2022年臨床醫(yī)學(xué)系pbl教學(xué)教案首頁(yè)知識(shí)分享

1、此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除臨床醫(yī)學(xué)系PBL 教學(xué)教案首頁(yè)（老師用）授課專業(yè)班級(jí)：題目年月日第節(jié)至任課老師：課程學(xué)時(shí)名稱行課節(jié)時(shí)間教材及參 考資料教學(xué) 預(yù)備教學(xué)媒體或工具組織 形式教 學(xué) 目 標(biāo) 要 求包括教學(xué)環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)、時(shí)間安排、爭(zhēng)論題的布置教學(xué) 支配實(shí)施評(píng)判教研室主任簽名：年月日只供學(xué)習(xí)與溝通此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除題目：我“ 咳血” 了 所屬系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)（老師版教案模板）案例摘要（ 建議 PBL 教學(xué)組負(fù)責(zé)人撰寫）本教案是有關(guān)支氣管擴(kuò)張咯血伴慢性呼吸衰竭的案例；系一位 55 歲的男性患者, 由于慢性咳嗽, 咳痰和反復(fù)咯血二十余年加重一周伴發(fā)熱,來(lái)到仁濟(jì)

2、醫(yī)院門診就診；病人自二十余年前開(kāi)頭常常有咳嗽,咳痰伴反復(fù)咯血；平常痰多為黃色,量或多或少,最多時(shí)約 100ml/ 日,且多見(jiàn)于早晨起床后,常常有少量咯血或痰中帶血；在近 2-3 年來(lái)顯現(xiàn)呼吸困難,曾經(jīng)在外院反復(fù)多次門診 治療；本次住院在排除了其他呼吸系統(tǒng)慢性病,經(jīng)肺部高辨論率 CTHRCT 檢查提示為支氣管擴(kuò)張導(dǎo)致的咯血；并經(jīng)抗感染、祛痰 和止血等其他對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院；關(guān)鍵詞 ：咯血；咳嗽；咳痰；發(fā)熱；呼吸困難；支氣管擴(kuò)張 學(xué)習(xí)目標(biāo) I. 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部分（解剖、生理、生化、病理學(xué)、藥理等）1.胸部（肺,氣管,支氣管和胸膜）的大體解剖結(jié)構(gòu),肺的分 葉及結(jié)構(gòu)以及肺的血液循環(huán)；2.呼吸衰竭時(shí)缺氧和二

3、氧化碳儲(chǔ)留的病理生理機(jī)制；3.支氣管擴(kuò)張的的病理變化及其解剖分型；只供學(xué)習(xí)與溝通此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除4.止血藥物的藥理機(jī)制 5.細(xì)菌性感染的發(fā)生氣制 6.各大類抗菌藥物的藥理機(jī)制、作用機(jī)制和抗菌譜；7.出凝血的基本機(jī)制 II. 臨床醫(yī)學(xué)部分（咯血的常見(jiàn)病因、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、支氣管肺癌、呼吸衰竭 等疾病的臨床表現(xiàn)和診治原就）1.咯血伴咳嗽、 咳痰的常見(jiàn)病因及鑒別診斷,鑒別咯血與嘔血；2.支氣管擴(kuò)張的幫助診斷方法 CT 掃描等）；（血液、 生化指標(biāo), 胸片、 胸部3.支氣管擴(kuò)張的診治原就及其治療的循證依據(jù) 4.支氣管肺癌的診治原就及其治療的循證依據(jù) 5.肺結(jié)核的診治原就

4、及其治療的循證依據(jù) 6.在支氣管擴(kuò)張治療中常用藥物的不良反應(yīng)及其處理原就 7.呼吸衰竭的處理原就 8.胸片和胸部 CT 的讀片；III. 醫(yī)學(xué)人文（醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)、衛(wèi)生政策、醫(yī)患溝通學(xué)等）1.爭(zhēng)論呼吸道慢性病目前在我國(guó)的發(fā)病率,爭(zhēng)論在我國(guó)目前的 醫(yī)療衛(wèi)生體制下如何更有效地降低慢性呼吸道疾病的發(fā)病率；2.爭(zhēng)論在臨床面對(duì)慢性病時(shí)如何更好地與病人溝通,建立長(zhǎng)期 良好的醫(yī)師形象和和諧的醫(yī)患關(guān)系；3爭(zhēng)論吸煙與肺癌,慢性堵塞性肺病的關(guān)系,提出目前有效只供學(xué)習(xí)與溝通此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除的預(yù)防措施；4.爭(zhēng)論當(dāng)前形勢(shì)下的肺結(jié)核的防治；時(shí)間安排1.同學(xué)自由爭(zhēng)論 80 分鐘

5、2.同學(xué)分析總結(jié) 25 分鐘3.老師點(diǎn)評(píng)總結(jié) 15 分鐘教學(xué)建議依同學(xué)多少（如 6-8 人）安排任務(wù),提出問(wèn)題,以問(wèn)題導(dǎo)向方式列出學(xué)習(xí)重點(diǎn),查找資料；以 肺結(jié)核、支氣管肺癌、呼吸衰竭咯血的常見(jiàn)病因、支氣管擴(kuò)張、等疾病的臨床表現(xiàn)和診治原就為主要學(xué)習(xí)目標(biāo)；重點(diǎn)內(nèi)容爭(zhēng)論時(shí)間約占 80% ,其余內(nèi)容爭(zhēng)論時(shí)間 約占 20% ；爭(zhēng)論終止后一周內(nèi)每人必需交一篇小組爭(zhēng)論記錄和自 我評(píng)估,由小組長(zhǎng)收齊交送指導(dǎo)老師；主要內(nèi)容應(yīng)包括：爭(zhēng)論內(nèi) 容概要,參與爭(zhēng)論的感想、奉獻(xiàn),自己在組織材料和爭(zhēng)論中的優(yōu) 缺點(diǎn),參與爭(zhēng)論時(shí)的困難（學(xué)問(wèn)面、技術(shù)面、心情面等）,今后可 能實(shí)行的計(jì)策；也可以評(píng)判爭(zhēng)論小組的整體水平、其他隊(duì)員的參

6、與度,如參與爭(zhēng)論的積極性、傾聽(tīng)?wèi)B(tài)度、溝通和諧、課前預(yù)備、表達(dá)才能等,作為成果的參考及將來(lái)改進(jìn)教案的參考；第一幕（ 1 學(xué)時(shí)）（建議 PBL 教學(xué)組老師甲撰寫）55 歲的張先生由于反復(fù)咯血伴發(fā)熱、咳嗽、氣急一周,來(lái)到 醫(yī)院門診就診；只供學(xué)習(xí)與溝通此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除提示問(wèn)題：血？1.請(qǐng)問(wèn)上述病歷包含有哪些重要的信息 .如何鑒別咯血與嘔2.可能是哪些疾病導(dǎo)致了病人的這些癥狀？3.假如要作出進(jìn)一步的判定,你仍需要明白病人的哪些信息？主要爭(zhēng)論內(nèi)容：1.我國(guó)咯血的常見(jiàn)病因,咯血及其相伴癥狀的分析2.各種引起咯血的常見(jiàn)病因在各自的臨床表現(xiàn)和病史方面有 何特點(diǎn)？老師參考重點(diǎn)：咯血的定

7、義： 喉以下呼吸道任何部位的出血,經(jīng)喉頭、口腔 而咯出稱咯血；咯血及其相伴癥狀的分析：膿性痰伴咯血多見(jiàn)于支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥或肺膿瘍；肺水腫多見(jiàn)為粉紅泡沫痰；長(zhǎng)期臥床、有骨折、外傷及心臟病、口服避孕藥者,咯血伴胸痛、暈厥應(yīng)考慮肺栓塞；咯血伴有午后低熱,消瘦等癥狀須考慮肺結(jié)核;40 歲以上吸煙男性者要小心肺癌的可能；女性患者于月經(jīng)周期或流產(chǎn)葡 萄胎后咯血,需要小心子宮內(nèi)膜異位或絨癌肺轉(zhuǎn)移；對(duì)年輕女性,反覆慢性咯血,不伴其他癥狀,需考慮排除支氣管腺瘤；呼吸困難的病因 : 1. 呼吸系統(tǒng)病只供學(xué)習(xí)與溝通此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除此類疾病所致呼吸困難是因呼吸系統(tǒng)疾病引起肺通氣、換氣

8、 功能不良,肺活量降低,血中缺氧與二氧化碳濃度增高引起；呼 吸系統(tǒng)疾病所致呼吸困難有以下三種類型：1 吸氣性呼吸困難由于喉、氣管、大支氣管的炎癥水腫、腫瘤或異物等引起狹窄或梗阻所致；其特點(diǎn)是吸氣顯著困難,高 度狹窄時(shí)呼吸肌極度緊急,胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙在吸氣時(shí)明顯下陷 稱為“ 三凹征”,可伴有干咳及高調(diào)的吸氣性哮鳴音；2 呼氣性呼吸困難 由于肺組織彈性減弱及小支氣管痙攣狹窄所致；其特點(diǎn)為呼氣費(fèi)勁、延長(zhǎng)而緩慢,常伴有哮鳴音,可見(jiàn)于慢性堵塞性肺氣腫、支氣管哮喘、痙攣性支氣管炎等；3 混合性呼吸困難由于廣泛性肺部病變使呼吸面積削減,影響換氣功能而產(chǎn)生；患者在吸氣與呼氣均感費(fèi)勁,呼吸頻率也 增加

9、,可見(jiàn)于重癥肺炎、廣泛性肺纖維化、大片肺不張、大量胸 腔積液或自發(fā)性氣胸等；2.心臟病此類呼吸困難主要由左心或及右心功能不全引起, 稱為心原性呼吸困難；其特點(diǎn)為勞動(dòng)時(shí)發(fā)生或加重,休息時(shí)緩解或減輕,仰臥位時(shí)加重,坐位時(shí)減輕；左心功能不全所致的呼吸困難較為 嚴(yán)峻；急性左心功能不全時(shí),常表現(xiàn)為陣發(fā)性呼吸困難,多在夜 間睡眠中發(fā)作,稱夜間陣發(fā)性呼吸困難；發(fā)作時(shí)患者常在睡眠中只供學(xué)習(xí)與溝通此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除突然感覺(jué)氣悶或氣急而驚醒,被迫坐起；輕者歷時(shí)數(shù)分至數(shù)特別 鐘后癥狀消逝；重癥者可有氣喘、哮鳴音、紫紺、雙肺濕羅音、心率加快、咯粉紅色泡沫樣痰；這種陣發(fā)性呼吸困難稱為“ 心原

10、性哮喘”cardiac asthma,可見(jiàn)于高血壓心臟病、冠狀動(dòng)脈粥 樣硬化性心臟病 冠心病 等；3.中毒在代謝性酸中毒 尿毒癥、 糖尿病酮中毒 時(shí),血中酸性代謝產(chǎn) 物劇烈刺激呼吸中樞,致呼吸深而規(guī)章,可伴有鼾聲,稱酸性大 呼吸；急性感染時(shí)機(jī)體代謝增加,血液溫度上升以及血中毒性代 謝產(chǎn)物的作用,可刺激呼吸中樞,使呼吸加快；嗎啡類、巴比妥 類藥物急性中毒時(shí),呼吸中樞受抑制,致呼吸緩慢,也可呈潮式 呼吸；4.血液病重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥或一氧化 碳中毒等,致紅細(xì)胞攜氧量削減,血含氧降低,引起呼吸較慢而 深,心率亦加快；在大出血或休克時(shí),也可因缺血與血壓下降,刺激呼吸中樞引起呼

11、吸困難；5.神經(jīng)精神因素重癥顱腦疾病 如腦出血、顱內(nèi)壓增高、顱腦外傷 ,呼吸中樞 因供血削減或直接受壓力的刺激,致呼吸慢而深,并可顯現(xiàn)呼吸只供學(xué)習(xí)與溝通此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除節(jié)律的轉(zhuǎn)變；癔病患者可有呼吸困難發(fā)作,其特點(diǎn)是呼吸特別頻 速一分鐘可達(dá) 60 100 次和表淺,常因換氣過(guò)度而發(fā)生胸痛與呼吸性堿中毒,顯現(xiàn)手足搐搦癥；此外仍有一種嘆息樣呼吸,患者常主訴呼吸困難,但并無(wú)呼吸困難的客觀表現(xiàn),臨床特點(diǎn)是偶 然顯現(xiàn)的一次深呼吸,伴有嘆息樣呼氣；在嘆息性呼吸之后患者 臨時(shí)自覺(jué)輕快,這也屬神經(jīng)官能癥范疇；呼吸困難相伴以下癥狀,有提示診斷的意義：1.發(fā)作性呼吸困難伴窒息感,可見(jiàn)于支

12、氣管哮喘、心原性哮 喘、暴發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征、癔病等；突然發(fā)生的呼吸 困難也可見(jiàn)于聲門水腫、氣管內(nèi)異物、大片肺栓塞、痙攣性支氣 管炎、自發(fā)性氣胸等；2.呼吸困難伴一側(cè)胸痛,可見(jiàn)于大葉性肺炎、胸膜炎、自發(fā) 性氣胸、肺結(jié)核、肺梗塞、支氣管癌、急性心包炎、急性心肌梗 塞、縱隔腫瘤等；3.呼吸困難伴發(fā)熱,可見(jiàn)于肺炎、胸膜炎、肺結(jié)核、肺膿腫、肺梗塞、急性心包炎、急性縱隔炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、咽后壁 膿腫等；老師留意事項(xiàng) ：本部分主要描述張先生因咯血、發(fā)熱、氣急、咳嗽來(lái)就診；就這些癥狀引導(dǎo)同學(xué)爭(zhēng)論咯血與其相伴癥狀的病因；同時(shí)結(jié)合既只供學(xué)習(xí)與溝通此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除往二十年來(lái)

13、的慢性咳嗽、咳痰的病史和特點(diǎn)作出初步的診斷；患 者顯現(xiàn)氣急,可從呼吸生理的角度去說(shuō)明發(fā)生的機(jī)制；如何懂得 幼時(shí)的麻疹史與疾病之間的關(guān)系；本幕小結(jié)（老師自行撰寫小結(jié)內(nèi)容）其次幕（ 1 學(xué)時(shí)）（建議 PBL 教學(xué)組老師乙撰寫）第 1 部分 張先生表達(dá),這一周來(lái)他每天約咯血十口,顏色為鮮紅,有 時(shí)為痰中帶有血絲,在來(lái)院前一天咯血明顯增多,一天約四十到 五十口,鮮紅色,帶有血塊,痰量也比平常增多,以黃痰為主,同時(shí)顯現(xiàn)發(fā)熱, 體溫最高約 無(wú)胸痛, 體重?zé)o明顯減輕；38.5 度左右； 自發(fā)病以來(lái), 稍有氣急,平常吸煙, 煙齡 20 年,每天約 20 支；自二十余年前開(kāi)頭常常有咳嗽,咳痰,無(wú)季節(jié)性；平常痰較

14、多,為黃色,最多時(shí)每天有一小杯,且多見(jiàn)于早晨起床后；幼時(shí)曾有 麻疹病史；第 2 部分體檢發(fā)覺(jué),張先生身高1.75 米,體重 60 公斤,臉色略顯蒼白,體溫 38.5 度,血壓 120/80mmHg；全身體表淋巴結(jié)未及腫大,全身未見(jiàn)出血點(diǎn)和淤斑,胸廓外型正常,胸壁無(wú)壓痛,未觸及腫塊,心率 85 次/ 分,律齊,各瓣膜區(qū)未及雜音；兩肺呼吸音粗,兩下肺聞及濕羅音；雙下肢無(wú)浮腫,無(wú)杵狀指；只供學(xué)習(xí)與溝通此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除第 3 部分三小時(shí)后復(fù)診,做了以下各種檢查,主要化驗(yàn)結(jié)果如下：1.血常規(guī)： WBC 12.5*109,Hb 9g/dl,BPC 15*109 2.出凝血系列正

15、常；3.動(dòng)脈血?dú)?未吸氧 報(bào)告： PH 7.37 ,PO 255mmHg,PCO 2 65mmHg,BE -3 HCO3 33mmol/L 4.胸片 :兩下肺紋理增多,右中下肺見(jiàn)斑片狀滲出影；5.胸部高辨論 CT: 右中下肺見(jiàn)囊狀支氣管擴(kuò)張；只供學(xué)習(xí)與溝通此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除提示問(wèn)題 ：1.診斷支氣管擴(kuò)張的依據(jù)是什么？分型 . 2.大咯血如何界定？3.支擴(kuò)病人合并感染時(shí)的主要病原體是什么？4.哪些抗生素對(duì)支氣管擴(kuò)張合并感染時(shí)有效？主要爭(zhēng)論內(nèi)容：1.你認(rèn)為最可能的疾病是什么？2.你覺(jué)得仍需要為病人做哪些進(jìn)一步的檢查 . 3.這些化驗(yàn)檢查有何意義4.支氣管擴(kuò)張的主要癥狀和只

16、供學(xué)習(xí)與溝通HRCT 的表現(xiàn)此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除老師參考重點(diǎn) : 1. 支氣管擴(kuò)張的診斷依據(jù)（1 ）臨床表現(xiàn)： 慢性咳嗽、大量膿痰,或反復(fù)咯血的病史；病變部位濕 啰音、杵狀指（趾）等體征；（2 ）X 線檢查： 早期輕癥患者 X 線胸片可無(wú)明顯反常,亦可 X 線表現(xiàn)為 顯示一側(cè)或兩就下肺紋理局部增多及增粗征象；典型 粗亂肺紋中有多個(gè)不規(guī)章的蜂窩狀透亮陰影或沿支氣管卷發(fā)狀陰 影；（3 ）電子運(yùn)算機(jī)X 線體層掃描（ CT）：胸部 CT 檢查可顯示管壁增厚的柱狀擴(kuò)張,或成串成簇的囊樣轉(zhuǎn)變；近年來(lái)應(yīng)用的高辨論率 CT 掃描,較常規(guī) 有診斷價(jià)值；2. 支氣管擴(kuò)張的分型CT 具有更清

17、楚的空間和密度辨論力,具圓柱狀擴(kuò)張支氣管呈一樣性擴(kuò)張,而且向肺四周延長(zhǎng),高分 辨掃描圖像上能顯示 1.5 2mm 的支氣管；當(dāng)柱狀擴(kuò)張的支氣管和掃描平面平行時(shí),表現(xiàn)為“ 軌道征”；遠(yuǎn)端支氣管不變細(xì),這一征象對(duì)此型的診斷很重要,其顯現(xiàn)比例可達(dá) 95%3 ；如掃描與擴(kuò)張支氣管呈垂直時(shí),表現(xiàn)為卵圓形、圓形厚壁透亮影,支氣管與相伴肺動(dòng)脈比率關(guān)系倒轉(zhuǎn)；此型支氣管擴(kuò)張多發(fā)生于35 級(jí)支氣管；囊狀支氣管擴(kuò)張是支擴(kuò)中最嚴(yán)峻的一種；表現(xiàn)為含氣支氣管囊狀擴(kuò)張,其內(nèi)可含有分泌液、膿液,可顯現(xiàn)氣液平面,多發(fā)時(shí)只供學(xué)習(xí)與溝通此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除呈葡萄樣表現(xiàn)；多見(jiàn)于56 級(jí)以下或末端支氣管；曲張型

18、支氣管擴(kuò)張,掃描平面與擴(kuò)張支氣管平行時(shí),擴(kuò)張支 氣管呈串珠狀；垂直時(shí)呈囊狀或柱狀擴(kuò)張；多發(fā)生于界于上述兩 者之間支氣管；3. 支氣管擴(kuò)張的主要病原體:為銅綠假單孢菌；對(duì)銅綠假單胞菌作用較強(qiáng)的抗菌藥物有半合成青霉素,如：阿洛西林和哌拉西林,其中以哌拉西林為最常用；第三代,第四代頭孢菌素中以頭孢他啶、頭孢哌酮,頭孢吡肟的作用較強(qiáng)；其他 - 內(nèi)酰胺類藥物中亞胺配能及氨曲南;氨基糖苷類如： 慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星和異帕米星 ;氟喹酮類如：氧氟沙星、環(huán)丙沙 星及氟羅沙星等；4. 肺的大體解剖和血液供應(yīng) : 肺的位置外形和分葉肺位于胸腔內(nèi),左右各一；肺與胸腔的壁層胸膜之間有一個(gè)潛在的腔隙,稱為胸膜腔

19、；壁層胸膜分為肋胸膜、膈胸膜和縱隔胸膜三部分；正常情形下,肺表面的臟層胸 膜與壁層胸膜之間可以相互滑動(dòng)和分別,在一些病理狀態(tài)下,臟 層胸膜與壁層胸膜之間形成部分或完全的粘連,胸膜腔閉鎖,給 開(kāi)胸手術(shù)造成困難；兩肺借肺根及肺韌帶固定于縱隔的兩側(cè)；肺 尖與胸膜頂緊密相貼,從胸廓上口突入頸根部,在呼氣和吸氣時(shí),無(wú)明顯的位置轉(zhuǎn)變；肺底與膈肌相鄰,呈穹窿狀,以適應(yīng)膈肌的 外形,在最大呼氣和最大吸氣時(shí),肺底可上下移動(dòng)約兩個(gè)椎體的 距離；左肺底膈以膈肌與肝左葉,胃底和脾相鄰；右肺底隔以膈只供學(xué)習(xí)與溝通此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除肌與肝右葉比鄰；肺的外側(cè)面膨隆,與胸廓的前后和外側(cè)壁相接 觸；肺

20、的內(nèi)側(cè)面與縱隔為鄰,此面中最為重要的結(jié)構(gòu)是肺門,它 是支氣管、肺動(dòng)靜脈、淋巴管及神經(jīng)組織出入肺實(shí)質(zhì)的門戶；肺的前緣和下緣薄而銳,而后緣鈍；左肺前緣下部有一切跡,為心切跡,切跡下方的肺組織向前內(nèi)側(cè)延長(zhǎng)的部分稱為左肺小舌；肺的表面掩蓋著臟層胸膜,在肺門和下肺韌帶處與壁層胸膜相連續(xù)；臟層胸膜在肺表面形成裂隙,稱為葉間裂；肺以葉間裂分葉；左 肺只有一個(gè)葉間裂,即斜裂,將左肺分為上葉和下葉；而右肺有 兩個(gè)肺裂,即斜裂和橫裂,橫裂位于上葉和中葉之間,斜裂就位 于上、中兩葉和下葉之間,因而右肺有三個(gè)肺葉；葉間裂的發(fā)育 情形有明顯差異,發(fā)育良好者可達(dá)肺葉的根部,發(fā)育不良者僅有 很淺的裂溝,甚至部分或全部葉間裂

21、未發(fā)育,這種情形多見(jiàn)于橫 裂；因而在進(jìn)行肺葉切除時(shí),葉間裂的發(fā)育狀況將顯著影響手術(shù) 的進(jìn)程；只供學(xué)習(xí)與溝通此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除肺的血液供應(yīng) : 1 肺循環(huán) 肺循環(huán)由肺動(dòng)脈、肺靜脈和毛細(xì)血管網(wǎng)組成；因肺循環(huán)的血 壓和血流阻力都明顯低于體循環(huán),屬“ 低壓低阻” 型的循環(huán),故 又有小循環(huán)之稱,它是氣體交換的功能血管；肺動(dòng)脈： 起源于右心室動(dòng)脈圓錐,分左、右兩支,在相應(yīng) 側(cè)肺門受到纖維鞘的包裹后,再與支氣管平行分支；凡管徑超過(guò) 3000 m 的肺動(dòng)脈,平滑肌極少,而有較厚的酸性粘多糖構(gòu)成的 基膜,其中層有 5 層以上的彈性纖維,稱為彈性肺動(dòng)脈；待到達(dá)只供學(xué)習(xí)與溝通此文檔僅供收集

22、于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除終末細(xì)支氣管水平,肺動(dòng)脈呈直角地穿透纖維鞘,進(jìn)入肺小葉而成肺小動(dòng)脈,其管徑約150 m ；中層有環(huán)狀平滑肌纖維,包裹在兩層彈性板之間,稱為肌性動(dòng)脈；越過(guò)終末細(xì)支氣管,彈性板和 肌纖維相應(yīng)消逝,成為肺小動(dòng)脈；最終形成毛細(xì)血管網(wǎng)包繞肺泡；毛細(xì)血管網(wǎng)：在呼吸性細(xì)支氣管,肺泡管和肺泡囊壁層發(fā) 出極細(xì)分支,構(gòu)成毛細(xì)血管網(wǎng)；每個(gè)肺泡包圍著長(zhǎng)度為 913 m 2800 億根毛細(xì) 的毛細(xì)血管段共 1800 2022 根,故整個(gè)肺共有 血管段,在這里完成氣體交換的功能；由于毛細(xì)血管壁散布有外 膜細(xì)胞,且內(nèi)皮細(xì)胞也有肌纖維的分布,故能協(xié)作生理的需要,起掌握和調(diào)劑毛細(xì)血管內(nèi)血流量的作用

23、；肺靜脈： 起自肺泡毛細(xì)血管網(wǎng)和胸膜毛細(xì)血管的遠(yuǎn)端；其 小靜脈在肺小葉間隔中引流,不相伴肺動(dòng)脈,最終聚集于肺門左 右兩肺側(cè)的靜脈,分別組成上、下靜脈干,注入左心房；2 支氣管循環(huán) 支氣管循環(huán)由支氣管動(dòng)脈、毛細(xì)血管網(wǎng)和支氣管靜脈組成；它是體循環(huán)的組成部分,是氣道和胸膜等的養(yǎng)分血管；支氣管動(dòng)脈： 起源于胸主動(dòng)脈,進(jìn)入肺門后與支氣管伴行,形成毛細(xì)血管網(wǎng)養(yǎng)分各級(jí)支氣管、胸膜臟層等；在支氣管壁的肌 層外,有動(dòng)脈和靜脈兩類毛細(xì)血管叢,與支氣管壁肌層下的毛細(xì) 血管叢相連接；故壁肌收縮,支氣管動(dòng)脈的較高血壓能使血液進(jìn) 入肌層下毛細(xì)血管叢,而壓力較低的靜脈血,就難以返回到肌層 外的靜脈毛細(xì)血管叢,從而成為粘膜水

24、腫及管腔狹窄等一系列臨只供學(xué)習(xí)與溝通此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除床體征的病理生理的基礎(chǔ)；支氣管靜脈及靜脈叢：支氣管靜脈叢主要分三組：第一組,在呼吸性細(xì)支氣管水安靜脈叢的較大部分與肺小動(dòng)脈的網(wǎng)狀相連 結(jié),進(jìn)入肺靜脈；其次組,一些以支氣管壁和鄰近一些組織形成 的靜脈叢,聯(lián)合成為支氣管肺靜脈,亦流向肺靜脈；第三組,靜 脈叢自氣管隆突,葉、段等支氣管壁,成為真正的支氣管靜脈,經(jīng)奇靜脈、半奇靜脈或肋間靜脈到達(dá)右心房；呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制：肺泡通氣不足,通氣血流比例失調(diào),彌散障礙和肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流等；老師留意事項(xiàng)及問(wèn)題提示：以上檢查提示患者為支氣管擴(kuò)張,部位主要在右中下肺,同 時(shí)病人有合并感染

25、,輕度貧血,型呼吸衰竭；老師可引導(dǎo)同學(xué) 考慮,入院初步診斷支氣管擴(kuò)張的理由是什么？仍有其他哪些呼 吸道疾病可引起咯血？對(duì)于支氣管擴(kuò)張病人出血的機(jī)制是什么？支擴(kuò)病人合并感染時(shí)的主要病原體是什么？由CT 提示支擴(kuò)主要在右中下肺,由此引導(dǎo)同學(xué)爭(zhēng)論肺的大體解剖和主要的功能,并 引伸出呼吸衰竭的機(jī)制；本幕小結(jié) （老師自行撰寫小結(jié)內(nèi)容）第三幕（ 1 學(xué)時(shí)）（建議 PBL 教學(xué)組老師丙撰寫）第 1 部分就診后賜予病人氧療,止血治療 垂體后葉素和安絡(luò)血等藥物,抗感染治療 環(huán)丙沙星 ,頭孢他定 ,祛痰藥 沐舒坦 ,鐵劑補(bǔ)充訂正貧只供學(xué)習(xí)與溝通此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除血；第 2 部分 治療約

26、3 小時(shí)后,病人再次來(lái)到診室,他說(shuō)在用藥的 3 小時(shí) 內(nèi),未再咯血,但有惡心、頭暈、腹部不適感,他想知道顯現(xiàn)這 些不適的緣由；第 3 部分 約三月后張先生來(lái)門診復(fù)診,表達(dá)在這一段時(shí)間仍舊始終有痰,間斷有咯血的情形,他去其他的醫(yī)院也去就診,有醫(yī)生建議 他始終在服用抗生素,他本次就診主要詢問(wèn)如何說(shuō)明平常這些癥 狀,需要始終服用抗菌素嗎？提示問(wèn)題：1.賜予以上治療的理論（生化和藥理學(xué)機(jī)制）依據(jù)是什么？2.如何說(shuō)明病人治療后的不適？3.此病人可否挑選手術(shù)治療？主要爭(zhēng)論內(nèi)容：1.支氣管擴(kuò)張咯血合并感染的治療原就 2.各種治療藥物的作用機(jī)制 3.氧療的適應(yīng)癥 4.有關(guān)支氣管擴(kuò)張的手術(shù)指征 5.在疾病診治過(guò)

27、程中醫(yī)患之間的溝通技能 老師參考重點(diǎn) : 1. 主要止血藥垂體后葉素的作用機(jī)制和副作用及禁忌癥只供學(xué)習(xí)與溝通此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除腦垂體后葉素的作用是使肺小動(dòng)脈收縮,降低肺靜脈壓,使 出血處血流減慢,有助于破裂血管區(qū)凝血止血,對(duì)咯血的療效顯 著,故有“ 內(nèi)科止血鉗” 之稱；對(duì)高血壓 ,心血管疾病和孕婦禁忌 2. 主要抗菌素分類及作用機(jī)制 抗菌藥物的分類：（1 ）依據(jù)藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)與生物活性,述七類：a.- 內(nèi)酰胺類抗生素：青霉素,頭孢類抗菌藥物通常分為下b.氨基苷類抗生素：鏈霉素,慶大霉素,卡那霉素等 c.大環(huán)內(nèi)酯類、及多肽類抗生素：紅霉素,泰樂(lè)菌素,竹桃 霉素,替米考星

28、等 d.林可霉素類：林可霉素 e.四環(huán)素類：土霉素,四環(huán)素,多西環(huán)素,金霉素等f(wàn).氯霉素類：氯霉素,甲砜霉素,氟苯尼考等g.人工合成抗菌藥：磺胺類,喹諾酮類,呋喃類 h.抗真菌藥：兩性霉素,制霉菌素等i.抗病毒藥：金剛烷胺,利巴偉林（2 ）抑制細(xì)胞壁的合成：細(xì)胞壁粘肽合成分為三個(gè)階段：胞漿內(nèi)階段：磷霉素、環(huán)絲氨酸作用于該環(huán)節(jié)；胞漿膜階段：萬(wàn)古 霉素、桿菌肽作用于該環(huán)節(jié)；胞漿膜外階段：青霉素及頭孢菌素-內(nèi)酰胺類作用于該環(huán)節(jié)；只供學(xué)習(xí)與溝通此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除（3 ）增加胞質(zhì)膜的通透性：a.多肽類增加細(xì)菌胞漿膜的通透性如：多粘菌素B、E b.多烯類增加真菌胞漿膜的通透性如：制霉菌素、二性霉素 B （4 ）抑制生命物質(zhì)的合成 a.抑制核酸的合成：喹諾酮類抑制細(xì)菌DNA 回旋酶利福平抑制依靠DNA 的 RNA 多聚酶b. 抑制葉酸的合成：磺胺類藥物結(jié)構(gòu)與氨基苯甲酸PABA 相像,競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合二氫