肝占位病變的診斷及治療介紹學習ppt

1、肝占(Zhan)位病變的鑒別診斷第一頁，共五十八頁。一、何謂肝占(Zhan)位病變？ 隨著影像學診斷的問世，出現(xiàn)了“占位病變”一詞 意指：人體的臟器（肝、胰、脾、腎、肺、腦等）存在 一個或數(shù)個占有一定體積病灶或稱腫塊（包塊）肝占位病變肝臟腫塊 腫塊腫瘤隨著影像學診斷的飛速發(fā)展和廣泛應用 肝占位病變檢出率逐漸增高肝外科醫(yī)師的最高追求： 不(Bu)漏診一個肝癌病人 不誤診一個肝良性占位病變第二頁，共五十八頁。二、肝占位病(Bing)變分類 第三頁，共五十八頁。1、實質(zhì)性(Xing)占位病變 1）腫瘤 i）良性 A、肝實質(zhì)(Zhi)性腫瘤： 肝腺瘤 膽管腺瘤 錯構瘤 B、血管腫瘤： 海綿狀血管瘤 淋

2、巴管瘤第四頁，共五十八頁。C、間葉瘤 ： 纖維瘤 脂肪瘤 平滑肌瘤D、肝臟其他腫瘤樣病變(Bian) 肝局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH） 肝再生結(jié)節(jié) 肝炎性假瘤（IPT） 孤立性壞死結(jié)節(jié) 第五頁，共五十八頁。 ii）惡性 A、癌 原發(fā)性 轉(zhuǎn)(Zhuan)移癌原發(fā)性肝癌肝母細胞瘤纖維(Wei)板層肝細胞癌肝類癌膽管細胞性肝癌第六頁，共五十八頁。B、肉瘤血管內(nèi)皮細胞肉瘤 橫紋肌肉瘤 平(Ping)滑肌肉瘤纖維肉瘤黏液肉瘤惡性淋巴瘤 C、惡性畸胎瘤 第七頁，共五十八頁。2）感染性疾病 肝(Gan)結(jié)核 肝梅毒3）寄生蟲病 肝泡狀棘球蚴病 肝肺吸蟲病4）其他 肝脂肪浸潤（脂肪肝） 肝內(nèi)鈣化灶 肝結(jié)節(jié)病 肝孤立

3、性壞死結(jié)節(jié) 第八頁，共五十八頁。1）囊腫 i）非寄生蟲(Chong)性肝囊腫 先天性 真性 創(chuàng)傷性 炎癥性（潴留性） 假性 腫瘤性 囊腺瘤 皮樣囊腫 囊性畸胎瘤 ii）寄生蟲性肝囊腫 肝棘球蚴病 2）膿腫 ： 細菌性肝膿腫 阿米巴性肝膿腫2、肝囊性(Xing)占位病變 第九頁，共五十八頁。三、肝占位(Wei)病變鑒別診斷 方法(Fa)與步驟 第十頁，共五十八頁。1、切勿疏(Shu)漏病史 原發(fā)性肝癌 肝炎、肝硬化史繼發(fā)性肝癌 原發(fā)癌病史肝棘球蚴病 牧區(qū)生活史肝腺瘤 口服避孕藥史肝結(jié)核 結(jié)核病史肝肺吸蟲病 生吃淡水蟹、喇蛄史肝膿腫 阿米(Mi)巴或細菌感染史病程：肝癌短，進展快，轉(zhuǎn)移癌發(fā)展較慢，

4、良性占位更慢，肝膿腫病程較短，肝硬化病程較長。 記住，有時候，鑒別診斷的鑰匙在于一個重要的病史 第十一頁，共五十八頁。2、系統(tǒng)全面(Mian)的體檢 1）一般情況 2）發(fā)熱 3）黃疸 4）肝腫大 5）肝硬化征(Zheng)（見下表） 第十二頁，共五十八頁。項目 原發(fā)性肝癌 繼發(fā)性肝癌 肝海綿狀血管瘤 肝囊腫 肝膿腫 肝硬化 肝棘球蚴病 其他 肝良性腫瘤 一般情況 早期好中晚較差 較差 好 良好 較差貧血較差較好良好 發(fā)熱 可有（癌熱） 無 無 無 有無 濾泡型可有無 黃疸 多無，晚期有晚期有無 無 少數(shù)有一般無濾泡型可有無 肝腫大 可有進行性 腫大可有緩慢長大大者有囊性腫塊腫大壓痛腫大或縮小

5、球形，有囊性感多無肝硬化征肝掌、蜘蛛痣、脾大常有晚期有 腹水無 無 無 無 有晚期有腹水無 無 第十三頁，共五十八頁。6）各系統(tǒng)器官檢查 原發(fā)癌灶？ 同時癌？ 合并疾??？7）肺、腦、骨轉(zhuǎn)移征 咯血、頭痛、嘔吐、 癱瘓、病理性骨折8）直腸指檢 作(Zuo)者對肝占位病人常規(guī)指檢可有意外發(fā)現(xiàn) 如作者笈此發(fā)現(xiàn)一例直腸類癌肝轉(zhuǎn)移患者，從而否定了原來的HCC診斷。第十四頁，共五十八頁。3、對(Dui)化驗資料的綜合分析 主要包括：1）肝功能(Neng)2）肝炎（乙肝和丙肝）血清標志物 3）以AFP為代表的腫瘤標志物 4）凝血功能 5）其他常規(guī)檢查 第十五頁，共五十八頁。一般來說，HCC因存在肝炎和肝硬變

6、背景，大多存在不同程度的肝功損害，而其他肝占位疾病，除肝硬化以外，則肝功損害輕微。乙肝和丙肝血清標志物（+）支持背景肝病的成立，可是應綜合分析所有病歷資料(Liao)，不可攻其一點，不及其余。將HCC與有乙肝或丙肝的肝良性占位性病變相區(qū)別。患過肝炎肝占位就是HCC第十六頁，共五十八頁。假陽性：妊娠，活動性肝病，生殖腺胚胎腫瘤， 另外，胃、胰和腸癌也可出現(xiàn)AFP陽性。 不要因AFP而掩蓋了(Liao)這些疾病 HCC患(Huan)者AFP 70-80%陽性 但應注意 假陰性：20-30% 應進一步檢測二線肝癌腫瘤標志物 甲胎蛋白異質(zhì)體、異常凝血酶原（DCP）、巖藻 糖苷酶（AFU）、AKP、r-

7、GT、LDH、鐵蛋白 不要把AFP（一）的HCC與肝良性疾病相混淆第十七頁，共五十八頁。此外，肝癌 可有 低血糖癥、紅細胞增多癥、高血鈣癥、 高血脂癥等特殊表現(xiàn) 也可有 凝(Ning)血機制的障礙。而肝良性疾病也可以具備一定特殊表現(xiàn) 如 ：肝棘球蚴病 嗜酸性粒細胞 Casom試驗和 Elasa試驗（+） 肝脂肪浸潤血脂 肝肺吸蟲病 嗜酸性粒細胞 肺吸蟲皮試（+） 肝硬化可出現(xiàn) 脾(Pi)亢全血細胞，凝血 機制障礙 等等 第十八頁，共五十八頁。病名 B超CTMR肝A造影原發(fā)性肝癌 低回聲不均質(zhì)光團低密度，快進快出T1加權相對低信號T2加權相對高信號異常腫瘤血管、血湖、腫瘤染色繼發(fā)性肝癌低回聲“牛

8、眼征”“靶征”和“牛眼征”多個大小不等的血管異?；蚰[瘤染色肝海綿狀血管瘤相對強回聲篩狀結(jié)構均勻低密度，增強后相對高密度快進慢出燈泡征，質(zhì)事加權為等高信號早出晚歸肝囊腫液性暗區(qū)水樣密度，增強無強化質(zhì)子加權等低信號腫塊無血管肝棘球蚴病液性暗區(qū)百合花蜂房樣車輻樣 壁有線條狀鈣化質(zhì)子加權等低信號腫塊無血管肝膿腫壁厚，液性暗區(qū)環(huán)征周邊可有暈環(huán)腫塊無血管肝硬化光點增粗有門V異?！鞍?Ba)征”和“牛眼征”4、影像(Xiang)學診斷最為關鍵第十九頁，共五十八頁。影像學診斷對于肝占位病變鑒別診斷具有舉足輕重的價值可是，這僅限于正確的結(jié)論，錯誤的影像學診斷將把我們引(Yin)入歧途第二十頁，共五十八頁。5、肝

9、細針穿刺活檢價值(Zhi)如何？ HCC 靈敏度(Du) 8795.6%準確性（陽性率） 特異性 100% 繼發(fā)性肝癌 診斷率為91% 出血 癌腫破裂 并發(fā)癥 漏膽 氣胸 針道轉(zhuǎn)移 13%第二十一頁，共五十八頁。HCC 因有針道轉(zhuǎn)移之慮 不提倡穿刺活檢肝海綿狀血管瘤或血管肉瘤 因血運豐富易致出血 不主張穿刺肝炎性假瘤（IPT）FNH肝脂肪瘤及局限性脂肪沉積肝再生結(jié)節(jié)(Jie)肝結(jié)節(jié)病肝腺瘤、肝錯構瘤等需行手術切除的疾病、肝泡狀棘球蚴病、肝肺吸蟲病易致種植擴散的疾病或上述IPT等疾病在不能排除肝癌的情況下不宜穿刺活檢當臨床及影像診斷高度懷疑本(Ben)病時，可在B超或CT導向下用細針穿刺活檢第二

10、十二頁，共五十八頁。四、常見的(De)肝占位病變 擇重于易被(Bei)誤診為肝癌的肝良性占位病變第二十三頁，共五十八頁。1、原發(fā)性(Xing)肝癌 多有肝病背景 ， 驚現(xiàn)占位病變病情進展迅猛 ， 甲胎(Tai)升高明顯低密“快進快出”，脈畸“血湖”涂染（肝A造影）(CT)（30） 第二十四頁，共五十八頁。2、繼發(fā)性(Xing)肝癌 原發(fā)病灶可尋 ， 肝炎病史無門 進展相對緩慢 ， 肝功損害較輕 甲胎大多陰(Yin)性 ，“牛眼”是其特征 （CTMR）第二十五頁，共五十八頁。3、肝再生結(jié)(Jie)節(jié)（肝硬化） 大多病史悠長 ，一般經(jīng)過良(Liang)好密切追蹤甲胎 , 不會持續(xù)飚升不乏肝硬影像

11、，結(jié)節(jié)往往袖珍（如門脈高壓） （一般3cm )第二十六頁，共五十八頁。4、肝泡狀棘球(Qiu)蚴病 可溯流行病史 ，大多緩慢病程 一般情(Qing)況良好 ，包蟲試驗陽性 腫塊內(nèi)有鈣化 ，周邊囊泡特征（CT增掃 ）第二十七頁，共五十八頁。5、肝(Gan)海綿狀血管瘤 往往康健如常 ， 多無臨床癥狀缺乏肝病背景 ， 甲胎蛋白陰(Yin)性CT“快進慢出”，造影“早出晚歸”（30） 第二十八頁，共五十八頁。6、肝(Gan)腺瘤未必育齡婦女 ，可無避孕藥史病程(Cheng)經(jīng)過良好 ，不伴其他肝病缺乏影像特征 ，惟賴手術證明第二十九頁，共五十八頁。7、肝炎性假(Jia)瘤 既無特殊病史 ，又無臨床特

12、征影像類似肝癌 ，真?zhèn)胃呤蛛y分(Fen)除卻剖腹探查 ，穿刺活檢可行 第三十頁，共五十八頁。8、肝局(Ju)灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH） 頗與腺瘤相似 ， 實為獨立疾病影像特征如下 ， 可助診斷確定多血、均(Jun)質(zhì)、無膜，中央星狀疤痕 （CT/MR） 第三十一頁，共五十八頁。9、肝錯構瘤罕(Han)見的先天性腫瘤樣畸形 嬰幼兒童多見 ，上腹包塊可現(xiàn)影像特征缺乏 ，定性常感困難一為多囊病(Bing)變 ，一為囊實相間（CT）（不均質(zhì)實性包塊）第三十二頁，共五十八頁。10、肝(Gan)脂肪瘤 肥胖女性為多，血脂代謝異常除非增大壓迫，不具臨床癥狀B 超邊界清晰，C T 密度(Du)下降（20Hu）第

13、三十三頁，共五十八頁。11、肝結(jié)核一個既常見，又罕(Han)見的病病(Bing)史常被疏漏 ，中毒癥狀不清若無鈣化斑影 ，惟有手術確定醫(yī)生請勿忘我 ，免墜誤診陷阱 第三十四頁，共五十八頁。12、肝(Gan)肺吸蟲病 細問流行病史 ， 勿漏肺皮病損嗜酸細胞增高 ， 超聲弱(Ruo)回聲團非規(guī)低密病灶 ， 凝固壞死影征（CT）（MR）（T2稍強信號） 第三十五頁，共五十八頁。五、對難以確診的肝(Gan)占位病變的處理方法1 、繼續(xù)不斷的 檢(Jian)查2 、連續(xù)密切的 觀查3 、及時果斷的 探查三查第三十六頁，共五十八頁。Regenerative nodules of Cirrhosis第三十七頁，共五十八頁。第三十八頁，共五十八頁。第三十九頁，共五十八頁。Popcorn Appearance第四十頁，共五十八頁。4、肝臟(Zang)膿腫（liver abscess）第四十一頁