基于SHELL模型的飛行安全研究

1、上海工程技術(shù)大學(xué)畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）基于SHEL模型的飛行安全研究 目錄TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark2 摘要1 HYPERLINK l bookmark6 ABSTRACT2 HYPERLINK l bookmark10 0引言4 HYPERLINK l bookmark12 人因工程的研究狀況5 HYPERLINK l bookmark14 SHEL模型介紹5 HYPERLINK l bookmark16 人為因素介紹61.3國(guó)內(nèi)外研究概況7 HYPERLINK l bookmark18 基于SHEL模型分析人為因素錯(cuò)誤和飛行安全10錯(cuò)誤的性質(zhì)分類10基于

2、技能的錯(cuò)誤10基于法規(guī)的錯(cuò)誤11基于知識(shí)的錯(cuò)誤11 HYPERLINK l bookmark20 人為因素錯(cuò)誤的分類及探討11 HYPERLINK l bookmark22 2.2.1覺(jué)察類12解釋（理解）類15 HYPERLINK l bookmark24 建立目標(biāo)182.2.4謀略和程序19 HYPERLINK l bookmark26 執(zhí)行20 HYPERLINK l bookmark28 違反202.3人為因素錯(cuò)誤與飛行事故21 HYPERLINK l bookmark34 影響飛行安全的航空人員.23 HYPERLINK l bookmark36 飛行人員對(duì)航空安全的影響23飛行員決

3、斷或操作錯(cuò)誤25飛行員疏失或判斷失誤25飛行員飛行技能欠缺26 HYPERLINK l bookmark38 飛行員違規(guī)違章27 HYPERLINK l bookmark40 飛行員緊急情況下處置不當(dāng)28 HYPERLINK l bookmark42 機(jī)組失能29機(jī)組資源管理不當(dāng).30 HYPERLINK l bookmark48 空中交通管制員對(duì)飛行安全的影響.30 HYPERLINK l bookmark50 3.2.1空中交通管制員不安全行為的原因.31 HYPERLINK l bookmark52 航空器維修人員對(duì)飛行安全的影響32 HYPERLINK l bookmark54 3.3

4、.1影響航空維修的人為因素323.3.2航空維修中的人為差錯(cuò)33 HYPERLINK l bookmark56 飛行決策與飛行安全35 HYPERLINK l bookmark58 飛行決策對(duì)安全的影響35 HYPERLINK l bookmark60 影響飛行決策的因素36正確的決策39結(jié)論.44參考文獻(xiàn)錯(cuò)誤!未定義書簽。譯文.48原文說(shuō)明.58上海工程技術(shù)大學(xué)畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）基于SHEL模型的飛行安全研究上海工程技術(shù)大學(xué)畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）基于SHEL模型的飛行安全研究 摘要本文針對(duì)當(dāng)前飛行安全事故的特點(diǎn)，對(duì)其中影響最大的因素人為因素，基于著名的SHEL模型進(jìn)行了全面深入的分析。本文詳細(xì)地討論

5、了各種人為因素造成的航空事故的比例及原因，并且提出了相應(yīng)的解決措施。人是航空系統(tǒng)中最靈活、最具適應(yīng)性和最有價(jià)值的部分，但其表現(xiàn)也是最易受到不利影響的。多年來(lái)的事故調(diào)查結(jié)果表明，3/4的事故是由于人的表現(xiàn)不佳造成的。人為因素問(wèn)題在絕大多數(shù)航空器事故中被作為主要事故因素這個(gè)嚴(yán)酷的現(xiàn)實(shí)，喚醒了航空界人士對(duì)人為因素的重視。人們?cè)谶^(guò)去50年間將主要精力放在硬件上，以提高硬件的可靠性，然而現(xiàn)在硬件已非常可靠，更多的時(shí)候航空事故是由于人為因素造成的。因此人們現(xiàn)在不得不把關(guān)注的焦點(diǎn)轉(zhuǎn)移到人為因素上來(lái)。影響飛行安全的人為因素主要是指飛行人員、空中交通管制員以及航空維修人員等對(duì)航空安全造成的影響，這幾類人員的影響

6、占據(jù)了人為因素的絕大部分。因此本文將圍繞這幾個(gè)因素進(jìn)行詳細(xì)論述，并且將進(jìn)一步討論這兒類人員之間的協(xié)作對(duì)于飛行安全的影響。關(guān)鍵詞：SHEL模型，人為因素，飛行安全，飛行人員AnalysisoftheSHELModelonFlightSafetyAbstractAccordingtothefeaturesofpresentflightaccident,themostimportantfactors,humanfactors,basedonfamousSHELmodelarediscussedindetail.Thispaperdefinesallsortsofhumanfactors,analys

7、esthereasonsofaccidents,andcalculatestheproportionofeverydifferenthumanfactors.Inaviationsystem,humanarethemostflexible,themostadaptableandthemostvaluablepart,buttheirperformanceisalsothemostvulnerable.Overtheyears,thesurveyresultsofaccidentsshowthatthe3/4oftheaccidentswereduetothepoorhumanperforman

8、ce.Thecruelrealitythat,humanfactorsweremajorfactorinthevastmajorityofaircraftaccidentsevokedtherecognitionofaviationpeople.Duringthepast50years,wefocusedonthehardwareproblemstoenhancethereliabilityofhardware.Butnowthehardwarehasbeenreliableenough,andmostoftimetheaccidentswerecausedbyhumanfactors.Tha

9、tswhypeoplenowhavetofocusonthehumfactors.Thehumanfactorsaffectingtheaviationsafetymainlyincludetheinfluenceofpilots,airtrafficcontrollerandaircraftmaintenancepersonnel，sowewillmainlyexpatiatethatinfluenceanddiscusshowthecollaborationofthemaffectstheaviationsafetyfurthermore.Keywords:SHELmodel,humanf

10、actors,flightsafety,pilots # 上海工程技術(shù)大學(xué)畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）基于SHEL模型的飛行安全研究基于SHEL模型的飛行安全研究方欣0814061020引言現(xiàn)代社會(huì)隨著科技的進(jìn)步,航空技術(shù)的發(fā)展以及新技術(shù)新材料的應(yīng)用,飛機(jī)自身和運(yùn)行環(huán)境軟、硬件的安全性、可靠性和經(jīng)濟(jì)性都日趨完善,對(duì)于20世紀(jì)最后40年至今的航空安全狀況的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，在世界范圍內(nèi)，大型噴氣運(yùn)輸飛行的事故率基本呈下降狀態(tài)，特別是與噴氣式飛機(jī)投入商業(yè)飛行的最初幾年相比。由于飛機(jī)技術(shù)的進(jìn)步，使年事故率由每百萬(wàn)飛行架次27，在短短的5年內(nèi)下降至每百萬(wàn)飛行架次5以下，從1967年以來(lái)，基本保持了比較低的事故率，每百

11、萬(wàn)飛行架次在1.53之間。盡管如此,航空業(yè)還存在著一些不盡如人意的問(wèn)題,特別是在解決人的差錯(cuò)事故問(wèn)題上進(jìn)展緩慢,使得近20年來(lái)由于人為因素導(dǎo)致的飛行事故率居高不下,大多數(shù)事故或事故征候都是由人為差錯(cuò)造成的。國(guó)際航空運(yùn)輸協(xié)會(huì)的統(tǒng)計(jì)資料顯示,所有飛行事故的80%都與人的不安全行為有關(guān)。所以,人為因素是當(dāng)今航空飛行安全的最大隱患,同時(shí)也是提高飛行安全水平最有效的手段。從我國(guó)民航19901999年的飛行事故征候分析中得出,人為原因年均百分比為51.7%,其中機(jī)組為37.7%,空中交通管制為5.1%,場(chǎng)道占4.1%。通過(guò)以上數(shù)據(jù)和事例我們可以看出:人始終是航空運(yùn)行復(fù)雜系統(tǒng)中的核心組成部分。無(wú)論航空器多么

12、先進(jìn),它都必須由高質(zhì)量的人去操縱和管理。上海工程技術(shù)大學(xué)畢業(yè)設(shè)計(jì)(論文)基于SHEL模型的飛行安全研究上海工程技術(shù)大學(xué)畢業(yè)設(shè)計(jì)(論文)基于SHEL模型的飛行安全研究 但是人都有犯錯(cuò)誤的傾向,差錯(cuò)是人類正常行為的構(gòu)成部分。隨著飛行架次總量的不斷增加,若不采取措施有效地減少人為差錯(cuò),事故數(shù)量將會(huì)不斷增加。因此加強(qiáng)對(duì)人為因素的研究和應(yīng)用,識(shí)別人為過(guò)失,降低風(fēng)險(xiǎn),找到預(yù)防措施,最大程度地克服和避免人為差錯(cuò)的發(fā)生是航空運(yùn)輸系統(tǒng)亟待解決的實(shí)際問(wèn)題。1人因工程的研究狀況1.1SHEL模型介紹著名的SHELL模型的概念首先由ElwynEdwards教授于1972年提出,FrankHawkins于1975年用圖

13、表描述了該模型。該模型有助于形象地描述航空系統(tǒng)中各因素間的相互關(guān)系,是根據(jù)傳統(tǒng)的“人-機(jī)-環(huán)境”系統(tǒng)發(fā)展而來(lái)的。人員(L):工作場(chǎng)所中的人員；硬件(H):機(jī)器與設(shè)備；軟件(S):程序、培訓(xùn)、支持性等；環(huán)境(E):SHEL系統(tǒng)其余部分的運(yùn)行環(huán)境。SHELL模型專門用于描述航空系統(tǒng)中各個(gè)組成部分之間的關(guān)系。人員-硬件(L-H):當(dāng)提到人為因素時(shí),普遍考慮的所有的因素都應(yīng)是人員和機(jī)器之間的相互作用。它決定了人員如何與物理工作環(huán)境相互作用。如:設(shè)計(jì)適合人體的座位、顯示適合于用戶感官和信息處理的特征、方便的控制活動(dòng)、編碼和位置。2)人員-軟件(L-S):L-S接口是指人員與其工作場(chǎng)所中的支持系統(tǒng)之間的關(guān)

14、系。如:規(guī)章、手冊(cè)、檢查單、出版物、標(biāo)準(zhǔn)操作程序和計(jì)算機(jī)軟件。典型的如“用戶友好界面”人員-人員(L-L):L-L接口是指工作場(chǎng)所中人與人之間的關(guān)系。如機(jī)組成員、空中交通管制員、機(jī)務(wù)維修人員、其他運(yùn)營(yíng)人以團(tuán)隊(duì)形式工作。人員-環(huán)境(L-E):此接口是指人員與內(nèi)部、外部環(huán)境之間的關(guān)系。內(nèi)部工作環(huán)境包括內(nèi)部溫度、周邊環(huán)境、噪音、振動(dòng)、空氣質(zhì)量及內(nèi)部企業(yè)文化等。外部工作環(huán)境包括政治經(jīng)濟(jì)方面的限制。對(duì)大部分運(yùn)營(yíng)人而言，可以對(duì)接口的粗糙邊緣進(jìn)行管理。如圖1.1所示，人為因素處于中心位置，為了減輕影響人員表現(xiàn)的壓力，必須理解中心的人與模型其他方框中因素之間的相互作用。為了避免系統(tǒng)中的潛在事故，系統(tǒng)中的其他部

15、分必須和人員緊密結(jié)合。下面就根據(jù)SHEL模型，以人為因素為中心，列出之間的關(guān)系。圖1.1SHEL模型上海工程技術(shù)大學(xué)畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）基于SHEL模型的飛行安全研究上海工程技術(shù)大學(xué)畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）基于SHEL模型的飛行安全研究 1.2人為因素介紹在現(xiàn)代航空業(yè)內(nèi)，一般有“事故與人為因素”，或者“事故與人為差錯(cuò)”的用語(yǔ)?？傆X(jué)得好像明白了似的，但對(duì)此進(jìn)行研討時(shí)，每個(gè)人的理解卻各不相同?！叭藶橐蛩亍保ǔＪ侵概c人有關(guān)的任何因素。國(guó)際上對(duì)它的一個(gè)定義是Edwards教授提出的，即“人為因素是通過(guò)系統(tǒng)應(yīng)用人為科學(xué)，在系統(tǒng)工程框架中優(yōu)化人與其活動(dòng)的關(guān)系”。人為因素包括生活和工作環(huán)境中的人;人與機(jī)器、程序和環(huán)境

16、的關(guān)系;還包括人與人之間的關(guān)系。Edwards教授對(duì)“活動(dòng)”進(jìn)一步解釋為:活動(dòng)是指人與人之間的通信交流以及個(gè)人行為與團(tuán)隊(duì)行為?！霸谙到y(tǒng)工程中”的概念是指:人為因素專業(yè)人員應(yīng)試圖理解，當(dāng)在相互影響的工程領(lǐng)域中工作的人們必須做出決策時(shí)，他們的目標(biāo)、方法、困難和限制。人為科學(xué)研究人的機(jī)體和本性、人的能力和極限以及在單獨(dú)工作與作為團(tuán)隊(duì)工作時(shí)的行為，這是人為因素主要關(guān)心的問(wèn)題。人為因素具有多學(xué)科性。例如，從心理的角度可理解人們處理信息做出決策的過(guò)程。從心理和生理學(xué)角度可以理解收集和傳送周圍信息、的感知過(guò)程。人體的測(cè)量和運(yùn)動(dòng)是優(yōu)化駕駛艙和客艙控制器以及其他工作站特征的基礎(chǔ)，稱之為人體測(cè)量學(xué)和生物力學(xué)。為了

17、理解人體生物規(guī)律和睡眠以及它們對(duì)夜航、時(shí)區(qū)變化的影響，還需要生物學(xué)及其日漸重要的分支生物鐘學(xué)知識(shí)。要正確分析、研究和歸納調(diào)查數(shù)據(jù)還離不開(kāi)統(tǒng)計(jì)學(xué)。1.3國(guó)內(nèi)外研究概況在早期的飛行安全研究中間人們將主要精力放在硬件上，致力于各種設(shè)備器件的改進(jìn)而忽視了在航空安全事故中人為因素所起到的重要作用。然而隨著航空歷史的發(fā)展，人們從越來(lái)越多的事故中意識(shí)到，大部分航空安全事故都是由于人為差錯(cuò)而造成的，并不是由于硬件的原因。另外，隨著技術(shù)的進(jìn)步，如今的硬件的己經(jīng)非常可靠，由于硬件而造成的安全事故與人為因素相比所占的比例己經(jīng)很小了。由此，人們便開(kāi)始重視人為因素的作用，研究人為因素對(duì)于飛行安全的影響。早期對(duì)于人為因素

18、的研究主要集中在機(jī)長(zhǎng)素質(zhì)以及機(jī)組建設(shè)上。在飛行人員執(zhí)行飛行任務(wù)時(shí)，機(jī)長(zhǎng)既是主操縱者，又是組織管理者和指揮者他的整體素質(zhì)以及航空知識(shí)和操縱技能水平的高低，對(duì)于保證飛行安全完成生產(chǎn)任務(wù)具有決定性的作用。中國(guó)民航50年來(lái)發(fā)生的二等和重大以上的133次飛行事故中，按直接責(zé)任者約有65%是飛行員原因同，主要是機(jī)長(zhǎng)素質(zhì)低，操作和處置失誤。國(guó)際民航發(fā)生有人員死亡的飛行事故有68%也是飛行員原因，主要也是由于機(jī)長(zhǎng)的操作和處置失誤。由此可見(jiàn)，機(jī)長(zhǎng)的素質(zhì)在保證飛行安全完成生產(chǎn)任務(wù)中，處于重中之重的地位通過(guò)這些早期對(duì)于人為因素的研究，人們總結(jié)出了一些有助于安全飛行的結(jié)論:1、“安全第一”的思想是保證飛行安全的根本;

19、2、優(yōu)良的飛行作風(fēng)是保證飛行安全的關(guān)鍵;3、精湛的飛行技術(shù)是保證飛行安全的基礎(chǔ);4、搞好機(jī)組的協(xié)作配合是保證飛行安全的重要手段。另外，對(duì)于影響飛行安全的各種心理因素也做出了比較詳細(xì)的研究這些心理因素包括:1、該返航的不返航;2、不能隨機(jī)應(yīng)變;3、虛榮心理作祟;4、蠻干心理作怪;5、急躁心理;6、僥幸心理;7、壓力心理。不過(guò)早期的研究具有較大的局限性，人們關(guān)注的航空人為因素問(wèn)題多是噪聲、振動(dòng)、熱、冷和加速力對(duì)人的影響。因而誤導(dǎo)人認(rèn)為人為因素是醫(yī)學(xué)的分支。隨著研究與應(yīng)用的深入，如今向航空任務(wù)的認(rèn)知方面擴(kuò)展:決策和其他認(rèn)知過(guò)程;顯示器和控制器的設(shè)計(jì)以及駕駛艙和客艙的布局設(shè)計(jì);通信和計(jì)算機(jī)軟件:地圖和

20、航圖;航空器使用手冊(cè)、檢查單等文件。人為因素知識(shí)也更為廣泛地應(yīng)用于人員選拔、訓(xùn)練和檢查，以及事故預(yù)防和調(diào)查中。如今對(duì)航空安全中人為因素的研究和早期相比己經(jīng)有了較大的進(jìn)步，表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：從只關(guān)心飛行機(jī)組人員和空中交通管制員，發(fā)展到對(duì)飛機(jī)維護(hù)修理人員的關(guān)心。從只關(guān)心“一線工作人員”到從“系統(tǒng)工程學(xué)”出發(fā)，關(guān)心個(gè)人與其所屬團(tuán)隊(duì)和組織間的相互影響。注意到各種要素的綜合影響。在分析一些事故的原因時(shí)，不再局限于不可忽視的運(yùn)行一線人員（飛行員、管制員和維修人員）的行為，承認(rèn)運(yùn)行人員不是在孤立的環(huán)境中工作的。因此，開(kāi)始注意事故“潛伏期”所涉及的組織缺陷和管理因素。從只找出發(fā)生事故上海工程技術(shù)大學(xué)畢業(yè)設(shè)計(jì)

21、（論文）基于SHEL模型的飛行安全研究上海工程技術(shù)大學(xué)畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）基于SHEL模型的飛行安全研究上海工程技術(shù)大學(xué)畢業(yè)設(shè)計(jì)(論文)基于SHEL模型的飛行安全研究 的可能原因，也就是確認(rèn)人們的不安全行為和“飛機(jī)的不安全狀態(tài)”存在的“顯性過(guò)失”，逐步發(fā)展到研究分析當(dāng)飛機(jī)存在“不安全狀態(tài)”時(shí)，人是如何反應(yīng)的，特別是不適當(dāng)反應(yīng)所帶來(lái)的危害，以及人們?yōu)槭裁磿?huì)產(chǎn)生“不適當(dāng)”的反應(yīng)，人們犯了什么類型的錯(cuò)誤，如何去糾正這些錯(cuò)誤等“隱性”的深層次問(wèn)題。上述這些顯著的變化，都應(yīng)歸功于近年來(lái)對(duì)人為因素認(rèn)識(shí)的不斷提高和人為因素知識(shí)的廣泛應(yīng)用。人為因素是一個(gè)非常復(fù)雜的內(nèi)容，目前關(guān)于人為因素對(duì)飛行安全影響的研究還存在一

22、些問(wèn)題。比如對(duì)于團(tuán)隊(duì)協(xié)作的研究還不夠深入，以及飛行決策因素對(duì)于航空安全的影響研究較少等。本課題將比較全面詳細(xì)地對(duì)航空安全中的人為因素展開(kāi)研究，對(duì)影響飛行安全的各種航空人員進(jìn)行分類分析，同時(shí)重點(diǎn)研究飛行人員對(duì)于飛行安全的重要影響，以得到詳細(xì)的關(guān)于人為因素與飛行安全的交互關(guān)系，從而便于提出相應(yīng)的解決辦法為保障飛行安全提供指導(dǎo)和參考。2基于SHEL模型分析人為因素錯(cuò)誤和飛行安全2.1錯(cuò)誤的性質(zhì)分類2.1.1基于技能的錯(cuò)誤知道什么是基于技能的基本行為呢?它們是指飛行員在執(zhí)行一項(xiàng)非常熟悉的工作時(shí)，不用有意識(shí)地去思考如何去做，絕大部分應(yīng)當(dāng)是“自動(dòng)化”的1?；诩寄艿腻e(cuò)誤有兩種。(1)疏失:沒(méi)有恰當(dāng)?shù)厝プ鲆?/p>

23、件正確的事。例如，行動(dòng)的結(jié)果與目的或想法不同。（2）失誤:想做一些事情，但因精神渙散或記憶障礙而沒(méi)能完成計(jì)劃的行動(dòng)?；诜ㄒ?guī)的錯(cuò)誤那些基于法規(guī)的基本行為是指當(dāng)飛行員執(zhí)行一系列熟悉的子程序時(shí)能有意識(shí)地被法規(guī)或記載于“長(zhǎng)效記憶”或飛行檢查單的程序所控制。法規(guī)可以是如下形式“如果則應(yīng)（診斷的）”或“如果則應(yīng)（采取糾正行動(dòng)）”。2法規(guī)可以從經(jīng)驗(yàn)和與人交流中獲得。由于對(duì)狀況識(shí)別產(chǎn)生了錯(cuò)誤，在采取反應(yīng)行動(dòng)時(shí)，應(yīng)用了錯(cuò)誤的法規(guī)或選擇不正確的程序。它有兩個(gè)方面的表現(xiàn)：（1）疏失型:沒(méi)有做你應(yīng)該做的事情。（2）處置錯(cuò)誤型:做了錯(cuò)事（或稱為犯錯(cuò)誤）?；谥R(shí)的錯(cuò)誤那些基于知識(shí)的基本行為是指當(dāng)飛行員面對(duì)一個(gè)新奇的，

24、不熟悉的狀況，又沒(méi)有可供參考的程序時(shí)，它將開(kāi)始起作用。對(duì)不熟悉環(huán)境問(wèn)題的解決要求是“目標(biāo)積累”。3建立在對(duì)環(huán)境狀況和所有人員目標(biāo)的分析基礎(chǔ)上的?；谥R(shí)的錯(cuò)誤主要來(lái)源于選擇錯(cuò)誤的目標(biāo);不全面或不準(zhǔn)確的知識(shí)（關(guān)于系統(tǒng)和環(huán)境的）以及在處理信息過(guò)程中的人為限制和解決復(fù)雜問(wèn)題所要求的記憶能力。4人為因素錯(cuò)誤的分類及探討從人為什么會(huì)犯錯(cuò)誤這個(gè)角度來(lái)可以看出，錯(cuò)誤又可劃分為“覺(jué)察”、“理解”、“目標(biāo)建立”、“謀略和程序”、“執(zhí)行”、“違反”和“對(duì)錯(cuò)誤會(huì)起作用的因素”等七類5。它們大都屬于認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤，是從人為因素功能方面開(kāi)發(fā)的一種人為錯(cuò)誤分析的認(rèn)識(shí)方法。每一類又根據(jù)錯(cuò)誤行為表現(xiàn)劃分為若干種。為了細(xì)分資料，提出

25、改進(jìn)建議，把每一種又細(xì)分為若干個(gè)分種類。在這里，我們對(duì)六類錯(cuò)誤及其種類的定義及后果危險(xiǎn)性逐一進(jìn)行解釋說(shuō)明。這些類別是根據(jù)錯(cuò)誤行為的表現(xiàn)來(lái)歸類的。2.2.1覺(jué)察類凡定義于此類中的錯(cuò)誤，關(guān)系到對(duì)集中起來(lái)的不正常事件的資料，需要進(jìn)行“在哪里，發(fā)生了什么”的判斷行為。發(fā)生此類錯(cuò)誤，可影響從資料轉(zhuǎn)換成決策和行動(dòng)基礎(chǔ)信息的整個(gè)過(guò)程。資料沒(méi)有被重視（提示、公告、氣象情報(bào)）這些錯(cuò)誤關(guān)系到耽誤了去獲得可能查明系統(tǒng)狀態(tài)資料的機(jī)會(huì)。從分析的現(xiàn)有資料來(lái)看，它不能告訴我們?yōu)槭裁礇](méi)有獲得資料，但事實(shí)是，可用的資料在決定采取某些行動(dòng)的過(guò)程中沒(méi)有被使用。它分為如下兩種類型:A.沒(méi)有成功地監(jiān)視油門手柄位置和發(fā)動(dòng)機(jī)參數(shù)顯示狀態(tài)這

26、在三代飛機(jī)上都發(fā)生過(guò)。失去對(duì)飛機(jī)的監(jiān)控?cái)?shù)分鐘，事態(tài)即迅速惡化，直到飛機(jī)倒扣過(guò)去或采取關(guān)錯(cuò)發(fā)動(dòng)機(jī)的行為發(fā)生。飛行機(jī)組在飛行過(guò)程中的負(fù)荷是變化無(wú)常的，飛機(jī)爬高過(guò)程中，飛機(jī)姿態(tài)、儀表指示變化大因而監(jiān)控負(fù)荷就很高，一旦巡航飛行時(shí)負(fù)荷又非常低。因此，從多次事件聯(lián)想起來(lái)看，造成該錯(cuò)誤的根本原因是“缺乏系統(tǒng)意識(shí)”。關(guān)于此類錯(cuò)誤的事例如下:1985年，一架飛機(jī)發(fā)動(dòng)機(jī)失效，引起飛機(jī)失速，機(jī)長(zhǎng)對(duì)失速修正錯(cuò)誤，造成飛機(jī)失去控制，形成5.OG的載荷。飛機(jī)在41000英尺高度巡航飛行時(shí)，遭遇水平風(fēng)切變，飛機(jī)飛行速度逐漸加大，自動(dòng)油門系統(tǒng)開(kāi)始進(jìn)行反應(yīng)并且非常大，此時(shí)自動(dòng)駕駛系統(tǒng)處于“高度保持”模式。自動(dòng)油門系統(tǒng)放慢了油門

27、手柄逐漸回位至慢車的過(guò)程（歷時(shí)50秒）。由于空速的減少，油門手柄又慢慢地前推至“最大巡航推力”位置（用時(shí)40秒），在增速過(guò)程中4號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)處于“低級(jí)慢車”狀態(tài)。自動(dòng)駕駛保持在“航向保持”模式，加之發(fā)動(dòng)機(jī)推力不對(duì)稱使飛機(jī)開(kāi)始滾轉(zhuǎn)。于是飛行員斷開(kāi)自動(dòng)駕駛系統(tǒng)，飛機(jī)立即向右滾轉(zhuǎn)，幾乎呈垂直俯沖狀態(tài)進(jìn)云。飛行員約在11000英尺高度飛機(jī)出云時(shí)才恢復(fù)對(duì)飛機(jī)的控制并恢復(fù)目視地平線。在9500英尺高度完全擺脫了失控狀態(tài)。飛機(jī)遭遇了達(dá)5.0G的過(guò)載量。機(jī)組重新啟動(dòng)了4號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)并安全著陸。當(dāng)發(fā)動(dòng)機(jī)失去推力時(shí)，應(yīng)該做斷開(kāi)自動(dòng)駕駛和/或接通自動(dòng)駕駛重新進(jìn)行配平的程序。飛機(jī)受損為中度。NTSB調(diào)查報(bào)告稱此次事件的可能原

28、因是機(jī)長(zhǎng)全神貫注于飛行中功能失效卻忽視了對(duì)飛機(jī)飛行儀表的監(jiān)視，而這些儀表的異常顯示正是由于飛機(jī)失去控制引起的。B失去對(duì)發(fā)動(dòng)機(jī)參數(shù)顯示狀態(tài)的有效監(jiān)控用于監(jiān)控的時(shí)間范圍很大，但從清楚記錄的發(fā)動(dòng)機(jī)參數(shù)看，需要采取相應(yīng)行動(dòng)了，但事實(shí)上飛行機(jī)組沒(méi)有利用這些有用資料去決策采取什么樣的行動(dòng)。這就是犯此類錯(cuò)誤的證據(jù)。事例如下:油門手柄卡阻造成推力不對(duì)稱，飛機(jī)下降過(guò)程中失去控制而俯沖撞上海工程技術(shù)大學(xué)畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）基于SHEL模型的飛行安全研究上海工程技術(shù)大學(xué)畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）基于SHEL模型的飛行安全研究上海工程技術(shù)大學(xué)畢業(yè)設(shè)計(jì)(論文)基于SHEL模型的飛行安全研究 山。飛機(jī)進(jìn)場(chǎng)下降高度過(guò)程中，撞在距機(jī)場(chǎng)32

29、公里的一座630米高的山上墜毀，經(jīng)過(guò)“數(shù)字式飛行記錄器”分析認(rèn)為，當(dāng)時(shí)飛機(jī)的自動(dòng)油門和自動(dòng)駕駛是接通狀態(tài)，右推力手柄對(duì)自動(dòng)油門的指令是間歇反應(yīng)的。在7200英尺改平時(shí)，左油門手柄反應(yīng)正常，而右油門手柄沒(méi)有作出回應(yīng)，仍處于慢車狀態(tài)。自動(dòng)駕駛為補(bǔ)償推力不對(duì)稱而指令左副翼，航向開(kāi)始向右偏當(dāng)左發(fā)動(dòng)機(jī)接近80%推力時(shí)，飛機(jī)開(kāi)始向右滾轉(zhuǎn)傾斜。航向選擇在模式控制板上被激活，約14秒鐘后斷開(kāi)。此時(shí)，飛機(jī)右傾坡度超過(guò)50度。駕駛桿輸入了右機(jī)翼向下的力量，該輸入正好和自動(dòng)駕駛保持的狀態(tài)相反右油門手柄此時(shí)開(kāi)始自動(dòng)前移。飛機(jī)右坡度和機(jī)頭俯仰角迅速變化，使俯角達(dá)78度。此時(shí)，雙發(fā)動(dòng)機(jī)推力基本接近平衡并達(dá)到88%推力，致

30、使飛機(jī)空速超過(guò)300海里/小時(shí)。最后飛機(jī)向右滾轉(zhuǎn)傾斜達(dá)到約155度，俯角78度，空速413海里/小時(shí)。調(diào)查分析認(rèn)為，機(jī)組對(duì)油門桿卡阻的判斷錯(cuò)誤，未采取相應(yīng)行動(dòng)，致使飛機(jī)失去控制。此列很典型地說(shuō)明了SHEL模型中人員-硬件(L-H)之間的關(guān)系資料注意到了，但后來(lái)又忘了此類記憶失誤的錯(cuò)誤，除非有飛行機(jī)組的直接報(bào)告，否則識(shí)別和確認(rèn)起來(lái)都非常困難。然而它是在許多事件中，特別是決策抉擇行為的一種可能的辯解借口。3對(duì)資料的錯(cuò)誤理解這種類型的錯(cuò)誤是對(duì)飛行機(jī)組在嘗試確認(rèn)“在哪里，發(fā)生了什么”的過(guò)程中發(fā)生的“錯(cuò)讀”“錯(cuò)聽(tīng)”有關(guān)資料/提示的事實(shí)進(jìn)行掩蓋的一種解釋。它的確認(rèn)難度也很大。同時(shí)與“沒(méi)有重視資料”和“不公

31、正不全面地進(jìn)行聯(lián)想推斷”等錯(cuò)誤進(jìn)行區(qū)別也很困難。例如:看到一個(gè)參數(shù)，但從內(nèi)心理解為另一設(shè)備的顯示。例如看到右發(fā)動(dòng)機(jī)參數(shù)在下降，但據(jù)此卻對(duì)左發(fā)動(dòng)機(jī)采取了相應(yīng)行動(dòng)。把“1號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)故障”的喊話錯(cuò)誤理解為“2號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)故障”。此類錯(cuò)誤是飛行機(jī)組內(nèi)部協(xié)調(diào)和交叉檢查的障礙。2.2.2解釋（理解）類此類型錯(cuò)誤包括了比其他類型更多種類的錯(cuò)誤。主要是集中于法規(guī)和知識(shí)方面。與人為因素關(guān)系密切。1.不全面或拙劣的資料綜合（關(guān)鍵的關(guān)系因素沒(méi)有注意到）此種錯(cuò)誤使飛行機(jī)組影響了適當(dāng)?shù)厝ネ瓿少Y料（如獨(dú)立的提示）向信息（去回答“在哪里，發(fā)生了什么”如系統(tǒng)或部件的失效）的有效轉(zhuǎn)換。許多典型的飛行事故、事故征候或不安全事件正是因?yàn)?/p>

32、系統(tǒng)失效加上飛行員對(duì)系統(tǒng)狀態(tài)的不正確理解及在此基礎(chǔ)上采取的不正確行動(dòng)的綜合錯(cuò)誤引發(fā)的。此類錯(cuò)誤的發(fā)生原因可能是知識(shí)缺乏，時(shí)間緊迫或感性知覺(jué)不充分（如，由于飛機(jī)抖一動(dòng)而使飛行員不能清晰閱讀儀表指示數(shù)）。它包括如下三個(gè)分類型:A在一種或兩種提示（征兆）的基礎(chǔ)上采取反應(yīng)行動(dòng)例如:大的放炮聲、放炮聲和機(jī)頭偏轉(zhuǎn);放炮聲和飛機(jī)抖振:機(jī)頭偏轉(zhuǎn)和抖振等。它是飛行員不適當(dāng)反應(yīng)資料中數(shù)量最大的一種錯(cuò)誤，此類錯(cuò)誤大部分但決不是全部發(fā)生在因中斷起飛而沖出跑道的事件中。從飛機(jī)的生產(chǎn)時(shí)間看，早期飛機(jī)有，現(xiàn)代飛機(jī)也有;從機(jī)型看，早一代飛機(jī)發(fā)生過(guò)，而近代的“玻璃駕駛艙”飛機(jī)仍然時(shí)有發(fā)生。這種飛行員的不適當(dāng)反應(yīng)行為是目前一些研

33、究機(jī)構(gòu)關(guān)注的重點(diǎn)。事例如下:飛機(jī)遭鳥(niǎo)擊，壓氣機(jī)喘振，兩臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)停車，飛機(jī)迫降。飛機(jī)剛離地便遭遇一群鳥(niǎo)，兩臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)產(chǎn)生喘振并減小馬力。當(dāng)時(shí)高度只有300英尺，無(wú)法爬高，機(jī)長(zhǎng)便將油門桿推至最前位。跑道標(biāo)高是6020英尺，屬高原機(jī)場(chǎng)。兩臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)持續(xù)喘振，但飛機(jī)己爬升至1400英尺高度，并轉(zhuǎn)向三邊（順風(fēng)邊）準(zhǔn)備進(jìn)近著陸。當(dāng)飛機(jī)轉(zhuǎn)向四邊時(shí)，兩臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)停車，機(jī)長(zhǎng)決定收起起落架在一小塊平地進(jìn)行迫降。左發(fā)動(dòng)機(jī)和部分機(jī)身斷開(kāi)。由于漏油，飛機(jī)很快起火。部分旅客未來(lái)得及逃生。事件是由于發(fā)動(dòng)機(jī)遭鳥(niǎo)擊受損引起的。當(dāng)時(shí)檢查左發(fā)動(dòng)機(jī)內(nèi)有15只鳥(niǎo)，右發(fā)動(dòng)機(jī)內(nèi)有11只鳥(niǎo)。在有喘振的情況下，繼續(xù)工作的發(fā)動(dòng)機(jī)造成末端壓氣機(jī)葉片脫落

34、并擊傷渦輪葉片。分析發(fā)動(dòng)機(jī)后指出，當(dāng)發(fā)動(dòng)機(jī)有損傷時(shí)，只要將油門控制在喘振消失狀態(tài)，就可以實(shí)現(xiàn)無(wú)喘振飛行。此例說(shuō)明了人員-環(huán)境（L-E）之間緊密的關(guān)系。B基于對(duì)提示信息、不全面的理解或貧乏的信息集成能力，造成對(duì)錯(cuò)誤的對(duì)象一仍然正常工作的，或沒(méi)有造成影響的發(fā)動(dòng)機(jī)采取反應(yīng)行動(dòng)。其結(jié)果導(dǎo)致關(guān)錯(cuò)發(fā)動(dòng)機(jī)，飛機(jī)短暫地全部失去推力而釀成大難。此類事件大部分發(fā)生在三代飛機(jī)的運(yùn)行的中、后期。C沒(méi)能及時(shí)地對(duì)發(fā)動(dòng)機(jī)參數(shù)顯示狀態(tài)與其他征候綜合考慮它與“沒(méi)有注意到那些資料”的錯(cuò)誤相區(qū)別非常困難。大部分此類錯(cuò)誤引發(fā)的不安全事件的表現(xiàn)是，監(jiān)控及反饋超過(guò)了做出“在哪里，發(fā)生了什么”判斷的時(shí)限。例如，將環(huán)境因素和發(fā)動(dòng)機(jī)參數(shù)顯示狀

35、態(tài)進(jìn)行綜合判斷，做出是否著陸的決策，應(yīng)該在決斷抉擇時(shí)來(lái)完成它。對(duì)資料之間的關(guān)系產(chǎn)生推理性錯(cuò)誤此類錯(cuò)誤發(fā)生的原因是由系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)和可能的飛機(jī)標(biāo)準(zhǔn)中的智力模式的不精密或受限制而引起的（例如，推力與其他系統(tǒng)之間的關(guān)系），或許因?yàn)閷?duì)獨(dú)立的提示（征兆）的錯(cuò)誤識(shí)別，導(dǎo)致對(duì)事件性質(zhì)的錯(cuò)誤推斷并選擇了不適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)行為，它包括兩種分類型:A錯(cuò)誤地推斷了系統(tǒng)或征兆的關(guān)系B對(duì)征兆的錯(cuò)誤識(shí)別和推斷對(duì)資料模式的錯(cuò)誤理解產(chǎn)生此類錯(cuò)誤的直接原因是，由于不全面或不精確的甚至錯(cuò)誤的對(duì)系統(tǒng)或征兆的識(shí)別，導(dǎo)致了沒(méi)有成功地對(duì)征兆資料進(jìn)行集成。當(dāng)然時(shí)間緊迫，負(fù)荷大都是對(duì)犯錯(cuò)誤有作用的因素。但產(chǎn)生此類錯(cuò)誤的原因，基于現(xiàn)有的數(shù)據(jù)庫(kù)資料還是很難

36、確認(rèn)的。但屬于此類錯(cuò)誤引發(fā)的不安全事件是根據(jù)機(jī)組不適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)行為和機(jī)組的直接報(bào)告確認(rèn)的。沒(méi)有從機(jī)組成員處獲得有關(guān)資料/信息此類錯(cuò)誤與“不全面或拙劣的資料綜合”錯(cuò)誤非常相似。將機(jī)組成員的喊話失效和輸入在征兆模式中的表現(xiàn)給予區(qū)別是提建議時(shí)非常需要考慮的一個(gè)重要方面。這些錯(cuò)誤可以勉強(qiáng)容忍為不充分的機(jī)組內(nèi)部協(xié)調(diào)，但另一方面的特征將被遺忘。將其定性為“不充分的機(jī)組內(nèi)部協(xié)調(diào)”錯(cuò)誤太復(fù)雜，而且涉及機(jī)組在整個(gè)事件過(guò)程中的行動(dòng)。此類錯(cuò)誤可以進(jìn)一步細(xì)劃為機(jī)長(zhǎng)沒(méi)有成功地從機(jī)組其他成員獲得他們輸入的資料和機(jī)組成員沒(méi)有向機(jī)長(zhǎng)通報(bào)有利于機(jī)長(zhǎng)確認(rèn)“在什么地方發(fā)生了什么”的決定性資料兩類。不論哪種情況，都沒(méi)有將重要資料集成于

37、事件引發(fā)的征兆模式中去。這是它惟一的后果。沒(méi)有成功地對(duì)不正常狀態(tài)（事件或來(lái)龍去脈）進(jìn)行理解它的主要表現(xiàn)為飛行機(jī)組沒(méi)能認(rèn)識(shí)到飛機(jī)已處于不安全或不正常狀態(tài)。沒(méi)有真正弄明白征兆/提示的關(guān)系它與“對(duì)資料模式的錯(cuò)誤理解”的錯(cuò)誤行為是有區(qū)別的。當(dāng)不安全事件發(fā)之1毛時(shí)，那些使人迷惑（為難）的反應(yīng)行為是判斷此類錯(cuò)誤的有力證據(jù)。因此，如何識(shí)別此類錯(cuò)誤是今后訓(xùn)練建議的一個(gè)重要方面。系統(tǒng)運(yùn)行不正常狀態(tài)知識(shí)缺乏或不全面這類錯(cuò)誤與系統(tǒng)不正常狀態(tài)性能的智能化錯(cuò)誤或不全面有密切關(guān)系它的行為與第三種理解錯(cuò)誤有些重疊，但與智能化缺點(diǎn)的聯(lián)系更緊密一些。2.2.3建立目標(biāo)此類錯(cuò)誤屬“基于知識(shí)的錯(cuò)誤”。其主要表現(xiàn)為:建立了一個(gè)不適當(dāng)

38、的目標(biāo)如果要將中斷起飛的事件劃屬此類錯(cuò)誤的話，那必然是事件發(fā)生單位沒(méi)有公布有關(guān)的政策和程序，而且飛行機(jī)組從來(lái)沒(méi)有接觸過(guò)“波音起飛安全訓(xùn)練輔助設(shè)施”。否則，中斷起飛事件應(yīng)當(dāng)劃歸到“基于法規(guī)的錯(cuò)誤”。沒(méi)有成功地選擇優(yōu)先目標(biāo)選擇了第一行動(dòng)的目標(biāo)，但卻限制了其他重要目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。錯(cuò)誤地應(yīng)用了相互有沖突的目標(biāo)2.2.4謀略和程序這是兩種截然不同的錯(cuò)誤組。所謂“程序錯(cuò)誤”組，是指當(dāng)機(jī)組對(duì)發(fā)生的征兆模式進(jìn)行適當(dāng)解釋時(shí)，有可依據(jù)的文字性程序或被廣泛應(yīng)用的“實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)”6。此類錯(cuò)誤屬“基于法規(guī)的錯(cuò)誤”。而“謀略錯(cuò)誤”組，是指當(dāng)他們?cè)庥鍪录r(shí)，沒(méi)有任何已提供的程序可供使用，只能由機(jī)組面對(duì)事件去設(shè)想一個(gè)行動(dòng)的謀略。如果

39、狀況沒(méi)有先例供機(jī)組去執(zhí)行文字的程序或沒(méi)有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)供參考，而執(zhí)行了一個(gè)不適當(dāng)?shù)闹\略，此類錯(cuò)誤則屬“基于知識(shí)的錯(cuò)誤”7。因此，改進(jìn)建議也是基于如下兩種不同性質(zhì)提出來(lái)的。不適當(dāng)?shù)闹\略/程序選擇這是兩種“基于法規(guī)的錯(cuò)誤”。機(jī)組選擇執(zhí)行了一個(gè)與狀態(tài)不相適應(yīng)的程序或偏離了“實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)”的謀略。在大于V:速度時(shí)米取中斷起飛行動(dòng)，是錯(cuò)誤前期的表現(xiàn);在低于安全高度時(shí)減少發(fā)動(dòng)機(jī)油門則是最后一個(gè)錯(cuò)誤的行為。由于缺乏相應(yīng)的技能和知識(shí)，謀略和程序沒(méi)能得到貫徹這些屬于“基于知識(shí)的錯(cuò)誤”。目標(biāo)選擇是正確的，但機(jī)組缺乏相應(yīng)的知識(shí)和技能去完成選擇的適當(dāng)?shù)闹\略。選擇了一個(gè)無(wú)法完成的適當(dāng)?shù)某绦蜻@些屬于“基于法規(guī)的錯(cuò)誤”。正確的程序和

40、謀略是明確提供了的，但被飛行機(jī)組漠視了。他們經(jīng)?；蛄诉x擇不適當(dāng)程序/謀略的一邊。沒(méi)有成功地協(xié)調(diào)有沖突的謀略/程序2.2.5執(zhí)行在針對(duì)推力系統(tǒng)失效采取反應(yīng)行動(dòng)中的一些錯(cuò)誤是與理解錯(cuò)誤相匹敵的。它們有7種分類型。采取非故意行動(dòng)沒(méi)有完成計(jì)劃的行動(dòng)貧乏的執(zhí)行行動(dòng)此類錯(cuò)誤與其說(shuō)是技術(shù)錯(cuò)誤，倒不如說(shuō)是“處置錯(cuò)誤型”錯(cuò)誤。對(duì)采取的反應(yīng)行動(dòng)執(zhí)行得很貧乏。初始行動(dòng)失敗這類錯(cuò)誤的產(chǎn)生原因是可能沒(méi)有注意到或沒(méi)有成功地應(yīng)用那些能表明不正常狀態(tài)的征兆模式。他們是沒(méi)有成功地應(yīng)用支援行動(dòng)。在履行一項(xiàng)行動(dòng)時(shí)，缺乏或沒(méi)有機(jī)組內(nèi)部的協(xié)調(diào)這里存在一個(gè)是屬于錯(cuò)誤還是屬于對(duì)錯(cuò)誤起作用的因素的矛盾。因此，在對(duì)錯(cuò)誤起作用因素中有一項(xiàng)是“

41、缺乏/沒(méi)有機(jī)組內(nèi)部協(xié)調(diào)”。在有些事件中是重疊的，但主要區(qū)別是在執(zhí)行特殊行動(dòng)時(shí)缺乏或沒(méi)有機(jī)組之間的協(xié)調(diào)（屬此類錯(cuò)誤）與通常情況下缺少機(jī)組協(xié)調(diào)（則屬對(duì)事故起作用的因素）。進(jìn)一步的區(qū)別在早些討論錯(cuò)誤分類時(shí)，焦點(diǎn)是集中于機(jī)長(zhǎng)和機(jī)組沒(méi)有成功地溝通交流那些征兆資料。拙劣的駕駛技術(shù)（閉環(huán)控制技術(shù)）初始行動(dòng)沒(méi)能以及時(shí)的方式執(zhí)行2.2.6違反Reason先生曾于1990年對(duì)違反的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了定義。我們這里用上了這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，但我們把它重新結(jié)合實(shí)際進(jìn)行了定義。常規(guī)的這是些比較輕微的對(duì)公司政策或程序的違反，但它是事件原因的主要成分。特殊的這是指一個(gè)非常嚴(yán)重的違反行為，并直接導(dǎo)致了事件的發(fā)生。人為因素錯(cuò)誤與飛行事故英

42、國(guó)民用航空局事故分析組AAG對(duì)最大起飛重量5700公斤以上的噴氣和渦槳飛機(jī)在1980-1996（含）年間全球發(fā)生的621起重大事故進(jìn)行了分析研究，從中識(shí)別出最主要的全球航空運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)事件。在這621起重大事故中，有32起信息不全，余下的589起信息比較充分。他們重點(diǎn)分析了這589起飛行事故。得出的結(jié)論是447起（76%）主要的直接因素涉及機(jī)組，有517起（88%）事故，機(jī)組被視為直接因素之一。對(duì)事故進(jìn)行“單一直接因素分析”（在AAG開(kāi)展的研究中，將每一事故列出眾多個(gè)直接因素，但其中僅有一個(gè)被認(rèn)為是主要的直接因素）表明：缺乏空中位置意識(shí)，123起（占20.9%）；行為疏忽/不適當(dāng)行為，116起（1

43、9.7%）；飛行操縱，76起（12.9%）；按鍵正確性，46起（7.8%）；不良技術(shù)判斷/飛行技能，22起（3.7%）；故意不遵守程序，14起（2.7%）；設(shè)計(jì)缺陷，13起（2.2%）；8.風(fēng)切變/失控/紊流/陣風(fēng)，12起（2.0%）；9.維護(hù)或修理疏忽/失誤/不充分，10起（1.7%）；10.系統(tǒng)失效-影響可控性，10起（1.7%）；1990-2001年，中國(guó)民航發(fā)生飛行事故35起，排在前三位的飛行事故為機(jī)組原因造成飛機(jī)失控（共9起，占25.7%）、撞山（8起，22.9%）、沖出跑道（5起，占14.3%）；排在前五位的誘發(fā)原因是CRM不良（31起，占88.6%）、機(jī)組配合不作為（21起，占6

44、0%）、缺乏交流或交流不好（21起，占60%）、處境意識(shí)差（21起，占60%）以及無(wú)交叉檢查或不良的交叉檢查（19起，占54.3%）。此外中國(guó)民航發(fā)生事故征候361起，發(fā)生次數(shù)和所占比例排在前三位的是：（1）機(jī)組操縱不當(dāng)（173起，47.9%）,機(jī)組操縱不當(dāng)主要表現(xiàn)為基本駕駛術(shù)不高，偏差修正能力較弱。（2）違反規(guī)章程序飛行（72起，19.9%）。主要表現(xiàn)為機(jī)組忽視規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)化意識(shí)弱、隨意性大，甚至盲目蠻干。（3）飛錯(cuò)高度（59起，16.3%）。發(fā)生飛錯(cuò)高度的問(wèn)題，大致有以下四種類型：一是通過(guò)過(guò)渡高度/過(guò)渡高度層時(shí)，忘調(diào)或錯(cuò)調(diào)高度表調(diào)定值。特別是在標(biāo)高為500米左右的機(jī)場(chǎng)使用“場(chǎng)壓”進(jìn)行起、降時(shí)

45、，一旦既成事實(shí)，后果是相當(dāng)嚴(yán)重的。如成都“雙流”等機(jī)場(chǎng)。二是高度換算錯(cuò)（“米”與“英尺”之間）。據(jù)統(tǒng)計(jì)，飛行高度飛錯(cuò)，除了聽(tīng)錯(cuò)指令外，30%左右是由于“米”與“英尺”之間進(jìn)行換算時(shí)出了差錯(cuò)。特別是6900米/22600英尺至8400米/27600英尺之間共六個(gè)高度層，因?yàn)檫@六個(gè)英尺高度只有處于“千位”的一個(gè)數(shù)字不同，而其余四個(gè)數(shù)字完全一樣，因此，換算過(guò)程中，很容易把相鄰的高度層搞混淆。三是機(jī)組錯(cuò)聽(tīng)、誤聽(tīng)高度指令，又未能得到機(jī)組內(nèi)部或管制員及時(shí)有效的糾正。四是操縱程序或動(dòng)作不恰當(dāng)。本文根據(jù)事故調(diào)查結(jié)論，對(duì)產(chǎn)生上述錯(cuò)誤行為的原因進(jìn)行了歸納分析。但從國(guó)際民航組織提供的有關(guān)指南材料看出，為提出預(yù)防謀略

46、，有必要對(duì)錯(cuò)誤進(jìn)行分類。大多數(shù)人為差錯(cuò)的理論工作是圍繞差錯(cuò)分類進(jìn)行的研究認(rèn)知學(xué)的心理學(xué)者，有如下幾種不同的差錯(cuò)分類方式：1.失誤/過(guò)失/錯(cuò)誤違規(guī)（或處理不當(dāng)）與疏忽差錯(cuò)基于技能、基于規(guī)劃和基于知識(shí)差錯(cuò)經(jīng)濟(jì)效益是航空公司追求的目標(biāo)，要達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，飛行安全尤為重要。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，駕駛艙自動(dòng)化程度越來(lái)越高，航空器的可靠性和安全性有很大提高，由機(jī)械原因誘發(fā)的飛行事故已呈逐年下降，而人為因素所誘發(fā)的飛行事故率卻仍然是居高不下。所以我們沒(méi)有任何理由不重視對(duì)人的培養(yǎng)和訓(xùn)練，更應(yīng)該加強(qiáng)飛行機(jī)組的訓(xùn)練。保證飛行安全的第一要素是人，特別是飛行機(jī)組成員。加強(qiáng)飛行機(jī)組的培訓(xùn)，提高飛行機(jī)組的專業(yè)技能和綜合素

47、質(zhì)，是保證飛行安全的重要基礎(chǔ)?？梢哉f(shuō)，一個(gè)航空公司要獲取可持續(xù)性發(fā)展的條件和資質(zhì)，就必須加大飛行訓(xùn)練在資金人力、物力上的投入。實(shí)踐證明，以訓(xùn)練來(lái)減少人為的差錯(cuò)是保證飛行安全的重要基礎(chǔ)。上海工程技術(shù)大學(xué)畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）基于SHEL模型的飛行安全研究上海工程技術(shù)大學(xué)畢業(yè)設(shè)計(jì)(論文)基于SHEL模型的飛行安全研究 3影響飛行安全的航空人員飛行人員對(duì)航空安全的影響本章將以大規(guī)模的篇幅來(lái)分析SHEL模型中人員-人員（L-L）之間的關(guān)系，從而進(jìn)一步解釋分析飛行安全的重要性。每次飛行任務(wù)因飛機(jī)駕駛艙布局不同，所設(shè)飛行崗位也不一樣。老式飛機(jī)有機(jī)長(zhǎng)、副駕駛、飛行機(jī)械員（飛行工程師）、飛行通信員和領(lǐng)航員。有時(shí)還設(shè)

48、觀察員席位。隨著電腦技術(shù)在駕駛方面的應(yīng)用，自動(dòng)化程度的提高，不論大型或中小型飛機(jī)，駕駛艙崗位只設(shè)正駕駛和副駕駛兩個(gè)最基本的飛行崗位，再加一個(gè)觀察員席位。飛機(jī)新引進(jìn)新改裝時(shí)，增加一位飛行工程師參加飛行，協(xié)助駕駛員掌握飛機(jī)發(fā)動(dòng)機(jī)和機(jī)械運(yùn)行情況監(jiān)控并分工適當(dāng)?shù)夭倏v。在長(zhǎng)途飛行中，為減輕駕駛員的工作強(qiáng)度，通常都增加一位飛行通信員，專門負(fù)責(zé)飛機(jī)與地面的通信聯(lián)絡(luò)任務(wù)，這個(gè)集體稱之為“飛行機(jī)組”8。在兩位駕駛員中，又根據(jù)各飛行階段分工負(fù)責(zé)操縱飛機(jī)與不操縱飛機(jī)兩類，負(fù)責(zé)操縱飛機(jī)的飛行員又被稱作“飛行的飛行員”，而另一位則稱之為“不飛行的飛行員”。在飛行人員中尤以駕駛員與飛行安全的關(guān)系最密切也最復(fù)雜，他們的不安

49、全行為給安全帶來(lái)的威脅也最大。事實(shí)證明，飛行事故的發(fā)生往往是多個(gè)因素的結(jié)合，但飛行機(jī)組的失誤所占比例最大，約占2/3以上9。隨著航空技術(shù)設(shè)備的改進(jìn)和根據(jù)失效安全原則制造設(shè)備及采用自動(dòng)化裝置因飛機(jī)系統(tǒng)失效而發(fā)生飛行事故的比例減少了，同時(shí)，人為因素對(duì)飛行安全的影響卻增大了。盡管設(shè)計(jì)制造和整個(gè)民航業(yè)盡了極大的努力，力圖給飛行員創(chuàng)造條件使操作失誤的概率降到最低，但人為失誤卻時(shí)有發(fā)生，特別是駕駛員的人為失誤更一直是飛行事故的最主要原因。下面重點(diǎn)分析駕駛員與飛行安全的關(guān)系。從歷次飛行安全事故總結(jié)分析，駕駛員存在著無(wú)視規(guī)章的故意不安全行為和非故意性不安全行為。其中，非故意性不安全行為包括:操作或決斷錯(cuò)誤;疏

50、忽或判斷失誤;飛行技能不勝任;緊急情況處置不當(dāng);違章違規(guī);機(jī)組失能;機(jī)組資源管理不當(dāng)。飛行員決斷或操作錯(cuò)誤俄羅斯飛行研究院飛行安全實(shí)驗(yàn)室主任，副博士波爾塔維茨撰文指出，從對(duì)1958年至2000年42年中前蘇聯(lián)及獨(dú)聯(lián)體發(fā)生的407起重大飛行事故分析，其中81起與機(jī)組操作失誤有關(guān)，占20%。飛行安全基金會(huì)對(duì)有完整資料的78起非致命進(jìn)近的著陸事故及事故原因的研究指出，機(jī)組在低于決斷高度或沒(méi)有足夠目視參考物的最低下降高度時(shí)仍在繼續(xù)下降，這種“照常進(jìn)近的決斷錯(cuò)誤”占42%10。造成此種錯(cuò)誤的原因，一是飛行機(jī)組缺乏“位置意識(shí)”，二是缺乏相對(duì)地形的高度意識(shí)，三是缺乏危險(xiǎn)意識(shí)，在當(dāng)時(shí)狀態(tài)己高于正常危險(xiǎn)率時(shí)仍然

51、使飛機(jī)繼續(xù)進(jìn)近。正是由于這類喪失處境意識(shí)的決斷錯(cuò)誤，經(jīng)常導(dǎo)致“飛機(jī)有控飛行撞地墜毀”事故的發(fā)生。又據(jù)凱撒(C.H.Caesor)對(duì)1959年至2001年噴氣機(jī)事故的分析，有50%的事故是由于操作不當(dāng)和決斷錯(cuò)誤。盡管不同專家在操作或決斷錯(cuò)誤的界定上會(huì)有差異，但減少飛行人員操作或決斷失誤對(duì)于飛行安全的至關(guān)重要性是大家都強(qiáng)調(diào)的。飛行員疏失或判斷失誤由于思想麻痹、作風(fēng)松散、工作馬虎，以及機(jī)組配合不好，注意力分配不當(dāng)?shù)仍蛟斐傻氖枋Ш团袛嗍д`甚至完全喪失處境意識(shí)是危及飛行安全的另一類常見(jiàn)問(wèn)題。操作遺漏造成的航空器的堵塞、套管、銷子、夾板、掛鉤、尾撐桿未取下起飛。據(jù)外電報(bào)道，一架大型運(yùn)輸機(jī)的靜壓源管口被封

52、條封死，起飛不久便因高度表不指示而墜海失事。我國(guó)亦有類似事件。如某架運(yùn)七飛機(jī)帶尾撐桿起飛，未拿掉空速管布套等。1998年10月巧日，第二十大隊(duì)一架BO-105直升機(jī)在天津機(jī)場(chǎng)起飛時(shí)，因駕駛桿鎖住，在原地垂直起飛，因旋翼轉(zhuǎn)動(dòng)產(chǎn)生的扭力，導(dǎo)致離地后直升機(jī)帶右坡度向右傾斜并向前位移和向右轉(zhuǎn)彎，機(jī)組無(wú)法控制而側(cè)滑墜地?zé)龤?1。丟失飛機(jī)狀態(tài)飛行中，機(jī)組由于未持續(xù)有效監(jiān)視飛行狀態(tài)或系統(tǒng)工作狀態(tài)，一旦發(fā)生險(xiǎn)情將失去正確判斷的依據(jù)而往往會(huì)做出錯(cuò)誤處置，產(chǎn)生嚴(yán)重后果。迷航滑行時(shí)碰撞障礙物（含推出過(guò)程中）兩機(jī)在地面相撞向錯(cuò)誤跑道進(jìn)近，錯(cuò)落跑道，進(jìn)入錯(cuò)誤跑道準(zhǔn)備起飛或起飛用錯(cuò)地面導(dǎo)航臺(tái)未檢查并修改飛行控制計(jì)算機(jī)內(nèi)有

53、關(guān)錯(cuò)誤數(shù)據(jù)上海工程技術(shù)大學(xué)畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）基于SHEL模型的飛行安全研究上海工程技術(shù)大學(xué)畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）基于SHEL模型的飛行安全研究 3.1.3飛行員飛行技能欠缺技能不勝任可能是由于飛行員技術(shù)不熟練，知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)不足;也可能是情況異常復(fù)雜。前者是個(gè)訓(xùn)練問(wèn)題，后者涉及不可抗拒因素。但兩者的界定是相對(duì)的，同樣的情況，訓(xùn)練良好的機(jī)組可能處置自如，能化險(xiǎn)為夷:而對(duì)沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的機(jī)組就可能是不可抗拒的災(zāi)難。解決這類問(wèn)題的途徑，首先是要根據(jù)機(jī)組的技能狀況嚴(yán)格放飛把關(guān);而根治的方法則應(yīng)是加強(qiáng)訓(xùn)練，特別是特殊情況的訓(xùn)練，經(jīng)驗(yàn)的傳播和知識(shí)的培訓(xùn)。超越機(jī)組技術(shù)能力飛行年1月14日，第七飛行大隊(duì)一架伊爾14飛機(jī)在貴陽(yáng)機(jī)

54、場(chǎng)進(jìn)近。由于領(lǐng)航員技術(shù)差，飛機(jī)未能按航線飛行，背臺(tái)飛行階段嚴(yán)重偏航;又因轉(zhuǎn)彎提前較多，到五邊時(shí)，機(jī)長(zhǎng)也未依靠無(wú)線電導(dǎo)航臺(tái)核對(duì)航跡，實(shí)際與五邊夾角達(dá)30度的情況下盲目下降高度而撞山墜毀。遭遇不可抗拒因素年7月9日，第十九飛行大隊(duì)一架運(yùn)五飛機(jī)執(zhí)行森林滅蟲(chóng)任務(wù)調(diào)機(jī)飛行。一氣機(jī)起飛滑跑、離地均正常。當(dāng)爬升至10米高度時(shí)，飛機(jī)被上升氣流抬升至15米。接著遇到下降氣流，飛機(jī)表速維持在80-85公里/小時(shí)，高度10米，升降速度表指零或零下，飛機(jī)只好沿河灘向前飛行，但被一排大樹(shù)（8-14米高）阻擋，轉(zhuǎn)彎不行上升也不行，飛機(jī)大迎角撞樹(shù)摔毀。在不明原因的情況下機(jī)組失去對(duì)飛機(jī)的控制2002年，南方航空珠海直升機(jī)公司

55、一架S-76直升機(jī)在浙江溫州地區(qū)執(zhí)行海上油平臺(tái)服務(wù)飛行。因可能的電器故障原因，引起主要飛行儀表和自動(dòng)駕駛失效，加之能見(jiàn)度不好，機(jī)組失去主要姿態(tài)參考基準(zhǔn)，直升機(jī)安定性變壞，駕駛員難以控制而墜海。123.1.4飛行員違規(guī)違章所謂的這些違規(guī)違章行為主要包括:由于使用了錯(cuò)誤的程序造成偏離預(yù)定航線或高度。儀表進(jìn)近低于決斷高/高度或最低下降高/高度。低于安全高度飛行在非目視氣象條件下，盲目低于安全高度飛行是航空器撞山撞障礙物的主要根源。未執(zhí)行檢查單而違反程序操作。低于機(jī)場(chǎng)最低天氣標(biāo)準(zhǔn)（機(jī)組最低天氣標(biāo)準(zhǔn)）著陸或起飛。飛機(jī)外表帶冰霜雪起飛。當(dāng)飛機(jī)外表帶冰霜雪等物時(shí)，就會(huì)破壞飛機(jī)空氣動(dòng)力性能，使飛機(jī)產(chǎn)生升力的能

56、力降低，增速困難:帶著冰霜雪起飛，會(huì)造成嚴(yán)重后果。偏離空中交通管制放行許可。超載和/或重心超限。違反飛行手冊(cè)飛行。誤入禁區(qū)、限制區(qū)。違反規(guī)定程序飛行。航空器低于主最低設(shè)備清單、外形缺損清單規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)起飛。飛行中擅離崗位讓不稱職人員操作。未獲得允許起飛或著陸。13飛行員緊急情況下處置不當(dāng)飛行人員在這方面的失誤一是反應(yīng)遲鈍一一發(fā)現(xiàn)得晚，二是判斷錯(cuò)誤，三是處置失當(dāng)。其結(jié)果往往是加劇緊急程度。近幾年，我國(guó)航空公司曾發(fā)生了幾起典型事例，教訓(xùn)極其深刻。1998年l月18日，西南航空公司一架伊爾18飛機(jī)在重慶機(jī)場(chǎng)走廊內(nèi)飛行。第四發(fā)右啟動(dòng)發(fā)電機(jī)故障燒毀，導(dǎo)致4發(fā)失火后自機(jī)翼墜落，因而引起機(jī)翼的氣動(dòng)外形破壞，氣

57、流嚴(yán)重分離和氣動(dòng)力不對(duì)稱，飛機(jī)操縱困難;氣流分離引起飛機(jī)結(jié)構(gòu)強(qiáng)烈抖振;右翼分離氣流對(duì)平尾也造成一定影響，引起飛機(jī)縱向振動(dòng):并使飛機(jī)嚴(yán)重向右滾轉(zhuǎn)和向右偏航，飛機(jī)失控而不規(guī)則向右轉(zhuǎn)。飛機(jī)嚴(yán)重抖動(dòng)，導(dǎo)致左右機(jī)翼低頻大幅值的振動(dòng)過(guò)載，并可能造成了1發(fā)區(qū)域內(nèi)燃油管路破裂，燃油外漏;機(jī)翼大振幅抖動(dòng)引起發(fā)動(dòng)機(jī)進(jìn)氣畸變或燃油壓力脈動(dòng)，造成發(fā)動(dòng)機(jī)供油不足，功率下降，螺旋槳扭矩下降而1發(fā)順槳停車。僅有的2發(fā)和3發(fā)使飛機(jī)處于負(fù)剩余拉力狀態(tài)，更不足以克服4發(fā)脫落后飛機(jī)外形變化所增加的阻力，致使飛機(jī)保持不了高度而墜地失事14。3.1.6機(jī)組失能機(jī)組失能通常有三種情況：駕駛艙任何飛行人員失能，包括起飛前發(fā)現(xiàn)并考慮會(huì)在起飛

58、后發(fā)生失能狀態(tài)。任何客艙機(jī)組成員失能而不能執(zhí)行緊急狀態(tài)值勤。產(chǎn)生錯(cuò)覺(jué)。引起飛行員飛行過(guò)程中喪失工作能力的原因，可從如下方面考慮:是否有由于高度、氧氣或增壓系統(tǒng)缺陷，引起生理缺氧癥;是否由于缺氧癥或身體健康引起意識(shí)的喪失;心理?xiàng)l件，心理壓力情況;中毒損害情況;5.空間定向障礙/眩暈;6.睡眠情況;7.是否使用藥物、眼鏡、矯形支架、助聽(tīng)器等;8.醫(yī)療經(jīng)歷;機(jī)組是否突然受傷。153.1.7機(jī)組資源管理不當(dāng)據(jù)飛行安全基金會(huì)報(bào)告指出，幾乎近半數(shù)的致命進(jìn)近和著陸事故，是由于沒(méi)有完善的機(jī)組資源管理造成的。包括:教與學(xué)的關(guān)系處置失當(dāng)。機(jī)組配合失當(dāng)。空中交通管制員對(duì)飛行安全的影響與航空安全關(guān)系密切的航空人員，除

59、飛行員外，就是提供空中交通管制服務(wù)的空中交通管制員。他們包括工作在下列崗位的管制員:機(jī)場(chǎng)飛行報(bào)告室、管制塔臺(tái)、進(jìn)近管制室、終端管制室、區(qū)域管制室及有中國(guó)特色的地區(qū)管理局管制室和總局的總調(diào)度室?？罩薪煌ü苤茊T的管轄范圍在國(guó)外是管制空域，在中國(guó)是全部空域當(dāng)航空器按照儀表飛行規(guī)則運(yùn)行時(shí)，空中交通管制員對(duì)維護(hù)各類可航空域內(nèi)的空中交通秩序、保證航空器之間具有符合規(guī)定的間隔（縱向、水平橫向和垂直三個(gè)方位），在機(jī)場(chǎng)機(jī)動(dòng)區(qū)內(nèi)防止航空器與航空器、航空器與障礙物相碰負(fù)有直接責(zé)任?？罩薪煌ǚ?wù)是航空器運(yùn)行的主要環(huán)境保障工作，它的質(zhì)量的好壞直接關(guān)系著航空器的運(yùn)行安全。3.2.1空中交通管制員不安全行為的原因造成管制員

60、工作差錯(cuò)的原因，除個(gè)人自身因素外，與圍繞管制服務(wù)工作展開(kāi)的航空氣象、航行情報(bào)、航空通信、導(dǎo)航、雷達(dá)等多種服務(wù)的質(zhì)量有密切的關(guān)系。一、管制員個(gè)人因素分析從管制員個(gè)人因素分析，產(chǎn)生錯(cuò)誤的主要原因是:管制員力所不及，工作負(fù)荷太重;管制人員因不熟悉或理解有誤，造成非故意違章違紀(jì);管制人員注意力分散對(duì)空中動(dòng)態(tài)監(jiān)控不力，甚至丟失管制目標(biāo);管制人員對(duì)空中動(dòng)態(tài)關(guān)系判斷、計(jì)算、調(diào)配錯(cuò)誤;管制人員準(zhǔn)備不周或不充分;管制人員獲得信息有錯(cuò)誤;管制人員使用的資料有錯(cuò)誤:管制人員疲勞、反應(yīng)遲鈍;管制人員之間配合失調(diào)，或同席位雙崗人員之間的配合失誤管制人員心理承受能力弱，遇有緊急情況產(chǎn)生慌亂;管制人員漫不經(jīng)心、驕傲自滿;管