承裝(修、試)電力設施許可證

1、.：.； 編號：承裝修、試電力設備答應證申 請 表單位稱號_填表時間_年_月_日說 明1本懇求表為懇求承裝修、試電力設備答應證以下簡稱“答應證、懇求答應證答應事項變卦或者答應證有效期屆滿懇求延續(xù)時運用。1懇求答應證，是指懇求人向電力監(jiān)管機構懇求獲得答應證。懇求人可同時懇求承裝、承修、承試三個類別中的一項或者多項。懇求多項類別時，每一類別應分別填報一份懇求資料。2答應證答應事項變卦，是指懇求人已獲得電力監(jiān)管機構頒發(fā)的答應證，向原答應機關懇求變卦答應證類別或者答應證等級。懇求人可同時懇求變卦承裝、承修、承試三個類別中的一項或者多項類別、等級。懇求變卦多項業(yè)務類別、等級的，每一類別、等級應分別填報一

2、份懇求資料。3答應證延續(xù)，是指懇求人已獲得的答應證的有效期將屆滿三十日之前，向原答應機關懇求答應證有效期延續(xù)。假設原答應證中載明的答應證類別包含承裝、承修、承試三個類別中的多項，每一類別應分別填報一份懇求資料。2懇求人必需具有法人資歷，不具備法人資歷的單位應按照隸屬關系由其上級法人單位提出懇求。3懇求人填寫電子格式懇求表，文字內容的填寫字型為小四號、仿宋_GB2312字體。除特殊要求外，有關數(shù)字內容一概用阿拉伯數(shù)字填寫。懇求表中帶有“的工程，懇求人只需在與本身情況相符的選項前的“內劃“即可。懇求表中如某些欄目無需填寫，在該欄目空白處劃“/。在填寫格式文本時，如內容較多請按格式要求自行附頁。4.

3、 懇求人填寫電子格式懇求表后打印，打印用紙為國際規(guī)范A4型。5懇求人除填寫懇求表外，還需求提供懇求表第十三項所列附件。需求復印的附件資料，復印用紙為國際規(guī)范A4型，并到達完好、明晰，能正確顯示所要反映內容的程度。假設復印不明晰，可用數(shù)碼拍照，并打印裝訂。6懇求表各份附件獨立裝訂，分別標注頁碼。裝訂要求左排豎裝，裝訂邊寬度不小于25毫米。附件資料每頁右下方適當位置均應加蓋法人公章。法定代表人聲明本人法定代表人姓名身份證號碼 鄭重聲明，本單位此次填報的懇求資料包括及一切附件內容是真實的，同樣我在此所做聲明也是真實有效的。我知道提交虛偽的聲明與懇求資料是嚴重的違法行為，此次懇求提供的懇求資料如有虛偽

4、，本單位愿接受電力監(jiān)管機構以及其它有關部門根據以及其他有關法律、法規(guī)給予的處分。法定代表人簽字： 公 章 年 月 日 PAGE PAGE 8一、懇求人根本情況單位稱號單位類型法人執(zhí)照證書編號注冊資本興辦資金 萬元凈資產萬元住 所通訊地址及組織機構代碼電 話傳 真電子郵箱懇求性質新懇求；答應事項變卦；延續(xù)合并后懇求分立后懇求答應證送達方式郵寄；自取懇求承裝修、試電力設備答應證的類別和等級本單位懇求 承裝修、試電力設備答應證公 章 年 月 日懇求表附件資料明細序號頁數(shù)份數(shù)附件資料稱號備注附件一企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照復印件或者事業(yè)單位法人證書復印件、法定代表人身份證復印件、組織機構代碼證副本復印件、組織機

5、構框架圖、單位簡介附件二技術檔案管理制度復印件附件三技術擔任人任職證明復印件、專業(yè)技術任職資歷證書復印件、身份證復印件附件四技術及經濟管理人員專業(yè)技術任職資歷證書復印件、身份證復印件、社會保險交納證明附件五平安擔任人任職證明復印件、專業(yè)技術任職資歷證書復印件、身份證復印件附件六平安監(jiān)視人員身份證復印件、社會保險交納證明附件七電力相關專業(yè)注冊建造師資歷證書復印件、身份證復印件、社會保險交納證明懇求承裝類承裝修、試電力設備答應證的單位提供附件八電工進網作業(yè)答應證復印件、身份證復印件、社會保險交納證明附件九預算、質檢人員和安裝工長的崗位證明資料復印件、身份證復印件、社會保險交納證明懇求承裝類承裝修、

6、試電力設備答應證的單位提供附件十消費運營場所運用證明復印件、會計師事務所出具的實地資產核對報告附件十一會計師事務所出具的單位凈資產審核報告附件十二對于懇求承裝類的，提供規(guī)定年限內各工程復印件、會計師事務所出具的工程收入審核報告、工程合同、決算書；對于懇求承修、承試類的，提供工程合同、工程收入收款憑證或證明；懇求一級至三級各類承裝修、試電力設備答應證的單位提供附件十三對于自有設備，提供購置發(fā)票復印件、會計師事務所出具的實物資產情況核對及資產財務情況報告；對于租賃設備，提供租賃合同和出租方發(fā)票復印件十三、懇求表附件資料明細序號頁數(shù)份數(shù)附件資料稱號備注附件十四平安消費組織機構框架圖和平安消費制度復印

7、件、平安培訓制度復印件附件十五合并證明資料合并單位提供附件十六合并前各單位的承裝修、試電力設備答應證附件十七分立證明文件分立單位提供附件十八分立單位的業(yè)績證明資料附件十九分立前原單位持有的承裝修、試電力設備答應證附件二十承裝修、試電力設備答應證懇求答應證答應事項變卦、答應證延續(xù)的單位提供PAGE PAGE 20二、技術擔任人簡歷表姓名性別出生年月相片學歷畢業(yè)院校專業(yè)參與任務時間年 月 日從事承裝修、試電力設備任務時間及年限年 月 日任務年限 年專業(yè)技術職務、職稱職稱證書編號、發(fā)證機關、發(fā)證時間 主 要 工 作 經 歷起止時間任務單位職務、職稱證明人及聯(lián)絡三、技術及經濟管理人員表技術及經濟管理人

8、員總人數(shù)：其中：電力相關專業(yè)工程技術人員總數(shù)：中級以上職稱人數(shù)初級職稱人數(shù)技術及經濟管理人員明細序號姓名性別出生年月學歷職稱(技術等級)職稱(技術等級)確認單位、證件編號四、平安擔任人簡歷表姓名性別出生年月相片學歷畢業(yè)院校專業(yè)參與任務時間年 月 日從事承裝修、試電力設備任務時間及年限年 月 日任務年限 年專業(yè)技術職務、職稱職稱證書編號、發(fā)證機關、發(fā)證時間 主 要 工 作 經 歷起止時間任務單位職務、職稱證明人及聯(lián)絡平安學習和培訓閱歷學習、培訓起止時間學習、培訓內容培訓證書等證明資料的稱號、發(fā)證單位五、平安監(jiān)視人員表平安監(jiān)視人員總數(shù)：專職人數(shù)兼職人數(shù)平安監(jiān)視人員明細序號姓名性別出生年月學歷職稱職

9、務或崗位能否專職六、電力相關專業(yè)注冊建造師人員表注冊建造師總數(shù)：其中：一級注冊建造師人數(shù)：電力相關專業(yè)注冊建造師明細序號姓名級別證書編號發(fā)證機關注冊單位 七、持電工進網作業(yè)答應證人員表持電工進網作業(yè)答應證人員總數(shù)：其中高壓類電工人數(shù)：特種類電工人數(shù)：高壓實驗專業(yè)電工人數(shù)繼電維護專業(yè)電工人數(shù)電力電纜專業(yè)電工人數(shù)持電工進網作業(yè)答應證人員明細序號姓名性別出生年月答應證編號答應類別發(fā)證機關八、預算、質檢人員和安裝工長表預算人員總數(shù)質檢人員總數(shù)安裝工長總數(shù)預算、質檢人員和安裝工長明細序號姓名性別出生年月崗位類別崗位證明文件十、專業(yè)實驗室廳情況表實驗室廳稱號室內面積平方米根本情況和功能描畫人員情況主要設備認證認可情況十一、規(guī)定年限內主要工程業(yè)績表序號工程稱號工程電壓等