肝占位病變的診斷及治療介紹學(xué)習(xí)ppt

1、肝占(Zhan)位病變的鑒別診斷第一頁，共五十八頁。一、何謂肝占(Zhan)位病變？ 隨著影像學(xué)診斷的問世，出現(xiàn)了“占位病變”一詞 意指：人體的臟器（肝、胰、脾、腎、肺、腦等）存在 一個(gè)或數(shù)個(gè)占有一定體積病灶或稱腫塊（包塊）肝占位病變肝臟腫塊 腫塊腫瘤隨著影像學(xué)診斷的飛速發(fā)展和廣泛應(yīng)用 肝占位病變檢出率逐漸增高肝外科醫(yī)師的最高追求： 不(Bu)漏診一個(gè)肝癌病人 不誤診一個(gè)肝良性占位病變第二頁，共五十八頁。二、肝占位病(Bing)變分類 第三頁，共五十八頁。1、實(shí)質(zhì)性(Xing)占位病變 1）腫瘤 i）良性 A、肝實(shí)質(zhì)(Zhi)性腫瘤： 肝腺瘤 膽管腺瘤 錯(cuò)構(gòu)瘤 B、血管腫瘤： 海綿狀血管瘤 淋

2、巴管瘤第四頁，共五十八頁。C、間葉瘤 ： 纖維瘤 脂肪瘤 平滑肌瘤D、肝臟其他腫瘤樣病變(Bian) 肝局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH） 肝再生結(jié)節(jié) 肝炎性假瘤（IPT） 孤立性壞死結(jié)節(jié) 第五頁，共五十八頁。 ii）惡性 A、癌 原發(fā)性 轉(zhuǎn)(Zhuan)移癌原發(fā)性肝癌肝母細(xì)胞瘤纖維(Wei)板層肝細(xì)胞癌肝類癌膽管細(xì)胞性肝癌第六頁，共五十八頁。B、肉瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞肉瘤 橫紋肌肉瘤 平(Ping)滑肌肉瘤纖維肉瘤黏液肉瘤惡性淋巴瘤 C、惡性畸胎瘤 第七頁，共五十八頁。2）感染性疾病 肝(Gan)結(jié)核 肝梅毒3）寄生蟲病 肝泡狀棘球蚴病 肝肺吸蟲病4）其他 肝脂肪浸潤（脂肪肝） 肝內(nèi)鈣化灶 肝結(jié)節(jié)病 肝孤立

3、性壞死結(jié)節(jié) 第八頁，共五十八頁。1）囊腫 i）非寄生蟲(Chong)性肝囊腫 先天性 真性 創(chuàng)傷性 炎癥性（潴留性） 假性 腫瘤性 囊腺瘤 皮樣囊腫 囊性畸胎瘤 ii）寄生蟲性肝囊腫 肝棘球蚴病 2）膿腫 ： 細(xì)菌性肝膿腫 阿米巴性肝膿腫2、肝囊性(Xing)占位病變 第九頁，共五十八頁。三、肝占位(Wei)病變鑒別診斷 方法(Fa)與步驟 第十頁，共五十八頁。1、切勿疏(Shu)漏病史 原發(fā)性肝癌 肝炎、肝硬化史繼發(fā)性肝癌 原發(fā)癌病史肝棘球蚴病 牧區(qū)生活史肝腺瘤 口服避孕藥史肝結(jié)核 結(jié)核病史肝肺吸蟲病 生吃淡水蟹、喇蛄史肝膿腫 阿米(Mi)巴或細(xì)菌感染史病程：肝癌短，進(jìn)展快，轉(zhuǎn)移癌發(fā)展較慢，

4、良性占位更慢，肝膿腫病程較短，肝硬化病程較長。 記住，有時(shí)候，鑒別診斷的鑰匙在于一個(gè)重要的病史 第十一頁，共五十八頁。2、系統(tǒng)全面(Mian)的體檢 1）一般情況 2）發(fā)熱 3）黃疸 4）肝腫大 5）肝硬化征(Zheng)（見下表） 第十二頁，共五十八頁。項(xiàng)目 原發(fā)性肝癌 繼發(fā)性肝癌 肝海綿狀血管瘤 肝囊腫 肝膿腫 肝硬化 肝棘球蚴病 其他 肝良性腫瘤 一般情況 早期好中晚較差 較差 好 良好 較差貧血較差較好良好 發(fā)熱 可有（癌熱） 無 無 無 有無 濾泡型可有無 黃疸 多無，晚期有晚期有無 無 少數(shù)有一般無濾泡型可有無 肝腫大 可有進(jìn)行性 腫大可有緩慢長大大者有囊性腫塊腫大壓痛腫大或縮小

5、球形，有囊性感多無肝硬化征肝掌、蜘蛛痣、脾大常有晚期有 腹水無 無 無 無 有晚期有腹水無 無 第十三頁，共五十八頁。6）各系統(tǒng)器官檢查 原發(fā)癌灶？ 同時(shí)癌？ 合并疾??？7）肺、腦、骨轉(zhuǎn)移征 咯血、頭痛、嘔吐、 癱瘓、病理性骨折8）直腸指檢 作(Zuo)者對肝占位病人常規(guī)指檢可有意外發(fā)現(xiàn) 如作者笈此發(fā)現(xiàn)一例直腸類癌肝轉(zhuǎn)移患者，從而否定了原來的HCC診斷。第十四頁，共五十八頁。3、對(Dui)化驗(yàn)資料的綜合分析 主要包括：1）肝功能(Neng)2）肝炎（乙肝和丙肝）血清標(biāo)志物 3）以AFP為代表的腫瘤標(biāo)志物 4）凝血功能 5）其他常規(guī)檢查 第十五頁，共五十八頁。一般來說，HCC因存在肝炎和肝硬變

6、背景，大多存在不同程度的肝功損害，而其他肝占位疾病，除肝硬化以外，則肝功損害輕微。乙肝和丙肝血清標(biāo)志物（+）支持背景肝病的成立，可是應(yīng)綜合分析所有病歷資料(Liao)，不可攻其一點(diǎn)，不及其余。將HCC與有乙肝或丙肝的肝良性占位性病變相區(qū)別?；歼^肝炎肝占位就是HCC第十六頁，共五十八頁。假陽性：妊娠，活動(dòng)性肝病，生殖腺胚胎腫瘤， 另外，胃、胰和腸癌也可出現(xiàn)AFP陽性。 不要因AFP而掩蓋了(Liao)這些疾病 HCC患(Huan)者AFP 70-80%陽性 但應(yīng)注意 假陰性：20-30% 應(yīng)進(jìn)一步檢測二線肝癌腫瘤標(biāo)志物 甲胎蛋白異質(zhì)體、異常凝血酶原（DCP）、巖藻 糖苷酶（AFU）、AKP、r-

7、GT、LDH、鐵蛋白 不要把AFP（一）的HCC與肝良性疾病相混淆第十七頁，共五十八頁。此外，肝癌 可有 低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣癥、 高血脂癥等特殊表現(xiàn) 也可有 凝(Ning)血機(jī)制的障礙。而肝良性疾病也可以具備一定特殊表現(xiàn) 如 ：肝棘球蚴病 嗜酸性粒細(xì)胞 Casom試驗(yàn)和 Elasa試驗(yàn)（+） 肝脂肪浸潤血脂 肝肺吸蟲病 嗜酸性粒細(xì)胞 肺吸蟲皮試（+） 肝硬化可出現(xiàn) 脾(Pi)亢全血細(xì)胞，凝血 機(jī)制障礙 等等 第十八頁，共五十八頁。病名 B超CTMR肝A造影原發(fā)性肝癌 低回聲不均質(zhì)光團(tuán)低密度，快進(jìn)快出T1加權(quán)相對低信號T2加權(quán)相對高信號異常腫瘤血管、血湖、腫瘤染色繼發(fā)性肝癌低回聲“牛

8、眼征”“靶征”和“牛眼征”多個(gè)大小不等的血管異?；蚰[瘤染色肝海綿狀血管瘤相對強(qiáng)回聲篩狀結(jié)構(gòu)均勻低密度，增強(qiáng)后相對高密度快進(jìn)慢出燈泡征，質(zhì)事加權(quán)為等高信號早出晚歸肝囊腫液性暗區(qū)水樣密度，增強(qiáng)無強(qiáng)化質(zhì)子加權(quán)等低信號腫塊無血管肝棘球蚴病液性暗區(qū)百合花蜂房樣車輻樣 壁有線條狀鈣化質(zhì)子加權(quán)等低信號腫塊無血管肝膿腫壁厚，液性暗區(qū)環(huán)征周邊可有暈環(huán)腫塊無血管肝硬化光點(diǎn)增粗有門V異常“靶(Ba)征”和“牛眼征”4、影像(Xiang)學(xué)診斷最為關(guān)鍵第十九頁，共五十八頁。影像學(xué)診斷對于肝占位病變鑒別診斷具有舉足輕重的價(jià)值可是，這僅限于正確的結(jié)論，錯(cuò)誤的影像學(xué)診斷將把我們引(Yin)入歧途第二十頁，共五十八頁。5、肝

9、細(xì)針穿刺活檢價(jià)值(Zhi)如何？ HCC 靈敏度(Du) 8795.6%準(zhǔn)確性（陽性率） 特異性 100% 繼發(fā)性肝癌 診斷率為91% 出血 癌腫破裂 并發(fā)癥 漏膽 氣胸 針道轉(zhuǎn)移 13%第二十一頁，共五十八頁。HCC 因有針道轉(zhuǎn)移之慮 不提倡穿刺活檢肝海綿狀血管瘤或血管肉瘤 因血運(yùn)豐富易致出血 不主張穿刺肝炎性假瘤（IPT）FNH肝脂肪瘤及局限性脂肪沉積肝再生結(jié)節(jié)(Jie)肝結(jié)節(jié)病肝腺瘤、肝錯(cuò)構(gòu)瘤等需行手術(shù)切除的疾病、肝泡狀棘球蚴病、肝肺吸蟲病易致種植擴(kuò)散的疾病或上述IPT等疾病在不能排除肝癌的情況下不宜穿刺活檢當(dāng)臨床及影像診斷高度懷疑本(Ben)病時(shí)，可在B超或CT導(dǎo)向下用細(xì)針穿刺活檢第二

10、十二頁，共五十八頁。四、常見的(De)肝占位病變 擇重于易被(Bei)誤診為肝癌的肝良性占位病變第二十三頁，共五十八頁。1、原發(fā)性(Xing)肝癌 多有肝病背景 ， 驚現(xiàn)占位病變病情進(jìn)展迅猛 ， 甲胎(Tai)升高明顯低密“快進(jìn)快出”，脈畸“血湖”涂染（肝A造影）(CT)（30） 第二十四頁，共五十八頁。2、繼發(fā)性(Xing)肝癌 原發(fā)病灶可尋 ， 肝炎病史無門 進(jìn)展相對緩慢 ， 肝功損害較輕 甲胎大多陰(Yin)性 ，“牛眼”是其特征 （CTMR）第二十五頁，共五十八頁。3、肝再生結(jié)(Jie)節(jié)（肝硬化） 大多病史悠長 ，一般經(jīng)過良(Liang)好密切追蹤甲胎 , 不會(huì)持續(xù)飚升不乏肝硬影像

11、，結(jié)節(jié)往往袖珍（如門脈高壓） （一般3cm )第二十六頁，共五十八頁。4、肝泡狀棘球(Qiu)蚴病 可溯流行病史 ，大多緩慢病程 一般情(Qing)況良好 ，包蟲試驗(yàn)陽性 腫塊內(nèi)有鈣化 ，周邊囊泡特征（CT增掃 ）第二十七頁，共五十八頁。5、肝(Gan)海綿狀血管瘤 往往康健如常 ， 多無臨床癥狀缺乏肝病背景 ， 甲胎蛋白陰(Yin)性CT“快進(jìn)慢出”，造影“早出晚歸”（30） 第二十八頁，共五十八頁。6、肝(Gan)腺瘤未必育齡婦女 ，可無避孕藥史病程(Cheng)經(jīng)過良好 ，不伴其他肝病缺乏影像特征 ，惟賴手術(shù)證明第二十九頁，共五十八頁。7、肝炎性假(Jia)瘤 既無特殊病史 ，又無臨床特

12、征影像類似肝癌 ，真?zhèn)胃呤蛛y分(Fen)除卻剖腹探查 ，穿刺活檢可行 第三十頁，共五十八頁。8、肝局(Ju)灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH） 頗與腺瘤相似 ， 實(shí)為獨(dú)立疾病影像特征如下 ， 可助診斷確定多血、均(Jun)質(zhì)、無膜，中央星狀疤痕 （CT/MR） 第三十一頁，共五十八頁。9、肝錯(cuò)構(gòu)瘤罕(Han)見的先天性腫瘤樣畸形 嬰幼兒童多見 ，上腹包塊可現(xiàn)影像特征缺乏 ，定性常感困難一為多囊病(Bing)變 ，一為囊實(shí)相間（CT）（不均質(zhì)實(shí)性包塊）第三十二頁，共五十八頁。10、肝(Gan)脂肪瘤 肥胖女性為多，血脂代謝異常除非增大壓迫，不具臨床癥狀B 超邊界清晰，C T 密度(Du)下降（20Hu）第

13、三十三頁，共五十八頁。11、肝結(jié)核一個(gè)既常見，又罕(Han)見的病病(Bing)史常被疏漏 ，中毒癥狀不清若無鈣化斑影 ，惟有手術(shù)確定醫(yī)生請勿忘我 ，免墜誤診陷阱 第三十四頁，共五十八頁。12、肝(Gan)肺吸蟲病 細(xì)問流行病史 ， 勿漏肺皮病損嗜酸細(xì)胞增高 ， 超聲弱(Ruo)回聲團(tuán)非規(guī)低密病灶 ， 凝固壞死影征（CT）（MR）（T2稍強(qiáng)信號） 第三十五頁，共五十八頁。五、對難以確診的肝(Gan)占位病變的處理方法1 、繼續(xù)不斷的 檢(Jian)查2 、連續(xù)密切的 觀查3 、及時(shí)果斷的 探查三查第三十六頁，共五十八頁。Regenerative nodules of Cirrhosis第三十七頁，共五十八頁。第三十八頁，共五十八頁。第三十九頁，共五十八頁。Popcorn Appearance第四十頁，共五十八頁。4、肝臟(Zang)膿腫（liver abscess）第四十一頁