六個單病種質量管理工作實施方案

1、精品文檔宜興市和橋醫(yī)院六個單病種質量管理工作實施方案單病種質量管理是規(guī)范臨床診療行為， 改進與完善醫(yī)院質量管理體系，提高醫(yī)療服務水平的重要措施， 也是綜合醫(yī)院質量評價的重要指標之一。為更好地開展單病種質量管理工作，結合醫(yī)院實際，特制定本實施方案。一、指導思想進一步加強醫(yī)療質量管理與控制，持續(xù)改進和提高醫(yī)療服務水平，更好地保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。二、組織領導（一）為加強對六個單病種質量控制工作的領導，醫(yī)院成立“單病種質量管理” 工作領導小組， 負責單病種質量管理的總體研究和協(xié)調工作：組長：蔣忠杰副組長：岑新華成員：吳毅南張月琴陳紅兵劉萬春劉文斌醫(yī)院信息報送員：談建明 路偉明 胡華芬 顧建林 王文

2、偉領導小組下設辦公室，由醫(yī)務科負責單病種質量管理的日常工作。（二）成立“單病種質量管理”專業(yè)組單病種名稱專業(yè)組專業(yè)組成員組長急性心肌梗死（ AMI）吳毅南談建明蔣建超鄭美亞急性心力衰竭（ FH）吳毅南談建明蔣建超鄭美亞住院社區(qū)獲得性肺炎（ CAP）吳毅南談建明蔣建超鄭美亞腦梗死（ STK）張月琴湯文英施息軍路偉明剖宮產（ CS）陳紅兵胡華芬單 萍蔡偉劉文斌王文偉林春洪圍術期預防感染（ PIP）劉萬春顧建林楊昆昆陳紅兵胡華芬單 萍蔡偉三、具體工作職責：“單病種質量管理” 工作領導小組： 定期研究、協(xié)調和解決有關在單病種質量控制過程中出現(xiàn)的有關問題，提出政策支持及獎勵建議。專業(yè)組：根據實施過程中存

3、在的問題，向“單病種質量管理”工作領導小組提出改進與修訂服務流程、 制度及診療規(guī)范的建議。 規(guī)范所負責病種的臨床診療行為， 組織相關科室醫(yī)務人員的培訓， 努力達到該病種的質量控制標準。.精品文檔執(zhí)行科室職責： 認真執(zhí)行相關診療規(guī)范， 杜絕相關病種診斷和治療的隨意性，提高出院診斷準確率； 準確完整地記錄住院病歷的相關信息，保證病案信息、醫(yī)囑信息的準確與完整性；加強隨訪及健康教育工作。四、工作目標通過學習和實踐六個單病種的臨床診療常規(guī)和質量控制指標， 逐步掌握如何應用醫(yī)院優(yōu)化服務管理工具， 提高醫(yī)療技術水平， 改進醫(yī)院的服務流程， 提高醫(yī)院服務質量和工作效率， 規(guī)范單病種的臨床醫(yī)療行為，爭取 1

4、年內六個單病種的過程（核心）質量指標總體達標率達到 50%以上。五、工作內容和安排以六個單病種為單位， 組織臨床各?？崎_展規(guī)范單病種診療常規(guī)和單病種上報工作。（一）基線調查和動員工作1、以六個單病種為單位，分別與全院主要收治該種疾病的科室進行調查和動員工作，了解單病種質量管理實施過程中存在的問題，動員相關科室人員積極參與單病種質量控制。2、根據六個單病種的 ICD 編碼，檢索 2013 年 01 月至 2013 年 12 月的六個單病種收治情況，初步了解我院 2013 年度單病種的基本質量控制指標。3、6 月召開全院單病種質量管理工作會議，向臨床相關?？坪吐毮芸剖覅R報 2013 年度六個單病種

5、的收治情況，動員相關收治科室做好單病種的質量管理和上報工作， 并與職能科室落實在單病種管理中的職責。病案室：負責監(jiān)督單病種的病歷首頁規(guī)范化管理， 保證疾病編碼的準確性，配合臨床科室單病種上報的病案統(tǒng)計和調閱工作。護理部：組織制定單病種護理規(guī)范及工作流程， 協(xié)助醫(yī)生做好健康教育工作，保證病區(qū)護理人員認真落實。藥劑科： 制定單病種的用藥規(guī)范，并負責監(jiān)督。麻醉科：負責制定單病種手術麻醉的規(guī)范和工作流程， 并保證落實到位。信息科： 協(xié)助解決各病區(qū)單病種上報鏈接問題；統(tǒng)一科室代碼，規(guī)范歸口管理；利用電子病案獲取單病種上報的相關數(shù)據。醫(yī)務科： 負責監(jiān)督單病種質量控制科室執(zhí)行該病種的診療規(guī)范，建立與有關病種

6、相適應的急診 “綠色通道” 以及輔助科室的連貫服務流程與規(guī)范。根據單病種質量控制的評價標準， 監(jiān)控臨床醫(yī)療與服務過程，促進服務流程的完善和臨床服務質量管理的持續(xù)改進。 采用歷史對照法（實施前后數(shù)據分析對比），進行定期效果評估。.精品文檔4、6 月初，對各專科單病種信息上報員進行培訓，將上報途徑、告之相應的上報人員；并解決各上報科室的網絡上報問題。（二）策劃和落實階段單病種質量管理是多學科、 多科室、多專業(yè)協(xié)作完成的診療過程，任何一個環(huán)節(jié)受阻， 都會影響單病種質量管理的順利完成。 如何保證單病種的質量控制盡快達到衛(wèi)生部要求的六個單病種核心質量控制指標，需要各科室加強協(xié)調與溝通，特別是加強醫(yī)療、護

7、理、醫(yī)技及行政后勤的跨部門合作。尤其是“接口”流程的銜接、綠色通道的建立、各項輔助檢查的時限完成等， 需要打破部門壁壘， 建立團隊合作，保證所有環(huán)節(jié)和人員都能按照規(guī)定時間和要求完成任務。1、制定方案并組織實施。臨床各?？坪拖嚓P的醫(yī)技輔助科室在醫(yī)院部署的總體要求下， 認真分析醫(yī)院或科室工作中存在的未能達到單病種質量控制要求的問題，對照目前的工作測算需要的資源投入，制定“單病種質量管理”的診療規(guī)范或流程改造的計劃和方案，并落實執(zhí)行。各科室將六個 “單病種質量管理” 的診療規(guī)范或流程改造的計劃和方案在 2014 年 06 月 20 日前交醫(yī)務科。再由專業(yè)組組長匯總，在 2014 年 07 月 10

8、日前完成相關單病種的實施方案。2、積極實施單病種質量管理診療規(guī)范和上報工作，強化科室單病種管理。1）各專科成立單病種質量控制實施小組，小組成員包括科主任、護士長、醫(yī)生及護士等。主要負責單病種質量管理診療規(guī)范的具體執(zhí)行和落實工作。2）確定單病種質量控制信息上報專人負責制度，并將信息報送人名單告之醫(yī)務科。3）從 2014 年 08 月 01 日起，各?？普介_展六個單病種的信息上報工作，在完成六個單病種的每例診療后 10 日內報送相關病例信息。3、逐步建立和完善我院單病種質量控制體系1）由醫(yī)務科協(xié)同單病種質量管理專業(yè)組，負責單病種質量管理的監(jiān)督工作。采用定期督查；例會通報；限期整改；納入科室績效評

9、估等形式進行質量控制。 重點評價指標為： 六個單病種質量的過程（核心）質量指標達標率。2）加強單病種醫(yī)療質量的統(tǒng)計分析和質量控制，制定系統(tǒng)的監(jiān)控細則，對所有符合上報條件的病例，進行檢查和考評。根據預先制定的評價標準，定期或不定期地檢查該病種是否已達到規(guī)定標準，進行狀態(tài)分析和反饋，促使臨床科室不斷改進。（三）工作總結階段.精品文檔1、2014 年 10 月 10 日前，各?？铺峤粏尾》N質量管理中期總結報告，主管職能部門提交單病種質量管理工作中期監(jiān)測報告。2、2014 年 12 月 30 日前，各專科提交單病種質量管理全年總結報告，主管職能部門提交單病種質量管理工作全年監(jiān)測報告。六、要求各科室要充

10、分認識該項工作的重要性，統(tǒng)籌組織，廣泛動員，全員參加，各負其責，抓好落實，確保該項工作順利完成。醫(yī)務科2014 年5月26日.精品文檔附件一：單病種質量控制指標一、急性心肌梗死（ ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4 ，I21.9 ）（一）到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林( 有禁忌證者應給予氯吡格雷) 。（二） 24 小時內實施左心室功能評價。（三）再灌注治療（僅適用于心電圖 ST段抬高或左束支阻滯的患者）。1、到院 30 分鐘內實施溶栓治療；2、需要急診 PCI 患者，須轉院。（四）到達醫(yī)院后即刻使用受體阻滯劑 （有適應證，無禁忌證者）。（五）有證據表明住院期間使用阿司匹林、受體阻滯劑

11、、血管緊張素轉換酶抑制劑（ ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ ARB）、他汀類藥物（有明確適應證，無禁忌證）。未使用者，病歷中對具體禁忌癥有記錄。（六）血脂評價與管理。（七）有證據表明出院時繼續(xù)使用阿司匹林、受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物（有明確適應證，無禁忌證者）。（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天數(shù)與住院費用。（十）患者對服務滿意度評價結果。二、急性心力衰竭（ ICD-10 I05-I09,I11-I13，I20-I25 ，伴 +I50 ）（一）到院后 24 小時內實施左心室功能評價。（二）到院后盡早使用利尿劑+鉀劑；（三）到達醫(yī)院后即刻使用血管緊張素轉換

12、酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）（有適應證，無禁忌證者）；（四）重度心衰使用醛固酮拮抗劑；（五）有證據表明出院時繼續(xù)使用利尿劑、ACEI或 ARB和醛固酮拮抗劑（有明確適應證，無禁忌證）；（六）為患者提供心力衰竭的健康教育；（七）患者住院天數(shù)與住院費用；（八）患者對服務質量的評價結果。三、 A、社區(qū)獲得性肺炎住院、成人（ ICD-10 J13-J15 ，J18.1 ）（一）符合住院治療標準，實施病情嚴重程度評估。（二）氧合評估。.精品文檔（三）病原學檢測。1、住院 24 小時以內，采集血、痰培養(yǎng)；2、在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)；（四）入院 4 小時內接受抗菌藥物治

13、療。（五）起始抗菌藥物選擇：重癥患者起始抗菌藥物選擇；非重癥患者起始抗菌藥物選擇；目標抗菌藥物的治療選擇。（六）初始治療72 小時后無效者，重復病原學檢查。（七）抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）。（八）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。（九）符合出院標準及時出院。（十）患者住院天數(shù)與住院費用。（十一）患者對服務質量的評價。B、社區(qū)獲得性肺炎住院、兒童（ ICD-10 J13-J15 ，J18，不含新生兒及 1-12 個月嬰兒肺炎）（一）判斷是否符合入院標準，實施病情嚴重程度評估（二）氧合評估（三）病原學檢查、住院 24 小時以內，采集血、痰培養(yǎng)；、在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)；（四）入院 6

14、 小時內接受抗菌藥物治療。（五）起始抗菌藥物選擇 重癥患者起始抗菌藥物選擇；非重癥患者起始抗菌藥物選擇；目標抗感染藥物的治療選擇；（六）住院 72 小時病情嚴重程度再評估。（七）抗菌藥物療程（天數(shù)） 。（八）為患兒家長提供健康教育。（九）符合出院標準及時出院。（十）療效、住院天數(shù)、住院費用。四、腦梗死（ ICD-10 I63 ）（一）接診流程。1、 按照腦卒中接診流程；2、 15 分鐘內神經功能缺損評估；.精品文檔3、 45 分鐘內完成頭顱 CT、實驗室檢查（血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查）、心電圖（ ECG）等項檢查。（二）房顫患者的抗凝治療（如華法林）。（三）靜脈應用組織纖溶酶原激活劑（

15、t-PA ）或應用尿激酶的評估（發(fā)病 4.5 小時 -6 小時內患者）。（四）到院 48 小時內使用阿司匹林或氯吡格雷治療。（五）血脂評價與管理。（六）吞咽困難評價。（七）預防深靜脈血栓 （不能下床活動的患者在入院 2 天后給予預防深靜脈血栓的措施）。（八）出院時使用阿司匹林或氯吡格雷。康復評價與實施。（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。（十）住院 24 小時內接受血管功能評價。（十一）患者住院天數(shù)與住院費用。（十二）患者對服務質量的評價。五、剖宮產術 ICD-9-CM-3 ：74.1.（一）術前風險評估。（二）剖宮產指征與手術方式選擇。（三）預防性抗菌藥物選擇與應用時限。（四）新生兒 Apgar 評分。（五）出血量評估。（六）剖宮產并發(fā)癥與再次手術。（七）剖宮產相關的新生兒并發(fā)癥。（八）提供母乳喂養(yǎng)與產后康復健康教育。（九）切口愈合： / 甲。（十）住院天數(shù)與費用療效。（十一）患者對服務質量的評價。（十二）妊娠合并HBV實施母嬰阻斷。六、圍手術期預防感染（PIP）（一）手術前預防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。首選使用第一、第二代頭孢菌素作為預防性抗菌藥。（二）預防性抗菌藥物在手術前 0.5-2 小時內使用。 即是抗菌素進入手術患者體內的時間至手術切皮時間。（三）手術時間超過 3 小時或失血量大于 1500ml 術中可給予第二加用一劑。（四）擇期手術在結束后