承裝(修、試)電力設(shè)施許可證

1、.：.； 編號(hào)：承裝修、試電力設(shè)備答應(yīng)證申 請(qǐng) 表單位稱號(hào)_填表時(shí)間_年_月_日說(shuō) 明1本懇求表為懇求承裝修、試電力設(shè)備答應(yīng)證以下簡(jiǎn)稱“答應(yīng)證、懇求答應(yīng)證答應(yīng)事項(xiàng)變卦或者答應(yīng)證有效期屆滿懇求延續(xù)時(shí)運(yùn)用。1懇求答應(yīng)證，是指懇求人向電力監(jiān)管機(jī)構(gòu)懇求獲得答應(yīng)證。懇求人可同時(shí)懇求承裝、承修、承試三個(gè)類別中的一項(xiàng)或者多項(xiàng)。懇求多項(xiàng)類別時(shí)，每一類別應(yīng)分別填報(bào)一份懇求資料。2答應(yīng)證答應(yīng)事項(xiàng)變卦，是指懇求人已獲得電力監(jiān)管機(jī)構(gòu)頒發(fā)的答應(yīng)證，向原答應(yīng)機(jī)關(guān)懇求變卦答應(yīng)證類別或者答應(yīng)證等級(jí)。懇求人可同時(shí)懇求變卦承裝、承修、承試三個(gè)類別中的一項(xiàng)或者多項(xiàng)類別、等級(jí)。懇求變卦多項(xiàng)業(yè)務(wù)類別、等級(jí)的，每一類別、等級(jí)應(yīng)分別填報(bào)一

2、份懇求資料。3答應(yīng)證延續(xù)，是指懇求人已獲得的答應(yīng)證的有效期將屆滿三十日之前，向原答應(yīng)機(jī)關(guān)懇求答應(yīng)證有效期延續(xù)。假設(shè)原答應(yīng)證中載明的答應(yīng)證類別包含承裝、承修、承試三個(gè)類別中的多項(xiàng)，每一類別應(yīng)分別填報(bào)一份懇求資料。2懇求人必需具有法人資歷，不具備法人資歷的單位應(yīng)按照隸屬關(guān)系由其上級(jí)法人單位提出懇求。3懇求人填寫電子格式懇求表，文字內(nèi)容的填寫字型為小四號(hào)、仿宋_GB2312字體。除特殊要求外，有關(guān)數(shù)字內(nèi)容一概用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。懇求表中帶有“的工程，懇求人只需在與本身情況相符的選項(xiàng)前的“內(nèi)劃“即可。懇求表中如某些欄目無(wú)需填寫，在該欄目空白處劃“/。在填寫格式文本時(shí)，如內(nèi)容較多請(qǐng)按格式要求自行附頁(yè)。4.

3、 懇求人填寫電子格式懇求表后打印，打印用紙為國(guó)際規(guī)范A4型。5懇求人除填寫懇求表外，還需求提供懇求表第十三項(xiàng)所列附件。需求復(fù)印的附件資料，復(fù)印用紙為國(guó)際規(guī)范A4型，并到達(dá)完好、明晰，能正確顯示所要反映內(nèi)容的程度。假設(shè)復(fù)印不明晰，可用數(shù)碼拍照，并打印裝訂。6懇求表各份附件獨(dú)立裝訂，分別標(biāo)注頁(yè)碼。裝訂要求左排豎裝，裝訂邊寬度不小于25毫米。附件資料每頁(yè)右下方適當(dāng)位置均應(yīng)加蓋法人公章。法定代表人聲明本人法定代表人姓名身份證號(hào)碼 鄭重聲明，本單位此次填報(bào)的懇求資料包括及一切附件內(nèi)容是真實(shí)的，同樣我在此所做聲明也是真實(shí)有效的。我知道提交虛偽的聲明與懇求資料是嚴(yán)重的違法行為，此次懇求提供的懇求資料如有虛偽

4、，本單位愿接受電力監(jiān)管機(jī)構(gòu)以及其它有關(guān)部門根據(jù)以及其他有關(guān)法律、法規(guī)給予的處分。法定代表人簽字： 公 章 年 月 日 PAGE PAGE 8一、懇求人根本情況單位稱號(hào)單位類型法人執(zhí)照證書(shū)編號(hào)注冊(cè)資本興辦資金 萬(wàn)元凈資產(chǎn)萬(wàn)元住 所通訊地址及組織機(jī)構(gòu)代碼電 話傳 真電子郵箱懇求性質(zhì)新懇求；答應(yīng)事項(xiàng)變卦；延續(xù)合并后懇求分立后懇求答應(yīng)證送達(dá)方式郵寄；自取懇求承裝修、試電力設(shè)備答應(yīng)證的類別和等級(jí)本單位懇求 承裝修、試電力設(shè)備答應(yīng)證公 章 年 月 日懇求表附件資料明細(xì)序號(hào)頁(yè)數(shù)份數(shù)附件資料稱號(hào)備注附件一企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件或者事業(yè)單位法人證書(shū)復(fù)印件、法定代表人身份證復(fù)印件、組織機(jī)構(gòu)代碼證副本復(fù)印件、組織機(jī)

5、構(gòu)框架圖、單位簡(jiǎn)介附件二技術(shù)檔案管理制度復(fù)印件附件三技術(shù)擔(dān)任人任職證明復(fù)印件、專業(yè)技術(shù)任職資歷證書(shū)復(fù)印件、身份證復(fù)印件附件四技術(shù)及經(jīng)濟(jì)管理人員專業(yè)技術(shù)任職資歷證書(shū)復(fù)印件、身份證復(fù)印件、社會(huì)保險(xiǎn)交納證明附件五平安擔(dān)任人任職證明復(fù)印件、專業(yè)技術(shù)任職資歷證書(shū)復(fù)印件、身份證復(fù)印件附件六平安監(jiān)視人員身份證復(fù)印件、社會(huì)保險(xiǎn)交納證明附件七電力相關(guān)專業(yè)注冊(cè)建造師資歷證書(shū)復(fù)印件、身份證復(fù)印件、社會(huì)保險(xiǎn)交納證明懇求承裝類承裝修、試電力設(shè)備答應(yīng)證的單位提供附件八電工進(jìn)網(wǎng)作業(yè)答應(yīng)證復(fù)印件、身份證復(fù)印件、社會(huì)保險(xiǎn)交納證明附件九預(yù)算、質(zhì)檢人員和安裝工長(zhǎng)的崗位證明資料復(fù)印件、身份證復(fù)印件、社會(huì)保險(xiǎn)交納證明懇求承裝類承裝修、

6、試電力設(shè)備答應(yīng)證的單位提供附件十消費(fèi)運(yùn)營(yíng)場(chǎng)所運(yùn)用證明復(fù)印件、會(huì)計(jì)師事務(wù)所出具的實(shí)地資產(chǎn)核對(duì)報(bào)告附件十一會(huì)計(jì)師事務(wù)所出具的單位凈資產(chǎn)審核報(bào)告附件十二對(duì)于懇求承裝類的，提供規(guī)定年限內(nèi)各工程復(fù)印件、會(huì)計(jì)師事務(wù)所出具的工程收入審核報(bào)告、工程合同、決算書(shū)；對(duì)于懇求承修、承試類的，提供工程合同、工程收入收款憑證或證明；懇求一級(jí)至三級(jí)各類承裝修、試電力設(shè)備答應(yīng)證的單位提供附件十三對(duì)于自有設(shè)備，提供購(gòu)置發(fā)票復(fù)印件、會(huì)計(jì)師事務(wù)所出具的實(shí)物資產(chǎn)情況核對(duì)及資產(chǎn)財(cái)務(wù)情況報(bào)告；對(duì)于租賃設(shè)備，提供租賃合同和出租方發(fā)票復(fù)印件十三、懇求表附件資料明細(xì)序號(hào)頁(yè)數(shù)份數(shù)附件資料稱號(hào)備注附件十四平安消費(fèi)組織機(jī)構(gòu)框架圖和平安消費(fèi)制度復(fù)印

7、件、平安培訓(xùn)制度復(fù)印件附件十五合并證明資料合并單位提供附件十六合并前各單位的承裝修、試電力設(shè)備答應(yīng)證附件十七分立證明文件分立單位提供附件十八分立單位的業(yè)績(jī)證明資料附件十九分立前原單位持有的承裝修、試電力設(shè)備答應(yīng)證附件二十承裝修、試電力設(shè)備答應(yīng)證懇求答應(yīng)證答應(yīng)事項(xiàng)變卦、答應(yīng)證延續(xù)的單位提供PAGE PAGE 20二、技術(shù)擔(dān)任人簡(jiǎn)歷表姓名性別出生年月相片學(xué)歷畢業(yè)院校專業(yè)參與任務(wù)時(shí)間年 月 日從事承裝修、試電力設(shè)備任務(wù)時(shí)間及年限年 月 日任務(wù)年限 年專業(yè)技術(shù)職務(wù)、職稱職稱證書(shū)編號(hào)、發(fā)證機(jī)關(guān)、發(fā)證時(shí)間 主 要 工 作 經(jīng) 歷起止時(shí)間任務(wù)單位職務(wù)、職稱證明人及聯(lián)絡(luò)三、技術(shù)及經(jīng)濟(jì)管理人員表技術(shù)及經(jīng)濟(jì)管理人

8、員總?cè)藬?shù)：其中：電力相關(guān)專業(yè)工程技術(shù)人員總數(shù)：中級(jí)以上職稱人數(shù)初級(jí)職稱人數(shù)技術(shù)及經(jīng)濟(jì)管理人員明細(xì)序號(hào)姓名性別出生年月學(xué)歷職稱(技術(shù)等級(jí))職稱(技術(shù)等級(jí))確認(rèn)單位、證件編號(hào)四、平安擔(dān)任人簡(jiǎn)歷表姓名性別出生年月相片學(xué)歷畢業(yè)院校專業(yè)參與任務(wù)時(shí)間年 月 日從事承裝修、試電力設(shè)備任務(wù)時(shí)間及年限年 月 日任務(wù)年限 年專業(yè)技術(shù)職務(wù)、職稱職稱證書(shū)編號(hào)、發(fā)證機(jī)關(guān)、發(fā)證時(shí)間 主 要 工 作 經(jīng) 歷起止時(shí)間任務(wù)單位職務(wù)、職稱證明人及聯(lián)絡(luò)平安學(xué)習(xí)和培訓(xùn)閱歷學(xué)習(xí)、培訓(xùn)起止時(shí)間學(xué)習(xí)、培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)證書(shū)等證明資料的稱號(hào)、發(fā)證單位五、平安監(jiān)視人員表平安監(jiān)視人員總數(shù)：專職人數(shù)兼職人數(shù)平安監(jiān)視人員明細(xì)序號(hào)姓名性別出生年月學(xué)歷職稱職

9、務(wù)或崗位能否專職六、電力相關(guān)專業(yè)注冊(cè)建造師人員表注冊(cè)建造師總數(shù)：其中：一級(jí)注冊(cè)建造師人數(shù)：電力相關(guān)專業(yè)注冊(cè)建造師明細(xì)序號(hào)姓名級(jí)別證書(shū)編號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)注冊(cè)單位 七、持電工進(jìn)網(wǎng)作業(yè)答應(yīng)證人員表持電工進(jìn)網(wǎng)作業(yè)答應(yīng)證人員總數(shù)：其中高壓類電工人數(shù)：特種類電工人數(shù)：高壓實(shí)驗(yàn)專業(yè)電工人數(shù)繼電維護(hù)專業(yè)電工人數(shù)電力電纜專業(yè)電工人數(shù)持電工進(jìn)網(wǎng)作業(yè)答應(yīng)證人員明細(xì)序號(hào)姓名性別出生年月答應(yīng)證編號(hào)答應(yīng)類別發(fā)證機(jī)關(guān)八、預(yù)算、質(zhì)檢人員和安裝工長(zhǎng)表預(yù)算人員總數(shù)質(zhì)檢人員總數(shù)安裝工長(zhǎng)總數(shù)預(yù)算、質(zhì)檢人員和安裝工長(zhǎng)明細(xì)序號(hào)姓名性別出生年月崗位類別崗位證明文件十、專業(yè)實(shí)驗(yàn)室廳情況表實(shí)驗(yàn)室廳稱號(hào)室內(nèi)面積平方米根本情況和功能描畫(huà)人員情況主要設(shè)備認(rèn)證認(rèn)可情況十一、規(guī)定年限內(nèi)主要工程業(yè)績(jī)表序號(hào)工程稱號(hào)工程電壓等