消化系統(tǒng)全第三章膽道疾病

1、第三章 膽道疾病2015 年與 2014 年消化系統(tǒng)變動(dòng)情況說明2014 年與 2015 年的人衛(wèi)版應(yīng)試指南的大綱是完全相同的，但是有部分內(nèi)容小有改動(dòng)，如下：膽道疾病-膽管癌的治療-中段：中段膽管癌：切除腫瘤距非腫瘤邊緣 0.5-1.0cm 以上的膽管，同時(shí)必須清除肝十二指腸韌帶內(nèi)除肝動(dòng)脈、門靜脈以外的所有的淋和結(jié)締組織（肝十二指腸韌帶“脈絡(luò)化”）。第一節(jié) 解 剖大綱要求膽囊與肝外膽管的解剖膽管、胰管與十二指腸匯合部解剖（一）膽囊與肝外膽管的解剖肝管與肝總管：左、右肝管出肝后，在肝門部匯合形成肝總管。肝總管下端與膽囊管匯合形成膽總管。膽總管：長 79cm，直徑 0.60.8cm。若直徑lcm，

2、視為病理情況。3.膽囊：底、體、頸，頸上部呈囊性擴(kuò)大，稱 Hartmann 袋，膽囊常嵌于此處。4.膽囊管：由膽囊頸延伸而成。膽囊管起始部內(nèi)壁黏膜形成螺旋狀皺襞，稱 Heister 瓣。5.兩個(gè)重要的知識(shí)點(diǎn)（1）膽囊三角（Calot 三角）：由膽囊管、肝總管、肝臟下緣所的三角區(qū)；膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、副右肝管在此區(qū)穿過，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。（2）膽囊淋位于膽囊管與肝總管相匯處夾角的上方，可作為手術(shù)尋找膽囊動(dòng)脈和膽管的重要標(biāo)志。6.與神經(jīng)：膽囊動(dòng)脈：85%源自肝右動(dòng)脈。膽總管：來自胃十二指腸動(dòng)脈、肝總和肝右動(dòng)脈。膽囊靜脈和肝外膽道靜脈：直接匯入門靜脈【前后聯(lián)系】肝膿腫的途徑。神經(jīng)：來自迷

3、走神經(jīng)和交感神經(jīng)。行膽囊切除手術(shù)時(shí)，如過度牽拉膽囊致迷走神經(jīng)受激惹，可誘發(fā)膽心反射，甚至發(fā)生心跳驟停。（二）膽管、胰管與十二指腸匯合部解剖乏特（Vater）：膽總管與主胰管在腸壁內(nèi)匯合形成一共同通道，并膨大形成膽胰。末端開口于十二指腸頭。Oddi 括約?。褐車s肌。馬上總結(jié)：膽道系統(tǒng)解剖（TANG）第二節(jié) 膽囊大綱要求（1）臨床表現(xiàn)（2）（3）膽囊切除術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方式（一）臨床表現(xiàn)男女之比約為 1：3。隨增長其差異減少。者常見。成年女性，尤以經(jīng)產(chǎn)婦和服用 約 20%40%可終生無癥狀，稱為只需觀察和隨診。性膽囊。有癥狀型膽囊：1.典型表現(xiàn)膽絞痛。見于：飽餐、進(jìn)食油膩食物后膽囊收縮；睡眠時(shí)強(qiáng)

4、力收縮。改變，移位并嵌頓于膽囊部或頸部，膽囊排空膽汁受阻，膽囊內(nèi)壓力升高，膽囊疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性，可向肩胛部和背部放射，伴、。2.胃腸道癥狀：進(jìn)食后，特別是進(jìn)油膩食物后，上腹部或右上腹部隱痛不適、飽脹，伴噯氣、呃逆等。3.Mirizzi 綜合征：持續(xù)嵌頓和膽囊部和頸部的較大，可引起肝總管狹窄、膽囊膽管瘺，以及反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸。解剖學(xué)變異，尤其是膽囊管與肝總管平行發(fā)生本病的重要條件。很少見。4.膽囊積液膽囊積液。長期嵌頓但未合并時(shí)，膽汁中的膽色素被膽囊黏膜吸收，并性物質(zhì)，而致膽囊積液呈透明無色，稱為“白膽汁”。（二）病史：反復(fù)發(fā)作的膽絞痛。體檢：右上腹壓痛，可

5、有不同程度右上腹肌緊張，Murphy 征（+），肝區(qū)叩痛。確診：首選 B 超，準(zhǔn)確率達(dá) 96%?？诜懩以煊皩土私饽懩夜δ苡袔椭?。CT、MRI 也可顯示。（三）膽囊切除術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方式1.膽囊切除術(shù)適應(yīng)證以七版為準(zhǔn)：直徑3cm；合并需要開腹術(shù)；伴有膽囊息肉直徑1cm；膽囊壁增厚；膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；兒童；合并；有心肺功能；邊遠(yuǎn)或交通不、野外；發(fā)現(xiàn)膽囊10 年以上。膽囊切除術(shù)適應(yīng)證高效3-2-3-2（TANG）直徑3cm；伴有膽囊息肉直徑1cm；發(fā)現(xiàn)膽囊膽囊壁增厚；10 年以上；膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；合并需要開腹術(shù)；合并有心肺功能兒童；邊遠(yuǎn)或交通不、野外。2.手術(shù)方式：首選腹腔鏡膽囊切除

6、。第三節(jié) 急性膽囊炎大綱要求（1）臨床表現(xiàn)（2）與鑒別（3）急癥手術(shù)適應(yīng)證（一）臨床表現(xiàn)和性膽囊炎（95%）非性膽囊炎（5%）1.典型發(fā)病過程：主要癥狀：突發(fā)右上腹陣發(fā)痛?？赊D(zhuǎn)為持續(xù)性并陣發(fā)性加劇。如無疼痛可基本排除本病。誘因：飽餐、進(jìn)油膩食物后，或在夜間發(fā)作。放射：至右肩、肩胛和背部。伴隨癥狀：、厭食等。常有輕度發(fā)熱，通常無畏寒；如出現(xiàn)明顯寒戰(zhàn)高熱，表示病情加重或已發(fā)生并發(fā)癥，如膽囊積膿、穿孔等，或合并有急性膽管炎。黃疸：10%25%的患者可出現(xiàn)輕度黃疸；若較重且持續(xù)，提示可能有膽總管2.體格檢查：右上腹壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy 征（+）?？蓲屑澳[大而有觸痛的膽囊。并梗阻。如發(fā)展較

7、慢，大網(wǎng)膜粘連膽囊邊界不清、固定的壓痛性包塊；如發(fā)展快，膽囊壞死、穿孔彌漫性腹膜炎。3.檢查：輕度白細(xì)胞升高（1215109L）；轉(zhuǎn)氨酶、AKP（堿性磷酸酶）升高；部分可有：膽紅素及淀粉酶升高。4.影像學(xué)檢查：B 超：膽囊增大，囊壁增厚甚至有“雙邊”征，以及膽囊內(nèi)99mTc-EHIDA 檢查？光團(tuán)。急性膽囊炎由于膽囊管梗阻，膽囊不顯影，其敏感性幾乎達(dá) l00%；反之，【補(bǔ)充 TANG】99mTc-EHIDA 檢查膽囊顯影，95%可排除。锝-99m 標(biāo)記的二乙基乙酰苯胺亞氨二醋酸（99mTc-EHIDA，ethylene hepatobiliary iminodiacetic acid）急性膽囊

8、炎膽囊不顯影。敏感性幾乎達(dá) l00%；反之，膽囊顯影，95%可排除。5.及鑒別：典型的臨床表現(xiàn)+影像學(xué)檢查。鑒別：消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、肝炎。闌尾炎、肝膿腫、結(jié)腸肝曲癌或憩室穿孔，右側(cè)、胸膜炎和（二）手術(shù)適應(yīng)證發(fā)病在 4872 小時(shí)以內(nèi)者。經(jīng)非手術(shù)治療無效且病情者。3.有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等并發(fā)癥者。第四節(jié) 肝外膽管大綱要求臨床表現(xiàn)治療（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀：平時(shí)（-）當(dāng)阻塞膽管并繼發(fā)時(shí)腹痛，寒戰(zhàn)高熱和黃疸（Charcot 三聯(lián)征）。2.體格檢查：劍突下和右上腹部深壓痛。嚴(yán)重可有腹膜刺激征象，并可出現(xiàn)肝區(qū)叩痛。膽囊可被觸及，有觸痛。3.：（1）影像

9、學(xué)：首選 B 超。（2）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高；轉(zhuǎn)氨酶和（或）堿性磷酸酶升高；糞中尿膽原減少。膽紅素值及結(jié)合膽紅素比值升高，尿中膽紅素升高，尿膽原降低或?yàn)槭裁?？膽紅素的代謝（TANG）梗阻性黃疸膽紅素值及結(jié)合膽紅素比值升高。膽道之 Charcot 三聯(lián)征【TANG 總結(jié)】表現(xiàn)原因1.腹痛陣發(fā)痛嵌頓于膽總管下端或部，刺激膽管平滑肌Oddi 括約肌痙攣2.寒戰(zhàn)、高熱3940，呈弛梗阻膽管繼發(fā)，膿性膽汁和細(xì)菌逆流隨肝靜脈擴(kuò)散3.黃疸間歇性、波動(dòng)性堵塞膽管后，膽紅素逆流入血尿中膽紅素升高，尿膽原降低或；糞中尿膽原減少。（二）治療手術(shù)為主。1.原則：盡可能取盡；解除膽道狹窄和梗阻，去除病灶；術(shù)

10、后保持膽汁通暢。2.常用術(shù)式：膽總管切開取石+T 管術(shù)膽腸吻合術(shù)，常用膽管空腸 Roux-en-Y 吻合術(shù)強(qiáng)調(diào)：無論膽囊有無病變，必須同時(shí)切除膽囊。Oddi 括約肌成形術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)3.圍手術(shù)期處理：（1）術(shù)前：黃疸和凝血機(jī)制者，應(yīng)注射維生素 K。（2）術(shù)后：重點(diǎn)關(guān)注 T 管超過膽總管下端有梗阻。（膽汁量平均每天 200400ml）。正常且逐漸減少術(shù)后 10 天左右，經(jīng)夾管 23 天，患者無不適，先行經(jīng) T 管膽道造影，如無異常發(fā)現(xiàn)，造影 24 小時(shí)后，再次夾管 23 天，仍無癥狀可予拔管。六點(diǎn)注意：宜采用膠質(zhì) T 管。對長期使用激素，低蛋白血癥及營養(yǎng)不良，老年人或一般情況較差者，

11、應(yīng)推遲；拔除T 管前應(yīng)常規(guī)行 T 管造影；如造影發(fā)現(xiàn)殘留，則需保留 T 管 6 周以上；造影后應(yīng)開放 T 管24 小時(shí)以上；切忌使用拔管，以防膽管及瘺管。第五節(jié) 急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）大綱要求病因臨床表現(xiàn)（3）治療（一）病因1.梗阻：最常見膽管。其它：膽道蛔蟲、膽管狹窄以及膽管、2.致病菌：G-菌和 G+菌；常合并厭氧菌部腫瘤等。（二）臨床表現(xiàn)1.癥狀Reynolds 五聯(lián)癥=Charcot 三聯(lián)征+休克和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至合并休克時(shí)也可表現(xiàn)為躁動(dòng)、譫妄。；2.體檢：體溫：持續(xù)升高達(dá) 3940或更高；脈搏快而弱，達(dá) 120 次分以上；

12、血壓降低。急性重病容，可出現(xiàn)皮下瘀斑或全身發(fā)紺。劍突下及右上腹部壓痛或腹膜刺激征；可有肝大及肝區(qū)叩痛；有時(shí)可捫及腫大的膽囊。3.：（1）影像學(xué)：B 超最實(shí)用。（2）檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)20109L，中性比例升高，顆粒。血小板計(jì)數(shù)降低，最低可達(dá)（1020）109L；肝、腎功能受損，凝血酶原時(shí)間延長，低氧血癥，失水，酸（三）和電解質(zhì)紊亂。Reynolds 五聯(lián)癥、不具備典型五聯(lián)癥者：及影像檢查。體溫持續(xù)在 39以上，脈搏120 次分，白細(xì)胞20109L，血小板降低時(shí)，即應(yīng)考慮為該病可能。（四）治療原則：緊急手術(shù)解除膽道梗阻并1.非手術(shù)治療既是治療，降低膽管內(nèi)壓力。，又可作為術(shù)前準(zhǔn)備。聯(lián)合使用足量有效的

13、廣譜抗生素；糾正水、電解質(zhì)紊亂；恢復(fù)血容量：糾正休克；激素、維生素，活性藥；改善通能，糾正低氧血癥；對癥：降溫、支持治療、吸氧等。注意！術(shù)前治療應(yīng)控制在 6 小時(shí)內(nèi)。如病情嚴(yán)重或治療后病情繼續(xù)術(shù)。者，應(yīng)緊急手術(shù)。對于仍有休克者，也應(yīng)在邊抗休克的同時(shí)進(jìn)行手2.手術(shù)治療首要目的：搶救患者生命，力求簡單有效膽總管切開減壓、T 管注意：。膽囊病變（多為繼發(fā)）：不做多發(fā)性肝膿腫：嚴(yán)重而常見。切除，可二期手術(shù)。（3）單純膽囊造口術(shù)：難以達(dá)到有效的膽道，不宜采用。第六節(jié) 膽管癌發(fā)生在肝外膽管，即左、右肝管至膽總管下端的大綱要求（1）臨床表現(xiàn)（2）（3）治療。上段膽管癌：最多見，肝門部膽管癌（左右肝管+肝總管

14、）中段膽管癌：膽囊管開口至十二指腸上緣（膽總管第一段）下段膽管癌：十二指腸上緣至十二指腸（膽總管第二、三、四段）（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀（1）黃疸：進(jìn)行性加便灰白。少數(shù)無黃疸者主要有上腹部疼痛，晚期可觸及腹部腫塊。（2）膽道2.體征：典型的膽管炎表現(xiàn)。（1）膽囊腫大：中、下段膽管癌膽囊腫大，Murphy 征可能（-）；上段膽管癌膽囊不可觸及。為什么？（2）肝臟腫大：腫瘤或門靜脈門靜脈高壓上消化道；晚期：可并發(fā)肝腎綜合征。3.（1）影像學(xué)首選B 超。ERCP：僅對下段膽管癌CT、MRI；有幫助，或術(shù)前放置內(nèi)支架用；核素掃描、造影：了解癌腫與的關(guān)系。（2）檢查總膽紅素、結(jié)合膽紅素、ALP 和-GT

15、均顯著升高，而 ALT 和 AST 只輕度異常。凝血酶原時(shí)間延長（原因：膽道梗阻致維生素K 吸收CA19-9 可能升高。（二），肝凝血因子受阻）。典型的癥狀、體格檢查和相關(guān)。（三）膽管癌的治療手術(shù)（TANG 總結(jié)）腫瘤位于手術(shù)方式上段型肝總管，未左右肝管匯合部肝門膽管、膽囊、肝外膽管切除、膽管空腸吻合術(shù)匯合部，未左右肝管a型右肝管分別行膽管癌切除加同側(cè)肝切除、對側(cè)膽管空腸吻合術(shù)b型左肝管型同時(shí)左右肝管僅作膽道術(shù)中段切除腫瘤及距腫瘤邊緣 0.5-1.0cm 以上的膽管，十二指腸韌帶“脈絡(luò)化”，肝總管空腸吻合術(shù)下段胰十二指腸切除術(shù)肝門膽管、膽囊、肝外膽管切除、膽管空腸吻合術(shù)2.性手術(shù)，主要行減黃手

16、術(shù)。梗阻水平以上的肝管空腸吻合術(shù)、膽管內(nèi)置管。3.非手術(shù)膽道：經(jīng)皮肝穿刺膽道造影并（PTCD），或經(jīng)鼻膽管并置支架?！緦?shí)戰(zhàn)演習(xí)】1.膽總管的血液供應(yīng)主要來自 A.肝固有動(dòng)脈B.膽囊動(dòng)脈C.胃十二指腸動(dòng)脈 D.肝右動(dòng)脈E.肝左動(dòng)脈【參考】C2.膽囊查方法A.腹部 X 線平片B.B 超C.口服膽囊造影 D.CTE.MRI【參考】B3.女性，47 歲，膽囊A.膽囊切除 B.溶石治療C.體外沖擊波碎石治療15 年，首選的治療方法是D.抗治療E.排石治療【參考】A4.以 Charcot 三聯(lián)征為典型表現(xiàn)的疾病是A.急性憩室炎B.急性C.膽管性胰腺炎繼發(fā)急性膽管炎D.急性膽囊炎E.性膽管擴(kuò)張癥【參考】C5

17、.膽管癌的主要臨床表現(xiàn)是 A.厭食、B.腹痛、黃疸C.腹痛、黃疸和寒戰(zhàn)高熱 D.無痛性進(jìn)行性黃疸E.體重明顯減輕【參考】D6.治療急性梗阻性化膿性膽管炎最常用的有效手術(shù)方式是 A.膽囊造口術(shù)B.膽囊切除術(shù)C.膽總管切開、T 管D.膽管空腸吻合術(shù) E.膽囊空腸吻合術(shù)術(shù)【參考】C7.急性重癥膽管炎并發(fā)休克，最重要的治療措施是 A.大量使用有效抗生素B.應(yīng)用升壓藥物 C.擴(kuò)容治療D.解除膽道梗阻，通暢E.糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂【參考】D8.女性，48 歲，反復(fù)腹痛、發(fā)熱、黃疸 1 年，近 3d 上述癥狀加重，高熱黃疸不退。入院體溫 40，脈搏 120 次min，血壓 7050mmHg，該 A.大劑量抗生素治療 后擇期手術(shù) B.全胃腸外營養(yǎng)后手術(shù)C.立即手術(shù)D.積極抗休克同時(shí)及早手術(shù)首選的治療為E.應(yīng)用【參考收縮劑，血壓升至正常后及早手術(shù)】D（12 題共用選項(xiàng)）A.板狀腹 B.腹水C.陣發(fā)性腹痛并腸D.腹脹E.陽性1.十二指腸潰瘍急性穿孔最重要的臨床表現(xiàn)【參考】1.A2.急性膽囊炎特有臨床表現(xiàn)【參考】2.E（13 題共用題干）女性，50 歲，餐后突發(fā)上腹痛 8 小時(shí)，伴寒戰(zhàn)、高熱。查體：體溫 40，脈搏 120 次分，呼吸 26次分，血壓 9060mmHg。精神萎靡，煩躁不安，皮膚鞏膜痛明顯，肝區(qū)明顯叩擊痛。白細(xì)胞計(jì)數(shù) 21109L。