缺血性腦卒中急性期血壓管理

1、關(guān)于缺血性腦卒中急性期的血壓管理第一張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月20ml/100g/min半暗帶閾8ml/100g/min梗死閾04060缺血血流減少血流正常腦組織對血流的依賴性820第二張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月血壓對腦循環(huán)的影響腦血流量自動調(diào)節(jié)功能（Bayliss效應(yīng)）：人體在正常狀態(tài)下血壓經(jīng)常變動，但通過自身調(diào)節(jié)使腦血流量保持不變腦血流量自動調(diào)節(jié)對血壓的容許變動范圍：平均動脈壓(MAP) =60140mmHgMAP=舒張壓+1/3(收縮壓-舒張壓)腦灌注壓（CPP）：CPP=MAP-ICP（顱內(nèi)壓）第三張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月Bayliss

2、效應(yīng)020406080100120060140250CBFMBPCBFml/100g/min第四張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（快速波動）高血壓對腦循環(huán)的影響當血壓220/120mmHg或220/120180/105200/110維持180/105歐洲220/120180/110180/105美國220/120180/110180/105日本220/MAP130180/105180/105 (MAP130)新西蘭220/120180/110MAP130第三十七張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月EUSI急性缺血性卒中指南的降壓治療血壓水平（mmHg）處理收縮壓180-220/

3、舒張壓105-120不需治療收縮壓220/舒張壓120-140反復(fù)測量卡托普利6.25-12.5mg,po/im拉貝洛爾5-20mg,iv烏拉地爾10-50mg,iv,然后4-8mg/h, iv可樂定0.15-0.3mg,iv/sc雙肼苯達嗪5mg,iv，加倍他樂克10mg舒張壓140硝酸甘油5 mg,iv，然后1-4mg/h,iv硝普鈉1-2mg第三十八張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月AHA急性缺血性卒中指南的降壓治療A.不適合溶栓者收縮壓220或舒張壓220或舒張壓121-140舒張壓140拉貝洛爾10-20 mg，IV，1-2 min，每10 min可重復(fù)或加倍使用，最大劑量3

4、00 mg；或尼卡地平5 mg/h靜滴，每5 min增加2.5mg/h 直至最大劑量15 mg/h，直到達到預(yù)期效果；目標是使血壓降低10%-15%硝普納0.5 g/（kgmin）靜滴，連續(xù)監(jiān)測血壓,降低10%-15%第三十九張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月B.溶栓治療者溶栓前 收縮壓185或舒張壓110拉貝洛爾10-20 mg，IV，1-2 min，每10 min可重復(fù)或加倍使用，或硝酸甘油貼膜1-2英寸如血壓未降低或不能維持在預(yù)期水平（收縮壓185和舒張壓110），則不能進行rt-PA溶栓溶栓中和溶栓后1.監(jiān)測血壓2.舒張壓1403.收縮壓230 或舒張壓121-1404.收縮壓

5、180-230或舒張壓121-140每15min測血壓1次，共2h，然后每30 min測血壓1次共6h，然后1h測血壓1次共16h硝普納0.5 g/（kgmin）靜滴直至理想血壓拉貝洛爾10-20 mg，IV，1-2 min，每10 min可重復(fù)或加倍使用，最大劑量300 mg；或者尼卡地平5 mg/h靜滴，每5 min增加2.5mg/h 直至最大劑量15 mg/h，如血壓還未控制，考慮用硝普納 拉貝洛爾10-20mg，IV，1-2min，每10-20min可重復(fù)或加倍使用，最大劑量300mg；或初始團注后2-8mg/min靜滴第四十張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月可用于卒中急性期的

6、部分抗高血壓藥物的特點藥物劑量起效時間維持時間副作用卡托普利6-12.5mg,po15-30min4-6h低血壓可樂定起始0.2mg,0.1mg/h,iv5-15min6-8h低血壓硝酸鹽0.25-10ug/kg/min,iv1-5min氰中毒、出汗、肉跳硝酸甘油5-100ug/kg/min,iv2-5min心悸、頭痛雙肼苯達嗪6.5-20mg,1.5-7.5mg/h,iv1-2min1-2h心悸、頭痛普萘洛爾1-10mg,iv1-2min3-6h支氣管痙攣、心輸出量減少、心動過緩拉貝洛爾20-80mg,2mg/min,iv5-10min3-5h低血壓、心動過緩、支氣管痙攣烏拉地爾10-50m

7、g,9-30mg/h,iv2-5min3h心悸、低血壓可樂定0.075mg,po5-10min3-5h初期血壓、鎮(zhèn)靜第四十一張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月腦卒中急性期降壓藥的選擇北美常推薦應(yīng)用短效血管擴張劑，如靜脈給予硝普鈉或拉貝洛爾等歐洲則逐漸更多應(yīng)用烏拉地爾英國學者推薦使用口服的短效血管擴張劑，如卡托普利，如患者有吞咽困難時可經(jīng)舌下或鼻飼管給藥依那普利為另一首選藥物，它對顱內(nèi)壓和自動調(diào)節(jié)也無影響，特別是伴有心力衰竭者第四十二張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月腦卒中急性期降壓藥的選擇避免在腦卒中急性期使用肌注利血平和舌下含服鈣拮抗劑（硝苯地平），因為它可以迅速吸收引起繼發(fā)

8、性低血壓，導(dǎo)致腦缺血避免用血漿半衰期長的降壓藥，如肼苯噠嗪，其可致腦血管擴張，進一步損害腦循環(huán)的自動調(diào)節(jié)功能第四十三張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月腦卒中急性期降壓藥的選擇可樂定和甲基多巴也不宜使用，因其對全腦功能有抑制作用應(yīng)用利尿劑應(yīng)注意監(jiān)測水電解質(zhì)平衡，以免進一步加重腦組織的損害ACEI可用于急性腦卒中患者的降壓治療，無影響腦血流的副作用第四十四張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月腦梗死急性期血壓管理收縮壓在180220mmHg或舒張壓在105120mmHg之間可不急于降血壓治療但應(yīng)嚴密觀察血壓變化如果220/120mmHg以上應(yīng)緩慢降血壓治療并嚴密觀察血壓變化，尤其防止血

9、壓降得過低出血性腦梗死多見于腦栓塞、大面積腦梗死和溶栓治療后應(yīng)使收縮壓180mmHg或舒張壓105mmHg溶栓治療前后 收縮壓180mmHg或舒張壓105mmHg，應(yīng)及時降血壓治療，以防止發(fā)生繼發(fā)性出血最好使用微輸液泵靜滴硝普鈉，也可酌情選用-受體阻滯劑，如拉貝洛爾、烏拉地爾等第四十五張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月腦梗死急性期血壓管理選擇降壓藥物尚無統(tǒng)一規(guī)范原則有效、緩和、持久、穩(wěn)定降壓不至影響重要器官的灌流量常用藥物-受體阻滯劑鈣離子拮抗劑（CCB）腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI ）其他：ARB第四十六張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月腦梗死急性期血壓管理缺血性腦卒中患者急性期血壓與預(yù)后呈U型關(guān)系準備溶栓者，血壓70%者， SBP在140160mmHg相對安全 單側(cè)狹窄70%，SBP