兒科病歷書寫范文

1、兒科病歷書寫范文入院病歷名字 李俊性別 男年紀(jì)9月原籍 上海市民族 漢親屬名字兒母呂一敏住址 上海哈密路1 號(hào)入院日期1991 16 9 ：病史記載日期1991 16 9 ： 4病史陳述者兒母主訴咳嗽 3天，加劇伴發(fā)熱、氣急3天?，F(xiàn)病史患兒于1 月 1 日起，在著涼后流清涕，鼻阻，繼而咳嗽，為陣發(fā)性干咳，無(wú)痰。天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。1月 4日起發(fā)熱， 38 5395 （肛溫），一起伴輕度氣促，哭鬧時(shí)口周發(fā)紺。病初自服小兒止咳糖漿1月 3日因癥狀加劇到地段醫(yī)院就診，口服紅霉素天，但咳嗽仍未減輕。1月 5日來(lái)院門診，予青霉素肌注醫(yī)治。今晨因高熱39 8 ，咳嗽氣急加劇急診入院。病后精力胃口

2、漸差，發(fā)熱后尿黃量少，大便每天1次，干。無(wú)氣喘聲嘶、也無(wú)盜江咯血、尿頻、雙耳溢膿等癥狀。無(wú)吐逆，腹瀉和抽搐。個(gè)人史胎兒及圍產(chǎn)期情況第一胎第一產(chǎn)， 足月安產(chǎn)。于 1991 年 3 月 3 日生于上海市金星婦幼保健院， 娩出時(shí)體重 3 1kg， pgd 評(píng)分 1 分，無(wú)變形及出血。母妊娠期體健，無(wú)感染發(fā)熱史，無(wú)藥物過(guò)敏及外傷等病史。喂食史母乳少，以牛乳、奶粉為主。偶有溢奶、無(wú)吐逆，個(gè)月后加米湯，5個(gè)月后加蒸蛋，6個(gè)月時(shí)加喂菜粥及餅干、蘋果泥。連續(xù)服過(guò)鈣粉，未加服魚肝油。發(fā)育史3 個(gè)月會(huì)昂首，4 個(gè)月會(huì)笑認(rèn)媽，個(gè)月能扶坐、出牙，現(xiàn)能叫爸爸媽媽，能扶站，尚不能邁步。生活習(xí)慣每晚睡覺(jué) 1 1 小時(shí)，白日

3、睡3 小時(shí)，易吵醒，大便每天1次，成形，色黃。曩昔史一般健康情況平常易出汗， 6個(gè)月后患傷風(fēng)、支氣管炎各1 次，無(wú)氣喘病史。感染病史無(wú)麻診、水痘等感染病史。過(guò)敏史 無(wú)藥物及食物等過(guò)敏史。外傷手術(shù)史無(wú)外傷手術(shù)史。預(yù)防接種史生后 1 周接種卡介苗， 6 個(gè)月時(shí)服小兒麻痹糖丸，個(gè)月打針百自破三次聯(lián)疫苗。宗族史爸爸媽媽年紀(jì)及健康情況父 9歲，母 8 歲，均為工人，非近親結(jié)婚，身體健康。家庭成員情況祖母 6 歲患冠心病，家庭成員中無(wú)支氣管氣喘、結(jié)核患者，無(wú)遺傳病史。家庭環(huán)境 經(jīng)濟(jì)情況和住房條件一般，患兒由祖母看管。體格查看一般丈量體溫 38 9 （R），脈息 14 in ，呼吸 38 in ，血壓 9

4、4/4kp（ 55Hg），體重 8kg ，身長(zhǎng)4。，坐高4 5，頭圍45 。胸圍44n 。一般情況發(fā)育正常，養(yǎng)分中等，主動(dòng)平臥位，神志清楚，精力差。皮膚 皮膚彈性正常，無(wú)黃染，無(wú)皮疹出血點(diǎn)，無(wú)水腫，腹壁皮下脂肪厚15。淋巴結(jié)全身表淺淋巴結(jié)不腫大。頭部頭顱 頭顱輕度方形，骨縫閉合，前囟約 ，平，毛發(fā)稀少、細(xì)黃、欠光澤，枕部環(huán)形掉發(fā)，無(wú)皮脂溢出，無(wú)疤痕。眼部 雙眼窩不下陷，哭有淚。球結(jié)膜不充血，無(wú)出血，瞼結(jié)膜不蒼白。鞏膜無(wú)黃染，眼球活動(dòng)正常，無(wú)斜視，無(wú)震顫。耳部 兩邊耳郭無(wú)變形，外耳道無(wú)溢液耳屏無(wú)壓痛，耳郭無(wú)牽拉痛，乳突區(qū)無(wú)紅腫及壓痛。鼻部 外形正常，輕度鼻翼?yè)u動(dòng)，鼻前庭無(wú)潰爛、無(wú)膿性分泌物外溢。

5、口腔 四周輕度發(fā)紺，口唇無(wú)瘡疹，無(wú)口角較裂，乳齒 ，齒齦無(wú)紅腫，口粘膜無(wú)瘡疹，無(wú)出血及潰瘍，無(wú)假膜附著，兩邊腮腺管開口處無(wú)紅腫，舌苔白薄。咽充血、懸壅垂居中，咽反射正常，扁桃體不腫大，無(wú)聲嘶。頸部 頸軟，兩邊對(duì)稱，無(wú)腫塊，氣管居中，甲狀腺不腫大，無(wú)反常搏動(dòng)，頸靜脈無(wú)顯著怒張。胸部胸廓 呈圓桶形，無(wú)雞胸及漏斗胸，有輕度郝氏溝及肋緣外翻，胸壁無(wú)腫塊。肺臟 視診：呼吸深快，腹式呼吸為主，右側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)較左邊稍淺。觸診：哭時(shí)語(yǔ)顫兩邊略增強(qiáng)。叩診： 兩肺上部均呈清音，兩肺下部反響較上部低，肺下界在右肩腫下角第9 肋間， 呼吸移動(dòng)度約 5。聽(tīng)診：雙肺中下部可聞中等量中細(xì)濕羅音，以右肺為著。心臟 視診：心前區(qū)

6、不拱起，無(wú)反常搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)在左第4 肋間鎖骨中線外1 處。觸診：心尖搏動(dòng)方位同視診，搏動(dòng)規(guī)模約1 5，無(wú)看重感，無(wú)震顫。叩診：心上界在第肋間胸骨左緣外，心左界在第四肋間鎖骨中線外1，心右濁音界在第四肋間胸骨右緣外約5 處。聽(tīng)診：心率 14 in，心音略低，節(jié)律齊，各瓣音區(qū)未聞及雜音。PA。腹部 視診：腹平，對(duì)稱，未見(jiàn)胃腸活動(dòng)波，無(wú)臍問(wèn)。觸診：腹部柔軟，無(wú)壓病，無(wú)肌嚴(yán)重，未觸及腫塊。肝下緣距右鎖骨中線助緣5 ，脾下緣距左鎖骨中線助緣 1 。質(zhì)均軟，邊際略鈍，無(wú)觸痛，膀胱未及。叩診：無(wú)移動(dòng)性濁音，無(wú)波動(dòng)感，無(wú)過(guò)度反響。肝濁音上界在右鎖骨中線第4 肋間，肝脾區(qū)無(wú)叩擊痛。聽(tīng)診：腸鳴音不亢進(jìn)，胃區(qū)無(wú)振

7、水聲，腹部無(wú)血管雜音。外陰及肛門 外生殖器外觀正常，兩邊睪丸均已降至陰囊，陰囊無(wú)水腫，包皮能上翻，肛門周圍無(wú)潰爛，無(wú)直腸脫垂，無(wú)肛裂。脊柱及四肢 脊柱呈正常生理曲折，活動(dòng)正常。肋脊角無(wú)壓痛及叩擊痛。四肢無(wú)變形，關(guān)節(jié)部分無(wú)紅腫，主動(dòng)與被迫活動(dòng)不受約束，肌張力本減低，肢端不發(fā)紺，無(wú)杵狀指趾。股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無(wú)槍擊音。神經(jīng)系統(tǒng)感覺(jué)反響正常存在，腹壁反射，兩邊膝腱反射、提睪反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均陰性。查驗(yàn)及其他查看血慣例： Hb11g/L ，RBC4 11L，WBC1 19L， N， L3。大便慣例：黃色軟便，鏡檢陰性。尿慣例：蛋白陰性，WBC 3HP。X 線胸片：雙肺野中下部小斑片狀含糊暗影，右肺為著，心腸未見(jiàn)顯著反常。小結(jié)李俊，男， 9個(gè)月，因咳嗽3天，加劇伴發(fā)熱氣急3天入院。病初為陣發(fā)性干咳，天后咳嗽回劇，有疾，第 4天發(fā)熱伴輕度氣促和具扇，經(jīng)口服紅霉素和對(duì)癥醫(yī)治無(wú)效，改用素霉素治療一天。因癥狀加劇收住院。病后無(wú)聲嘶、氣喘，也無(wú)盜汗、咯血等癥狀。體檢：體溫39（R）脈息 14 in ，呼吸 38 in ，精力差，輕度方顱，前由 ，平，枕部壞形掉發(fā)，輕度鼻扇，口周哭鬧時(shí)發(fā)紺，咽部充血培三凹征，輕度郝氏溝和助緣外翻。呼吸稍快，語(yǔ)顫略顯增強(qiáng)。兩肺中下部可聞中等量中細(xì)濕羅音，以右肺為著。心率14 i