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文檔簡(jiǎn)介
1、肝占(Zhan)位病變的鑒別診斷第一頁(yè),共五十八頁(yè)。一、何謂肝占(Zhan)位病變? 隨著影像學(xué)診斷的問(wèn)世,出現(xiàn)了“占位病變”一詞 意指:人體的臟器(肝、胰、脾、腎、肺、腦等)存在 一個(gè)或數(shù)個(gè)占有一定體積病灶或稱腫塊(包塊)肝占位病變肝臟腫塊 腫塊腫瘤隨著影像學(xué)診斷的飛速發(fā)展和廣泛應(yīng)用 肝占位病變檢出率逐漸增高肝外科醫(yī)師的最高追求: 不(Bu)漏診一個(gè)肝癌病人 不誤診一個(gè)肝良性占位病變第二頁(yè),共五十八頁(yè)。二、肝占位病(Bing)變分類 第三頁(yè),共五十八頁(yè)。1、實(shí)質(zhì)性(Xing)占位病變 1)腫瘤 i)良性 A、肝實(shí)質(zhì)(Zhi)性腫瘤: 肝腺瘤 膽管腺瘤 錯(cuò)構(gòu)瘤 B、血管腫瘤: 海綿狀血管瘤 淋
2、巴管瘤第四頁(yè),共五十八頁(yè)。C、間葉瘤 : 纖維瘤 脂肪瘤 平滑肌瘤D、肝臟其他腫瘤樣病變(Bian) 肝局灶性結(jié)節(jié)增生(FNH) 肝再生結(jié)節(jié) 肝炎性假瘤(IPT) 孤立性壞死結(jié)節(jié) 第五頁(yè),共五十八頁(yè)。 ii)惡性 A、癌 原發(fā)性 轉(zhuǎn)(Zhuan)移癌原發(fā)性肝癌肝母細(xì)胞瘤纖維(Wei)板層肝細(xì)胞癌肝類癌膽管細(xì)胞性肝癌第六頁(yè),共五十八頁(yè)。B、肉瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞肉瘤 橫紋肌肉瘤 平(Ping)滑肌肉瘤纖維肉瘤黏液肉瘤惡性淋巴瘤 C、惡性畸胎瘤 第七頁(yè),共五十八頁(yè)。2)感染性疾病 肝(Gan)結(jié)核 肝梅毒3)寄生蟲(chóng)病 肝泡狀棘球蚴病 肝肺吸蟲(chóng)病4)其他 肝脂肪浸潤(rùn)(脂肪肝) 肝內(nèi)鈣化灶 肝結(jié)節(jié)病 肝孤立
3、性壞死結(jié)節(jié) 第八頁(yè),共五十八頁(yè)。1)囊腫 i)非寄生蟲(chóng)(Chong)性肝囊腫 先天性 真性 創(chuàng)傷性 炎癥性(潴留性) 假性 腫瘤性 囊腺瘤 皮樣囊腫 囊性畸胎瘤 ii)寄生蟲(chóng)性肝囊腫 肝棘球蚴病 2)膿腫 : 細(xì)菌性肝膿腫 阿米巴性肝膿腫2、肝囊性(Xing)占位病變 第九頁(yè),共五十八頁(yè)。三、肝占位(Wei)病變鑒別診斷 方法(Fa)與步驟 第十頁(yè),共五十八頁(yè)。1、切勿疏(Shu)漏病史 原發(fā)性肝癌 肝炎、肝硬化史繼發(fā)性肝癌 原發(fā)癌病史肝棘球蚴病 牧區(qū)生活史肝腺瘤 口服避孕藥史肝結(jié)核 結(jié)核病史肝肺吸蟲(chóng)病 生吃淡水蟹、喇蛄史肝膿腫 阿米(Mi)巴或細(xì)菌感染史病程:肝癌短,進(jìn)展快,轉(zhuǎn)移癌發(fā)展較慢,
4、良性占位更慢,肝膿腫病程較短,肝硬化病程較長(zhǎng)。 記住,有時(shí)候,鑒別診斷的鑰匙在于一個(gè)重要的病史 第十一頁(yè),共五十八頁(yè)。2、系統(tǒng)全面(Mian)的體檢 1)一般情況 2)發(fā)熱 3)黃疸 4)肝腫大 5)肝硬化征(Zheng)(見(jiàn)下表) 第十二頁(yè),共五十八頁(yè)。項(xiàng)目 原發(fā)性肝癌 繼發(fā)性肝癌 肝海綿狀血管瘤 肝囊腫 肝膿腫 肝硬化 肝棘球蚴病 其他 肝良性腫瘤 一般情況 早期好中晚較差 較差 好 良好 較差貧血較差較好良好 發(fā)熱 可有(癌熱) 無(wú) 無(wú) 無(wú) 有無(wú) 濾泡型可有無(wú) 黃疸 多無(wú),晚期有晚期有無(wú) 無(wú) 少數(shù)有一般無(wú)濾泡型可有無(wú) 肝腫大 可有進(jìn)行性 腫大可有緩慢長(zhǎng)大大者有囊性腫塊腫大壓痛腫大或縮小
5、球形,有囊性感多無(wú)肝硬化征肝掌、蜘蛛痣、脾大常有晚期有 腹水無(wú) 無(wú) 無(wú) 無(wú) 有晚期有腹水無(wú) 無(wú) 第十三頁(yè),共五十八頁(yè)。6)各系統(tǒng)器官檢查 原發(fā)癌灶? 同時(shí)癌? 合并疾???7)肺、腦、骨轉(zhuǎn)移征 咯血、頭痛、嘔吐、 癱瘓、病理性骨折8)直腸指檢 作(Zuo)者對(duì)肝占位病人常規(guī)指檢可有意外發(fā)現(xiàn) 如作者笈此發(fā)現(xiàn)一例直腸類癌肝轉(zhuǎn)移患者,從而否定了原來(lái)的HCC診斷。第十四頁(yè),共五十八頁(yè)。3、對(duì)(Dui)化驗(yàn)資料的綜合分析 主要包括:1)肝功能(Neng)2)肝炎(乙肝和丙肝)血清標(biāo)志物 3)以AFP為代表的腫瘤標(biāo)志物 4)凝血功能 5)其他常規(guī)檢查 第十五頁(yè),共五十八頁(yè)。一般來(lái)說(shuō),HCC因存在肝炎和肝硬變
6、背景,大多存在不同程度的肝功損害,而其他肝占位疾病,除肝硬化以外,則肝功損害輕微。乙肝和丙肝血清標(biāo)志物(+)支持背景肝病的成立,可是應(yīng)綜合分析所有病歷資料(Liao),不可攻其一點(diǎn),不及其余。將HCC與有乙肝或丙肝的肝良性占位性病變相區(qū)別?;歼^(guò)肝炎肝占位就是HCC第十六頁(yè),共五十八頁(yè)。假陽(yáng)性:妊娠,活動(dòng)性肝病,生殖腺胚胎腫瘤, 另外,胃、胰和腸癌也可出現(xiàn)AFP陽(yáng)性。 不要因AFP而掩蓋了(Liao)這些疾病 HCC患(Huan)者AFP 70-80%陽(yáng)性 但應(yīng)注意 假陰性:20-30% 應(yīng)進(jìn)一步檢測(cè)二線肝癌腫瘤標(biāo)志物 甲胎蛋白異質(zhì)體、異常凝血酶原(DCP)、巖藻 糖苷酶(AFU)、AKP、r-
7、GT、LDH、鐵蛋白 不要把AFP(一)的HCC與肝良性疾病相混淆第十七頁(yè),共五十八頁(yè)。此外,肝癌 可有 低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣癥、 高血脂癥等特殊表現(xiàn) 也可有 凝(Ning)血機(jī)制的障礙。而肝良性疾病也可以具備一定特殊表現(xiàn) 如 :肝棘球蚴病 嗜酸性粒細(xì)胞 Casom試驗(yàn)和 Elasa試驗(yàn)(+) 肝脂肪浸潤(rùn)血脂 肝肺吸蟲(chóng)病 嗜酸性粒細(xì)胞 肺吸蟲(chóng)皮試(+) 肝硬化可出現(xiàn) 脾(Pi)亢全血細(xì)胞,凝血 機(jī)制障礙 等等 第十八頁(yè),共五十八頁(yè)。病名 B超CTMR肝A造影原發(fā)性肝癌 低回聲不均質(zhì)光團(tuán)低密度,快進(jìn)快出T1加權(quán)相對(duì)低信號(hào)T2加權(quán)相對(duì)高信號(hào)異常腫瘤血管、血湖、腫瘤染色繼發(fā)性肝癌低回聲“牛
8、眼征”“靶征”和“牛眼征”多個(gè)大小不等的血管異?;蚰[瘤染色肝海綿狀血管瘤相對(duì)強(qiáng)回聲篩狀結(jié)構(gòu)均勻低密度,增強(qiáng)后相對(duì)高密度快進(jìn)慢出燈泡征,質(zhì)事加權(quán)為等高信號(hào)早出晚歸肝囊腫液性暗區(qū)水樣密度,增強(qiáng)無(wú)強(qiáng)化質(zhì)子加權(quán)等低信號(hào)腫塊無(wú)血管肝棘球蚴病液性暗區(qū)百合花蜂房樣車輻樣 壁有線條狀鈣化質(zhì)子加權(quán)等低信號(hào)腫塊無(wú)血管肝膿腫壁厚,液性暗區(qū)環(huán)征周邊可有暈環(huán)腫塊無(wú)血管肝硬化光點(diǎn)增粗有門V異?!鞍?Ba)征”和“牛眼征”4、影像(Xiang)學(xué)診斷最為關(guān)鍵第十九頁(yè),共五十八頁(yè)。影像學(xué)診斷對(duì)于肝占位病變鑒別診斷具有舉足輕重的價(jià)值可是,這僅限于正確的結(jié)論,錯(cuò)誤的影像學(xué)診斷將把我們引(Yin)入歧途第二十頁(yè),共五十八頁(yè)。5、肝
9、細(xì)針穿刺活檢價(jià)值(Zhi)如何? HCC 靈敏度(Du) 8795.6%準(zhǔn)確性(陽(yáng)性率) 特異性 100% 繼發(fā)性肝癌 診斷率為91% 出血 癌腫破裂 并發(fā)癥 漏膽 氣胸 針道轉(zhuǎn)移 13%第二十一頁(yè),共五十八頁(yè)。HCC 因有針道轉(zhuǎn)移之慮 不提倡穿刺活檢肝海綿狀血管瘤或血管肉瘤 因血運(yùn)豐富易致出血 不主張穿刺肝炎性假瘤(IPT)FNH肝脂肪瘤及局限性脂肪沉積肝再生結(jié)節(jié)(Jie)肝結(jié)節(jié)病肝腺瘤、肝錯(cuò)構(gòu)瘤等需行手術(shù)切除的疾病、肝泡狀棘球蚴病、肝肺吸蟲(chóng)病易致種植擴(kuò)散的疾病或上述IPT等疾病在不能排除肝癌的情況下不宜穿刺活檢當(dāng)臨床及影像診斷高度懷疑本(Ben)病時(shí),可在B超或CT導(dǎo)向下用細(xì)針穿刺活檢第二
10、十二頁(yè),共五十八頁(yè)。四、常見(jiàn)的(De)肝占位病變 擇重于易被(Bei)誤診為肝癌的肝良性占位病變第二十三頁(yè),共五十八頁(yè)。1、原發(fā)性(Xing)肝癌 多有肝病背景 , 驚現(xiàn)占位病變病情進(jìn)展迅猛 , 甲胎(Tai)升高明顯低密“快進(jìn)快出”,脈畸“血湖”涂染(肝A造影)(CT)(30) 第二十四頁(yè),共五十八頁(yè)。2、繼發(fā)性(Xing)肝癌 原發(fā)病灶可尋 , 肝炎病史無(wú)門 進(jìn)展相對(duì)緩慢 , 肝功損害較輕 甲胎大多陰(Yin)性 ,“牛眼”是其特征 (CTMR)第二十五頁(yè),共五十八頁(yè)。3、肝再生結(jié)(Jie)節(jié)(肝硬化) 大多病史悠長(zhǎng) ,一般經(jīng)過(guò)良(Liang)好密切追蹤甲胎 , 不會(huì)持續(xù)飚升不乏肝硬影像
11、,結(jié)節(jié)往往袖珍(如門脈高壓) (一般3cm )第二十六頁(yè),共五十八頁(yè)。4、肝泡狀棘球(Qiu)蚴病 可溯流行病史 ,大多緩慢病程 一般情(Qing)況良好 ,包蟲(chóng)試驗(yàn)陽(yáng)性 腫塊內(nèi)有鈣化 ,周邊囊泡特征(CT增掃 )第二十七頁(yè),共五十八頁(yè)。5、肝(Gan)海綿狀血管瘤 往往康健如常 , 多無(wú)臨床癥狀缺乏肝病背景 , 甲胎蛋白陰(Yin)性CT“快進(jìn)慢出”,造影“早出晚歸”(30) 第二十八頁(yè),共五十八頁(yè)。6、肝(Gan)腺瘤未必育齡婦女 ,可無(wú)避孕藥史病程(Cheng)經(jīng)過(guò)良好 ,不伴其他肝病缺乏影像特征 ,惟賴手術(shù)證明第二十九頁(yè),共五十八頁(yè)。7、肝炎性假(Jia)瘤 既無(wú)特殊病史 ,又無(wú)臨床特
12、征影像類似肝癌 ,真?zhèn)胃呤蛛y分(Fen)除卻剖腹探查 ,穿刺活檢可行 第三十頁(yè),共五十八頁(yè)。8、肝局(Ju)灶性結(jié)節(jié)性增生(FNH) 頗與腺瘤相似 , 實(shí)為獨(dú)立疾病影像特征如下 , 可助診斷確定多血、均(Jun)質(zhì)、無(wú)膜,中央星狀疤痕 (CT/MR) 第三十一頁(yè),共五十八頁(yè)。9、肝錯(cuò)構(gòu)瘤罕(Han)見(jiàn)的先天性腫瘤樣畸形 嬰幼兒童多見(jiàn) ,上腹包塊可現(xiàn)影像特征缺乏 ,定性常感困難一為多囊病(Bing)變 ,一為囊實(shí)相間(CT)(不均質(zhì)實(shí)性包塊)第三十二頁(yè),共五十八頁(yè)。10、肝(Gan)脂肪瘤 肥胖女性為多,血脂代謝異常除非增大壓迫,不具臨床癥狀B 超邊界清晰,C T 密度(Du)下降(20Hu)第
13、三十三頁(yè),共五十八頁(yè)。11、肝結(jié)核一個(gè)既常見(jiàn),又罕(Han)見(jiàn)的病病(Bing)史常被疏漏 ,中毒癥狀不清若無(wú)鈣化斑影 ,惟有手術(shù)確定醫(yī)生請(qǐng)勿忘我 ,免墜誤診陷阱 第三十四頁(yè),共五十八頁(yè)。12、肝(Gan)肺吸蟲(chóng)病 細(xì)問(wèn)流行病史 , 勿漏肺皮病損嗜酸細(xì)胞增高 , 超聲弱(Ruo)回聲團(tuán)非規(guī)低密病灶 , 凝固壞死影征(CT)(MR)(T2稍強(qiáng)信號(hào)) 第三十五頁(yè),共五十八頁(yè)。五、對(duì)難以確診的肝(Gan)占位病變的處理方法1 、繼續(xù)不斷的 檢(Jian)查2 、連續(xù)密切的 觀查3 、及時(shí)果斷的 探查三查第三十六頁(yè),共五十八頁(yè)。Regenerative nodules of Cirrhosis第三十七頁(yè),共五十八頁(yè)。第三十八頁(yè),共五十八頁(yè)。第三十九頁(yè),共五十八頁(yè)。Popcorn Appearance第四十頁(yè),共五十八頁(yè)。4、肝臟(Zang)膿腫(liver abscess)第四十一頁(yè)
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