警惕麻醉藥引起惡性高熱

1、關(guān)于警惕麻醉藥引起的惡性高熱第一張，PPT共十八頁，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)告，藥源性惡性高熱在小兒中發(fā)生率約為1/15000，成人發(fā)生率約為1/50000，有遺傳異常者發(fā)生率可達(dá)1/3000。1960年，Denborough與Lovell兩位學(xué)者首先報(bào)道了藥源性惡性高熱。它是一種與種屬和人種相關(guān)、主要由揮發(fā)性鹵代吸入麻醉藥和去極化肌松藥觸發(fā)、具有復(fù)雜多樣的骨骼肌高代謝紊亂表現(xiàn)、罕見、危及生命的麻醉藥品不良反應(yīng)性綜合征。 第二張，PPT共十八頁，創(chuàng)作于2022年6月中日友好醫(yī)院麻醉科副主任張亞軍介紹說，藥源性惡性高熱的病理生理改變是細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平急劇升高引發(fā)代謝改變，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)三磷

2、酸腺苷耗竭、酸中毒、膜結(jié)構(gòu)破壞與細(xì)胞死亡。骨骼肌的這種高代謝狀態(tài)臨床上表現(xiàn)為全身肌肉痙攣、體溫急劇升高、氧耗急劇增加、二氧化碳大量生成、骨骼肌產(chǎn)生乳酸量明顯增加、呼吸性和代謝性酸中毒、交感神經(jīng)系統(tǒng)激惹以及細(xì)胞通透性增強(qiáng)。若不及時(shí)治療，患者可因心跳驟停、腦損傷、內(nèi)臟出血及其他器官功能衰竭而迅速死亡。張亞軍認(rèn)為，臨床麻醉中經(jīng)常使用揮發(fā)性鹵代吸入麻醉藥和去極化肌松藥等可能誘發(fā)惡性高熱的藥物。因此，麻醉醫(yī)師應(yīng)熟悉并警惕這一危險(xiǎn)的綜合征。第三張，PPT共十八頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性高熱的臨床表現(xiàn)缺乏特異性 張亞軍介紹說，大多數(shù)藥源性惡性高熱的首發(fā)癥狀是在手術(shù)期間出現(xiàn)，通常在麻醉后1小時(shí)。但惡性高熱也

3、可在麻醉恢復(fù)時(shí)出現(xiàn)，偶可見惡性高熱在患者回病房后出現(xiàn)，亦有報(bào)道惡性高熱在麻醉后20小時(shí)才出現(xiàn)。據(jù)張亞軍介紹，惡性高熱的臨床表現(xiàn)并無特異性。心血管系統(tǒng)的表現(xiàn)主要為心動(dòng)過速、心律失常與血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。心動(dòng)過速是惡性高熱的最早表現(xiàn)，在診斷惡性高熱引起的心動(dòng)過速時(shí)需排除常見的一些因素如麻醉過淺、二氧化碳蓄積、缺氧、低血容量、抗膽堿藥與擬交感胺類藥物的使用。惡性高熱中的心律失常是受交感刺激與動(dòng)脈血二氧化碳分壓升高的影響，以期前收縮與室性心動(dòng)過速較常見，也可見高鉀血癥的心電圖表現(xiàn)如T波高尖、QRS波變寬。由于交感神經(jīng)刺激，患者會(huì)首先表現(xiàn)為血壓升高，隨惡性高熱的進(jìn)展，患者會(huì)因嚴(yán)重的酸中毒及高鉀血癥導(dǎo)致心臟

4、抑制出現(xiàn)低血壓。第四張，PPT共十八頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸系統(tǒng)的主要表現(xiàn)為高碳酸血癥、缺氧與晚期肺水腫。由于骨骼肌高代謝導(dǎo)致二氧化碳大量產(chǎn)生，進(jìn)行機(jī)械呼吸的患者即使增加通氣量仍表現(xiàn)呼吸末二氧化碳分壓升高。麻醉回路中堿石灰罐因大量吸收二氧化碳而發(fā)燙，指示劑迅速變色。心臟功能失代償在惡性高熱晚期肺水腫的發(fā)生中起主要作用。神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的主要表現(xiàn)為咬肌痙攣與肌肉強(qiáng)直。使用琥珀酰膽堿可能很快觸發(fā)惡性高熱，并且這些患者的首發(fā)癥狀是咬肌痙攣。肌肉強(qiáng)直是肌肉強(qiáng)烈收縮的結(jié)果，這種肌肉收縮與正常情況下運(yùn)動(dòng)終板乙酰膽堿刺激引起的收縮不同，神經(jīng)肌肉阻滯劑不能解除這種肌肉的強(qiáng)直收縮。 第五張，PPT共十八頁，創(chuàng)作

5、于2022年6月血液系統(tǒng)的主要表現(xiàn)為彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。惡性高熱時(shí)紅細(xì)胞脆性增加，血小板超微結(jié)構(gòu)改變，最終導(dǎo)致DIC。體溫升高在惡性高熱病程中表現(xiàn)相對(duì)較晚，但體溫升高迅速，甚至可達(dá)46。快速表現(xiàn)出嚴(yán)重酸中毒、休克與室顫的患者，體溫升高可能不明顯。隨體溫的升高，患者會(huì)出現(xiàn)大汗淋漓以促進(jìn)散熱。在患者頭、頸、胸部常能見到皮疹。第六張，PPT共十八頁，創(chuàng)作于2022年6月張亞軍說，惡性高熱的臨床表現(xiàn)源于骨骼肌高代謝與損傷。雖然心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)與肝臟在惡性高熱危象中均受到影響，但這些系統(tǒng)器官的改變都是繼發(fā)于骨骼發(fā)生肌強(qiáng)直收縮而出現(xiàn)的代償變化。腎臟損傷也繼發(fā)于肌肉損傷，肌肉損傷后出現(xiàn)肌紅蛋白尿

6、，肌紅蛋白導(dǎo)致腎臟小管堵塞是導(dǎo)致腎功能衰竭的原因。中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能衰竭源于腦水腫，腦水腫導(dǎo)致病人出現(xiàn)昏迷。惡性高熱中體溫調(diào)節(jié)中樞往往正常，體溫升高是由于骨骼肌強(qiáng)烈收縮產(chǎn)生的熱量不能及時(shí)放散到周圍環(huán)境中造成的。 第七張，PPT共十八頁，創(chuàng)作于2022年6月爆發(fā)型惡性高熱早期發(fā)現(xiàn)極為重要 根據(jù)臨床表現(xiàn)可將藥源性惡性高熱分兩類：一類是表現(xiàn)明顯預(yù)后不良的爆發(fā)型病例，又稱典型病例；另一類是表現(xiàn)不明顯的輕微型病例。張亞軍認(rèn)為，格外需要引起注意的是爆發(fā)型惡性高熱。爆發(fā)型惡性高熱的發(fā)作多在麻醉誘導(dǎo)后出現(xiàn)，極少數(shù)可在麻醉中或麻醉恢復(fù)期出現(xiàn)。爆發(fā)型發(fā)作一旦出現(xiàn)，若不經(jīng)硝苯呋海因及時(shí)治療可迅速導(dǎo)致死亡。臨床表現(xiàn)為：

7、突發(fā)高熱，體溫升高的幅度可達(dá)到每15分鐘上升1，體溫常超過41，患者大汗淋漓；全身性骨骼肌僵直，常造成輔助呼吸的困難；迅速發(fā)展的呼吸性和代謝性酸中毒，動(dòng)脈血?dú)怙@示PaCO2明顯升高、pH下降，高代謝狀態(tài)引起二氧化碳的大量產(chǎn)生，呼吸回路中鈉石灰罐發(fā)燙；低氧血癥；嚴(yán)重高鉀血癥、高鈣血癥、高乳酸血癥；因高碳酸血癥或高血鉀、兒茶酚胺的釋放引起的室性心律失常；快速的肌肉分解代謝，其生化表現(xiàn)是肌酸磷酸激酶(CPK)增高(在開始的1224小時(shí)可20000U毫升)，同時(shí)出現(xiàn)肌紅蛋白尿；血壓升高及出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血。第八張，PPT共十八頁，創(chuàng)作于2022年6月上述癥狀發(fā)展迅速，如不做緊急處理，將迅速導(dǎo)致患者死

8、亡。因此惡性高熱的早期發(fā)現(xiàn)很重要。張亞軍提示爆發(fā)型惡性高熱的早期征兆包括：呼吸增快，心率增加，這是由于高代謝與高碳酸血癥引起的交感神經(jīng)刺激導(dǎo)致的，這一征兆缺乏特異性，但在排除麻醉過淺或機(jī)械性刺激(插管、手術(shù)強(qiáng)刺激)、麻醉機(jī)故障、通氣不足等因素后出現(xiàn)心率與呼吸的增快應(yīng)引起警覺。呼氣末二氧化碳分壓增加是出現(xiàn)較早的征兆之一,與上述癥狀相比，這一改變發(fā)生更早、更特異。在典型病例中，使用琥珀酰膽堿后常出現(xiàn)心動(dòng)過速、高血壓、體溫升高等癥狀，上述癥狀可在給藥后510分鐘出現(xiàn)。但部分病例在使用琥珀酰膽堿后并無異常，僅在接觸揮發(fā)性麻醉藥后癥狀才出現(xiàn)。 第九張，PPT共十八頁，創(chuàng)作于2022年6月張亞軍還介紹說，

9、并不是所有病例都像爆發(fā)型病例那樣典型，臨床上更多見的是發(fā)作不典型的輕微型病例。有些病例麻醉過程并無特殊而被忽略。輕微型惡性高熱同樣有爆發(fā)型病例的一些明顯表現(xiàn)，如心動(dòng)過速、高熱、混合性酸中毒與血清肌酸激酶水平的升高，但程度較輕。但輕微型惡性高熱可能由于應(yīng)激刺激、環(huán)境溫度升高或術(shù)后疼痛等因素導(dǎo)致病情迅速進(jìn)展，同樣應(yīng)引起重視。手術(shù)后無原因的肌紅蛋白尿應(yīng)提示輕微型惡性高熱。術(shù)后無原因的中度體溫升高（尤其是在小兒中）雖然非常常見，但也應(yīng)引起注意。 第十張，PPT共十八頁，創(chuàng)作于2022年6月我國應(yīng)盡快制定藥源性惡性高熱治療規(guī)范 張亞軍介紹說，惡性高熱的及早發(fā)現(xiàn)與積極治療是搶救成功的要素。骨骼肌松弛藥硝苯

10、呋海因是目前唯一一種有效的特異性治療惡性高熱的藥物，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)準(zhǔn)備充足的硝苯呋海因并制定相應(yīng)的惡性高熱處理規(guī)程。手術(shù)中患者體溫升高且高度懷疑惡性高熱后應(yīng)立即中止手術(shù)，采取迅速的急救處理。 第十一張，PPT共十八頁，創(chuàng)作于2022年6月在對(duì)患者進(jìn)行緊急治療階段，必須立即中止現(xiàn)行麻醉，特別是立即停止含氟吸入麻醉藥與琥珀酰膽堿。建立氣管插管，使用純氧以高流量(10升分)過度換氣。靜脈輸注的液體立即更換為不含乳酸的液體。準(zhǔn)備硝苯呋海因(目前制劑不易溶解，一般用60毫升滅菌蒸餾水溶解20毫克硝苯呋海因，為加速溶解應(yīng)在加溫裝置上加溫以促進(jìn)溶解)，靜脈注射硝苯呋海因初量25毫克公斤體重。注射后45分鐘

11、內(nèi)如無好轉(zhuǎn)應(yīng)重復(fù)給藥。重復(fù)給藥可每30分鐘靜脈注射25毫克公斤體重，至癥狀緩解或采用單次靜脈注射10毫克公斤體重。藥效理想時(shí)，呼氣末二氧化碳分壓在6分鐘內(nèi)下降。實(shí)施體溫監(jiān)測(cè)，橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)血壓并行血?dú)獗O(jiān)測(cè)；必要時(shí)可考慮使用中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓并獲中心靜脈血血?dú)庵笜?biāo)，可更好地指導(dǎo)治療。 第十二張，PPT共十八頁，創(chuàng)作于2022年6月未建立心電圖與二氧化碳監(jiān)測(cè)的應(yīng)進(jìn)行這方面的監(jiān)測(cè)。所有保溫及加溫裝置立即撤除，同時(shí)使用低溫輸液(冰鹽水10分鐘內(nèi)靜脈注射1015毫升公斤體重，3次)、體表冰袋與手術(shù)野冷鹽水澆注、冰鹽水灌胃灌腸、冰鹽水灌洗胸腔與腹腔、冰鹽水沖洗膀胱。冰鹽水灌胃是控制高熱最有效的物理

12、降溫措施。體表降溫中配合血管擴(kuò)張藥如硝普鈉的使用組織有助于降溫的實(shí)施。在上述措施降溫不力時(shí)可采用體外循環(huán)降溫。體溫達(dá)到38后停止降溫以防低溫。換用回路中不含吸入麻醉藥的麻醉機(jī)或更換半開放回路麻醉機(jī)上的鈉石灰罐。在通氣適宜，動(dòng)脈血二氧化碳分壓接近正常時(shí)，靜脈滴注碳酸氫鈉溶液24毫當(dāng)量公斤體重糾正代謝性酸中毒。緩解高鉀血癥與腦水腫癥狀，可采用綜合的措施，如過度通氣、使用速尿1l毫克公斤體重靜注。病程開始后不宜補(bǔ)鉀，高鉀血癥可用胰島素0.25U公斤體重、甘露醇0.25克公斤體重與高滲葡萄糖溶液(30)1毫升公斤體重靜脈滴注治療。其間嚴(yán)禁鈣離子通道阻斷劑的使用，其與硝苯呋海因合用可引起高鉀血癥與心肌抑

13、制。 第十三張，PPT共十八頁，創(chuàng)作于2022年6月張亞軍說，在危象緊急處理后，還需要進(jìn)行后續(xù)維持治療，以防高熱復(fù)燃、肌紅蛋白尿性腎衰等并發(fā)癥。這種對(duì)藥源性惡性高熱緊急處理加后續(xù)維持的治療方式，在歐美已經(jīng)成為規(guī)范，我國也應(yīng)盡快制定相應(yīng)規(guī)范，指導(dǎo)藥源性惡性高熱治療。第十四張，PPT共十八頁，創(chuàng)作于2022年6月附：惡性高熱（Malignant hyperthermia，MH) 惡性高熱（Malignant hyperthermia，MH) 為一種遺傳性肌病，以高代謝為特征，病人接觸到某些麻醉藥物后觸發(fā)。 發(fā)病可在麻醉后數(shù)小時(shí)。非去極化肌松藥可延遲發(fā)作。 發(fā)病機(jī)制是肌漿網(wǎng)鈣離子的重?cái)z入減少（重?cái)z入是終止肌肉收縮必不可少的），由此引起肌肉的持續(xù)攣縮，產(chǎn)生高代謝癥狀：代謝性酸中毒、心動(dòng)過速、高碳酸血癥、糖原分解、低氧血癥、高熱。 某些病人可在發(fā)病前多次接觸觸發(fā)藥物而不發(fā)病。典型的MH由 succinylcholine(Sch) 或揮發(fā)性麻醉藥物觸發(fā). MH早期診斷及治療可使死亡率為0。 Dantrolene(硝苯呋海因) 是特效藥，可有效地控制鈣離子依賴性的肌肉收縮和高代謝狀態(tài)。 第十五張，PPT共十八頁，創(chuàng)作于2022年6月附：丹曲洛林（Dantrolene） 丹曲洛林（Dantrolene）是治療惡性高熱的特效藥物。治療的可能機(jī)制是通過抑制