì)有哪些結(jié)果，但事先既不知道未來(lái)哪種結(jié)果會(huì)發(fā)生，也不清楚每種結(jié)果發(fā)生的概率，即這是一種廣義的結(jié)果不唯一。這種不確定是由于我們對(duì)系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)發(fā)展機(jī)制缺乏深刻的認(rèn)識(shí)。這一類活動(dòng)要么是發(fā)生的可能性很小，目前還沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)和信息判斷各種結(jié)果出現(xiàn)的概率，例如核事故；要么是影響最終結(jié)果的因素很多，事先無(wú)法判斷，例如一個(gè)司機(jī)在行駛的過(guò)程中可能遭遇車禍，他可以判斷車禍造成的結(jié)果，但一般情況下很難準(zhǔn)確估計(jì)卷入到一場(chǎng)車禍中的可能性以及不同損失程度的可能性，除非事先能夠掌握車輛行駛的地形、行

23、駛的時(shí)間、路況、司機(jī)以及其他駕駛員的行駛習(xí)慣、車輛的性能、保養(yǎng)程度和維修費(fèi)用等信息。由于在這一級(jí)中，結(jié)果發(fā)生的概率的不確定主要是由于人們沒(méi)有足夠的信息來(lái)進(jìn)行判斷，進(jìn)而帶有一定主觀猜測(cè)的成分，因此也稱為“主觀不確定”。第3級(jí)的不確定程度最高，早期的太空探險(xiǎn)等活動(dòng)都屬于這種類型。理論上來(lái)說(shuō)，隨著歷史資料與信息的逐漸增多，高級(jí)別的不確定可以轉(zhuǎn)化為低級(jí)別，的不確定。不確定是存在于客觀事物與人們的認(rèn)識(shí)之間的一種差距，有關(guān)活動(dòng)的信息掌握得越充分，人們對(duì)此活動(dòng)的認(rèn)識(shí)越充分，不確定的程度就越小。例如隨著時(shí)間的推移，如果得到了足夠的核事故數(shù)據(jù)，就可以判斷除去人為破壞或疏忽因素之外的核事故的發(fā)生概率。風(fēng)險(xiǎn)中的不確

24、定指的是第1級(jí)和第2級(jí)的不確定，而第3級(jí)的不確定嚴(yán)格來(lái)說(shuō)已不是風(fēng)險(xiǎn)管理的范疇。但在實(shí)踐中，人們有時(shí)也會(huì)將第3級(jí)不確定事件的結(jié)果劃分為幾類，從而將其簡(jiǎn)化為第2級(jí)的不確定事件加以處理。例如，多種形式的責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)屬于第3級(jí)的不確定，暴露于責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)果取決于法律環(huán)境的進(jìn)一步完善，法律環(huán)境包括決定個(gè)體或組織是否承擔(dān)責(zé)任和承擔(dān)多少責(zé)任的法律條款。然而保險(xiǎn)商一般會(huì)對(duì)他們承擔(dān)的責(zé)任數(shù)量進(jìn)行限制，至少確定為兩個(gè)結(jié)果（最小和最大的損失），這些限制就使得保險(xiǎn)商所面臨的不確定由第3級(jí)降到了第2級(jí)。風(fēng)險(xiǎn)的不確定主要來(lái)源于以下幾方面：（1）與客觀過(guò)程本身的不確定有關(guān)的客觀的不確定；（2）由于所選擇的為了準(zhǔn)確反映系統(tǒng)真實(shí)物

25、理行為的模擬模型只是原型的一個(gè)，造成了模型的不確定；（3）不能精確量化模型輸入?yún)?shù)而導(dǎo)致的參數(shù)的不確定；（4）數(shù)據(jù)的不確定，包括測(cè)量誤差、數(shù)據(jù)的不一致性和不均勻性，數(shù)據(jù)處理和轉(zhuǎn)換誤差，由于時(shí)間和空間限制數(shù)據(jù)樣本缺乏足夠的代表性等。這些不確定的來(lái)源分別涉及風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)分析、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)管理措施的選擇，它們貫穿了風(fēng)險(xiǎn)管理的始終?？疾祜L(fēng)險(xiǎn)的角度風(fēng)險(xiǎn)可以從三個(gè)角度來(lái)考察。首先，風(fēng)險(xiǎn)與人們活動(dòng)的目標(biāo)有關(guān)。人們從事某項(xiàng)活動(dòng)，總是在事先有一個(gè)預(yù)期的目標(biāo)，希望達(dá)到某種目的。如果人們對(duì)于這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)沒(méi)有十分的把握，存在偏離目標(biāo)的可能，那么，人們就會(huì)認(rèn)為該項(xiàng)活動(dòng)有風(fēng)險(xiǎn)。其次，風(fēng)險(xiǎn)同行動(dòng)方案的選擇有關(guān)。對(duì)于一

26、項(xiàng)活動(dòng)，總是有多種行動(dòng)方案可供選擇，應(yīng)該采取哪種方案才能不受或少受損失？如果這項(xiàng)活動(dòng)既可能造成損失，也可能帶來(lái)收益，那么哪種方案才能既減少損失，又保證收益？不同的行動(dòng)方案，風(fēng)險(xiǎn)是不同的。最后，風(fēng)險(xiǎn)與世界的未來(lái)變化有關(guān)。當(dāng)客觀環(huán)境或者人們的思想發(fā)生變化時(shí)，活動(dòng)的結(jié)果也會(huì)發(fā)生變化。如果世界永恒不變，人們也不會(huì)有風(fēng)險(xiǎn)的概念。危害性風(fēng)險(xiǎn)及其損失1、危害性風(fēng)險(xiǎn)危害性風(fēng)險(xiǎn)指的是對(duì)安全和健康有危害的風(fēng)險(xiǎn)，它們都是純粹風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于企業(yè)而言，傳統(tǒng)上的“風(fēng)險(xiǎn)管理”指的就是對(duì)這類風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行管理。影響企業(yè)的主要危害性風(fēng)險(xiǎn)包括：（1）財(cái)產(chǎn)損毀風(fēng)險(xiǎn)由于物理?yè)p壞、被盜或政府征收（被外國(guó)政府沒(méi)收財(cái)產(chǎn)）而引起的公司資產(chǎn)價(jià)值減少的風(fēng)

27、險(xiǎn)。（2）法律責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)由于給客戶、供應(yīng)商、股東以及其他團(tuán)體帶來(lái)人身傷害或者財(cái)產(chǎn)損失，從而必須承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任的風(fēng)險(xiǎn)。（3）員工傷害風(fēng)險(xiǎn)員工受到了工傷范圍內(nèi)所指的人身傷害，按照員工賠償法必須進(jìn)行賠償，以及承擔(dān)其他法律責(zé)任的風(fēng)險(xiǎn)。（4）員工福利風(fēng)險(xiǎn)一般公司都會(huì)制訂員工福利計(jì)劃，當(dāng)員工死亡、生病或傷殘時(shí)同意給予一定的費(fèi)用支付，而這些費(fèi)用的支付是不確定的，我們稱之為員工福利風(fēng)險(xiǎn)。2、危害性風(fēng)險(xiǎn)的損失危害性風(fēng)險(xiǎn)的損失可以分為直接損失和間接損失。任何一次危害性風(fēng)險(xiǎn)所致風(fēng)險(xiǎn)事故造成的損失形態(tài)均離不開(kāi)這些類型。如一個(gè)制造類企業(yè)遭受火災(zāi)，被燒毀的廠房和機(jī)器設(shè)備為直接損失，如果有員工受到傷害，或者燒毀了寄托人存

28、放在此的財(cái)物，所發(fā)生的費(fèi)用也都是直接損失。如果機(jī)器設(shè)備被燒毀，則會(huì)使得這些設(shè)備未受損失時(shí)可以產(chǎn)生的正常利潤(rùn)減少甚至完全喪失；企業(yè)的生產(chǎn)中斷很可能永久失去一些客戶，或者企業(yè)按合同必須在一定時(shí)期內(nèi)交付產(chǎn)品，那么企業(yè)就可能需要以很高的成本租賃替代設(shè)備來(lái)繼續(xù)維持生產(chǎn)；當(dāng)直接損失很大時(shí)，企業(yè)的實(shí)力下降，這可能會(huì)使得其獲取貸款或發(fā)行新股的成本增加，當(dāng)融資成本很高時(shí)，企業(yè)還可能會(huì)放棄一些盈利很好的投資項(xiàng)目；如果損失巨大，企業(yè)還有可能要進(jìn)入破產(chǎn)程序，進(jìn)行費(fèi)用昂貴的破產(chǎn)清算，以上這些都屬于純粹風(fēng)險(xiǎn)的間接損失。金融風(fēng)險(xiǎn)大部分金融風(fēng)險(xiǎn)源自市場(chǎng)中商品價(jià)格、利率或匯率波動(dòng)，如果是涉及股票和金融衍生品業(yè)務(wù)的金融機(jī)構(gòu)，還會(huì)

29、受到這些交易的影響。由這些因素造成的風(fēng)險(xiǎn)也常稱為價(jià)格風(fēng)險(xiǎn)，它是企業(yè)普遍面臨的一種風(fēng)險(xiǎn)。例如，一個(gè)石油生產(chǎn)商面臨石油價(jià)格降低的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)又面臨勞動(dòng)力價(jià)格上升的風(fēng)險(xiǎn)；他在籌融資的過(guò)程中，將面臨利率波動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，利率上漲會(huì)影響授信的條件；如果其產(chǎn)品出口到國(guó)外，則匯率波動(dòng)也會(huì)對(duì)他產(chǎn)生影響。由此可見(jiàn)，這三種價(jià)格風(fēng)險(xiǎn)對(duì)企業(yè)的影響是廣泛的，企業(yè)在進(jìn)行經(jīng)營(yíng)管理和策略管理的過(guò)程中，不可避免地都會(huì)涉及對(duì)現(xiàn)有以及未來(lái)的產(chǎn)品和服務(wù)在銷售和生產(chǎn)過(guò)程中的價(jià)格風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析與管理。信用風(fēng)險(xiǎn)是企業(yè)所面臨的另一類風(fēng)險(xiǎn)，它是指企業(yè)客戶和當(dāng)事人不能履行承諾的支付時(shí)所面臨的一種風(fēng)險(xiǎn)。信用風(fēng)險(xiǎn)具有純粹風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)，因?yàn)樾庞蔑L(fēng)險(xiǎn)事故一旦發(fā)生，

30、帶給企業(yè)的只能是損失，不存在收益的可能性。絕大多數(shù)企業(yè)在應(yīng)收賬目上都面臨一定程度的信用風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)于商業(yè)銀行這樣的金融機(jī)構(gòu)，由于它們有相當(dāng)數(shù)量的貸款業(yè)務(wù)，這些貸款面臨的主要風(fēng)險(xiǎn)就是借款人拖欠不還的信用風(fēng)險(xiǎn)。流動(dòng)性風(fēng)險(xiǎn)源于流動(dòng)性的不確定變化。這里的流動(dòng)性有兩層含義，一種指的是某項(xiàng)金融產(chǎn)品以合理的價(jià)格在市場(chǎng)上流通、交易以及變現(xiàn)等的能力，另一種含義是指一個(gè)人或一個(gè)機(jī)構(gòu)的金融產(chǎn)品運(yùn)轉(zhuǎn)流暢、銜接完善的程度。也就是說(shuō)，前者的流動(dòng)性是針對(duì)某項(xiàng)產(chǎn)品而言的，后者的流動(dòng)性是針對(duì)某個(gè)機(jī)構(gòu)而言的，如第一章所提及的“百富勤”的案例中，“百富勤”就因自身流動(dòng)性不足而陷于不利境地。經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)是指在經(jīng)營(yíng)管理過(guò)程中，因某些金融

31、因素的不確定性，導(dǎo)致經(jīng)營(yíng)管理出現(xiàn)失誤而使經(jīng)濟(jì)主體遭受損失的不確定性。因外國(guó)政府的行為而導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)主體發(fā)生損失的不確定性即國(guó)家風(fēng)險(xiǎn)。例如，一家銀行對(duì)某外國(guó)政府或由外國(guó)政府擔(dān)保的經(jīng)濟(jì)實(shí)體發(fā)放跨國(guó)界貸款，如果該外國(guó)政府發(fā)生政權(quán)更迭，新的政府拒付前政府所欠的外債，則這家銀行就將收不回貸款。又如，一家銀行對(duì)某外國(guó)公司發(fā)放跨國(guó)界貸款，但由于該外國(guó)政府實(shí)行嚴(yán)格的外匯管制，導(dǎo)致外匯無(wú)法匯出，也將使這家銀行遭受損失。中國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度1.傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下建立的城市醫(yī)療保障制度（公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度）和農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的。自中華人民共和國(guó)成立到1994年

32、，在長(zhǎng)達(dá)幾十年的時(shí)間里，城市的醫(yī)療保險(xiǎn)具有極濃的福利色彩，從嚴(yán)格意義上說(shuō)，是不完全具有社會(huì)保障性質(zhì)的無(wú)償供給的醫(yī)療保障制度。在這期間，依據(jù)保障對(duì)象的身份不同分成兩個(gè)獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)。一是1952年正式確定的國(guó)家機(jī)關(guān)、人民團(tuán)體和事業(yè)單位實(shí)行的“公費(fèi)醫(yī)療制度”；另一個(gè)是國(guó)有企業(yè)，職工實(shí)行的“勞保醫(yī)療制度”。其他的城市居民或由于是上述的受保對(duì)象的親屬而享受“半勞?；蚪y(tǒng)籌醫(yī)療”，或是完全自費(fèi)醫(yī)療。所以在城市實(shí)際實(shí)行的是二元社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。農(nóng)村的合作醫(yī)療制度是指以農(nóng)村居民為對(duì)象，實(shí)行集體和個(gè)人共同籌集資金，由合作醫(yī)療基金組織和個(gè)人按一定比例共同負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的一種互助互濟(jì)的制度。勞保醫(yī)療制度也稱企業(yè)醫(yī)

33、療保險(xiǎn)制度，它根據(jù)1953年修訂的中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例建立，實(shí)施范圍包括全民所有制企業(yè)和城鎮(zhèn)集體所有制企業(yè)的職工及離退休人員，隨后又包括了中外合資企業(yè)的職工。勞動(dòng)保險(xiǎn)條例對(duì)職工勞保醫(yī)療作了明確的規(guī)定，其保險(xiǎn)項(xiàng)目和待遇標(biāo)準(zhǔn)與公費(fèi)醫(yī)療基本相同，但是管理體制、經(jīng)費(fèi)來(lái)源和開(kāi)支范圍上與公費(fèi)醫(yī)療有所不同。勞保醫(yī)療由企業(yè)行政自行管理，經(jīng)費(fèi)是按企業(yè)工資總額的一定比例連同職工福利基金一并提取。勞保醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的支付范圍，除了規(guī)定的職工醫(yī)藥費(fèi)外，還支付職工供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)（家屬的半勞保醫(yī)療）、企業(yè)醫(yī)務(wù)人員工資、醫(yī)務(wù)經(jīng)費(fèi)等。勞保醫(yī)療開(kāi)支的主要項(xiàng)目有：因病或非因工負(fù)傷在醫(yī)治時(shí)的診療費(fèi)、檢查費(fèi)、藥品費(fèi)、治療費(fèi)

34、、手術(shù)費(fèi)及床位費(fèi)等；計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)；因病情需要，經(jīng)治療單位，證明安裝國(guó)產(chǎn)人工器官的費(fèi)用，或安裝進(jìn)口人工器官不超過(guò)國(guó)產(chǎn)最高價(jià)格部分的費(fèi)用；因病情需要進(jìn)行器官移植，按國(guó)家、單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)的原則，應(yīng)由勞保醫(yī)療負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；因工負(fù)傷、致殘的醫(yī)療費(fèi)用，住院時(shí)的膳食費(fèi)和就醫(yī)路費(fèi)等；6用于搶救危重病或治療工傷所必需的貴重藥品、滋補(bǔ)藥品費(fèi)用。2.問(wèn)題與改革隨著中國(guó)的經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)型，傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度的不足逐漸暴露出來(lái)，這些問(wèn)題主，要有：（1）醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家和企業(yè)包攬，對(duì)供需雙方缺乏有效的控制機(jī)制，由此引起誘導(dǎo)需求和過(guò)度利用醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象，導(dǎo)致“小病大治長(zhǎng)年住院，一人公費(fèi)全家享用”等現(xiàn)象。（2）缺乏合理的經(jīng)

35、費(fèi)籌集機(jī)制和穩(wěn)定的經(jīng)費(fèi)來(lái)源，使職工的基本醫(yī)療得不到保障。（3）醫(yī)療保障的覆蓋面及社會(huì)化程度低，出現(xiàn)“一個(gè)病人拖垮一個(gè)廠”的現(xiàn)象，而部分勞動(dòng)者（城鎮(zhèn)小集體、民企、外企及個(gè)體工商勞動(dòng)者）的醫(yī)療難以保障。（4）解決了公平性的問(wèn)題，但衛(wèi)生資源的配置效率及衛(wèi)生服務(wù)的提供效率較低。（5）只強(qiáng)調(diào)公平性和互助共濟(jì)，沒(méi)有考慮積累問(wèn)題，兩代人之間的矛盾激化，現(xiàn)收現(xiàn)付制度受到挑戰(zhàn)。（6）醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)不健全，管理運(yùn)行機(jī)制不完善。這些問(wèn)題最終導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度過(guò)快，使國(guó)家和企業(yè)不堪重負(fù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1993年全國(guó)公費(fèi)、勞保醫(yī)療費(fèi)總額為415億元，僅過(guò)兩年，1995年全國(guó)公費(fèi)、勞保醫(yī)療費(fèi)總額就達(dá)到653.8億元。在人口

36、老齡化、人類疾病譜的變化和新藥、高新技術(shù)檢查設(shè)施不斷發(fā)展的背景下，醫(yī)療費(fèi)用上漲本來(lái)就是不可避免的趨勢(shì)，而在以單位為依托的高福利公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度之下，單位承擔(dān)無(wú)限責(zé)任，對(duì)費(fèi)用控制既沒(méi)有制度優(yōu)勢(shì)，又缺乏有效的政策約束，使得支付不足成為當(dāng)時(shí)的普遍問(wèn)題，單位拖欠職工醫(yī)療費(fèi)、職工醫(yī)療費(fèi)數(shù)年得不到報(bào)銷的現(xiàn)象引起職工的極大不滿。1994年12月，國(guó)務(wù)院在江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市率先進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，俗稱“兩江試點(diǎn)”。試點(diǎn)的核心是探索社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的社會(huì)保險(xiǎn)制度，重點(diǎn)解決單位和個(gè)人的繳費(fèi)責(zé)任和繳費(fèi)比例，建立社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金和職工個(gè)人醫(yī)療賬戶，以及設(shè)定醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍和職工的待遇水平等問(wèn)題

37、；探索定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理機(jī)制，通過(guò)支付機(jī)制的建立，規(guī)范供方服務(wù)行為；從制度層面防范逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)。1996年，試點(diǎn)開(kāi)始擴(kuò)大到20多個(gè)省、市、自治區(qū)的40多個(gè)城市。在改革試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，1998年年底頒布了關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定，開(kāi)始在全國(guó)范圍內(nèi)全面推進(jìn)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，包括以下幾個(gè)方面：（1）“低水平，廣覆蓋”，保障職工基本醫(yī)療需求（2）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，形成新的籌資機(jī)制（3）完善社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的制度個(gè)人賬戶主要支付門診或小病醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金支付住院或大病醫(yī)療費(fèi)。統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%以內(nèi)，最高支付

38、限額原則上控制在當(dāng)?shù)啬昶骄べY的4倍左右。（4）合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，加強(qiáng)基金的管理（5）加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平要確定基本醫(yī)療服務(wù)的范圍和標(biāo)準(zhǔn)，制定基本醫(yī)療藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及相應(yīng)的管理辦法。實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)核算，分別管理。（6）規(guī)定了特殊人員的醫(yī)療待遇這里的特殊人員指離休人員、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人以及國(guó)有企業(yè)下崗職工等。1999年，財(cái)政部、原勞動(dòng)和社會(huì)保障部出臺(tái)社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度和社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度，規(guī)定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理。2003年和2004年，原勞動(dòng)和社會(huì)保障部出臺(tái)文件將靈活就業(yè)人員、混合

39、所有制企業(yè)和非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。2000年，我國(guó)開(kāi)始同步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制改革，重點(diǎn)解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保障制度改革中面臨的體制性障礙。2009年4月，為緩解突出的“看病難、看病貴”問(wèn)題以及醫(yī)患矛盾，中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)和國(guó)務(wù)院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（20092011年）相繼頒布并實(shí)施，中國(guó)新一輪醫(yī)改拉開(kāi)了帷幕。新醫(yī)改致力于逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，將逐步建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保最高支付限額逐步提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍左右。在繳費(fèi)方面，職工繳費(fèi)基本上為職工工資總額

40、的2%左右，單位繳費(fèi)比例一般在6%11%。2010年，社會(huì)保險(xiǎn)法頒布，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)入法制化軌道。英國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)1941年6月，英國(guó)政府成立了一個(gè)綜合研究機(jī)構(gòu)社會(huì)保險(xiǎn)及相關(guān)福利研究聯(lián)合會(huì)，任命英國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家、牛津大學(xué)教授貝弗里奇為聯(lián)合會(huì)主席。經(jīng)過(guò)一年多的調(diào)查與研究，貝弗里奇于1942年發(fā)表了社會(huì)保險(xiǎn)和相關(guān)服務(wù)報(bào)告書，也稱貝弗里奇報(bào)告。在這個(gè)報(bào)告中，貝弗里奇向政府提出了建立“福利國(guó)家”的方案，主張實(shí)行失業(yè)、殘疾、疾病、養(yǎng)老、生育、寡婦、死亡等七個(gè)項(xiàng)目的社會(huì)保險(xiǎn)。他還提出，社會(huì)保險(xiǎn)的對(duì)象是全體公民，個(gè)人所得待遇同個(gè)人，繳費(fèi)多少?zèng)]有太大的聯(lián)系，以保證大家都享受到最低的保障水平。該報(bào)告進(jìn)一步

41、提出了有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)的基本原則，即所有家庭不管其收入水平如何，應(yīng)當(dāng)一律按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)繳納保險(xiǎn)費(fèi)和領(lǐng)取津貼；領(lǐng)取津貼的時(shí)間與數(shù)額應(yīng)當(dāng)充分；行政管理應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一。第二次世界大戰(zhàn)后，英國(guó)工黨政府全面推行“貝弗里奇計(jì)劃”，終于在1948年宣稱建立了“從搖籃到墳?zāi)埂钡摹案＠麌?guó)家”保障制度。此后，英國(guó)的“福利國(guó)家”保障制度被其他工業(yè)化國(guó)家，尤其是北歐國(guó)家和英聯(lián)邦國(guó)家爭(zhēng)相效仿，這些國(guó)家先后建立起“普遍保障”的社會(huì)福利制度。1.雙重養(yǎng)老保險(xiǎn)英國(guó)的社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)是以全社會(huì)成員為實(shí)施對(duì)象并實(shí)行定額支付的基礎(chǔ)養(yǎng)老金和以被雇用人員為實(shí)施對(duì)象并根據(jù)工資與繳納年數(shù)實(shí)行支付的附加養(yǎng)老金兩部分組成。（1）基礎(chǔ)養(yǎng)老金基礎(chǔ)養(yǎng)老金的享受資

42、格包括滿足可計(jì)年數(shù)和達(dá)到退休年齡兩方面?？捎?jì)年包括兩類，第一類為繳足50周保險(xiǎn)費(fèi)（1975年以前）或52周保險(xiǎn)費(fèi)（1975年以后）的年，第二類為滿足免繳保費(fèi)條件的年，免繳保費(fèi)條件包括失業(yè)者、生育補(bǔ)助領(lǐng)取者及無(wú)勞動(dòng)能力者等。周保險(xiǎn)費(fèi)以一周收入下限為基礎(chǔ)，如1990年周收入下限為46英鎊，員工繳納46英鎊的2%，另加46350英鎊的9%?？捎?jì)年數(shù)必須達(dá)到整個(gè)工齡的90%，否則就不能領(lǐng)取全額養(yǎng)老金，如果低于25%，就沒(méi)有領(lǐng)取養(yǎng)老金的資格。英國(guó)的法定退休年齡為男性65歲，女性60歲。法定退休年齡即為支付開(kāi)始年齡，女性的退休年齡從2010年起通過(guò)10年分階段從現(xiàn)在的60歲提高到65歲。在基礎(chǔ)養(yǎng)老金和附加

43、養(yǎng)老金中都不存在提前支付制度，但可以在推遲退休時(shí)（男性6570歲，女性6065歲）推遲支付。此時(shí)，每推遲一周，就可以增加0.143%的養(yǎng)老金?；A(chǔ)養(yǎng)老金采用絕對(duì)金額給付方式，這是英國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)的一個(gè)特色。單身者的養(yǎng)老金額大約為男性勞動(dòng)者平均工資的20%，夫婦的養(yǎng)老金額為單身者的1.6倍。1980年，養(yǎng)老金額根據(jù)物價(jià)上漲率和工資上漲率中高的一方來(lái)進(jìn)行調(diào)整，但從1980年之后，則僅根據(jù)物價(jià)上漲率來(lái)調(diào)整。（2）附加養(yǎng)老金附加養(yǎng)老金制度是根據(jù)1975年的社會(huì)保障養(yǎng)老金法，從1978年起開(kāi)始實(shí)施的一種收入比例養(yǎng)老金制度。繳納第一種保險(xiǎn)費(fèi)的人（員工）達(dá)到支付開(kāi)始年齡（男女都為65歲，其中女性將分階段逐步提高

44、到65歲）的退休者可以享受附加養(yǎng)老金，如果男性達(dá)到70歲，女性達(dá)到65歲，則無(wú)需退休條件。與基礎(chǔ)養(yǎng)老金相同，附加養(yǎng)老金也不允許提前支付，如果推遲支付，則在70歲之前每推遲一周，增發(fā)0.143%。附加養(yǎng)老金的支付與基礎(chǔ)養(yǎng)老金的領(lǐng)取資格以及金額之間不存在任何關(guān)系。其中，超過(guò)收入下限的平均收入是以平均工資上漲率為基準(zhǔn)進(jìn)行再評(píng)價(jià)后的結(jié)果，各年的收入下限不同，如1998年的1周收入下限為64英謗。支付率將在2010年之前分階段從25%降低到20%。調(diào)整率則是與物價(jià)有關(guān)的系數(shù)。(3)保險(xiǎn)費(fèi)基礎(chǔ)養(yǎng)老金和附加養(yǎng)老金的保險(xiǎn)費(fèi)與其他國(guó)民保險(xiǎn)一起征收。周保險(xiǎn)費(fèi)基于收入下限，這個(gè)數(shù)額大約是男性勞動(dòng)者平均工資的20%2

45、5%。如果員工的收入超過(guò)收入上限，則由雇主為這部分薪金繳納保險(xiǎn)費(fèi)，員工不必為此多繳納保險(xiǎn)費(fèi)，收入上限大約為收入下限的7.5倍。保險(xiǎn)費(fèi)分為四種。第一種保險(xiǎn)費(fèi)針對(duì)職工，根據(jù)職工的周工資，由雇主與員工共同繳納。達(dá)到支付開(kāi)始年齡后，員工就不需再繳納保險(xiǎn)費(fèi)了，但雇主還要繳納。繳納第一種保險(xiǎn)費(fèi)的人擁有所有保險(xiǎn)金的領(lǐng)取資格。第二種保險(xiǎn)費(fèi)針對(duì)個(gè)體經(jīng)營(yíng)者，達(dá)到一定的年收入者，則每周繳納定額保險(xiǎn)費(fèi)。第三種保險(xiǎn)費(fèi)針對(duì)無(wú)業(yè)人員和低收入者，對(duì)他們實(shí)行任意繳納（1998年為每周6.25英鎊）。第四種保險(xiǎn)費(fèi)針對(duì)高收入的個(gè)體經(jīng)營(yíng)者，他們?cè)诘诙N保險(xiǎn)費(fèi)的基礎(chǔ)上，繳納年收入的6%。（4）現(xiàn)狀與改革近三十多年來(lái)，英國(guó)養(yǎng)老金領(lǐng)取者平

46、均收入的增長(zhǎng)要比勞動(dòng)者平均收入的增長(zhǎng)快得多。盡管如此，僅依靠基礎(chǔ)養(yǎng)老金作為老年生活的來(lái)源是不夠的。首先，一些沒(méi)有收入的人除了基礎(chǔ)養(yǎng)老金之外沒(méi)有附加養(yǎng)老金和企業(yè)年金等，而基礎(chǔ)養(yǎng)老金的數(shù)額非常??；其次，養(yǎng)老金的給付金額是由繳納的保險(xiǎn)費(fèi)決定的，而保險(xiǎn)費(fèi)基于繳費(fèi)期間工資的一定比率，這就使得一些低收入者的保障水平很低，英國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)的目的是保證將來(lái)養(yǎng)老金的領(lǐng)取者能夠安心度過(guò)晚年生活，針對(duì)上述支付不充分的問(wèn)題，政府于1998年12月發(fā)表了關(guān)于養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革的綠皮書，對(duì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度進(jìn)行了一系列改革，鼓勵(lì)國(guó)民在可能的范圍內(nèi)盡量為晚年進(jìn)行儲(chǔ)蓄。政府將幫助建立第二基礎(chǔ)養(yǎng)老金，以代替附加養(yǎng)老金。對(duì)自己無(wú)法儲(chǔ)蓄的人，

47、如年收入9000英鎊以下的人、有疾病或者殘疾的人，追加的第二基礎(chǔ)養(yǎng)老金的數(shù)額大約為支付給年收入9000英鎊者的附加養(yǎng)老金的2倍，這樣就大幅增加了低收入者的養(yǎng)老金額。年收入超過(guò)9000英鎊的員工，第二養(yǎng)老保險(xiǎn)制度為他們提供了一種將繳納保險(xiǎn)費(fèi)作為一種儲(chǔ)蓄的方式，使得國(guó)民通過(guò)自己的努力積累起來(lái)的資金最終反映在養(yǎng)老金額中。2.國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)1948年，英國(guó)通過(guò)了國(guó)民醫(yī)療保健服務(wù)法，實(shí)行了對(duì)絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的國(guó)有化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員是國(guó)家衛(wèi)生工作人員。1964年，英國(guó)又頒布了國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)法，對(duì)所有公民提供免費(fèi)醫(yī)療。該法規(guī)定，凡是英國(guó)公民，無(wú)論有多少財(cái)產(chǎn)，均可免費(fèi)享受公立醫(yī)院的醫(yī)療，患者只需付掛號(hào)費(fèi)。英國(guó)

48、的這種醫(yī)療保險(xiǎn)模式被稱為國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)，也稱為全民醫(yī)療保險(xiǎn)，在這種制度下，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的資金不是來(lái)自保費(fèi)，而是主要來(lái)自稅收，政府通過(guò)預(yù)算分配的方式，將由稅收形成的醫(yī)療保險(xiǎn)基金有計(jì)劃地?fù)芙o有關(guān)部門或直接撥給醫(yī)院。國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)成為雇主資助的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)（詳見(jiàn)第三節(jié)）降低成本的一種主要改革方式。英國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系分為中央醫(yī)療服務(wù)、地區(qū)醫(yī)療服務(wù)和地段初級(jí)醫(yī)療服務(wù)三級(jí)組織。中央醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)疑難病的診治和進(jìn)行醫(yī)療科技研究，地區(qū)醫(yī)療服務(wù)提供綜合醫(yī)療服務(wù)和專科醫(yī)療服務(wù)，地段家庭醫(yī)生提供初級(jí)醫(yī)療服務(wù)。英國(guó)的公立醫(yī)院占全部醫(yī)院總數(shù)的95%，包括綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院，其主要職能是向必須住院的病人提供治療，服

49、務(wù)項(xiàng)目包括急診、少量門診、短期住院和長(zhǎng)期住院。家庭醫(yī)生是整個(gè)醫(yī)療體系中非常重要的一環(huán)。居民必須在所在地段的家庭醫(yī)生診療所登記注冊(cè)，患病時(shí)首先到家庭醫(yī)生診療所就醫(yī)，由家庭醫(yī)生視病情決定是否要轉(zhuǎn)到上一級(jí)醫(yī)院（地區(qū)綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院）繼續(xù)治療，轉(zhuǎn)院必須要有家庭醫(yī)生的介紹。家庭醫(yī)生的薪金不是基于所提供的醫(yī)療服務(wù)，而是根據(jù)登記注冊(cè)的居民數(shù)領(lǐng)取政府發(fā)給的工資。全國(guó)每個(gè)家庭醫(yī)生的平均注冊(cè)居民數(shù)為2200人，如果注冊(cè)居民數(shù)少于1800人則不得開(kāi)業(yè)。除了提供全科醫(yī)療服務(wù)以外，家庭醫(yī)生還負(fù)責(zé)居民的疾病預(yù)防及保健服務(wù)。今天，在英國(guó)醫(yī)療總費(fèi)用中，來(lái)自政府稅收的費(fèi)用約占79%，其他則來(lái)自社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)、患者自己負(fù)擔(dān)的醫(yī)療

50、費(fèi)用以及其他收入。其中，社會(huì)保險(xiǎn)基金部分是由雇主和員工繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)（國(guó)民保險(xiǎn)金）中用于醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)支的部分，約占整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用總開(kāi)支的15%。管理式醫(yī)療保險(xiǎn)美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的另一種主要改革方法是在醫(yī)療服務(wù)的提供方式和保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式上進(jìn)行綜合的改變，這被稱為“管理式醫(yī)療保險(xiǎn)”的模式。管理式醫(yī)療保險(xiǎn)組織就是一個(gè)同時(shí)接受客戶投保和提供醫(yī)療服務(wù)的團(tuán)體或組織，即保險(xiǎn)和醫(yī)療的混合體，對(duì)價(jià)格、服務(wù)質(zhì)量和人們獲得醫(yī)療服務(wù)的途徑都進(jìn)行嚴(yán)格管理。具體來(lái)說(shuō)，病人不再像過(guò)去那樣自由選擇醫(yī)生看病，而是到指定的醫(yī)院看病，這也是管理式醫(yī)療保險(xiǎn)和傳統(tǒng)服務(wù)付費(fèi)方式的醫(yī)療保險(xiǎn)的一個(gè)最大區(qū)別；保險(xiǎn)公司直接參與對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)整個(gè)運(yùn)行過(guò)程

51、的管理，與醫(yī)院就醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)格進(jìn)行談判；改變醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用“實(shí)報(bào)實(shí)銷”的支付方式?！肮芾硎结t(yī)療保險(xiǎn)”反映了大多數(shù)雇主和保險(xiǎn)人的共識(shí)，即在投保人能夠獲得充分和適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)的前提下，降低費(fèi)用開(kāi)支。因此，自20世紀(jì)70年代興起之后，這種模式發(fā)展迅速，在整個(gè)健康保險(xiǎn)計(jì)劃中的比例已從1993年的52%猛增到2002年的95%0，成為企業(yè)健康保險(xiǎn)計(jì)劃的首選?！肮芾硎结t(yī)療保險(xiǎn)”的形式包括健康維持組織、優(yōu)先服務(wù)提供者組織和指定服務(wù)計(jì)劃等。1.健康維持組織健康維持組織是20世紀(jì)70年代在美國(guó)出現(xiàn)的管理式醫(yī)療保險(xiǎn)的主要模式之一。HMO多半是由一大群醫(yī)生自己組織而成，也有些是由醫(yī)院、人壽與健康保險(xiǎn)公司、藍(lán)十字藍(lán)盾組

52、織等其他機(jī)構(gòu)建立，目的是將整個(gè)保險(xiǎn)制度和醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行集中管理，以便杜絕醫(yī)療資源的濫用和浪費(fèi)，節(jié)省開(kāi)支。HMO般要求參加的雇主繳納一筆固定的年度費(fèi)用，為其員工提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。該組織所提供的保障通常是綜合性的，包括日常護(hù)理。HMO的主要特點(diǎn)是：（1）制定選擇醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)；（2）通過(guò)與經(jīng)過(guò)挑選的醫(yī)療服務(wù)提供者（醫(yī)生或醫(yī)院）簽訂合同，向參加者提供一系列的醫(yī)療保健服務(wù)；（3）通過(guò)正式計(jì)劃來(lái)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改善和藥品使用的審核；（4）強(qiáng)調(diào)保持參加者的身體健康是HMO的宗旨，以避免因?yàn)楣?jié)約成本而降低治療和服務(wù)的質(zhì)量；（5）建立經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)參加者使用HMO的服務(wù)。HMO進(jìn)行成本控制的策略是對(duì)保健服務(wù)的

53、消費(fèi)者和提供者都實(shí)行了與傳統(tǒng)服務(wù)付費(fèi)方式不同的約束，這形成了這一模式的成本控制機(jī)制。首先，對(duì)于保健服務(wù)的消費(fèi)者來(lái)說(shuō)，患者不再有隨便選擇醫(yī)生的權(quán)利，而是只能到指定的醫(yī)院或醫(yī)生那里就診（急診除外）。這樣HMO就可以把注意力集中在服務(wù)提供者那里。其次，對(duì)于保健服務(wù)的提供者來(lái)說(shuō)，在HMO工作的醫(yī)生是其員工，只拿薪水，不從病人服務(wù)中提酬。HMO選擇醫(yī)生有一定的標(biāo)準(zhǔn)，如接受過(guò)良好的醫(yī)療教育等。如果HMO認(rèn)為醫(yī)生所提供的額外護(hù)理超過(guò)了特定的水平，它會(huì)減少支付的費(fèi)用或者終止與醫(yī)生之間的合作協(xié)議；反之，如果額外護(hù)理控制在一定水平之下，HMO就會(huì)給醫(yī)生相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)。這一措施在保證護(hù)理質(zhì)量的前提下成功控制了成本。傳統(tǒng)

54、服務(wù)付費(fèi)方式之所以使得道德風(fēng)險(xiǎn)加劇，就是因?yàn)榉?wù)提供者的薪水和其所提供服務(wù)的成本是正相關(guān)的，服務(wù)提供，者有動(dòng)機(jī)多提供服務(wù)，HMO的這一限制使得這種關(guān)系不復(fù)存在，甚至在一定條件下變?yōu)榱素?fù)相關(guān)，服務(wù)提供者不再有動(dòng)機(jī)提供“多余”的治療和護(hù)理。最后，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用和藥品的使用制定標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)行審查。在美國(guó)，有很多專門提供醫(yī)療審查的公司對(duì)醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審查，國(guó)會(huì)還于1983年成立了專業(yè)審查組織，成員大部分來(lái)自當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)界，目的是為減少醫(yī)療利用率和醫(yī)療開(kāi)支制定明確目標(biāo)。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，就要建立適當(dāng)?shù)尼t(yī)療標(biāo)準(zhǔn)。有了這些標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生就要接受是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的審查。例如，如果某個(gè)醫(yī)生在做心臟手術(shù)時(shí)沒(méi)有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，那么專

55、業(yè)審查組織就會(huì)建議HMO拒絕支付醫(yī)療費(fèi)。此外，還有為管理式醫(yī)療組織工作的藥品福利管理公司，它們制定符合標(biāo)準(zhǔn)的處方藥名錄，加入HMO等管理式醫(yī)療組織的患者如果使用名錄中的藥，則個(gè)人只需負(fù)擔(dān)很少的費(fèi)用，而如果要用名錄之外的藥，費(fèi)用就會(huì)很高。這樣就在一定程度上影響了名錄之外藥品的銷售，迫使制藥商壓低價(jià)格。除了上述直接的成本控制之外，HMO的限制還產(chǎn)生了一種間接效果，這種間接效果更為積極，從某個(gè)角度來(lái)說(shuō)，它實(shí)現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn)管理“合理的賠償與有效的安全激勵(lì)”的真諦，這種作用使得HMO具有可持續(xù)的成本控制的作用。因?yàn)榍笆鯤MO對(duì)醫(yī)生的規(guī)定，HMO的醫(yī)生為了節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支，把工作重點(diǎn)放在了健康教育和強(qiáng)化預(yù)防措施

56、方面，如加強(qiáng)預(yù)防性出診、加強(qiáng)健康檢查、開(kāi)辦戒煙和減肥等服務(wù)，做好入院前的準(zhǔn)備，盡量縮短平，均住院日等。據(jù)調(diào)查，一段時(shí)間后，推行HMO的地區(qū)醫(yī)療費(fèi)用下降10%40%。2.優(yōu)先服務(wù)提供者組織優(yōu)先服務(wù)提供者組織是管理式醫(yī)療保險(xiǎn)的另一種形式，它于20世紀(jì)80年代出現(xiàn)，在管理上比HMO更加靈活，主要是給予了參加者更多的選擇醫(yī)療服務(wù)提供者的自由。PPO代表投保人的利益，針對(duì)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)與醫(yī)院和醫(yī)生進(jìn)行談判及討價(jià)還價(jià)，最終選擇同意降低收費(fèi)價(jià)格并愿意接受監(jiān)督的醫(yī)院和醫(yī)生簽訂合同。PPO同意醫(yī)院和合同醫(yī)生按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，一般將價(jià)格壓低15%左右。由于PPO的保險(xiǎn)費(fèi)較低，并且選擇醫(yī)院和醫(yī)生的自由度更大一些（一般保

57、險(xiǎn)公司提供3家醫(yī)院供選擇），因此比較受歡迎。3.指定服務(wù)計(jì)劃指定服務(wù)計(jì)劃是管理醫(yī)療的第三種模式，有時(shí)也被認(rèn)為是HMO和PPO的混合模式。它建立了一個(gè)醫(yī)療服務(wù)提供者的網(wǎng)絡(luò)，要求員工從中選擇位初級(jí)保健醫(yī)生作為醫(yī)療服務(wù)的提供者，由這位醫(yī)生來(lái)控制有關(guān)?？品?wù)。當(dāng)員工或其保障范圍內(nèi)的受撫養(yǎng)人生病時(shí)，他們必須先到初級(jí)保健醫(yī)生處就診，該醫(yī)生有權(quán)力決定，病人是否需要轉(zhuǎn)到專家處繼續(xù)治療，以及其他費(fèi)用昂貴的護(hù)理形式。如果從網(wǎng)絡(luò)中指定的初級(jí)醫(yī)生那里接受服務(wù)，則支付很少或不支付費(fèi)用，且不限制投保人的服務(wù)需求。如果從非指定的醫(yī)生那里獲得服務(wù)，也可以得到補(bǔ)償，但要自付較高比例的費(fèi)用。成本分擔(dān)1.控制昂貴醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量？傳

58、統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)下的事后道德風(fēng)險(xiǎn)使得消費(fèi)者愿意接受對(duì)身體康復(fù)有益的任何護(hù)理，醫(yī)生也為了增加收入以及減少誤診訴訟的可能而有動(dòng)機(jī)提供額外的護(hù)理，甚至是不必要的護(hù)理。這使我們立即想到的一個(gè)措施就是制定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，以確定什么服務(wù)是必需的，什么服務(wù)是額外的。那么，怎么判斷醫(yī)療服務(wù)是不是額外的呢？是否能有一個(gè)成本收益的標(biāo)準(zhǔn)，如果護(hù)理的成本超過(guò)其期望收益，我們就稱這種護(hù)理是額外的？這里的期望收益等于一個(gè)有代表性的人對(duì)其健康狀況的預(yù)期改善所給予的價(jià)值評(píng)價(jià)，但實(shí)際上，人們的康復(fù)狀況有相當(dāng)大的不確定性，因此最佳護(hù)理數(shù)量非常難確定。由于醫(yī)療護(hù)理的最佳數(shù)量很難驗(yàn)證，在傳統(tǒng)服務(wù)付費(fèi)方式下，單純從限制昂貴醫(yī)療服務(wù)的使用上控制道德

59、風(fēng)險(xiǎn)是不夠的。20世紀(jì)70年代中期以來(lái)，美國(guó)開(kāi)始對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行調(diào)整和改革，包括與員工分擔(dān)成本，以及管理式醫(yī)療保險(xiǎn)。2.成本分擔(dān)的方式由蘭德公司的研究可以自然地得出結(jié)論：控制醫(yī)療保險(xiǎn)支出的簡(jiǎn)單有效途徑就是要求患者負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用。因此在美國(guó)，一些雇主對(duì)傳統(tǒng)服務(wù)付費(fèi)方式進(jìn)行了修改，不再由雇主和保險(xiǎn)公司承擔(dān)全部的服務(wù)付費(fèi)。一種修改是采用免賠額以及其他與病人共同負(fù)擔(dān)成本的方式。在這種修改下，由于病人也要負(fù)擔(dān)一部分服務(wù)費(fèi)用，他就會(huì)有動(dòng)機(jī)從醫(yī)生那了解治療所能獲得的期望收益，當(dāng)期望收益和昂貴的成本相比并不占優(yōu)時(shí)，病人就可能拒絕醫(yī)生向他提供這種治療或服務(wù)。相應(yīng)地，由于病人選擇醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)也基于醫(yī)生在提供

60、有成本效益的護(hù)理方面所建立的聲譽(yù)，醫(yī)生也會(huì)自發(fā)地關(guān)注所提供服務(wù)的成本效益，不再傾向于推薦一些與成本比較期望收益很少的治療。另一種修改是向員工提供多種選擇，如果員工選擇不分擔(dān)成本的保險(xiǎn)計(jì)劃，就要繳納更多的費(fèi)用，如果選擇分擔(dān)成本的保險(xiǎn)計(jì)劃，費(fèi)用相對(duì)來(lái)說(shuō)就會(huì)便宜。3.效果雖然蘭德公司的研究證明了讓患者負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用可以降低總的保健成本，但有人提出了疑問(wèn)：需要負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用的患者是否會(huì)因此而享受不到必需的醫(yī)療服務(wù)？如果這種情況發(fā)生，那么，在醫(yī)療保險(xiǎn)中，盡管道德風(fēng)險(xiǎn)或許是值得關(guān)注的，因?yàn)榇藭r(shí)患者享受免費(fèi)醫(yī)療的支出可能要高一些，但如果患者的病情有所好轉(zhuǎn)，這種高額的支出也就值得了。對(duì)這種質(zhì)疑，蘭德公司也做了