臨床證據(jù)的使用(張翀149012009)

1、運(yùn)用循證指南指導(dǎo)臨床案例張翀臨床病例：70歲男性，因左側(cè)半身無力、感覺障礙，4.5小時(shí)收入神經(jīng)內(nèi)科住院。頭顱CT見：右側(cè)基底節(jié)區(qū)均勻高密度影。既往有高血壓史30年，查體：神清，BP 180/120mmHg，左側(cè)視野同向性右偏盲，左側(cè)上下肢肌力度，左側(cè)上下肢感覺減退。一、提出問題（PICO）病人：高血壓性腦出血處理：治療（降顱壓，調(diào)血壓，止血，亞低溫 治療）對(duì)照組結(jié)局治療措施（提出問題）1.一般處理：靜臥，禁食2-3天2.降顱壓，調(diào)血壓，止血，亞低溫治療等等。問題1.患者急性期血壓較高，是否需要降壓，目標(biāo)值多少？2.亞低溫治療是否適用該患者？二、尋找證據(jù)1.European Stroke Org

2、anisation (ESO) guidelines (2014)2.AHA/ASA Guideline(2010)3.中國指南關(guān)于是否要降壓歐洲指南意見關(guān)于是否要降壓歐洲指南意見歐洲中風(fēng)組織指南認(rèn)為：急性期降血壓有助于預(yù)防二次腦出血的發(fā)生，且在急性期，1小時(shí)內(nèi)迅速降壓至SBP140mmHg，優(yōu)于180mmHg，平均動(dòng)脈壓130mmHg時(shí)，如果沒有顱內(nèi)壓增高證據(jù)，降壓目標(biāo)為160/90mmHg，且降壓不能過快，加強(qiáng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，15分鐘監(jiān)測(cè)一次 （推薦級(jí)別Class C）.。而且提出了新增建議：SBP在150-220mmHg的腦出血患者，急性降壓至140mmHg可能也是安全的。(Class II

3、a; Level of Evidence: B). 關(guān)于血壓中國指南：當(dāng)收縮壓180mmHg，平均動(dòng)脈壓130mmHg時(shí)，如果沒有顱內(nèi)壓增高證據(jù)，降壓目標(biāo)為160/90mmHg，且降壓不能過快，加強(qiáng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。關(guān)于亞低溫治療“全身低溫治療腦卒中有效性和安全性的M et a 分析”（來源于循證醫(yī)學(xué)）1 治 療 出 血 性 腦 卒 中 后 的 死 亡 率: 4 項(xiàng) 研究4， 6， 10-11 報(bào)道了治療 3 個(gè)月后的死亡率， 各研究間無異質(zhì)性( P = 0. 99， I2 = 0% ) ， 采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示， 兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 表明全身低溫降低了出血性腦卒中 3 個(gè)月隨訪終末期的

4、死亡率O 0. 48， 95% CI(0. 29， 0. 79 )， P=0.004， 。5 項(xiàng)研究4， 7-9， 12 報(bào)道了治療 1 個(gè)月后的死亡率， 各研究間無異質(zhì)性 ( P = 0. 99， I2 = 0% ) ， 采用 固定效應(yīng)模型， 結(jié)果顯示， 兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明低溫降低了出血性腦卒中 1 個(gè)月后的死亡率O 0. 32， 95% CI(0. 18， 0. 60) ， P = 0. 000 3。2 治 療 出 血 性 腦 卒 中 的 有 效 率: 7 項(xiàng) 研究5， 7， 8-12 報(bào)道了低溫治療后的有效率， 各研究間無異質(zhì) 性( P = 0. 37， I2 = 7% )

5、， 采用固定效應(yīng)模型， 結(jié)果顯示， 兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 表明全身低溫與對(duì)照 組 相 比， 有 更 高 的 治 療 有 效 率O 3. 59，95% CI(2. 51 ， 5. 14) ， P 0. 000 01 ， 關(guān)于亞低溫治療“全身低溫治療腦卒中有效性和安全性的M et a 分析”（來源于循證醫(yī)學(xué)其它治療：（1）一般處理：靜臥2-4周，避免情緒激動(dòng)，禁食1-2天（2）顱內(nèi)壓增高者，降顱壓（B級(jí)推薦）（3）有凝血功能障礙者，止血（A級(jí)推薦）（4）康復(fù)治療（A級(jí)推薦）三、證據(jù)評(píng)價(jià)1.美國和歐洲指南急性期降壓治療證據(jù)級(jí)別均為二級(jí)，推薦級(jí)別B級(jí)。2.循證醫(yī)學(xué)雜志“全身低溫治療腦卒中有效性和安

6、全性的M et a 分析”，所納入的研究均為RCT，且樣本量較大，為級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，可靠性高。四、應(yīng)用證據(jù)（1）一般處理：靜臥2-4周，避免情緒激動(dòng)，禁食1-2天（2）急性期降血壓，目標(biāo)值值為160/90mmHg，（3）予以巴曲酶止血（4）若有顱內(nèi)壓增高，予以甘露醇降顱壓（5）予以全身亞低溫治療（6）待生命體征平穩(wěn)，病情不進(jìn)展，盡早康復(fù)治療參考文獻(xiàn)：1.European Stroke Organisation (ESO) guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage（2014年） 2.Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage（ A Guideline for Healthcare Professionals From the