醫(yī)學(xué)專題甲狀腺癌中文幻燈

1、甲 狀 腺 癌Thyroid Carcinoma2021/7/19 星期一11 流行病學(xué) Epidemiology2 病因 Etiology3 應(yīng)用解剖 Anatomy4 病理 Pathology5 臨床表現(xiàn) Clinical Presentation6 診斷和鑒別診斷 Diagnosis7 治療 Treatment內(nèi)容2021/7/19 星期一21 甲狀腺癌約占人體惡性腫瘤的0.2%1% 。2 據(jù)中山醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院資料統(tǒng)計(jì)， 甲狀腺癌占頭頸惡性腫瘤的3.06%。3 女性多于男性，一般為24：1， 發(fā)病年齡一般為2140歲，以40歲左右中年人居多。流行病學(xué)2021/7/19 星期一3甲狀腺癌

2、的病因尚不明了，可能與下列因素有關(guān)：（1）放射線照射的致癌作用：（2）良性甲狀腺病變癌變：如甲狀腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。（3）內(nèi)分泌紊亂：甲狀腺乳頭狀腺癌與TSH關(guān)系較為密切。（4）遺傳因素：甲狀腺髓樣癌可能與染色體遺傳有關(guān)。病因2021/7/19 星期一4應(yīng)用解剖形態(tài)位置：甲狀腺呈“H”型,由兩個(gè)側(cè)葉和峽部構(gòu)成。約半數(shù)可見錐體葉。側(cè)葉位于喉與氣管的兩側(cè)，下極多數(shù)位于第氣管軟骨環(huán)之間，峽部多數(shù)位于第氣管軟骨環(huán)的前面。 甲狀腺側(cè)葉的背面有甲狀旁腺，它調(diào)節(jié)鈣、磷代謝。內(nèi)側(cè)毗鄰喉、咽、食管。在甲狀腺后面的下方，喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈交叉通過，喉上神經(jīng)的內(nèi)、外支經(jīng)過甲狀腺上動(dòng)脈入喉內(nèi)。2021/7/19

3、 星期一52021/7/19 星期一6應(yīng)用解剖甲狀腺的被膜： 甲狀腺有真假兩層被膜，真被膜直接附于腺實(shí)質(zhì)表面，并發(fā)出 許多小隔伸入腺實(shí)質(zhì)，將甲狀腺分隔成許多小葉。假被膜又稱 外被膜，為氣管前筋膜的延續(xù)。在真假被膜之間有疏松的結(jié)締 組織，易于分離，甲狀腺手術(shù)時(shí)，從真假被膜之間分離較容易 進(jìn)行。2021/7/19 星期一7應(yīng)用解剖血液供應(yīng)： 甲狀腺動(dòng)脈： 甲狀腺上動(dòng)脈和甲狀腺下動(dòng)脈，偶有甲狀腺最下動(dòng)脈。 前者 起源于頸外動(dòng)脈。伴喉上神經(jīng)喉外支行至甲狀腺側(cè)葉上極 處分為前后兩支進(jìn)入腺體。后者發(fā)自鎖骨下動(dòng)脈，經(jīng)過頸動(dòng) 脈后方至甲狀腺側(cè)葉的外后方分上下兩支進(jìn)入甲狀腺。甲狀腺靜脈： 甲狀腺的靜脈在腺體形成

4、網(wǎng)狀，然后匯合成甲狀腺上靜脈、 中靜脈和下靜脈。上靜脈沿匯入頸內(nèi) 靜脈。中靜脈注入頸內(nèi) 靜脈。甲狀腺下靜脈一般注無名靜脈。2021/7/19 星期一82021/7/19 星期一9應(yīng)用解剖甲狀腺淋巴引流： 甲狀腺的淋巴管起源于甲狀腺濾泡周圍，在腺體內(nèi)形成豐 富的淋巴網(wǎng)，流入頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)鏈、氣管前和咽后淋巴 結(jié)，有少數(shù)淋巴管可能直接通入胸導(dǎo)管或鎖骨上淋巴結(jié)。2021/7/19 星期一10一、病理類型1. 乳頭狀腺癌(Papillary Adenocarcinoma) 甲狀腺癌中最常見的類型。2. 濾泡性腺癌(Follicular Adenocarcinoma) 甲狀腺癌中次常見的類型。3. 髓樣

5、癌(Medullary Carcinoma, MTC) 甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（也稱C細(xì)胞）發(fā)生的癌, 惡性度較高。4. 未分化癌（Undifferentiated Carcinoma） 惡性度極高。 根據(jù)腫瘤的組織形態(tài)又可分為小細(xì)胞癌、巨細(xì)胞癌和梭形細(xì)胞癌。病理2021/7/19 星期一11二、擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移甲狀腺內(nèi)擴(kuò)散：甲狀腺有豐富的淋巴網(wǎng)，腫瘤可在腺體內(nèi)擴(kuò)散。甲狀腺外擴(kuò)展：突破甲狀腺包膜，侵犯甲狀腺周圍組織， 如氣管、食管、喉返神經(jīng)和甲狀軟骨等。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：?？赊D(zhuǎn)移至頸深上、中、下組淋巴結(jié)，以中、 下組為常見；喉前淋巴結(jié)，喉返神經(jīng)淋巴鏈， 鎖骨上淋巴結(jié)和縱隔淋巴結(jié)也可以轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：甲狀腺癌?？砂l(fā)

6、生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移， 以肺轉(zhuǎn)移最多，其次為骨轉(zhuǎn)移。病理2021/7/19 星期一121、甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)。為常見癥狀，早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)有 堅(jiān)硬之結(jié)節(jié)，可隨吞咽上下移動(dòng)。2、 壓迫癥狀。大的腫瘤常可壓迫氣管，使氣管移位，并有 不同程度的呼吸障礙癥狀。當(dāng)腫瘤侵犯氣管時(shí) ，可產(chǎn)生呼吸困難或咯血；當(dāng)腫瘤壓迫食管， 可引起吞咽障礙；當(dāng)腫瘤侵犯喉返神經(jīng)可出現(xiàn) 聲音嘶啞。3、頸淋巴結(jié)腫大。最常見部位是頸深上、中、下淋巴結(jié)， 該處可摸到腫大淋巴結(jié)。臨床表現(xiàn)2021/7/19 星期一13不同病理類型甲狀腺癌有各自的臨床特點(diǎn)：（1）乳頭狀腺癌最常見，約占甲狀腺癌的60%70%，女性和40歲以下患者較多。惡性度低，病程發(fā)展

7、緩慢，從發(fā)現(xiàn)腫塊至就診時(shí)間，5年以上者占31.8%，病程最長者可達(dá)20年以上。腫瘤多為單發(fā)，原發(fā)灶可以很小。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶發(fā)生率高、出現(xiàn)早、范圍廣、發(fā)展慢、可有囊性變。甲狀腺乳頭狀腺癌預(yù)后好。臨床表現(xiàn)2021/7/19 星期一14（2）濾泡性腺癌 本病約占甲狀腺癌的15%-20%，可見于任何年齡，平均年齡較 乳頭狀腺癌高，多見于中年女性。惡性程度較高，易發(fā)生遠(yuǎn)處 轉(zhuǎn)移，以血行轉(zhuǎn)移為主，常轉(zhuǎn)移到肺和骨。原發(fā)瘤一般較大， 多為單側(cè)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般較遲發(fā)生，多為較晚期的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)2021/7/19 星期一15（3）髓樣癌 本病約占甲狀腺癌的5%-10%，較少見，常易誤診為未分化癌。 甲狀腺髓樣癌

8、病人大多數(shù)以甲狀腺腫塊而就診，病程10天至20 年不等，部分患者以頸淋巴結(jié)腫大而就診。大多數(shù)患者無特殊 不適，部分病者可有吞咽障礙、聲嘶、咳嗽、呼吸困難等癥狀， 少數(shù)患者有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀。 MTC來源于濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞），能產(chǎn)生降鈣素（CT）、前 列腺素（PG）、5-羥色胺（5-HT）、腸血管活性肽（VIP）等。 患者可有腹瀉、面部潮紅和多汗等類癌綜合癥或其它內(nèi)分泌失調(diào) 的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)2021/7/19 星期一16（4）未分化癌 未分化癌又稱間變癌，是一種高度惡性的腫瘤，約占甲狀腺癌 的8% 。其發(fā)病平均年齡一般在60歲以上。病情進(jìn)展迅速為其最 主要的臨床特征。腫塊很快累及鄰近組織器官出現(xiàn)聲

9、嘶、咳嗽、 吞咽困難及頸部疼痛等癥狀。檢查時(shí)可見甲狀腺及頸部彌漫性 巨大實(shí)性腫塊，質(zhì)硬、固定、邊界不清，廣泛侵犯周圍組織。 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，常發(fā)生血道轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)2021/7/19 星期一17 1、臨床檢查 應(yīng)注意甲狀腺腫物的位置、形態(tài)、大小、單發(fā)或多發(fā)、腫物的 質(zhì)地、活動(dòng)程度、表面是否光滑，有無壓痛、能否隨吞咽上下 活動(dòng)。此外，還應(yīng)注意頸部淋巴結(jié)有無腫大、有無聲嘶及聲帶 活動(dòng)情況等。 如有下列表現(xiàn)者，應(yīng)考慮為甲狀腺癌： （1）男性與兒童患者，癌的可能性大。 （2）短期內(nèi)突然增大。但應(yīng)注意甲狀腺囊腺瘤等可并囊內(nèi)出血。 （3）產(chǎn)生壓迫癥狀，如聲嘶或呼吸困難。 （4）腫瘤硬實(shí)，表面粗糙不平。

10、 （5）腫瘤活動(dòng)受限或固定，不隨吞咽上下移動(dòng)。 （6）頸淋巴結(jié)腫大。某些病例淋巴結(jié)穿刺可抽出草黃色液體。診斷2021/7/19 星期一18診斷2、穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 使用細(xì)針穿刺活檢(Fine Needle Aspiration Biopsy,FNAB)原發(fā)灶或頸淋巴結(jié)?？傻玫酱_診。由于FNAB僅從細(xì)胞學(xué)角度作出診斷，對(duì)腫瘤的組織分型有一定的困難。頸淋巴結(jié)腫大的病例還可行頸淋巴結(jié)活檢或冰凍切片檢查。2021/7/19 星期一19診斷3、X線檢查頸部正側(cè)位片X線檢查可顯示甲狀腺腫瘤內(nèi)鈣化（砂粒體）灶、氣管受壓和移位情況。吞鋇檢查，有助于了解食管是否受累。胸片檢查，能發(fā)現(xiàn)上縱隔和肺的轉(zhuǎn)移。2021/7

11、/19 星期一20診斷4、甲狀腺掃描：99mTc或131I同位素掃描，一般可將甲狀腺結(jié)節(jié)分為四類： 熱結(jié)節(jié)：多見于自主性毒性甲狀腺腫。 溫結(jié)節(jié)：表示攝碘功能與周圍正常甲狀腺組織大致相同。 涼結(jié)節(jié)：表示結(jié)節(jié)攝碘功能低于其鄰近的正常甲狀腺組織。 冷結(jié)節(jié)：表示結(jié)節(jié)完全沒有吸碘功能。甲狀腺癌的同位素掃描圖像多為冷結(jié)節(jié)和涼結(jié)節(jié)，很少溫結(jié)節(jié)，熱結(jié)節(jié)罕見。2021/7/19 星期一21診斷5、B型超聲檢查 ： 可獲得早期甲狀腺癌及腫瘤實(shí)性和囊性的圖象。6、CT和MRI掃描： CT對(duì)判斷甲狀腺腫瘤的良惡性及鑒別實(shí)性和囊性有一定的 臨床意義。7、甲狀腺球蛋白測(cè)定：對(duì)甲狀腺癌的鑒別診斷有幫助。2021/7/19

12、星期一22鑒別診斷1、甲狀腺腺瘤（Thyroid Adenoma）。2、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（Nodular Goiter）。3、亞急性甲狀腺炎(Subacute Thyroiditis)。4、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本氏甲狀腺炎） （Chronic Lymphocytic Thyroiditis）。5、纖維性甲狀腺炎（慢性木樣甲狀腺炎） （Fibrous Thyroiditis）。2021/7/19 星期一23鑒別診斷1、甲狀腺腺瘤（Thyroid Adenoma） 本病多見于20-30歲年青人，女性較多，多數(shù)為生長緩慢的 頸前腫塊，腫物較小時(shí)，無任何癥狀；當(dāng)腫塊較大時(shí)，可有 呼吸困難或吞咽困難

13、。有時(shí)腫塊突然增大和疼痛，常為囊內(nèi) 出血所至。檢查多為單結(jié)節(jié)，邊界清，表面光滑，無頸淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，一般無神經(jīng)損害癥狀。2021/7/19 星期一24鑒別診斷2、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（Nodular Goiter）。 多見于中年以上婦女，病程可長達(dá)十幾年至數(shù)十年，病變累及 雙側(cè)甲狀腺，為多結(jié)節(jié)，大小不一，結(jié)節(jié)表面光滑，可隨吞咽 上下移動(dòng)。病程長者，可有囊性變。沒有其他自覺癥狀。2021/7/19 星期一25鑒別診斷3、亞急性甲狀腺炎(Subacute Thyroiditis)。 本病較常見于中壯年婦女，常認(rèn)為是由于病毒感染所引起， 病期數(shù)周或數(shù)月，發(fā)病前常有呼吸道感染病史，伴有輕度 發(fā)熱和

14、其他全身癥狀，約經(jīng)數(shù)周的病程，可自愈，服少量 碘、強(qiáng)的松類藥物或小劑量X線（800-1000cGy）治療，效 果良好。2021/7/19 星期一26鑒別診斷4、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本氏甲狀腺炎）（Chronic Lymphocytic Thyroiditis） 本病多發(fā)生在40歲以上的婦女，35歲以下少見，為慢性進(jìn)行性 雙側(cè)甲狀腺腫大，橡皮樣硬實(shí)，表面有結(jié)節(jié)，臨床上與癌難于 鑒別，但不粘連或固定于甲狀腺周圍的組織。本病對(duì)腎上腺皮 質(zhì)激素反應(yīng)較敏感，一般口服強(qiáng)的松5mg，每日三次，一周左 右可見明顯縮小。用小劑量X線（800-1000cGy）照射，效果好。2021/7/19 星期一27鑒別

15、診斷5、纖維性甲狀腺炎（慢性木樣甲狀腺炎） （Fibrous Thyroiditis） 本病為慢性纖維增殖性疾病，常發(fā)生于50歲左右的婦女，病史 較長，平均病期23年，甲狀腺呈普遍性中等度增大，質(zhì)硬如 木樣，但常保持甲狀腺原來的外形。有進(jìn)行性發(fā)展的傾向，常 與周圍組織固定并出現(xiàn)壓迫癥狀。放射治療無效，可行手術(shù)探 查，并切除峽部，以緩解或預(yù)防壓迫癥狀。2021/7/19 星期一28治療一、手術(shù)治療二、非手術(shù)治療 1、放射治療 2、內(nèi)分泌治療 3、化學(xué)藥物治療2021/7/19 星期一29治療一、手術(shù)治療 手術(shù)是治療甲狀腺癌的重要手段之一。根據(jù)腫瘤的病理類型和 侵犯范圍的不同，其方法也不同。 (1

16、) 甲狀腺單葉加峽部切除術(shù) (2) 甲狀腺次全切除術(shù)或全甲狀腺切除術(shù) (3) 甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)2021/7/19 星期一30治療二、非手術(shù)治療 1、放射治療（1）外放射治療：分化型甲狀腺癌對(duì)放射線不敏感，而且甲狀 腺鄰近器官如甲狀軟骨、氣管、脊髓等對(duì)放射線耐受性低， 一般情況下不單純行外放射治療或術(shù)后輔助治療。 （2）內(nèi)放射治療： 131I的射線（主要為射線）具有破壞甲狀 腺組織的作用，而分化型甲狀腺癌具有攝131I的功能。因 此臨床上用來治療分化型甲狀腺癌，特別是血行轉(zhuǎn)移灶 （肺、骨）。2021/7/19 星期一31治療 2、內(nèi)分泌治療 甲狀腺癌的激素依賴現(xiàn)象早為人們所認(rèn)識(shí)。某些分化性甲狀腺 癌可受TSH刺激而生長。甲狀腺素可抑制TSH的分泌，因此臨 床上采用甲狀腺素預(yù)防和治療術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。一般認(rèn)為對(duì)分 化型癌有一定療效，對(duì)未分