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1、批準文號 字（）第 號醫(yī)療機構(gòu)申請變更登記注冊書醫(yī)療機構(gòu)名稱（章）登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）法定代表人（章）（主要負責人）申請日期年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會制項 目原核準登記事項申請變更登記事項名 稱地址法定代表人住要負責人）所有制形式服務(wù)對象服務(wù)方式注冊資金（資本）合計：合計：固定資金固定資金流動資金流動資金診療科目床位（牙椅）備注：（二）提交文件、證件及上級主管部門意見申請變更 登記提交 文件、證件申請變更登記理由法定代表人（主要負責人）簽字：年月日醫(yī)療機構(gòu)地址:郵編：聯(lián)系人：電話：上級主管部門簽署意 見行政審批承諾書年 月 日（章）申請人已清楚、全面了解行政審批機關(guān)的告知內(nèi)

2、容，將認真履行被告知的義務(wù)，接受監(jiān)督管理，并鄭重作出如下承諾：（一）所填寫的信息和提交的材料真實、準確；（二）已經(jīng)知曉行政審批機關(guān)告知的全部內(nèi)容；（三）自身能夠滿足行政審批機關(guān)告知的條件、標準和技術(shù)要求；（四）能夠在約定期限內(nèi)，提交行政審批機關(guān)告知的相關(guān)材料；（五）愿意承擔違反承諾的法律責任；（六）所作承諾是申請人真實意愿的表示。申請人（或申請單位負責人）公章年 月 日注：承諾書一式兩份，由行政審批機關(guān)和申請人各保存一份。（三）受理、審查、核準醫(yī)療機構(gòu)變更登記受理人員意見受理通知編號：簽字：年月日審查（調(diào)查、核實）人員意見簽字：年月日（四）核發(fā)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼） 核準日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期聯(lián)系地址電話發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字：年月日醫(yī)療機構(gòu)登記公告刊登情況記錄記錄人簽字：年月日備注登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）核準變 更后登記事項名稱地址法定代表人（主要負責人）所有制形式服務(wù)對象服務(wù)方式注冊資金（資本）診療科目床位（牙

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