大量輸血的相關(guān)問題

1、大量輸血的相關(guān)問題 嚴重外傷移植手術(shù)嘔血、咳血血管手術(shù)肺結(jié)核、支氣管擴張、肺癌、二尖瓣狹窄所致的大咯血 消化道出血所致的嘔血、柏油樣便急性出血壞死性胰腺炎子宮異位妊娠破裂自發(fā)性或創(chuàng)傷性肝、脾破裂骨盆、股骨干骨折動脈瘤破裂 大量輸血的概念一次輸血量大于2500mL或3h輸血達患者總血容量的50% 24h內(nèi)輸血達到患者的全身的總血容量或24h輸注的紅細胞40u；輸血速度達到100mL/minmassive blood transfusion/amount of blood transfused基礎(chǔ)知識（體液） 體液的比例（體重）男性60%，女性為50%體液總量= 細胞內(nèi)液（ICF ）+細胞外液（E

2、CF )占體內(nèi)液體2/3決定細胞代謝 生理功能占體液總量的1/3物質(zhì)交換的內(nèi)環(huán)境組織間液（IFV ）血槳溶液（PV ）淋巴腦脊液等基礎(chǔ)知識（血液）成人血液總量體重 7%8%大約 70-80 mL/kg（4-5 L/人） 循環(huán)血量：在心、血管中循環(huán)流動的血液貯存血量：滯留在肝臟、脾臟的毛細血管小靜脈和血竇內(nèi)的血液 血漿 40-50 mL/kg 紅血球 400-500萬/mm3 白血球 0.4-1.1萬/mm3 血小板 15-40萬/mm3一般輸血適應證 創(chuàng)傷和失血量超過總量20%糾正貧血或低蛋白血癥嚴重感染，補充抗體及補體 凝血功能障礙，有嚴重出血傾向者替換血液中有害物質(zhì)病例腫瘤出血量超過100

3、00mL大量出血的搶救原則其次是止血(藥物或手術(shù))首先是輸液恢復血容量最后才考慮輸血 STEP 1STEP 2STEP 330%50%80%大量輸血的原則提高紅細胞攜氧能力補充凝血因子補充血容量補充血液的膠體成分輸血的目的紅細胞丟失以及對癥處理 一般患者：Hb為6-7 g/dL( Hct l8-21% ) 心肌缺血、冠狀血管疾病等患者：Hb為10 g/dL 原則首先考慮輸濃縮紅細胞失血量大于2500 mL可采用全血 濃縮紅細胞補充量測算公式： RBC 補充量=(Hct目標值-Hct 實際觀察值) *55*體重/0.6例：60kg 病人，術(shù)中監(jiān)測Hct 為20%，預定達到30% RBC=(30%

4、-20%)* 55*60/0.6=550 ml輸血量和血紅蛋白量的關(guān)系：濃紅平均Hb為130 g/L，1U的濃紅是0.2 L，即Hb為1300.2=26 g例：輸注1U可提高Hb量為26g /人體內(nèi)總血容量(4-5L)，約6-7g/L凝血因子丟失以及對癥處理 血漿中含30%凝血因子即可保持正常凝血功能大量輸血后有微血管出血，可輸注8-15 mL/kgPT 或APTT延長至正常1.5倍，有出血傾向大量輸血所致凝血因子的稀釋 (以PT、APTT值為指標)心臟或其他大手術(shù)有異常出血現(xiàn)象血漿交換術(shù) (Plasma Exchange) 緊急中止口服抗凝劑（Warfarin)之抗凝效果時先天性凝血因子缺乏

5、者的治療新鮮冰凍血漿濃縮血小板血小板數(shù)低于2010/ L，自發(fā)性出血者血小板數(shù)低于5010/ L，一般止血措施無效者 大量輸血、DIC患者，血小板數(shù)低于5010/ L者血小板低于5010/ L ，要大手術(shù)之病人 心肺旁路手術(shù)：常有血小板功能損傷和某種程度的血小板減少，低于5010/ L 且有傷口滲血不止者血小板功能異常者特發(fā)性血小板減少性紫癲：血小板數(shù)在2010/ L下，伴有無法控制的出血危及生命者；脾切除治療本病的術(shù)前或術(shù)中有嚴重出血者大量輸血的方法是經(jīng)多條靜脈同時輸血或經(jīng)深靜脈輸血，也可使用加壓輸血裝置輸血方法輸血并發(fā)癥保存條件成分活性污染感染免疫反應輸注方法輸血過程中或輸血后受血者發(fā)生的

6、用原來疾病不能解釋的、新的癥狀和體征體溫下降免疫反應凝血障礙電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂急性肺損傷、左心衰枸緣酸鈉毒性反應并發(fā)癥傳染病腫瘤復發(fā)移植物抗宿主反應遲發(fā)早期體溫下降堿中毒2，3-DPG的變化 氧離曲線左移氧釋放減少 組織缺氧輸血前盡量對冷藏血進行預熱（不超過40）加強對患者的保溫、復溫 避免或減少使用儲存3周以上的紅細胞實時監(jiān)測血氣處理方法免疫反應溶血反應ABO溶血、Rh溶血過敏反應-常見蕁麻疹，嚴重者出現(xiàn) 呼吸道反應甚至過敏性休克大多數(shù)原因是是白細胞污染，以及微生物、致熱源污染。嚴格把關(guān)、認真查對、對癥處理凝血障礙稀釋性血小板減少稀釋性凝血障礙患者本身狀況 （如出血性休克）引起的組織缺血、

7、缺氧導致DIC血小板活力低溫酸中毒病例龜背人孫，女，53歲背部神經(jīng)纖維瘤30余年術(shù)中出血約2500mL 輸注紅細胞6術(shù)后安返病房 意識清醒，Bp 120/80mmHg， HR 75次/分 術(shù)后！急性肺損傷（ALI）原因：庫存全血時間長、血液成分遭到破壞，肺循環(huán)毛細血管被阻塞；供血者血漿中有白細胞凝集素和特異性抗體時間：輸血后數(shù)分鐘至幾小時內(nèi)發(fā)生，2-6 h最為常見，偶爾也發(fā)生在輸血后48 h癥狀特點：急性呼吸困難 肺水腫 低氧血癥輸血量：一般認為6u有可能發(fā)生預防：大量輸血應該減少血中白細胞抗體治療：按照ALI及ARDS治療原則處理方法急性左心衰時間：輸血后病人突然發(fā)生癥狀：呼吸困難、紫紺、胸

8、前緊迫感及咯粉紅色泡沫痰體征：肺部出現(xiàn)濕性羅音，心率加快及靜頸脈怒張嚴格控制輸血量和輸注速度，或用濃縮紅細胞代替枸緣酸鈉毒性反應 臨床表現(xiàn)：病人表現(xiàn)手足抽搐、出血傾向、血壓下降、心率緩慢甚至心跳驟停 原因：大量輸血時也輸入了枸櫞酸鈉，尚未氧化枸櫞酸鈉與血中鈣離子結(jié)合使血鈣降低輸入庫存血1000ml以上時，給予10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣傳染病乙型肝炎和丙型肝炎艾滋病、巨細胞病毒感染、梅毒瘧疾、EB病毒感染、黑熱病、回歸熱絲蟲病和弓形體病血液被細菌污染的敗血癥腫瘤復發(fā)免疫效應細胞抑制和免疫抑制細胞激活輸血后組織相容性復合物（MHC）異常，使T淋巴細胞不能發(fā)揮有效功能，產(chǎn)生克隆衰竭輸血對多種腫瘤細胞生長均有促進作用移植物抗宿主反應(GVHR)原因：移植物中同種異型T細胞識別宿主同種異型組織抗原誘發(fā)的針對受者的排斥反應 常見于胸腺、小腸和肝移植及免疫缺陷者接受大量輸血時臨床表現(xiàn)：皮膚、肝臟和腸道等多器官上皮細胞壞死 如皮疹、黃疽、腹瀉等，嚴重者可導致死亡 慢性GVHD引起一個或多