急性心肌梗死護理

1、關(guān)于急性心肌梗死護理第一張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月心肌梗死（MI）心肌缺血壞死。在冠狀動脈血供急劇減少或中斷 心肌發(fā)生嚴重而持久地缺血、缺氧 心肌壞死。臨床表現(xiàn)有嚴重持久的胸痛，發(fā)熱，心肌酶譜增高，特異性進行性ECG變化；亦可發(fā)生心律失常、休克、心衰第二張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月病因和發(fā)病機制基本病變：冠狀動脈粥樣硬化 管腔嚴重狹窄、側(cè)枝循環(huán)尚未建立 心肌供血不足在此基礎(chǔ)上發(fā)生血供進一步急劇減少或中斷1h 心肌梗死第三張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月泡沫細胞脂紋輕度病變動脈瘤纖維斑塊復合病變/ 破裂動脈粥樣硬化的進程Adapted from Stary

2、 HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.動脈粥樣硬化的發(fā)展進程第四張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月常見誘發(fā)血供進一步加重的情況1、血供急劇中斷:斑塊破潰、出血、血栓形成、血管痙攣 冠脈急性閉塞2、CO驟降 冠脈血流量減少：休克、脫水、出血、嚴重心律失常3、左室負荷劇增、心肌氧耗量增加：勞累、激動、血壓劇增4、血液粘附性增高:飽餐（高脂肪餐） 血脂增高，血粘度，血小板粘附性增高 血栓形成第五張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)與MI大小、部位、側(cè)支循環(huán)有關(guān)一、先兆：1.其中不穩(wěn)定性心絞痛最突出，要特別注意頻發(fā)、劇烈、持久、藥物無效

3、的心絞痛 2.尚可伴有胸悶、心悸，乏力、惡心、嘔吐、BP，ECG等變化。第六張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月二、癥狀1、心前區(qū)疼痛特點：重、長、汗、怕。 注意：非典型部位的AP，老年人可為無痛性MI（休克，HF）2、全身癥狀：發(fā)熱（1周，38）3、消化道癥狀：惡心、嘔吐、上腹痛第七張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月4、心律失常（24h內(nèi)常見，約7595%可見） 前壁MI：室性； 當伴AVB時表明梗死面廣，病情重下壁：傳導阻滯警告性室性心律失常，當有以下表現(xiàn)時： 頻發(fā)室早（5次/分）、成對室早或短 陣室速、多源性室早、R-ON-T室早均有發(fā)生室顫、猝死可能。第八張，PPT共四十

4、二頁，創(chuàng)作于2022年6月5、低血壓和休克表現(xiàn)：疼痛緩解后收縮壓仍80mmHg；伴有煩躁不安、皮膚濕冷，脈細速、多汗、少尿，神志遲鈍原因： 心肌壞死，CO下降* 神經(jīng)發(fā)射，周圍血管擴張 第九張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月6、心力衰竭原因： 心梗后心臟縮舒功能明顯減弱，以及收縮不協(xié)調(diào)表現(xiàn)： 主要表現(xiàn)為左心衰 當右室梗死可表現(xiàn)為右心衰，BP下降第十張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月三、體征1、心臟體征：心臟擴大，心率快，心包摩擦音，心尖部收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音乳頭肌功能不全，各種心律失常2、血壓：降低3、心衰、心律失常、休克體征第十一張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022

5、年6月實驗室和其他檢查一、ECG：1、特征性改變：寬而深的Q波病理性Q波壞死ST段抬高呈弓背向上型 損傷T波倒置缺血第十二張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月2、動態(tài)性改變數(shù)小時內(nèi)：高大T波，二肢不對稱數(shù)小時后：ST段抬高，弓背向上數(shù)小時2天：病理性Q波，逐漸加深， R波減低數(shù)日2周：ST段逐漸回落至基線，T波 平坦、倒置數(shù)周數(shù)月：T波倒置呈“V”形第十三張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月心梗ECG定位前間壁： V1V3前側(cè)壁： V5V7，AVL廣泛前壁：V1V5下壁： ，AVF高側(cè)壁： ，AVL正后壁： V7V8第十四張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 心肌標記物及動態(tài)

6、改變*心肌標記物開始升高時間高峰時間持續(xù)時間cTnT或I312小時24小時512天CK-MB4小時1624小時34天CPK6小時24小時34天GOT612小時2448小時36天LDH810小時23天12周第十五張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月五、急性冠脈綜合征-冠脈造影第十六張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂輕者：HF頑固性HF重者：急性肺水腫，死亡2、心臟破裂游離壁破裂心包積血、壓塞，死亡間隔穿孔VSD3、栓塞：A栓塞：腦、腎、脾、四肢、V栓塞：肺動脈栓塞第十七張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月4、室壁瘤臨床表現(xiàn)及征象：心界左側(cè)擴大，心

7、尖搏動廣泛，反常搏動心尖區(qū)收縮期雜音（粗糙）ECG：ST持續(xù)性抬高或恢復后再次抬高UCG，心室造影確診臨床后果：頑固性HF，頑固性心律失常第十八張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月5、心肌梗死后綜合征表現(xiàn)：MI后數(shù)周數(shù)月，反復發(fā)生心包炎、肺炎、胸膜炎，發(fā)熱、胸痛癥狀機制：機體對壞死物質(zhì)的過敏反應(yīng)第十九張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月治療原則：保護和維持心臟功能挽救頻死心肌，防止梗死擴大縮小心肌缺血范圍處理嚴重并發(fā)癥提高生存率，防止SD方法TH+ABC第二十張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月監(jiān)護和一般護理1、休息：身心休息2、吸氧：間斷、持續(xù)3、監(jiān)護（CCU）4、絕對臥床

8、12周，23周后鼓勵下床 活動5、低鹽低脂飲食6、保持大便通暢、避免用力排便第二十一張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月保持大便通暢:腹部按摩第二十二張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月一.解除疼痛度冷丁 50100mg 肌注嗎啡 510mg 皮下注射可待因 3060mg硝酸甘油中醫(yī)藥再灌注治療 可極為有效地緩解疼痛第二十三張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月二、再灌注治療發(fā)病6小時內(nèi)，使閉塞冠脈再通，心肌得 以再灌注，使MI范圍縮小，改善預后一）、溶栓療法： 靜脈：尿激酶，20萬靜推，100150萬 靜滴（30分鐘內(nèi)） 冠脈：4萬推入，3050萬（3060分鐘） 目前不主張

9、。 重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（r-tPA)：8mg靜推，42mg靜滴（30-90分鐘）第二十四張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月二）溶栓方案 1.拜阿司匹林300mg.波立維300mg口服2.NS10ml+肝素4000U靜脈推注3.NS20ml+艾通立8mg靜脈推注4.NS100ml+艾通立42mg靜脈滴注5.NS250ml+肝素12500U以20ml/h靜脈泵注(依APTT調(diào)節(jié))第二十五張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月三）溶栓禁忌癥1、出血傾向2、年齡70歲，75歲3、近期內(nèi)有手術(shù)、活動性出血史4、難以控制的高血壓160/110mmHg5、發(fā)病6小時，但來院時ST段仍

10、抬高6、肝腎功能嚴重損害7、半年內(nèi)有腦血管病史第二十六張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月四）再通指標一、直接指標 冠狀動脈造影二、間接指標1、ECG上ST段抬高于2小時內(nèi)回降50%2、胸痛2小時內(nèi)基本消失3、2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常4、血清酶峰值提前（14小時）峰提前(14h內(nèi))，CK在 16h內(nèi)(CK-MB 8H,CK 11H)四項中有2項或以上為再通，但二、三項組合不宜第二十七張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月三、經(jīng)皮冠脈內(nèi)成形+支架植入術(shù)（PTCA+S）適用于溶栓失敗后或有溶栓禁忌癥者類型：急診PTCA補救性PTCA溶栓失敗后延遲性PTCA2周內(nèi)擇期PTCA三月內(nèi)第二

11、十八張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月四、消除心律失常VPB或警告性VPB 利多卡因，胺碘酮VT：利多卡因，胺碘酮，同步直流電律Vf：非同步直流電復律心動過緩：阿托品AVB伴血液動力學障礙：起搏（一般不需要）快速室上性：藥物，同步直流電律第二十九張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月三、經(jīng)皮冠脈內(nèi)成形+支架植入術(shù)（PTCA+S）適用于溶栓失敗后或有溶栓禁忌癥者類型：急診PTCA補救性PTCA溶栓失敗后延遲性PTCA2周內(nèi)擇期PTCA三月內(nèi)第三十張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月五、控制休克 補充血容量應(yīng)用升壓藥主動脈內(nèi)球囊反搏 第三十一張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年

12、6月六.心衰的處理(一)一般處理：限制活動、限制輸液速度、鎮(zhèn)靜、慎用阻滯劑。血壓正?；蚱邥r： 擴血管治療：硝酸甘油、硝普鈉、ACEI 利尿劑：速尿 正性肌力藥物：24小時內(nèi)慎用洋地黃，可選用米力農(nóng)、多巴酚丁胺 第三十二張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月六.心衰的處理(二)血壓低及休克時： 多巴胺 血壓70mmHg可選用去甲腎上腺素或阿 拉明擴血管藥物：在升壓藥同時加硝普鈉正性肌力藥：首選多巴胺或多巴酚丁胺、 米力農(nóng)，必要時用洋地黃主動脈內(nèi)氣囊反搏、緊急PTCA或CABG第三十三張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月七、其他處理： 促進心肌細胞代謝、極化液療法 -阻滯劑，CCB，A

13、CEI， 抗凝療法第三十四張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月預后無并發(fā)癥較好有并發(fā)癥較差第三十五張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月預防預防動脈粥樣硬化和冠心病冠心病者應(yīng)長期藥物治療小劑量阿司匹林、雙嘧達莫、或噻氯匹定對抗血小板聚集和黏附，預防梗死應(yīng)用他汀類藥物保護內(nèi)皮細胞功能、抗炎及降脂治療普及心肌梗死知識，及早發(fā)現(xiàn)和治療第三十六張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月保健指導一1.活動指導急性期(1周內(nèi))絕對臥床休息 指導病人再發(fā)病后絕對臥床休息，一切日常生活有護士及家人協(xié)助，無并發(fā)癥科再第2周做起，在床上活動，第3周科離床站立，并逐步由室內(nèi)至走廊內(nèi)行走，二便自理，但應(yīng)有護士或家人陪同，第4周后逐步室外適當活動，有并發(fā)癥者可視病情而定。 第三十七張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月心理護理病人:焦慮傷心郁悶否認恐懼緩解緊張情緒 關(guān)心安慰病人 做好解釋工作 取得家屬支持 護士第三十八張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月保健指導 二鎮(zhèn)靜止痛 疼痛時告訴病人放松，避免用力屏氣，應(yīng)依據(jù)醫(yī)囑給予止痛劑或鎮(zhèn)靜劑，以預防因疼痛而致的心律失常或休克。第三十九張