三甲醫(yī)院管理規(guī)章制度匯編

1、一、國家基本藥物優(yōu)先使用制度第一條：為了進一步規(guī)范基本藥物使用和管理，保障人民群眾基本用藥，根據(jù)衛(wèi)生部等九部委關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見、衛(wèi)生部國家基本藥物臨床使用指南、國家基本藥物處方集、國家基本藥物湖南省增補品種目錄并結(jié)合我院實際，制定本辦法。第二條：醫(yī)院配備和使用國家基本藥物和省增補藥品，同時需符合一品兩規(guī)的原則，基本藥物作為首選藥物，所選藥品種數(shù)必須超過醫(yī)院藥品品種總數(shù)的35%，使用金額必須超過藥品總使用金額的30%。在政策允許的范圍內(nèi)可增加規(guī)定數(shù)量有自選藥物，使用金額不得超過藥品總使用金額的70%。第三條：對于國家和省動態(tài)調(diào)整新增補基本藥物品種和臨床新需求的再次新增品種，在滿

2、足一品兩規(guī)的情況下，由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會根據(jù)我院基本藥物使用品種及數(shù)量達標(biāo)情況和醫(yī)院及科室合理用藥情況提出意見，交主管業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)執(zhí)行。第四條：藥劑科要定期公示基本藥物價格，接受公眾監(jiān)督。第五條：基本藥物保管、購進、不良反應(yīng)的監(jiān)督管理應(yīng)遵守國家藥品管理法律、法規(guī)、規(guī)章。第六條：屬于基本藥物目錄中麻醉藥品、精神藥品、計劃生育藥具、免疫規(guī)劃疫苗以及免費治療的傳染病用基本藥物等按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第七條：實行處方點評制度，由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會和相關(guān)專家，定期對基本藥物處方和處方調(diào)劑指標(biāo)執(zhí)行情況進行跟蹤檢查、統(tǒng)計分析。定期公布不合理處方與藥品調(diào)劑以及超常預(yù)警，干預(yù)不合理用藥行為，定期通

3、報各臨床科室國家基本藥物和省補充基本藥物用藥品種比和用藥金額比，對使用比例不達標(biāo)的科室和嚴(yán)重不合理用藥的醫(yī)師進行通報批評，并由業(yè)務(wù)院長對醫(yī)師和科主任進行誡勉談話。第八條：藥劑科加強藥事行政管理，要完善醫(yī)師處方、藥師調(diào)劑監(jiān)督檢查和藥師審核處方制度，定期組織對臨床醫(yī)師、藥師進行基本藥物優(yōu)先、合理使用相關(guān)知識培訓(xùn)。鼓勵醫(yī)師優(yōu)先合理使用基本藥物，發(fā)揮臨床藥師在參與臨床藥物治療和規(guī)范臨床用藥行為的作用，為安全、有效、經(jīng)濟的合理用藥提供保障。第九條：醫(yī)師和藥師要根據(jù)患者病情，合理開具和調(diào)劑所需藥品，對藥品的有關(guān)情況有告知義務(wù)。患者有權(quán)知悉處方所列藥品的相關(guān)信息，有優(yōu)先選擇治療效果相同或相近基本藥物權(quán)利。第

4、十條：加強合理用藥輿論宣傳與教育引導(dǎo)工作，提高公眾合理用藥意識，普及公眾合理用藥常識，改變不良用藥行為，提高城鄉(xiāng)居民對基本藥物的認(rèn)知度和信賴度，形成有利于基本藥物制度實施的良好社會氛圍。第十一條：優(yōu)先使用國家基本藥物情況列入科室績效考核范圍，并對不達標(biāo)科室進行相應(yīng)的處罰?？剖沂褂脟一舅幬锖褪⊙a充基本藥物品種數(shù)比例未達標(biāo)的，每低1%扣減科室績效 200 元人民幣；使用金額比例為達標(biāo)的，每低1%扣減科室績效300 元人民幣由于特性情況或特殊病人等因素影響為達標(biāo)者，結(jié)合處方點評酌情扣減。第十二條：執(zhí)業(yè)醫(yī)師有下列行為之一的，給予通報批評，兩年內(nèi)不得晉升職稱或職務(wù)。（一）故意不使用基本藥物；（二）不

5、按照處方管理辦法規(guī)定和國家基本藥物處方集和國家基本藥物臨床應(yīng)用指南相關(guān)要求開具處方的；（三）不能正確引導(dǎo)患者接受基本藥物治療，故意制造醫(yī)患矛盾和糾紛的。第十三條：其他相關(guān)工作人員有下列行為之一的，視情節(jié)輕重，給予通報批評，取消兩年內(nèi)晉升職稱、職務(wù)資格；情節(jié)嚴(yán)重的，給予開除公職或者予以解聘。（一）不按規(guī)定執(zhí)行基本藥物價格的；（二）不按規(guī)定如實統(tǒng)計藥品使用情況的；（三）不按規(guī)定認(rèn)真查驗申購藥品的入庫、出庫，發(fā)現(xiàn)假劣藥品或質(zhì)量可疑藥品沒有及時報告的。第十四條：本辦法自公布之日起實施。二、急診藥房值班制度藥房在非辦公時間、節(jié)假日，均設(shè)值班。值班員應(yīng)由藥師以上職稱并具有獨立工作能力的藥學(xué)人員輪流擔(dān)任。值

6、班人員守則：、值班人員應(yīng)按時到位接班，不遲到早退，不做私活及有礙搶救病人的活動。、值班時間不許飲酒，不得擅離職守，臨時離開時應(yīng)有人代理。、值班人員嚴(yán)禁將親屬朋友帶入藥房。除值班人員外，任何人不得在值班室留宿。、遇到緊急情況不能處理時，應(yīng)迅速與有關(guān)人員聯(lián)系或請示領(lǐng)導(dǎo)解決。、值班員應(yīng)將每日工作情況，發(fā)生的問題和待辦事項詳細(xì)記錄在值班日記上，于下班前向接班人員交代清楚。值班員的任務(wù)：、值班人員在值班時間內(nèi)負(fù)責(zé)急診處方和新入院病人處方的調(diào)配工作，保證配發(fā)藥品質(zhì)量合格。、負(fù)責(zé)對貴重藥品及特殊管理藥品進行登記、核對、清點后進行交接班。、負(fù)責(zé)處理和傳達有關(guān)業(yè)務(wù)。、接受上級臨時指派任務(wù)。5 、負(fù)責(zé)調(diào)配室的清潔

7、衛(wèi)生和監(jiān)督藥房安全工作。三、南華醫(yī)院麻醉藥品和精神藥品使用和管理制度1、申購與計劃藥學(xué)部代表醫(yī)院向衛(wèi)生行政主管提供有效證件和相關(guān)資料，負(fù)責(zé)辦理麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡，并根據(jù)醫(yī)院臨床需要制定年度購買計劃備案。憑印鑒卡到指點的醫(yī)藥公司購買藥品。購買的藥品由醫(yī)藥公司送貨上門，醫(yī)院不得自行提貨。貨到即刻雙人驗收，驗收到藥品最小包裝，并做好完整的進貨記錄，驗收記錄雙人簽字。2、處方權(quán)限具有我院授予的麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師，方可在本院按有關(guān)規(guī)定開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方。3、使用規(guī)定開具麻醉藥品、精神藥品處方，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家

8、麻醉藥品、精神藥品處方使用管理的有關(guān)規(guī)定1 ）門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品時，具有處方權(quán)的醫(yī)師在為患者首次開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方時，應(yīng)當(dāng)親自診查患者，為其建立相應(yīng)的病歷，留存患者身份證明復(fù)印件，要求其簽署知情同意書，上述相關(guān)資料交醫(yī)院門診辦統(tǒng)一保管。2）病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件：A、二級以上醫(yī)院開具的診斷證明原件；B、患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)身份證明復(fù)印件；G代辦人員身份證明復(fù)印件。3 ）門診辦指定專人負(fù)責(zé)門診病人麻醉藥品、精神藥品使用管理有關(guān)工作。負(fù)責(zé)審查、復(fù)核、保管門診病人使用麻醉藥品、精神藥品的相關(guān)資料，并發(fā)放就診卡給

9、病人或親屬，復(fù)診時憑“卡”領(lǐng)取病歷，并由門診辦指定醫(yī)師為其復(fù)診并開具處方。4 ）除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用。5 ）長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者，每3 個月復(fù)診或者隨診一次。4、處方式樣醫(yī)院按照國家文件規(guī)定統(tǒng)一印制麻醉藥品、精神藥品處方。其中麻醉藥品和第一類精神藥品處方為淡紅色紙，右上角分別標(biāo)注“麻”、“精一”；第二類精神藥品為白色紙，右上角標(biāo)注“精二”。5、處方限量1 ）為門（急）診患者開具麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；其他劑?/p>

10、每張?zhí)幏讲坏贸^3 日常用量；控緩釋制劑每張?zhí)幏讲坏贸^7 日常用量；哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^15 日常用量。2）第二類精神藥品每張?zhí)幏揭话悴坏贸^7 日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。3 ）為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3 日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15 日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7 日常用量。4）為住院患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。5 ）對于需要特別加強管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方

11、為一次常用量，僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用。6、麻醉藥品、第一類精神藥品處方簽統(tǒng)一編號，計數(shù)管理，建立領(lǐng)取、保管、使用、退回、銷毀管理責(zé)任制度，麻醉藥品處方保存3 年，精神藥品處方保存2 年。7、麻醉藥品和第一類精神藥品實行“五?！惫芾怼M出專庫（專柜）的麻醉藥品和精神藥品的建立專用帳冊，專用處方施行專冊登記，填寫內(nèi)容完整，保存到藥品有效期后 2 年。門診、急診、住院等藥房麻醉藥品和精神藥品應(yīng)每天結(jié)算，按月匯總，帳物相符。麻醉藥品和精神藥品儲存各環(huán)節(jié)應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)，明確職責(zé)，交班應(yīng)有記錄。專庫設(shè)有防盜設(shè)施并安裝報警裝置，與醫(yī)院保衛(wèi)科總值班室聯(lián)網(wǎng)，

12、專柜使用保險柜，專庫和專柜實行雙人雙鎖管理。藥房調(diào)配窗口、各病區(qū)、手術(shù)室存放麻醉藥品和第一類精神藥品處應(yīng)當(dāng)配備必要的防盜設(shè)施。醫(yī)院保衛(wèi)科定期對醫(yī)院特殊藥品各儲存處安全設(shè)施等有關(guān)安全工作進行檢查。8、門診藥房應(yīng)固定發(fā)藥窗口，有明顯標(biāo)識，并由專人負(fù)責(zé)麻醉藥品和精神藥品的調(diào)配。對不符合規(guī)定的處方，應(yīng)當(dāng)拒絕發(fā)藥。門診藥房不得為患者辦理麻醉藥品、精神藥品退藥?；颊卟辉偈褂寐樽硭幤?、精神藥品時，應(yīng)將藥品無償交回醫(yī)院，按規(guī)定銷毀。為院外使用麻醉藥品非注射劑型、第一類精神藥品的患者開具的處方不得在急診藥房調(diào)配。9、對麻醉藥品、第一類精神藥品的購入、儲存、發(fā)放、使用實行批號管理和追蹤。各病區(qū)、手術(shù)室或患者等使用

13、的麻醉藥品和第一類精神藥品注射劑或貼劑需回收空安瓿、廢貼，核對批號和數(shù)量，回收的空安瓿、廢貼專人計數(shù)，監(jiān)督銷毀，并做記錄。10、醫(yī)院對過期、損壞麻醉藥品、第一類精神藥品進行銷毀時，向市衛(wèi)生局提出申請，在衛(wèi)生局的監(jiān)督下進行銷毀，并對銷毀情況進行登記。11、醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)下列情況，應(yīng)立即向所在地衛(wèi)生行政部門、公安機關(guān)、藥品監(jiān)督部門報告。1）在儲存、保管過程中發(fā)現(xiàn)麻醉藥品、第一類精神藥品丟失或者被盜、被搶的。2）發(fā)現(xiàn)騙取或者冒領(lǐng)麻醉藥品、第一類精神藥品的。12、藥劑科每月通過電子信息、傳真、書面等方式，將本單位麻醉藥品、第一類精神藥品的進貨、庫存、使用數(shù)量等情況，報市級藥品監(jiān)督部門、公安機關(guān)及衛(wèi)生主管

14、部門。同時報醫(yī)院醫(yī)務(wù)科。13、取得印鑒卡的醫(yī)療機構(gòu)、特殊藥品的負(fù)責(zé)人和管理人員、取得特殊藥品處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師及處方的調(diào)配和核對人員，違反麻醉藥品、精神藥品管理有關(guān)規(guī)定，根據(jù)情況，將受到處罰和承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。四、放射性藥品管理制度一、根據(jù)國務(wù)院放射性藥品管理辦法制定本管理制度。二、放射性藥品是指用于臨床診斷或者治療的放射性核素制劑或者其標(biāo)記治療的放射性核素制劑或者其標(biāo)記藥物。三、醫(yī)院使用放射性藥品必須取得放射性藥品使用許可證，放射性藥品使用許可證有效期為 5 年，期滿前6 個月向省食品藥品監(jiān)督管理局提出申請換證。四、放射產(chǎn)品必須從生產(chǎn)企業(yè)直接采購，不得經(jīng)過任何中

15、介單位和個人。五、放射性藥品的使用科室為核醫(yī)學(xué)科。核醫(yī)學(xué)科必須具備與其醫(yī)療任務(wù)相適應(yīng)的并經(jīng)核醫(yī)學(xué)技術(shù)培訓(xùn)的技術(shù)人員。六、放射性藥品的采購，使用科室至少提前1 周提出計劃，經(jīng)藥學(xué)部采購人員復(fù)核后交 藥學(xué)部主任、分管院長審批，定點采購。七、放射性藥品應(yīng)存放于指定的存放地點，并有安全防護措施。八、放射性藥品的質(zhì)量檢查驗收，不良反應(yīng)收集由核醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)。九、放射性藥品使用后廢物（包括患者排出物），必須按照國家有關(guān)規(guī)定妥善處置。五、藥品類易制毒化學(xué)品管理制度一、為了加強我院易制毒化學(xué)品的管理，規(guī)范行為，在保證我院醫(yī)療科研需要的同時，防 止易制毒化學(xué)品流入非法渠道，根據(jù)衛(wèi)生部藥品類易制毒化學(xué)品管理辦法，結(jié)合

16、我院 實際，制定本管理制度。二、藥品類易制毒化學(xué)品是指條例中所確定的麥角酸、麻黃素等物質(zhì)。三、藥品類易制毒化學(xué)品由藥劑科藥庫指派專人持證統(tǒng)一購買，采購人員應(yīng)全面掌握易制毒化學(xué)品的有關(guān)知識，任何部門及個人不得擅自購買。要嚴(yán)格按照中華人民共和國禁毒法和易制毒化學(xué)品的管理條例的規(guī)定進行采購。四、藥品類易制毒化學(xué)品專柜儲存，專柜使用保險柜，實行雙人雙鎖管理。五、建立藥品類易制毒化學(xué)品專用賬冊。專用賬冊保存期限應(yīng)當(dāng)自藥品類易制毒化學(xué)品有效期期滿之日起不少于2年。六、藥品類易制毒化學(xué)品入庫應(yīng)當(dāng)雙人驗收，出庫應(yīng)當(dāng)雙人復(fù)核，做到賬物相符。七、使用易制毒化學(xué)品的科室，應(yīng)有專人保管，建立使用臺賬，如實記錄品種、數(shù)

17、量、日期、使用人、使用原因、保管人等情況。八、發(fā)生藥品類易制毒化學(xué)品被盜、被搶、丟失或者其他流入非法渠道情形的，案發(fā)單位 應(yīng)當(dāng)立即報告當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)和縣級以上地方食品藥品監(jiān)督管理部門。接到報案的食品藥品 監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)逐級上報，并配合公安機關(guān)查處。九、易制毒化學(xué)品的廢棄處理，必須制訂周密的安全保障措施，并經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)后方可 處理。六、各類藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識、儲存方法的相關(guān)規(guī)定一、麻醉藥品及精神藥品.醫(yī)院在藥庫設(shè)立專庫（專柜）儲存麻醉藥品、第一類精神藥品，并使用保險柜，實行雙人雙鎖管理。并安裝監(jiān)控、報警、防火防盜設(shè)置 .藥房調(diào)劑室使用保險柜儲存麻醉藥品、第一類精神藥品，實行雙人雙鎖管理。 并

18、安裝 監(jiān)控、報警、防火防盜設(shè)置。.醫(yī)院保衛(wèi)科應(yīng)特別強調(diào)對麻醉藥品、精神藥品的安全防范，組織安排人員加強對麻醉藥品、精神藥品的儲存區(qū)域的巡查。.醫(yī)院麻醉藥品、精神藥品管理領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)負(fù)責(zé)對麻醉藥品、精神藥品儲存、使用的安全防范措施定期進行督促檢查。.必須備麻醉藥品、第一類精神藥品的病區(qū)應(yīng)當(dāng)設(shè)立周轉(zhuǎn)柜儲存麻醉藥品、第 一類精 神藥品，并建立防盜措施，實行專人加鎖管理，藥劑科每月監(jiān)督其使用，并實行批號管理及批號追蹤。.麻醉、精神藥品存放區(qū)域應(yīng)標(biāo)識清楚、醒目，設(shè)置規(guī)定藥品提示牌，提醒醫(yī)、 藥、 護人員注意，各儲存柜上必須貼有規(guī)定的麻醉、精神藥品標(biāo)志。.麻醉藥品、第一類精神藥品的儲存應(yīng)當(dāng)建立專用賬冊，專人

19、登記，專用賬冊必須對入庫、出庫逐筆記錄，定期盤點，做到賬物相符。專用賬冊的保存期限應(yīng)當(dāng)自藥品有效期期滿之日起不少于5年。8 .麻醉藥品、第一類精神藥品的入庫出庫記錄內(nèi)容有：日期、 憑證號、領(lǐng)用部 門、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號、有效期、生產(chǎn)單位、發(fā)藥 人、復(fù)核 人和領(lǐng)用人（簽字）。.麻醉藥品入庫前，應(yīng)堅持雙人開箱驗收、清點，雙人簽字入庫制度。麻醉藥品、一類精神藥品出庫時要有專人對品名、數(shù)量、質(zhì)量進行核查，并有第二人復(fù) 核，發(fā)貨人、復(fù) 核人共同在單據(jù)上蓋章簽字。做到賬、物、批號相符。.對過期、損壞的麻醉藥品、第一類精神藥品，應(yīng)清點登記，單獨妥善保管，并列表上報藥品監(jiān)督管理部門，聽候處理意

20、見。進行銷毀時，應(yīng)當(dāng)向市衛(wèi)生局提出申請，在市衛(wèi)生局監(jiān)督下進行銷毀，并對銷毀情況進行登記。.麻醉藥品的大部分品種，特別是針劑遇光變質(zhì)，庫（柜）應(yīng)注意避光，采取 遮光措 施。二、毒性藥品.醫(yī)療用毒性藥品到貨后須經(jīng)雙人驗收、核對、驗收到最小包裝單位。驗收合格后 藥品采購人員需在經(jīng)營企業(yè)提供的購買記錄及發(fā)票回執(zhí)聯(lián)上填寫身份證號并簽字。.毒性藥品須設(shè)毒、劇藥柜。實行專人、專柜、專賬、貼明顯標(biāo)簽加鎖保管的方法。毒性藥品須由具有責(zé)任心強，業(yè)務(wù)熟練的主管藥師以上的藥劑人員負(fù)責(zé)管理員。設(shè)立專門藥柜雙人、雙鎖保管。設(shè)立專用賬冊每日盤點，做到賬物相符，嚴(yán)禁收假、發(fā)錯，嚴(yán)禁與其它藥品混雜。發(fā)現(xiàn)問題時必須迅速查明并上報

21、相關(guān)主管部門。醫(yī)療用毒性藥品存放區(qū)域應(yīng)標(biāo)識清楚、醒目，設(shè)置規(guī)定的提示牌提醒醫(yī)、藥、護人員注意，各毒性藥品的儲存容器上必須印有規(guī)定的毒藥標(biāo)志。3 .報損的毒性藥品必須經(jīng)藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人、主管院長批準(zhǔn)，按規(guī)定報上級主管 部門集中銷毀并做好記錄。4.管理人員交接班時，應(yīng)在科主任監(jiān)督下進行交接嚴(yán)格核對品名、數(shù)量 應(yīng) 賬物相符。發(fā)現(xiàn)問題及時追究。三、放射性藥品.收到放射性藥品時，應(yīng)認(rèn)真核對名稱、出廠日期、放射性濃度、總體積、總強度、容器號、溶液的酸堿度以及物理性狀等，注意液體放射性藥品有否破損、滲漏，注意發(fā)生器是否已作細(xì)菌培養(yǎng)、熱原檢查。.放射性藥品必須有適當(dāng)?shù)膶ｉT貯存場所，符合每種放射性藥品所規(guī)定的貯存

22、條件，不同品種、不同批號的放射性藥品應(yīng)當(dāng)分開存放，并采取必要的防火、防 盜、防鼠、防輻 射和防污染等措施，保證放射性藥品質(zhì)量和安全。貯存場所應(yīng)當(dāng)有放射性警示標(biāo)識。貯存放射性藥品容器應(yīng)貼好標(biāo)簽。.放射性藥品應(yīng)放在鉛罐內(nèi)，置于貯源室的貯源柜內(nèi)，平時有專人負(fù)責(zé)保管，嚴(yán)防丟失。常用放射藥品應(yīng)按不同品種分類放置在通風(fēng)櫥貯源槽內(nèi)，放射性藥品警示標(biāo)志要鮮明，以防發(fā)生差錯。.放射性藥品應(yīng)由專人負(fù)責(zé)保管、雙人雙鎖，建立放射性藥品使用登記表冊，每次使用時須認(rèn)真按項目要求逐項填寫。并做永久性保存。.發(fā)現(xiàn)放射性藥品丟失時，應(yīng)立即追查去向，并報告上級機關(guān)。.放射性藥品使用后的廢物（包括患者排出物），必須按國家有關(guān)規(guī)定妥

23、善處置。 四、藥品類易制毒化學(xué)品.醫(yī)院使用藥品類易制毒化學(xué)品的藥品，應(yīng)當(dāng)設(shè)置專庫或者在藥品倉庫中設(shè)立獨立的專庫（柜）儲存藥品類易制毒化學(xué)品。專庫應(yīng)當(dāng)設(shè)有防盜設(shè)施，專柜應(yīng)當(dāng) 使用保險柜； 專 庫和專柜應(yīng)當(dāng)實行雙人雙鎖管理。儲存場所應(yīng)當(dāng)設(shè)有易制毒化學(xué)品標(biāo)識，設(shè)置電視監(jiān)控設(shè)施，安裝報警裝置并與公安機關(guān)聯(lián)網(wǎng)。.應(yīng)在溫度、條件適宜的倉庫內(nèi)妥善儲存、保管易制毒化學(xué)品。.保管員要全面掌握易制毒化學(xué)品的有關(guān)知識，了解易制毒化學(xué)品的物理性質(zhì)和化學(xué)性質(zhì)及安全保管要求。.要隨時了解易制毒化學(xué)品庫的庫存、實物的情況，物品擺放要符合規(guī)定，做到分類安全合理、擺放整齊，并配備消防器材。.藥品類易制毒化學(xué)品的出入庫情況，應(yīng)在

24、電腦內(nèi)備案，并能隨時調(diào)閱。.人員進出倉庫必須嚴(yán)格，禁止領(lǐng)用人單獨進入易制毒化學(xué)品庫，庫門要隨開隨鎖。.對過期、損壞的藥品類易制毒化學(xué)品應(yīng)當(dāng)?shù)怯浽靸?，并向所在地縣級以上地 方食品藥 品監(jiān)督管理部門申請銷毀。 食品藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)自接到申請之日 起5日內(nèi)到現(xiàn) 場監(jiān)督銷毀。.發(fā)生藥品類易制毒化學(xué)品被盜、被搶、丟失或者其他流入非法渠道情形的，應(yīng)當(dāng)立即報告當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)和縣級以上地方食品藥品監(jiān)督管理部門。接到報案的 食品藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)逐級上報，并配合公安機關(guān)查處。.易制毒化學(xué)品的廢棄處理，必須制訂周密的安全保障措施，并經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)后方可處理。七、藥師審核處方或用藥醫(yī)囑制度藥師重視并堅持合理行使

25、藥師的審方權(quán)。藥房應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行處方管理辦法、藥品 調(diào)劑操作規(guī)程等相關(guān)法規(guī)、制度，嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”（查處方，對科別、姓名、年 齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥 合理性，對臨床診斷），準(zhǔn)確調(diào)配藥品。一、藥師在收到處方或用藥醫(yī)囑，先查看患者科別、姓名、性別、年齡、病歷號、臨床診 斷、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用劑量、給藥方法、處方日期、處方醫(yī)師簽名等內(nèi) 容是否完整，確認(rèn)其合理性。確定處方醫(yī)師的處方是否為超權(quán)限處方。二、藥師對用藥適宜性進行審核，內(nèi)容包括：（一）、規(guī)定必須做皮試的藥品，是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；（二）、處方用藥與臨床診斷的相符性；

26、（三）、劑量、用法的正確性；（四）、選用劑型與給藥途徑的合理性；（五）、是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；（六）、是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；（七）、靜脈輸液確定溶媒的適宜性；（八）、其它用藥不適宜情況。三、藥師經(jīng)處方審核后，發(fā)現(xiàn)處方或用藥醫(yī)囑存在不合理用藥或者用藥錯誤時，應(yīng)當(dāng)及時 與處方醫(yī)師溝通，請其調(diào)整并簽名。因病情需要的超劑量等特殊用藥，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)再次簽名 確認(rèn)。對用藥錯誤或者不能保證成品輸液質(zhì)量的處方或醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配。四、藥師對于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。八、藥品安全性監(jiān)測制度為了保障患者用藥安全，根據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標(biāo)主要實施措施，結(jié)合醫(yī)院藥品購銷、管理

27、、使用等實際情況，特制定本制度。一、藥品采購、保管、存放的安全性監(jiān)測：（一） 藥學(xué)部負(fù)責(zé)全院所有用藥的采購和供應(yīng)。采購藥品應(yīng)由藥庫保管員根據(jù)藥品庫存數(shù)量和使用情況提出采購申請， 由藥品采購員嚴(yán)格按照招標(biāo)采購中標(biāo)藥品目錄采購，制定采購計劃并上報科主任審核，經(jīng)科主任審核同意、主管院長審批后由藥品采購員嚴(yán)格按醫(yī)院藥品采購相關(guān)制度計劃采購。 藥品入庫前驗收員應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定仔細(xì)驗收，檢查藥品品種、規(guī)格、批號、有效期、供應(yīng)商、數(shù)量等是否與要求相符，如有不符應(yīng)報采購員進一步核實情況，必要時應(yīng)立即退貨處理，以保證藥庫中無假、劣藥品。同時核查藥品說明書情況，若有修改及時通知臨床藥學(xué)人員，臨床藥學(xué)人員應(yīng)及時

28、在院內(nèi)網(wǎng)上發(fā)布說明書修改情況。（二）特殊藥品的管理、使用應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院麻醉藥品、精神藥品管理制度等特殊藥品管理規(guī)定執(zhí)行。麻醉、第一類精神藥品應(yīng)嚴(yán)格實行“五?！惫芾?，毒性藥品、放射藥品、第二類精神藥品應(yīng)符合管理規(guī)范，帳物相符，特殊藥品管理應(yīng)做到日清月結(jié)，庫房、藥房帳目與實物數(shù)量均應(yīng)一致。由藥學(xué)部定期派人抽查臨床特殊藥品管理、保存及使用情況，發(fā)現(xiàn)問題及時與該部門護士長聯(lián)系，并督促其改進，情節(jié)嚴(yán)重或系普遍性問題時應(yīng)上報藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)科及護理部等相關(guān)部門。（三） 藥品儲存管理應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院藥品養(yǎng)護管理制度的規(guī)定執(zhí)行，不同劑型藥品須嚴(yán)格分區(qū)放置，不同劑型區(qū)域或貨柜（架）上應(yīng)懸掛醒目標(biāo)示。高濃度電解質(zhì)制劑、

29、肌肉松馳劑及細(xì)胞毒化等高危藥品以及易串味藥品必須單獨存放在專門區(qū)域或?qū)Ｓ盟幑瘢埽⒃谠搮^(qū)域或該藥柜（架）醒目位置貼分類標(biāo)簽，高危藥品、對包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)等易混淆藥物用全院統(tǒng)一標(biāo)識。（四）藥品效期管理應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院藥品效期管理制度及流程的規(guī)定執(zhí)行，加強效期管理，做到先進先出。各藥房、藥庫及各科室、病區(qū)在擺放藥品時，應(yīng)將效期較近的藥品放在易于拿取的外側(cè)。 每個月檢查所有在庫或在架藥品的效期，效期在 6 個月內(nèi)的應(yīng)貼上標(biāo)示以提醒藥師注意，各科室病區(qū)效期在三個月內(nèi)的應(yīng)提醒護士注意。庫房內(nèi)存貨效期在 3-6 個月內(nèi)的藥品， 應(yīng)視藥品使用情況安排退貨事宜。各病區(qū)藥品有效期在一個月內(nèi)的應(yīng)停止

30、使用，應(yīng)及時到藥庫報廢處理并領(lǐng)用新批號藥品， 藥庫應(yīng)做好銷毀登記工作。藥品的養(yǎng)護管理應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院藥品養(yǎng)護管理制度的規(guī)定執(zhí)行，嚴(yán)格控制藥品存放條件，嚴(yán)格按國家批準(zhǔn)的藥品說明書所列貯存條件存放，嚴(yán)防藥品破損、霉變、失效，中成藥及西藥藥品報損率1%0 0藥庫、各藥房每天兩次查看庫房內(nèi)各處溫濕度表，并記錄，如超出規(guī)定水平應(yīng)及時運行除濕機或通風(fēng)設(shè)備。各病區(qū)也應(yīng)保持藥品存放區(qū)干燥，溫度適宜。藥品存放區(qū)域不得存放其它無關(guān)物品，如因儲存不當(dāng)導(dǎo)致藥品破損、變質(zhì)、霉變、降效等情況，將對藥品養(yǎng)護者進行處罰。各科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)本科室藥品管理及養(yǎng)護工作。二、處方開立及調(diào)配的安全性監(jiān)測：（一）醫(yī)師開立處方應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)

31、院處方管理辦法實施細(xì)則的規(guī)定執(zhí)行，藥師應(yīng)在充分尊重醫(yī)師的處方權(quán)的前提下，重視并堅持合理行使藥師的審方權(quán)。（二）藥師收到處方后應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院處方點評管理制度的內(nèi)容對處方進行審核，經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥安全問題，和處方醫(yī)師進行溝通，妥善解決，并按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進行登記和上報。（三） 對于抗菌藥物的使用，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指導(dǎo)原則實施細(xì)則的規(guī)定執(zhí)行，落實抗菌藥物分級使用制度，發(fā)現(xiàn)越級使用或超劑量使用的應(yīng)暫停調(diào)配并及時與醫(yī)師聯(lián)系， 必要時請醫(yī)師雙簽字或請上級醫(yī)師簽字。（四）對于中成藥，特別是中藥注射劑的使用，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，嚴(yán)密觀察藥物不良反應(yīng)。各藥房應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行 “四查十對”，力

32、爭準(zhǔn)確率達100%，出門差錯0.01%，藥師發(fā)放藥品前查處方，對科別、姓名、年齡。查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量。查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量。查用藥合理性，對臨床診斷。檢查藥品外觀性狀、標(biāo)簽，看有無變質(zhì)，是否過效期，發(fā)出的藥品應(yīng)注明患者姓名和藥品名稱、規(guī)格、用法、用量。（六）醫(yī)師、藥師應(yīng)在處方上簽字或簽章。三、藥師應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬提供準(zhǔn)確的藥品使用幫助，保障用藥安全。（一）門急診藥房窗口藥師在發(fā)放藥品時應(yīng)清晰、簡要，按藥品說明書或處方醫(yī)囑，向患者或其家屬進行相應(yīng)的用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。并保證自己的語氣、語調(diào)易于使患者或其家屬接受。（二）門診藥

33、房設(shè)咨詢窗口，解答醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬用藥咨詢、提供藥品信息。（三）臨床藥師應(yīng)定期深入病房，查看患者病歷和用藥記錄，一旦發(fā)現(xiàn)不合理用藥，及時與臨床醫(yī)師溝通，修改用藥方案，減少藥療損害，同時接受臨床醫(yī)師用藥咨詢、必要時參與制定藥療方案，保障用藥合理、安全、有效。（四） 藥師應(yīng)做好藥品不良反應(yīng)監(jiān)測，協(xié)助臨床醫(yī)師及時發(fā)現(xiàn)和上報藥品不良反應(yīng)，并將相關(guān)信息實時反饋至臨床一線，確保用藥安全。四、藥品使用的安全性監(jiān)測：（一）藥品不良反應(yīng)管理應(yīng)根據(jù)藥品不良反應(yīng)報告制度進行監(jiān)測；（二）高危藥品使用應(yīng)根據(jù)醫(yī)院高危藥品管理制度進行監(jiān)測；（三）輸注藥品使用應(yīng)根據(jù)醫(yī)院輸液反應(yīng)防范與應(yīng)急處理進行監(jiān)測；（四）患者用藥后觀

34、察應(yīng)根據(jù)醫(yī)院用藥后觀察制度進行監(jiān)測；（五）臨床科室備用藥品管理應(yīng)根據(jù)醫(yī)院病房小藥柜管理制度進行監(jiān)測。特殊藥品的管理應(yīng)根據(jù)醫(yī)院麻醉藥品、精神藥品管理制度等特殊藥品管理規(guī)定進行監(jiān)測，重點監(jiān)測三級管理和五專管理的落實情況。五、安全管理責(zé)任：（一）各藥房、藥庫藥品安全管理責(zé)任人為其負(fù)責(zé)人；（二）各科室、病房用藥安全責(zé)任人為科主任及護士長。（三）對以上各項監(jiān)測情況和結(jié)果應(yīng)及時匯總、分析，對存在的安全隱患，應(yīng)有減少（或避免）重復(fù)發(fā)生的持續(xù)改進措施。（四）醫(yī)院應(yīng)對臨床安全用藥進行宣傳、教育和培訓(xùn)，并有相應(yīng)的預(yù)警資料。（五）對發(fā)現(xiàn)臨床用藥安全隱患不及時報告、未采取有效控制措施，致使重復(fù)發(fā)生造成嚴(yán)重后果的，應(yīng)給

35、予處理。九、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用管理規(guī)定第一章 總則第一條 為加強我院圍手術(shù)期 （ 含介入診療 ） 預(yù)防性使用抗菌藥物 （ 以下簡稱預(yù)防用藥） 的管理，促進合理用藥，減少細(xì)菌耐藥，依據(jù)處方管理辦法、醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知和衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知等，制定本規(guī)定。第二條圍手術(shù)期預(yù)防用藥目的是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括切口感染和手術(shù)所涉及的器官和腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的感染。第三條手術(shù)部位感染最常見的病原菌是葡萄球菌（ 金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌） ，其

36、次是腸道桿菌科細(xì)菌（大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等） 。病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的，即來自患者本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時，典型致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌（ 主要是脆弱類桿菌 ） ，它們是這些部位器官 / 腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。第四條本規(guī)定供所有手術(shù)和介入診療預(yù)防用藥工作相關(guān)的醫(yī)師、藥師、護士及其他醫(yī)務(wù)人員遵照執(zhí)行。第五條醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會抗菌藥

37、物管理工作組負(fù)責(zé)圍手術(shù)期和介入診療預(yù)防用藥相關(guān)的培訓(xùn)、指導(dǎo)、評價、管理等工作，確保本規(guī)定貫徹落實。第六條圍手術(shù)期和介入診療預(yù)防用藥應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。第七條預(yù)防用藥不能代替嚴(yán)格的無菌操作，醫(yī)院相關(guān)部門、科室及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南 （ 試行 ） 做好感染預(yù)防控制工作。第二章預(yù)防用藥的適應(yīng)證第八條清潔手術(shù) : 手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，手術(shù)野無污染，如腹股溝疝修補術(shù)（ 包括補片修補術(shù) ） 、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介

38、入診斷手術(shù)患者原 TOC o 1-5 h z 則上不頂防使用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥:（一）手術(shù)范圍大，手術(shù)時間超過2 小時，污染機會增多者;（ 二 ） 手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如顱內(nèi)手術(shù)、心臟手術(shù)等;（三） 異物植入手術(shù)，如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等，腹股溝疝補片修補術(shù)不包括在內(nèi) ;（ 四）存在感染相關(guān)高危因素者，高危因素包括: 年齡超過 70 歲、糖尿病控制不佳、免疫功能缺陷或低下（ 如艾滋病患者、惡性腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期使用糖皮質(zhì)激素者等） 營養(yǎng)不良等。第九條 清潔 - 污染手術(shù) : 上、下呼吸道手術(shù)、上、

39、下消化道手術(shù)、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用藥。第十條 污染手術(shù) : 由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)，此類手術(shù)需預(yù)防用藥。第十一條術(shù)前已經(jīng)存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切開引流術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬于治療性應(yīng)用抗菌藥物，不屬于預(yù)防用藥范疇。第十二條經(jīng)監(jiān)測認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)或手術(shù)部內(nèi)某種致病菌所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常增高時，除應(yīng)針對性預(yù)防用藥外，還應(yīng)積極調(diào)查和處理感

40、染原因。第三章 預(yù)防用藥的選擇第十三條 選擇抗菌藥物時要根據(jù)手術(shù)部位的常見病原菌、患者的病理生理狀況、抗菌藥物的抗菌譜與抗菌活性、抗菌藥物的藥動學(xué)特點和抗菌藥物的不良反應(yīng)等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對廣譜、效果肯定、安全、價格相對低廉的抗菌藥物，頭孢菌素為首選，常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物見附表。第十四條 下消化道手術(shù)除預(yù)防用藥外，術(shù)前一日要分次口服很少被吸收的腸道抗菌藥物如慶大霉素，并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道。第十五條對B -內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染，必要時可聯(lián)合使用。第十六條 在甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌（MRSA）僉出率高

41、時，如進行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置人、人工關(guān)節(jié)置換等） ，也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。第四章 預(yù)防用藥的方法第十七條 嚴(yán)格把握預(yù)防用藥時機，一般應(yīng)于切開皮膚（ 或粘膜 ）前 0.5-2 小時或麻醉誘導(dǎo)壓主手術(shù)部開始給第 1 劑抗菌藥物， 以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度（MIC90 ） 。萬古霉素或去甲萬古霉素應(yīng)在術(shù)前1-2 小時給藥，在麻醉誘導(dǎo)開始前滴完。剖宮術(shù)應(yīng)在鉗夾臍帶后立即給藥。第十八條 預(yù)防用藥宜靜脈滴注，溶媒體積0 100ml,對沒有禁忌癥的患者，一般 30分鐘 滴完以達到有效濃度。克林霉素、甲硝唑、萬古霉素、去甲

42、萬古霉素等用法按藥品說明書有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第十九條 血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過程。選擇半衰期短的抗菌藥物時，若手術(shù)時間3小時，或失血量1500ml應(yīng)補充一個劑量，必要時還可用第三次 ; 選擇半衰期長的抗菌藥物 （ 如頭孢曲松 ） 則無須補充給藥。第二十條 一般應(yīng)短程預(yù)防用藥，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素，或術(shù)前已發(fā)生細(xì)菌污染（如開放性創(chuàng)傷）時，可再用一次或數(shù)次至 24h,特殊情況可延長至 48h。其中，清潔手術(shù)和介入治療預(yù)防用藥時間應(yīng)024小時，污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長至 3-7 天。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)已存在細(xì)菌性感染，手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)用藥直至感染消除。第五章

43、 監(jiān)督管理第二十一條嚴(yán)格控制新上市的、限制性使用和特殊使用抗菌藥物用于預(yù)防用藥。第二十二條對特殊病理、生理狀況的患者，預(yù)防用藥應(yīng)參照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、藥品說明書等規(guī)定執(zhí)行。第二十三條術(shù)后如發(fā)生手術(shù)部位感染屬治療性用藥，應(yīng)及時采集標(biāo)本送病原學(xué)檢驗，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用敏感藥物進行治療。病程記錄中應(yīng)注明使用抗菌藥物的目的是“預(yù)防”還是“治療”，不能寫成“對癥”、“抗炎”等。第二十四條 加強抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，抗菌藥物管理工作組定期組織專家，結(jié)合細(xì)菌耐藥監(jiān)測情況，對圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物品種進行分析評估，并根據(jù)耐藥病原菌的分布及其耐藥狀況，調(diào)整預(yù)防用藥的品種，及時通報。第二十

44、五條抗菌藥物管理工作組會同處方管理組每月對預(yù)防用藥實施專項點評。甲狀腺等 12種手術(shù)預(yù)防用藥: 按病種隨機抽取病例 10 份（不足10份的病種全部抽樣）進行點評。二） 關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)等其他清潔手術(shù)和介入診療預(yù)防用藥: 按科室隨機抽取病例 10 份 （ 不足 10 份的病種全部抽樣 ） 進行點評。（三）清潔 -污染和污染手術(shù)預(yù)防用藥:按科室隨機抽取病例 10 份（不足10 份的病種全部抽樣） 進行點評。第二十六條 點評結(jié)果及時通報至相關(guān)臨床科室和當(dāng)事人，由所在科室和當(dāng)事人簽收，科室對存在的問題進行書面意見反饋并提出整改意見。同時，點評

45、結(jié)果報院藥事會、紀(jì)委、黨辦、人事處、財務(wù)科等，并在行政例會和內(nèi)網(wǎng)公示。第二十七條 醫(yī)院將點評結(jié)果納人相關(guān)科室及其工作人員績效考核、年度醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和人事考核等。院紀(jì)委對預(yù)防用藥不合理的科室、治療組長和當(dāng)事醫(yī)師進行警告和處罰 ; 黨辦和人事處在年終醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、人事考核和其他評比時，對于一年中有2 次預(yù)防用藥不合理率學(xué)50%勺科室、3次預(yù)防用藥不合理的個人不予評先評優(yōu)和晉升。第二十八條對出現(xiàn) 2 次預(yù)防用藥不合理且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，并針對性跟蹤點評， 如出現(xiàn)第 3 次預(yù)防用藥不合理且無正當(dāng)理由的則暫停其抗菌藥物處方權(quán)3 個月，并進行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識和規(guī)范化管理再培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后，恢復(fù)其相應(yīng)

46、的抗菌藥物處方權(quán) ; 仍連續(xù)出現(xiàn)2 次預(yù)防用藥不合理且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)?；謴?fù)處方權(quán)后，藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物用藥醫(yī)囑，造成嚴(yán)重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進行干預(yù)且無正當(dāng)理由的，取消其藥物調(diào)劑資格。醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在 6 個月內(nèi)不得恢復(fù)。第二十九條財務(wù)科根據(jù)點評結(jié)果執(zhí)行相應(yīng)經(jīng)濟獎懲措施，具體獎懲細(xì)則參照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實施細(xì)則。第六章 附則第三十條 12 種手術(shù)是指甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、疝氣修補術(shù)、全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)、髓核摘除術(shù)、門體靜脈分流術(shù)、脾切除術(shù)、下肢靜脈曲張大隱靜脈結(jié)扎術(shù)、抽剝術(shù)、血管瘤切除術(shù)和慢性硬腦膜下血腫清除、腹腔鏡膽囊

47、切除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)，其預(yù)防用藥按衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 2009 38 號文件執(zhí)行。十、藥事管理制度關(guān)于成立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會的通知一、藥事管理暨藥物治療學(xué)委員會職責(zé)（一）貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章。審核制定本機構(gòu)藥事管理和藥學(xué)工作規(guī)章制度，并監(jiān)督實施。（二）制定本機構(gòu)藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄。（三）推動藥物治療相關(guān)臨床診療指南和藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原 則的制定與實施，監(jiān)測、評估本機構(gòu)藥物使用情況，提出干預(yù)和改進措施，指導(dǎo)臨床合理用藥。（四）分析、評估用藥風(fēng)險和藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件，提供咨詢與指導(dǎo)。（五）建立藥品遴選制度，審核本機構(gòu)臨床科室申請的新購入藥品、調(diào)整藥品品種或

48、 者供應(yīng)企業(yè)。（六）監(jiān)督、指導(dǎo)麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與 規(guī)范化管理。（七）對醫(yī)務(wù)人員進行有關(guān)藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和合理用藥知識教育培訓(xùn)； 向公眾宣傳安全用藥知識。二、藥事管理暨藥物治療學(xué)委員會日常工作由藥學(xué)部門負(fù)責(zé)。三、醫(yī)務(wù)部門指定專人，負(fù)責(zé)與藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作。四、藥事管理暨藥物治療學(xué)委員會工作制度（一）藥事管理暨藥物治療學(xué)委員會設(shè)主任委員一名，由醫(yī)院主管院長擔(dān)任；副主任 委員兩名，由醫(yī)務(wù)科及藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任；委員由具有高級技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)、 臨床醫(yī)學(xué)、護理和醫(yī)院感染管理、醫(yī)療行政管理等人員組成。（二）負(fù)責(zé)宣傳教育、監(jiān)督檢查我院貫徹

49、落實醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關(guān)法律、法規(guī)、 規(guī)章的執(zhí)行情況。審核制定我院藥事管理和藥學(xué)工作規(guī)章制度，并監(jiān)督實施。（三）根據(jù)國家基本藥物目錄、處方管理辦法、國家處方集、藥品采 購供應(yīng)質(zhì)量管理規(guī)范等制訂本機構(gòu)藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄。建立新藥 引進審批制度，制定新藥遴選原則，組織對新藥的評審論證工作。（四）建立由醫(yī)師、臨床藥師和護士組成的臨床治療團隊，開展臨床合理用藥工作。 對我院臨床診斷、預(yù)防和治療疾病用藥全過程實施監(jiān)督管理。遵循安全、有效、經(jīng)濟的合 理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權(quán)和隱私權(quán)。（五）遵循有關(guān)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床路徑、臨床診療指南和藥品說明書等合 理使用藥物；建立臨床

50、用藥監(jiān)測、評價和超常預(yù)警制度，定期組織臨床藥師對醫(yī)師處方、 用藥醫(yī)囑的適宜性進行點評與干預(yù)。點評結(jié)果及時通報反饋，發(fā)現(xiàn)問題及時溝通解決。（六）依據(jù)國家基本藥物制度，抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原 則，制定我院基本藥物臨床應(yīng)用管理辦法，建立并落實抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度。 定期組織臨床藥師對抗菌藥物合理使用情況進行統(tǒng)計分析，及時反饋通報和解決問題。（七）建立藥品不良反應(yīng)、用藥錯誤和藥品損害事件監(jiān)測報告制度，臨床科室發(fā)現(xiàn)藥 品不良反應(yīng)、用藥錯誤和藥品損害事件后，應(yīng)當(dāng)積極救治患者，立即向藥學(xué)部門報告，并 做好觀察與記錄。按照國家有關(guān)規(guī)定向相關(guān)部門報告藥品不良反應(yīng)，用藥錯誤和藥品損

51、害 事件應(yīng)當(dāng)立即向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告。（八）結(jié)合臨床和藥物治療，開展臨床藥學(xué)和藥學(xué)研究工作，并提供必要的工作條件, 制訂相應(yīng)管理制度，加強領(lǐng)導(dǎo)與管理。（九）臨床使用的藥品應(yīng)當(dāng)由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)。經(jīng)藥事管理暨藥物治療學(xué)委員 會審核同意，核醫(yī)學(xué)科可以購用、調(diào)劑本專業(yè)所需的放射性藥品，其他科室或者部門不得 從事藥品的采購、調(diào)劑活動，不得在臨床使用非藥學(xué)部門采購供應(yīng)的藥品。（十）制訂藥品采購制度和工作流程，編制藥品采購計劃，按規(guī)定購入藥品；建立健 全藥品成本核算和賬務(wù)管理制度；嚴(yán)格執(zhí)行藥品入庫檢查、驗收制度；不得購入和使用不 符合有關(guān)規(guī)定的藥品。（十一）制定和執(zhí)行藥品保管制度，定期對庫存藥

52、品進行養(yǎng)護與質(zhì)量檢查。藥品庫的 倉儲條件和管理應(yīng)符合藥品采購供應(yīng)質(zhì)量管理規(guī)范的有關(guān)規(guī)定。化學(xué)藥品、生物制品、中 成藥和中藥飲片應(yīng)當(dāng)分別儲存，分類定位存放。（十二）麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理的藥品，應(yīng) 當(dāng)按照有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的相關(guān)規(guī)定進行管理和監(jiān)督使用、定期進行培訓(xùn)和檢查，發(fā) 現(xiàn)問題及時糾正處理。（十三）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照藥品管理法、處方管理辦法、藥品 調(diào)劑質(zhì)量管理規(guī)范等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真審核處方或者用藥 醫(yī)囑，經(jīng)適宜性審核后調(diào)劑配發(fā)藥品。發(fā)出藥品時應(yīng)當(dāng)告知用法用量和注意事項，指導(dǎo)患 者安全用藥。為保障患者用藥安全，除藥品質(zhì)量

53、原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換。（十四）建立健全醫(yī)院藥品質(zhì)量管理體系與質(zhì)量管理目標(biāo)，按照國家法律、法規(guī)，對 醫(yī)院藥品的采購、貯存、調(diào)劑、和臨床使用等全過程實施嚴(yán)格的管理與監(jiān)督；定期進行檢 查，對存在的問題及時溝通解決。（十五）門急診藥品調(diào)劑室實行大窗口發(fā)藥。住院藥品調(diào)劑室中心藥站對注射劑按日 劑量配發(fā)，擺藥室對口服制劑藥品實行單劑量調(diào)劑配發(fā)。（十六）定期召開工作會議，有完整的會議記錄，對我院藥事工作定期做階段性分析、總 結(jié)，討論研究藥事工作中的有關(guān)問題，并針對存在的問題采取有效措施予以解決。（十七）定期組織學(xué)習(xí)及學(xué)術(shù)講座。十一、藥品遴選制度為了促進醫(yī)院藥品管理及醫(yī)療技術(shù)整體水平提高，結(jié)合醫(yī)院實

54、際，制定我院藥物遴 選制度。一、遴選原則1 、入選藥品應(yīng)具備安全、有效、經(jīng)濟、適宜的原則。要充分考慮藥品安全性及臨床治療效果，兼顧藥品價格，滿足不同需求的人群。2、以現(xiàn)用的醫(yī)院基本藥物處方集為基礎(chǔ)，參考國家基本藥物目錄及湖南省增補的基本藥物品種，保證醫(yī)院使用基本藥品的比例符合相關(guān)規(guī)定。3、保證臨床科室基本滿足需求的前提。4、貫徹落實國家處方管理辦法藥品一品兩規(guī)制度的規(guī)定。重點遴選藥品范圍1、國家批準(zhǔn)生產(chǎn)的新藥，特別是國家一類新藥。2、支持我院專科建設(shè)，開展新技術(shù)、新項目、提高治療手段所必須的藥品。3、兼顧醫(yī)保、農(nóng)合的藥物。4、增加新的適應(yīng)癥的化學(xué)藥品，并且新增適應(yīng)癥無替代藥品。5、從湖南省醫(yī)療

55、機構(gòu)網(wǎng)上藥品集中采購目錄中遴選。三、程序與方法1、藥品資料來源（ 1）臨床藥學(xué)小組收集的資料，重點在于完善醫(yī)院藥品結(jié)構(gòu)；（ 2）醫(yī)生根據(jù)臨床需要提出的新藥資料；（ 3）具備資質(zhì)的藥品公司或廠家提交的資料；2、藥品資料的管理（ 1）醫(yī)務(wù)部專人負(fù)責(zé)所有新藥資料的收集、匯總、完善；（ 2）藥劑科的臨床藥學(xué)小組負(fù)責(zé)新藥資料的初審；（ 3）醫(yī)生所申請的藥品應(yīng)逐一填寫新藥購進申請單，經(jīng)所在科主任批準(zhǔn)后交醫(yī)務(wù)部；（ 4）公司或廠家提交的新藥品種，應(yīng)逐一填寫新藥購進申請單，并提交新藥相關(guān)資料；（ 5）臨床藥學(xué)小組負(fù)責(zé)新藥相關(guān)資料的進一步查找、補充。3、藥品的遴選（ 1）由醫(yī)院藥事管理和藥物治療學(xué)委員會組織，在

56、藥品采購監(jiān)督委員會監(jiān)督下，藥劑科具體承辦。（ 2）資料的初審醫(yī)務(wù)部將待討論的新藥資料匯總轉(zhuǎn)交藥劑科；藥劑科組織藥事委員會副主任、部分藥事委員會專家（ 3 4 名）、臨床藥學(xué)小組成員，結(jié)合我院實際情況并參考國家基本藥物審核，提出初步意見（其中包括同類藥和需要淘汰的藥物），交藥事委員會討論。（ 3）新藥審定醫(yī)院藥事管理委員會組織全體成員對初審材料進行最后審定，紀(jì)檢室指派專人全程參加會議，并檢查會議流程和相關(guān)資料；藥劑科臨床藥學(xué)小組負(fù)責(zé)將全部新藥資料匯集、印制成冊，在會議開始前發(fā)給與會的每一位專家，同時負(fù)責(zé)將全部新藥資料按資料冊的順序制成幻燈，在藥事委員會上播放；藥劑科臨床藥學(xué)小組派專人參加藥事委員

57、會，負(fù)責(zé)逐一介紹本次討論藥品的特點、同類藥比較等與會專家聽取介紹材料后提問，對該藥品沒有疑問后進行投票，到會藥事管理委員會委員的三分之二通過為有效。（ 4）屬于老藥淘汰的，由藥劑科根據(jù)醫(yī)院藥品應(yīng)用情況，提出淘汰品種，交藥事管理和藥物治療學(xué)委員會討論淘汰。（ 5）屬于各?？朴盟幍?，在符合醫(yī)院“藥品采購管理辦法”、“新藥引進程序”的原則下，根據(jù)本科室的用藥需求申請，提交藥事委員會討論通過。十二、藥品采購管理規(guī)定根據(jù)國家政策、醫(yī)藥主管部門的規(guī)定和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的要求，我院藥品采購實行網(wǎng)上集中招標(biāo)采購方式進行?？紤]到市采購中心主要對入網(wǎng)供貨的公司和廠家必備合法證件進行檢查備案，確定招標(biāo)品種的進價，而對非招標(biāo)

58、品、短小品種的供應(yīng)、各類品種的質(zhì)量、供貨方的售后服務(wù)等方面仍主要由各醫(yī)療單位負(fù)責(zé)把關(guān)，為此特對我院“藥品采購管理規(guī)定”修改如下：1 、建立和完善醫(yī)院藥品采購組織和規(guī)章制度。醫(yī)院設(shè)藥品采購領(lǐng)導(dǎo)小組和藥品采購小組，領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)醫(yī)院采購方針政策的制定，重大問題的決策并檢查執(zhí)行情況，采購小組負(fù)責(zé)具體實施采購。2、藥品及各種體內(nèi)檢驗診斷試劑的采購供應(yīng)工作統(tǒng)一歸口藥劑科管理。3、醫(yī)院基本藥品的計劃審購。（ 1）凡在我院經(jīng)銷藥品的單位，必須嚴(yán)格遵守中華人民共和國藥品管理法及其相應(yīng)的法律法規(guī)，必須藥品采購中心入網(wǎng)單位，并將其合法證件（藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照、法人授權(quán)委托書、業(yè)務(wù)員身份證復(fù)印件及上崗證）加蓋公

59、司公章放我院藥品倉庫存檔，公司法人代表應(yīng)與我院簽定購銷責(zé)任書，領(lǐng)導(dǎo)小組每年對經(jīng)銷單位進行考核并作適當(dāng)調(diào)整。（ 2）藥品實行網(wǎng)上集中招標(biāo)采購。（ 3）藥品采購小組（主管院長、紀(jì)檢負(fù)責(zé)人、藥劑科主任、采購員）和藥庫保管員 層層分工負(fù)責(zé)全院藥品的采購供應(yīng)工作。庫房保管員應(yīng)參考國家基本用藥目錄，本院的醫(yī) 療需要，臨床科室的建議，藥品庫存情況，并根據(jù)上年度同期藥品的消耗情況制定藥品采 購計劃（計劃上注明各種藥物的上次采購單位、藥品扣率及主要藥品的廠家）。每月一次 總計劃，一次補充計劃。交科主任審查，主管院長批準(zhǔn)后執(zhí)行。藥品采購小組根據(jù)計劃原 則上每月采購二次（總計劃一次，補充計劃一次）。紀(jì)檢負(fù)責(zé)人和采購

60、員在網(wǎng)上交易單簽 名。購進藥品由采購員和保管員按照發(fā)票或隨貨同行單對藥品品名、規(guī)格、數(shù)量、批準(zhǔn)文 號、生產(chǎn)批號、有效期外觀質(zhì)量、價格、包裝情況、產(chǎn)地等逐項進行檢查核對無誤后，驗 收人員在進貨單上簽名后方可入庫。采購員根據(jù)驗收情況填寫入庫記錄，藥劑科主任、采 購員和保管員在入庫記錄上簽名，原件放藥庫存檔，復(fù)印件交主管院長備案。4、醫(yī)院新藥的計劃審購（ 1）本院新藥即為我院未曾使用過的藥品，（不包括劑型改變）。（ 2）各類藥品生產(chǎn)和經(jīng)營部門可向藥劑科臨床藥學(xué)研究室提供新藥資料。（ 3）臨床醫(yī)生如需要引進新藥須填寫新藥申請單，經(jīng)科主任同意后交藥劑科臨 床藥學(xué)小組。（ 4）藥劑科可根據(jù)藥物的發(fā)展信息和