醫(yī)學(xué)資料ARDS-鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

1、ARDS的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛2021/7/19 星期一1ARDS-名稱及由來(lái)1967年Ashbaugh等首先描述 “成人中的急性呼吸窘迫” (Acute Respiratory Distress in adults)1971年P(guān)etty等正式命名為綜合征 “成人呼吸窘迫綜合征” (Adult Respiratory Distress syndrome)1992年美歐共識(shí)會(huì)議（AECC）重新定義和命名改稱:急性呼吸窘迫綜合征（Acute Respiratory Distress syndrome)首次提出急性肺損傷的概念（ALI） 2021/7/19 星期一2AECC定義與標(biāo)準(zhǔn)（1992）起病PaO2/F

2、iO2胸片PAWP(mmhg)ALI急性300雙側(cè)浸潤(rùn)18ARDS急性200雙側(cè)浸潤(rùn)18或無(wú)左房高壓的臨床證據(jù)頗多質(zhì)疑：急性起病確切時(shí)間？作為主要診斷標(biāo)準(zhǔn)的PaO2/FiO2不考慮PEEP和FiO2胸片雙側(cè)浸潤(rùn)，判讀者之間的差異？程度與范圍？PAWP可靠性和實(shí)用性？ALI和ARDS僅分兩級(jí)，敏感性和特異性？2021/7/19 星期一3中華呼吸病分會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案)有發(fā)病的高危因素急性起病, 呼吸頻數(shù)和（或)呼吸窘迫低氧血癥：ALI時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）300 mmHg（1mmHg=0.133kPa）；ARDS時(shí)PaO2/FiO2200 mmHg胸部X線檢查兩肺浸潤(rùn)陰影

3、PCWP18 mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì), 中華結(jié)核和呼吸雜志，2000, 23:2032021/7/19 星期一4歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM)第46次年會(huì)（德國(guó)柏林，2011年10月5日）急性呼吸窘迫綜合征的柏林定義時(shí)程已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)胸部影像學(xué)a雙肺斑片影不能完全用滲出、小葉/肺塌陷或結(jié)節(jié)解釋水腫起源無(wú)法用心力衰竭或體液超負(fù)荷完全解釋的呼吸衰竭。如果不存在危險(xiǎn)因素，則需要進(jìn)行客觀評(píng)估(例如超聲心動(dòng)圖)以排除流體靜力型水腫。2021/7/19 星期一5急性呼吸窘迫綜合征的柏林定義ARDS輕度中度重度發(fā)病時(shí)間已知的臨床侵害后1周內(nèi)發(fā)生/或加重

4、呼吸癥狀低氧血癥PEEP或CPAP5 cmH2OPaO2/FiO2 201-300PEEP或CPAP5 cmH2OPaO2/FiO2 200PEEP或CPAP10 cmH2OPaO2/FiO2 100肺水腫原因呼吸衰竭不能完全用心衰或液體超負(fù)荷解釋影像學(xué)異常雙側(cè)致密影雙側(cè)致密影至少3個(gè)象限致密影其他生理紊亂N/AN/AVECORR（10L/min)或靜態(tài)順應(yīng)性40ml/cmH2OPaCO2（40mmHg）標(biāo)化的分鐘通氣量(VECORR)=VEPaCO2/40mmHg）2021/7/19 星期一62021/7/19 星期一72021/7/19 星期一8 ARDS死亡率02040608083848

5、586878889909192939495969798年死亡率 (%)Milberg JAMA 1995; 273:3062021/7/19 星期一9ARDS的治療任務(wù)艱巨，但有進(jìn)步2021/7/19 星期一10改善ARDS預(yù)后的治療小潮氣量保護(hù)性通氣策略肌松劑在ARDS中的應(yīng)用2021/7/19 星期一11小潮氣量降低ALI/ARDS患者死亡率2021/7/19 星期一12肌松劑改善ALI/ARDS患者預(yù)后2021/7/19 星期一13肌松劑改善ARDS的可能機(jī)制降低氧耗促進(jìn)人機(jī)協(xié)調(diào)改善氧合預(yù)防或減輕呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷鎮(zhèn)靜ARDS?2021/7/19 星期一14強(qiáng)烈持久的應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體造成的

6、損害交感神經(jīng)興奮神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)的變化炎性反應(yīng)2021/7/19 星期一15鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛有無(wú)必要！“又動(dòng)了，再加個(gè)釘子！”2021/7/19 星期一16ICU環(huán)境因素噪音 醫(yī)護(hù)操作 (翻身、胸部物理治療、吸痰、穿刺或置管、內(nèi)窺鏡檢查、大換藥等)No place is more phobic than ICU沒(méi)有哪個(gè)地方比ICU更恐怖了！2021/7/19 星期一17鎮(zhèn)靜的必要性推薦意見(jiàn)：所有的危重病患者都有權(quán)利獲得足夠的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療。(C級(jí))中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì). 重癥加強(qiáng)治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南(2006).中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2006,26(12):8932021/7/19 星

7、期一18中國(guó)ICU的鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀系統(tǒng)鎮(zhèn)靜 以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)，有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo) 根據(jù)SAS或BIS評(píng)分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑量連續(xù)鎮(zhèn)靜 無(wú)鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)調(diào)節(jié)持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜劑用量 無(wú)鎮(zhèn)痛或間斷給予鎮(zhèn)痛藥治療間斷鎮(zhèn)靜 僅在患者躁動(dòng)時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛藥無(wú)鎮(zhèn)靜 未給予任何鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑馬朋林 中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué) 2008 2021/7/19 星期一19中國(guó)ICU的鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀鎮(zhèn)靜計(jì)劃總例數(shù)(%)MV例數(shù)(%)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜24(10.3)24(14.7)連續(xù)鎮(zhèn)靜73(31.2)58(35.6)間斷鎮(zhèn)靜27(11.5)20(12.3)無(wú)鎮(zhèn)靜110(47.0)61(37.4)合 計(jì)234(100)163(100)2021/7/19

8、 星期一20鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對(duì)ARDS的肺保護(hù)作用降低機(jī)體氧耗改善人機(jī)同步性降低跨肺壓降低氣道阻力調(diào)控炎癥反應(yīng)2021/7/19 星期一21鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛降低呼吸氧耗，改善組織缺氧呼吸窘迫是ARDS突出的臨床表現(xiàn) 平靜呼吸時(shí)，呼吸肌肉氧耗僅占全身氧耗得3-5% 呼吸窘迫使呼吸氧耗增加至機(jī)體氧輸送的50%以上增加心臟做功，心肌氧耗明顯增加必然導(dǎo)致其他組織缺氧，腸道、腎臟首先受害2021/7/19 星期一22鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛改善人機(jī)同步性人機(jī)對(duì)抗、人機(jī)不同步在ARDS機(jī)械通氣中發(fā)生率很高ARDS由于肺泡塌陷，肺牽張感受器受刺激后呼吸形式改變，極易出現(xiàn)人機(jī)不同步。如無(wú)效觸發(fā)、人機(jī)對(duì)抗，導(dǎo)致氣道壓力升高，出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺

9、損傷。2021/7/19 星期一23人機(jī)不同步無(wú)效觸發(fā)雙觸發(fā)2021/7/19 星期一24人機(jī)不協(xié)調(diào)吸氣流速小scooped-out2021/7/19 星期一25人機(jī)不同步的影響改善人機(jī)同步性可能具有重要意義2021/7/19 星期一26鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可以更好保證機(jī)械通氣，改善氧合呼氣末正壓或潮氣量分布更加均勻使下垂部位的肺泡塌陷有所改善改善V/Q比值降低平均氣道壓，減輕肺損傷。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛改善ARDS氧合2021/7/19 星期一27鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛降低ARDS跨肺壓呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷與ARDS預(yù)后相關(guān) VALI：萎陷傷、生物傷、氣壓傷、容積傷ARDS患者死亡的重要原因之一嚴(yán)重影響機(jī)械通氣ARDS患者的預(yù)后

10、ARDS肺保護(hù)性策略：限制平臺(tái)壓，防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷2021/7/19 星期一28使肺泡擴(kuò)張的壓力是跨肺壓促進(jìn)肺泡擴(kuò)張的壓力=氣道內(nèi)壓力-胸膜腔壓力氣道內(nèi)壓力胸膜腔內(nèi)壓力2021/7/19 星期一29鎮(zhèn)靜劑可以抑制呼吸減少主動(dòng)吸氣，導(dǎo)致胸腔壓明顯下降，降低跨肺壓?？绶螇哼^(guò)高是容積傷的主要誘因之一。減少主動(dòng)性呼氣，能夠更好的控制PEEP水平，從而減輕萎陷傷 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛減輕呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷2021/7/19 星期一30鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛降低氣道阻力2021/7/19 星期一31ARDS是一種急性彌漫性炎癥性肺損傷鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛抗炎效應(yīng)Propofol has anti-inammatory effects 20

11、21/7/19 星期一32Propofol has anti-inammatory effects 2021/7/19 星期一33程序化鎮(zhèn)靜以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo); 并根據(jù)鎮(zhèn)靜評(píng)分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量。2021/7/19 星期一34程序化鎮(zhèn)靜的意義Crit Care Med. 1999;27(12):2609-15.縮短MV時(shí)間、ICU留治時(shí)間和總住院天數(shù)2021/7/19 星期一35程序化鎮(zhèn)靜的意義 Skrobik Y, Anesth Analg. 2010;111(2):451-63. 顯著降低30天死亡風(fēng)險(xiǎn)2021/7/19 星期一36程序化鎮(zhèn)靜的實(shí)施Crit Care Med. 2006 ;34-374鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)與評(píng)估 每日喚醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)2021/7/19 星期一37ICU內(nèi)常用的鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類咪達(dá)唑侖、氯硝安定