急性冠脈綜合征(共28張)課件

1、急性冠脈綜合征PPT第1頁，共28頁。疾病相關(guān)知識(shí)病史簡(jiǎn)介護(hù)理診斷及護(hù)理措施出院指導(dǎo)第2頁，共28頁。概念急性冠狀動(dòng)脈綜合征( ACS)是一組由急性新集缺血引起的臨床綜合征， 主要包括UA、NSTEMI、STEMI，動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，被認(rèn)為是大多數(shù)ACS發(fā)病的主要病例基礎(chǔ)。血小板激活在其發(fā)病過程中起著非常重要的作用。第3頁，共28頁。臨床分型一、不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死UA/NSTEMI是由于動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或糜爛，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痙攣及遠(yuǎn)端血管栓塞所導(dǎo)致的一組臨床綜合癥，合稱為非ST段抬高型急性冠脈綜合征。UA/NSTEMI

2、的病因和臨床表象相似但程度不同，主要不同表現(xiàn)在缺血嚴(yán)重程度以及是否導(dǎo)致心肌損害。第4頁，共28頁。臨床分型二、急性ST段抬高型心肌梗死STEMI是指急性心肌缺血性壞死，大多是在冠脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致。通常原因?yàn)樵诠诿}不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠脈血管持續(xù)、完全閉塞。第5頁，共28頁。病因和發(fā)病機(jī)制UA/NSTEMI病例特點(diǎn)為不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破裂、糜爛基礎(chǔ)上血小板聚集、并發(fā)血栓形成、冠狀動(dòng)脈痙攣收縮、微血管栓塞導(dǎo)致急性或亞急性心肌供氧的減少和缺血加重。雖然也可因勞力負(fù)荷誘發(fā)，但勞力負(fù)荷中止后胸痛并不能緩解。其中，NST

3、EMI常因心肌嚴(yán)重的持續(xù)性缺血導(dǎo)致心肌壞死，病理上出現(xiàn)灶性或心內(nèi)膜下心肌壞死。第6頁，共28頁。臨床表現(xiàn)一。癥狀UA患者胸痛不適的性質(zhì)與典型的穩(wěn)定性心絞痛相似，通常程度更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)十分鐘，休息時(shí)也可發(fā)作，如：心絞痛發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間增加；出現(xiàn)靜息或夜間心絞痛；胸痛放射至附近或新的部位；發(fā)作時(shí)伴有新的相關(guān)癥狀，如出汗、惡心、嘔吐、心悸或呼吸困難；常規(guī)休息或舌下含服硝酸甘油只能暫時(shí)甚至不能完全緩解。但癥狀不典型者也不少見，尤其在老年女性和糖尿病患者中多見。第7頁，共28頁。臨床表現(xiàn)二。體征體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)一過性第三心音或第四心音，以及由于二尖瓣反流引起的一過性收縮期雜音，這些非

4、特異性體征也可出現(xiàn)在穩(wěn)定性心絞痛和心肌梗死患者中，但詳細(xì)的體格檢查和發(fā)現(xiàn)潛在的家中心肌缺血的因素，并成為判斷預(yù)后非常重要的依據(jù)。第8頁，共28頁。6、定時(shí)復(fù)查凝血功能，遵醫(yī)囑用藥，并且嚴(yán)密觀察用藥后的反應(yīng)及效果。下病重通知，心電監(jiān)護(hù)，絕對(duì)臥床，5mg，必要時(shí)每間隔3-5分鐘可連用3次，若仍無效，可靜脈應(yīng)用硝酸甘油或硝酸異山梨酯。16 10:00再次予以復(fù)查床邊心電圖示：心率122次/分，房顫。UA/NSTEMI是由于動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或糜爛，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痙攣及遠(yuǎn)端血管栓塞所導(dǎo)致的一組臨床綜合癥，合稱為非ST段抬高型急性冠脈綜合征。護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮、恐懼情況緩解UA/NSTE

5、MI病例特點(diǎn)為不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破裂、糜爛基礎(chǔ)上血小板聚集、并發(fā)血栓形成、冠狀動(dòng)脈痙攣收縮、微血管栓塞導(dǎo)致急性或亞急性心肌供氧的減少和缺血加重。胸痛：與心肌缺血壞死有關(guān)3、囑病人絕對(duì)臥床，減少心肌耗氧量。1、協(xié)助適當(dāng)盡是粗纖維飲食、水果、適當(dāng)飲水級(jí)：一般體力活動(dòng)秦都受限。14床張學(xué)華，女，83歲，以“活動(dòng)后胸痛5天，加重1天”為主訴入院若心電圖改變持續(xù)12消失以上，測(cè)提示NSTMI的可能。常規(guī)休息或舌下含服硝酸甘油只能暫時(shí)甚至不能完全緩解。4、各種治療準(zhǔn)確無誤，給患者安全感。心電圖連續(xù)心電監(jiān)護(hù)冠脈造影心臟標(biāo)志物檢查其他：胸部X線、心臟超聲、放射性核素檢查實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查第9頁，共28頁。心電圖

6、大多數(shù)患者胸痛發(fā)作時(shí)有一過性ST段（抬高或壓低）和T波（地平或倒置）改變，其中ST段的動(dòng)態(tài)改變（0.1mV收的抬高或壓低）是嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病的表現(xiàn)，可能會(huì)發(fā)生急性心肌梗死或猝死。不常規(guī)的心電圖表現(xiàn)為U波的倒置。通常心電圖的動(dòng)態(tài)改變可隨著心絞痛的緩解而完全或部分消失。若心電圖改變持續(xù)12消失以上，測(cè)提示NSTMI的可能。若患者具有穩(wěn)定性心絞痛的典型病史或冠心病的診斷明確，即使沒有心電圖改變，也可以根據(jù)臨床表現(xiàn)作出UA的診斷。第10頁，共28頁。危險(xiǎn)分層大多數(shù)患者胸痛發(fā)作時(shí)有一過性ST段（抬高或壓低）和T波（地平或倒置）改變，其中ST段的動(dòng)態(tài)改變（0.1mV收的抬高或壓低）是嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病的表現(xiàn)

7、，可能會(huì)發(fā)生急性心肌梗死或猝死。不常規(guī)的心電圖表現(xiàn)為U波的倒置。通常心電圖的動(dòng)態(tài)改變可隨著心絞痛的緩解而完全或部分消失。若心電圖改變持續(xù)12消失以上，測(cè)提示NSTMI的可能。若患者具有穩(wěn)定性心絞痛的典型病史或冠心病的診斷明確，即使沒有心電圖改變，也可以根據(jù)臨床表現(xiàn)作出UA的診斷。第11頁，共28頁。CCS心絞痛分級(jí)級(jí)：一般體力活動(dòng)（如步行和登樓）不受限，僅在強(qiáng)、快或持續(xù)用力時(shí)發(fā)生心絞痛級(jí)：一般體力活動(dòng)秦都受限?？觳?、飯后、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作心絞痛。一般情況下平步行200m以上或登樓一層以上受限。級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，一般情況下平地步行200m內(nèi)，或登樓一層引起心絞痛。

8、級(jí)：輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可發(fā)生心絞痛。第12頁，共28頁。治療一、治療原則UA/NSTEMI是嚴(yán)重具有潛在危險(xiǎn)的疾病，其治療主要有兩個(gè)目的：即刻緩解缺血和預(yù)防嚴(yán)重不良反應(yīng)后果（即死亡或心肌梗死或再猝死）。其治療包括抗缺血治療、抗血栓治療和根據(jù)危險(xiǎn)分層進(jìn)行有創(chuàng)治療。二、一般治療患者應(yīng)立即臥床休息，消除緊張情緒和顧慮，保持環(huán)境安靜，可以小劑量的鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮藥物，約半數(shù)患者通過上訴處理可減輕或緩解心絞痛。對(duì)于有發(fā)紺、呼吸困難或其他高危表現(xiàn)患者，給予吸氧，檢測(cè)血氧飽和度。同時(shí)積極處理可能引起心肌耗氧量增加的疾病，如感染、發(fā)熱、甲亢、貧血、心衰、低氧血癥、肺部感染和快速心律失常（增加心肌耗氧量）和嚴(yán)重的

9、緩慢型心律失常（減少心肌灌注）第13頁，共28頁。三、藥物治療1.抗心肌缺血藥物 主要目的是減少心肌耗氧量或擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，緩解心絞痛發(fā)作（1）硝酸酯類藥物 擴(kuò)張靜脈，降低心臟前負(fù)荷。發(fā)作是，可舌下含服硝酸甘油，每次0.5mg，必要時(shí)每間隔3-5分鐘可連用3次，若仍無效，可靜脈應(yīng)用硝酸甘油或硝酸異山梨酯。（2）受體結(jié)抗劑 應(yīng)盡早用于所有無禁忌癥的UA/NSTEMI患者。常用的又美托洛爾和比索洛爾。（3）鈣通道阻滯劑 有效減輕心絞痛的癥狀，可與硝酸酯類聯(lián)合應(yīng)用，但與B受體結(jié)抗劑聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)特別謹(jǐn)慎。第14頁，共28頁。三、藥物治療2.抗血小板治療（1）阿司匹林 除非有禁忌癥，應(yīng)盡早使用（2）ADP

10、受體結(jié)抗劑 如氯吡格雷，可與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用。3.抗凝治療 常規(guī)應(yīng)用于中高危的患者，常用的有普通肝素、低分子肝素鈣、黃達(dá)肝葵鈉、比伐盧定。4.調(diào)脂治療 他汀類藥物有抗炎和穩(wěn)定斑塊的作用，能降低冠狀動(dòng)脈疾病 的死亡和心肌梗死發(fā)生率，可盡早開始使用。5.ACEI 長(zhǎng)期應(yīng)用能降低心血管事件的發(fā)生率四、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)1.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療2.冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)第15頁，共28頁。14床張學(xué)華，女，83歲，以“活動(dòng)后胸痛5天，加重1天”為主訴入院患者入院前5天，出現(xiàn)活動(dòng)后胸痛不適，呈壓榨感，伴大汗，休息1-5分鐘或舌下含服速效救心丸后緩解，予對(duì)癥治療后上述胸痛癥狀仍反復(fù)發(fā)作，伴胸痛持續(xù)時(shí)漸延長(zhǎng)，1

11、天前患者心前區(qū)疼痛加重，伴頭痛、出汗及緊張感，服用“消心痛”緩解不明顯，求進(jìn)一步診治入我院，診斷為：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性冠脈綜合征既往發(fā)現(xiàn)血壓升高3年余，平時(shí)血壓未監(jiān)測(cè)，最高血壓不詳 病史簡(jiǎn)介第16頁，共28頁?；颊呷朐簳r(shí)神志清楚、精神一般，活動(dòng)后氣喘明顯，時(shí)有心慌、胸悶，給予氧氣低流量持續(xù)吸入T：36.8 P：72次/分 R：21次/分 BP：140/80mmHg。予一級(jí)護(hù)理。治療上予患者抗凝、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、改善循環(huán)、監(jiān)控血壓等治療。病史簡(jiǎn)介第17頁，共28頁。入院后行冠脈造影術(shù)，LAD中段可見斑塊形成，最狹窄處可達(dá)50%,LCX未見明顯狹窄，RCA管腔內(nèi)可見斑塊形成，最狹窄處達(dá)

12、40%45%，診斷為冠心病，急性冠脈綜合征。心電圖提示竇性心律，ST-T變化。7.16晨08：00下床解大便之后，出現(xiàn)胸悶、氣喘，伴大汗，無明顯肩背部及頸放射痛，無惡心、嘔吐，偶感頭暈，無黑朦、暈厥，有咳嗽、咳痰，咳白粘痰。立即予以床邊心電圖檢查示：心率95次/分，ST-T變化，與昨日入院時(shí)心電圖比較患者V4-6T波明顯倒置，ST段壓低，提示心肌缺血。7.16 10:00再次予以復(fù)查床邊心電圖示：心率122次/分，房顫。下病重通知，心電監(jiān)護(hù)，絕對(duì)臥床，7.20心電圖示：1.竇性心律不齊2.I房室傳導(dǎo)阻滯3.ST-T改變4.U波。相關(guān)檢查第18頁，共28頁。入院后行冠脈造影術(shù)，LAD中段可見斑塊

13、形成，最狹窄處可達(dá)50%,LCX未見明顯狹窄，RCA管腔內(nèi)可見斑塊形成，最狹窄處達(dá)40%45%，診斷為冠心病，急性冠脈綜合征。心電圖提示竇性心律，ST-T變化。7.16晨08：00下床解大便之后，出現(xiàn)胸悶、氣喘，伴大汗，無明顯肩背部及頸放射痛，無惡心、嘔吐，偶感頭暈，無黑朦、暈厥，有咳嗽、咳痰，咳白粘痰。立即予以床邊心電圖檢查示：心率95次/分，ST-T變化，與昨日入院時(shí)心電圖比較患者V4-6T波明顯倒置，ST段壓低，提示心肌缺血。7.16 10:00再次予以復(fù)查床邊心電圖示：心率122次/分，房顫。下病重通知，心電監(jiān)護(hù)，絕對(duì)臥床，7.20心電圖示：1.竇性心律不齊2.I房室傳導(dǎo)阻滯3.ST-

14、T改變4.U波。相關(guān)檢查第19頁，共28頁。相關(guān)檢查第20頁，共28頁。C反應(yīng)蛋白27.27mg/L,肌鈣蛋白0.14ug/LD-二聚體7.16日6.7457.19日12.26 mg/L血?dú)夥治?.15：P H:7.45，PCO2:36.6mm Hg，PO2:77.2mmHg，7.21（非吸氧狀態(tài)下）：PH7.438，Pco239.8mmHg，Po257.5mmHg，So290.3%。患者咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn)，血?dú)饨Y(jié)果提示患者非吸氧狀態(tài)下為1型呼吸衰竭實(shí)驗(yàn)室檢查第21頁，共28頁。護(hù)理診斷及護(hù)理問題胸痛：與心肌缺血壞死有關(guān)氣體交換受損：與心功能不全，胸悶胸痛有關(guān)焦慮、恐懼：與疾病造成的不適，對(duì)疾病認(rèn)

15、識(shí)的不足有關(guān)有便秘的危險(xiǎn)：與進(jìn)食少，活動(dòng)少，不習(xí)慣床上排便有關(guān)潛在并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、出血、休克、猝死等第22頁，共28頁。胸痛：與心肌缺血壞死有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：疼痛減輕或解除護(hù)理措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察心率，心律的變化，同時(shí)觀察疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，用藥效果以及有無改善。2、持續(xù)低流量吸氧3、囑病人絕對(duì)臥床，減少心肌耗氧量。要反復(fù)向病人解釋絕對(duì)臥床的重要性和不能隨意活動(dòng)的治療意義。4、各項(xiàng)護(hù)理及治療集中進(jìn)行。5、必要時(shí)遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜止痛藥物。效果評(píng)價(jià)：7.17胸痛較前減輕7.19無明顯胸痛癥狀疼痛第23頁，共28頁。氣體交換受損：與心功能不全，胸悶胸痛有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：改善通氣

16、情況，滿足機(jī)體需要護(hù)理措施：1、保持呼吸道通暢，可采取半臥位或端坐位，減少回心血量。2、氧氣持續(xù)吸入，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整氧流量。3、保持病房空氣清新，及時(shí)開窗通風(fēng)。4、觀察監(jiān)護(hù)氧飽和度的情況，配合醫(yī)生用藥。效果評(píng)價(jià)：入院時(shí)翻身即感憋悶呼吸急促7.18胸悶癥狀減輕7.22無明顯胸悶癥狀，活動(dòng)后氣喘及咳嗽較前好轉(zhuǎn)氣體交換受損第24頁，共28頁。焦慮、恐懼：與疾病造成的不適，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不足有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮、恐懼情況緩解護(hù)理措施：1、做好心理護(hù)理，選擇適當(dāng)?shù)恼Z言安慰患者，用通俗易懂的語言解釋病情和各種必須的診治措施，建立良好的護(hù)患關(guān)系。2、做好各項(xiàng)護(hù)理，并與家屬溝通幫助病人消除各種顧慮3、讓家屬

17、正確對(duì)待病人的疾病，配合各項(xiàng)治療和護(hù)理4、各種治療準(zhǔn)確無誤，給患者安全感。5、保持環(huán)境安靜。舒適，讓患者在舒適的環(huán)境里治療、康復(fù)效果評(píng)價(jià)：入院時(shí)精神差，對(duì)答無力，有痛苦面容7.17患者精神較前好轉(zhuǎn)，開始進(jìn)食少量蔬菜水果患者目前精神可，飲食正常。焦慮、恐懼第25頁，共28頁。護(hù)理目標(biāo)：保持大便通暢護(hù)理措施：1、協(xié)助適當(dāng)盡是粗纖維飲食、水果、適當(dāng)飲水2、可順時(shí)針按按摩腹部，刺激胃腸蠕動(dòng)3、位患者排便提供隱蔽的環(huán)境。只要保護(hù)病人隱私4、必要時(shí)遵醫(yī)囑與通便藥評(píng)價(jià)：患者入院后基本保持2-3天排便一次。 便秘第26頁，共28頁。護(hù)理目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者有無心律失常、心肌梗死和出血等先兆，做好急救準(zhǔn)備護(hù)理措施：1、備齊各種搶救藥品物品2、密切觀察患者的意識(shí)，持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)。生命體征的監(jiān)測(cè)，同時(shí)檢測(cè)血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生配合搶救3、囑患者保持情緒穩(wěn)定，勿用力排便4、保持靜脈通路通常5、告知患者及家屬觀察牙齦、大便及皮膚黏膜有無初學(xué)，有異常立即通