化療藥物課件

1、化療藥物毒副作用的處理 浙江省中醫(yī)院 靜脈輸液組講課內(nèi)容1.化療毒副反應(yīng)的分類2.化療藥物毒副作用的表現(xiàn)、處理3.常見化療方案的副作用4.常見靶向藥物的適應(yīng)癥、用法、副作用化療毒副反應(yīng)的分類按毒副反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間分類1、直接反應(yīng)（即刻反應(yīng)） （1）過敏性休克 （2）心律失常 （3）注射部位疼痛2、早期反應(yīng) （1)惡心、嘔吐 （2）發(fā)熱 （3)過敏反應(yīng) （4)流感樣癥狀 （5）膀胱炎3、近期反應(yīng)（在幾天內(nèi)） （1)骨髓抑制 （2）口腔炎 （3）腹瀉 （4）脫發(fā) （5）腎毒性 （6）周圍性神經(jīng)炎，反射消失 （7）麻痹性腸梗阻 （8）免疫抑制4、遲發(fā)反應(yīng) （1）皮膚色素沉著 （2）重要器官或系統(tǒng)他的損

2、傷 （3）對(duì)生育能力的影響 （4）內(nèi)分泌的改變 （5）致癌作用接觸、外滲胃腸道毒性作用皮膚、過敏反應(yīng)骨髓毒副反應(yīng)泌尿生殖系統(tǒng)毒性神經(jīng)毒性心肺肝毒性引起第二腫瘤化療藥物各部位毒副作用化療藥物的外滲主要危險(xiǎn)因素1、回血引起凝血阻塞導(dǎo)管、導(dǎo)管破裂、導(dǎo)管移位；2、針尖滑出皮下泵，針頭移位；3、靜脈脆、小、硬化；4、上腔靜脈壓迫綜合癥，淋巴管阻塞水腫；5、患者神志改變或嗜睡?；熕幬锿鉂B的臨床表現(xiàn)腐蝕性藥物：局部組織發(fā)皰甚至壞死，并伴不同程度疼痛，有時(shí)為劇烈的燒灼樣疼痛。嚴(yán)重者病灶不斷擴(kuò)大累及筋膜、肌肉、韌帶從而導(dǎo)致局部功能喪失。刺激性藥物：局部注射部位或靜脈徑路疼痛，可有局部炎癥反應(yīng)、靜脈炎及局部過敏

3、反應(yīng)。非刺激性藥物：外滲后不對(duì)局部產(chǎn)生不良影響。一旦外滲的處理程序患者訴局部疼痛，即使無外滲，也應(yīng)立即停止輸液，進(jìn)行觀察。用針頭盡量回抽滲出液。通知醫(yī)生，指導(dǎo)進(jìn)一步處理。使用相應(yīng)解毒劑。抬高肢體或注射部位48h，患者應(yīng)注意休息。避免外滲部位受壓。中心靜脈輸液時(shí)，應(yīng)拍胸片確定滲液原因及范圍。外滲性靜脈炎的常規(guī)處理早期靜脈炎（72h內(nèi)）：可用DXM5-10mg溶于NS經(jīng)受累側(cè)靜脈輸注。72h后仍有疼痛者：可采用50%硫酸鎂濕熱敷或外涂激素類軟膏。疼痛明顯者：可用利多卡因加用DXM局封。久治不愈者，請(qǐng)外科會(huì)診。皮膚毒性反應(yīng)1原因：化療藥物對(duì)增殖旺盛的毛囊和上皮細(xì)胞作用更為明顯。皮膚反應(yīng)多為毒性反應(yīng)，

4、變異性性反應(yīng)少見。主要表現(xiàn)：脫發(fā)、毛囊炎、色素沉著、手足綜合癥、神經(jīng)末梢病變、皮膚瘙癢、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫，指甲變脆等。皮膚毒性反應(yīng)2皮膚毒性反應(yīng)處理減少脫發(fā)可采用的措施：1、加強(qiáng)宣教，告知患者脫發(fā)的可能性和暫時(shí)性，以免心理緊張加重脫發(fā)的發(fā)生。2、化療前建議剪短發(fā)，避免用力梳理。3、洗頭時(shí)動(dòng)作輕柔，盡量自然風(fēng)干，用中性和含蛋白質(zhì)的軟性洗發(fā)水。4、避免燙發(fā)、染發(fā)。5、化療過程中戴冰帽可減少脫發(fā)。（易轉(zhuǎn)移腫瘤不推薦）6、口服VitE等自由基清除劑，但療效不確定?；熞鸬倪^敏反應(yīng)處理護(hù)理要點(diǎn)：1、給藥前做好預(yù)防措施，備齊搶救器械，主要備用藥物有：苯海拉明、氫化可的松、DXM、腎上腺素、甲強(qiáng)龍。

5、2、給藥后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，若出現(xiàn)過敏反應(yīng)及時(shí)停藥、通知醫(yī)生、就地?fù)尵取?、吸氧、維持或開通靜脈通路，輸注NS100ml/m2h。4、給藥的第一個(gè)小時(shí)應(yīng)每5-10分鐘測(cè)一次血壓和脈搏，做好護(hù)理記錄。胃腸道毒性反應(yīng)之惡心、嘔吐化療致吐類型1、急性：24h內(nèi)2、遲發(fā)性：24h后3、條件性：是種條件反射4、突發(fā)性5、難治性嘔吐分級(jí)0級(jí)：無級(jí)：輕度嘔吐1-2次級(jí)：3-5次/d（暫時(shí)性）級(jí)：嘔吐6次以上 抗癌藥物按致嘔吐程度分類嘔吐的非藥物治療通過分散注意力達(dá)到目的，如形象化描述、按摩療法、音樂療法、自我催眠等技術(shù)。向患者宣傳樂觀的想法。吃一些沒有討厭氣味的或加香料的食物。清淡的液體、碳酸飲料也可選擇。在

6、晚上接受化療，因?yàn)閻盒膰I吐可能發(fā)生在入睡后。中醫(yī)穴位按摩、艾灸、艾鹽包、針灸等。胃腸道毒性反應(yīng)之腹瀉腹瀉分級(jí)級(jí)：短暫2d或4-6次/d或夜間排便級(jí)：不能忍受需治療或7-9次/d或排便失禁伴吸收障礙級(jí)：全程血便或10次/d或必須腸外營養(yǎng)。常用止瀉藥易蒙停、黃連素、得舒特、思密達(dá)、生長抑素胃腸道毒性反應(yīng)之口腔粘膜炎常見藥物：抗代謝類：MTX 5-FU Ara-C CPT-11其它如：蒽環(huán)類、植物類、DTIC臨床表現(xiàn)：口腔疼痛、口干、吞咽困難、粘膜紅斑或潰瘍。預(yù)防和處理：1、化療前7-14天治療口腔疾患。2、化療后避免各種硬物及刺激性食物損傷粘膜，用軟牙刷，建議松軟清淡食物。3、應(yīng)用漱口液，如：蘇打

7、水、洗必泰、依信、康復(fù)新、中藥等；口腔疼痛劇烈時(shí)，可配置特殊混合制劑。4、口服VitE可保護(hù)粘膜，又能促進(jìn)愈合。骨髓毒性反應(yīng)1是最常見的化療副作用，約90%的接受化療的病人均會(huì)出現(xiàn)。由于半衰期不同，最初表現(xiàn)為白細(xì)胞特別是粒細(xì)胞減少，其次是血小板減少，嚴(yán)重時(shí)血紅蛋白也減少。白細(xì)胞減少在程度上通常大于血小板減少和貧血。不同藥物對(duì)骨髓抑制出現(xiàn)的快慢、持續(xù)時(shí)間以及骨髓各系的抑制程度并不相同。骨髓毒性反應(yīng)2 各類化療藥物的骨髓抑制程度和持續(xù)時(shí)間骨髓毒性反應(yīng)3化療性貧血毒性反應(yīng)分級(jí)0級(jí)：Hb110g/L1級(jí)：Hb 95-109g/L2級(jí)：Hb 80-94g/L3級(jí)：Hb 65-79g/L4級(jí)：Hb 100

8、g/L無輸血指針B、85g/L可考慮輸RBCC、70g/L通常需輸RBC一般治療： 多休息，防止體位性低血壓，必要時(shí)吸氧；多進(jìn)食含鐵豐富的食物，同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑、葉酸劑維生素B12。骨髓毒性反應(yīng)4WBC 4109/L,稱白細(xì)胞減少癥 粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)2109/L，即為粒細(xì)胞減少癥 粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)1109/L，稱粒細(xì)胞缺乏癥臨床表現(xiàn)： 乏力、全身不適、發(fā)熱等非特異性臨床表現(xiàn) 粒細(xì)胞減少的防治：重在預(yù)防感染減少外源性微生物引起感染的危險(xiǎn)避免接觸新鮮水果、蔬菜、花和其他動(dòng)植物避免接觸有傳染性疾病的親屬醫(yī)護(hù)人員查體前須洗手，嚴(yán)防交叉感染?；颊咦⒁怙嬍承l(wèi)生，做好會(huì)陰護(hù)理。骨髓毒性反應(yīng)5血小板低下的危險(xiǎn)10

9、0109/L診斷為血小板減少癥50109/L存在出血的危險(xiǎn)20109/L有自發(fā)性出血的高度危險(xiǎn)10109/L有極高度危險(xiǎn)常見藥物 亞硝脲類、卡鉑、白消安、吉西他濱防治處理：1、PLT 50109/L,減少活動(dòng)，防止便秘。2、控制BP在140mmHg以下，預(yù)防顱內(nèi)出血。3、避免使用NSAIDS和含有阿司匹林的藥物。4、盡量避免肌注等創(chuàng)傷性操作，操作后局部按壓5-10min。5、 PLT 20109/L，輸注血小板，出現(xiàn)寒戰(zhàn)時(shí)需使用杜冷丁。心臟毒性1常見藥物：蒽環(huán)類抗腫瘤抗生素 其次：5-FU、 大劑量CTX、PTX、IFO、MMC (另靶向類藥物赫賽汀也可引起心臟毒性反應(yīng)）臨床表現(xiàn)： 1、急性或

10、亞急性心臟毒性（1）心電生理學(xué)異常；（2）一過性心律失常：以竇速為主；（3）各型房室和束支傳導(dǎo)阻滯。 2、慢性心臟毒性：最常見，出現(xiàn)在化療結(jié)束后一年內(nèi)，以心肌病和充血性心力衰竭為特征,如胸悶、氣急、肝腫大、肺水腫和全身水腫等。 3、遲發(fā)性心臟毒性：多在化療結(jié)束1年后產(chǎn)生，主要表現(xiàn)為隱匿性心室功能異常、心律失常、心肌病和充血性心力衰竭。心臟毒性2CTX:有劑量依賴性，常規(guī)劑量下很少發(fā)生心臟毒性。多發(fā)生在首次用藥的15天內(nèi)，特點(diǎn)是發(fā)病急驟，可引起急性心衰而死亡。有縱隔放療史或使用過蒽環(huán)類藥物能促使本藥心臟毒性的發(fā)生。5-FU：多見于持續(xù)滴注的患者，主要表現(xiàn)為心絞痛、氣悶。長效硝酸甘油及鈣拮抗劑有預(yù)

11、防作用。PTX：最常見的心律失常為心動(dòng)過緩，TP方案可加重PTX的心臟毒性。AT方案使用時(shí)ADM要限于PTX輸注，兩者間隔時(shí)間大于3h以上；因DOC尚無心臟毒性報(bào)導(dǎo)，必要時(shí)可考慮用DOC代替PTX。肺毒性1癥狀不典型性，因此要與肺部感染、放射性肺炎、肺轉(zhuǎn)移等相鑒別。臨床表現(xiàn)：疲勞、不適、呼吸困難、重則哮喘，可伴有發(fā)熱、胸痛和咯血，肺部可聞及小水泡音和干性啰音，嚴(yán)重可發(fā)生肺纖維化，胸片及肺功能檢查均可見異常。相關(guān)藥物 BLM: 2%-40% MMC: 3%-12% MTX: 8% CTX: 1% 長春新堿類：多表現(xiàn)為急性肺毒性 GEM: 0.35%,與使用方法有關(guān)。 肺毒性處理護(hù)理：1、病情觀察

12、，注意觀察患者有無相關(guān)表現(xiàn)。2、遵醫(yī)囑給藥：給予抗生素、皮質(zhì)類固醇、維生素等治療。3、及時(shí)予以吸氧、舒適臥位、適度活動(dòng)。肝毒性處理防治和護(hù)理要點(diǎn)：1、前后進(jìn)行肝功能檢查，如有異常慎用化療藥物，必要時(shí)先行保肝治療。2、觀察病情，了解患者不適主訴，及時(shí)對(duì)癥處理。3、遵醫(yī)囑給予保肝治療。4、飲食宜清淡可口，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和維生素?cái)z入量。5、做好心理護(hù)理，減輕焦慮，適當(dāng)休息。神經(jīng)毒性1機(jī)制：對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)直接毒性，有的與藥物誘發(fā)代謝紊亂及凝血機(jī)制障礙有關(guān)，包括周圍神經(jīng)毒性和中樞神經(jīng)毒性。臨床表現(xiàn)：周圍神經(jīng)毒性表現(xiàn)為周圍神經(jīng)病；中樞神經(jīng)毒性表現(xiàn)為輕度認(rèn)知障礙、癡呆、昏迷。引起中樞神經(jīng)毒性的常見藥物：MTX、

13、Ara-c、IFO 引起周圍神經(jīng)毒性的常見藥物：OXA、長春堿類、 DDP、PTX等。神經(jīng)毒性2 化療神經(jīng)毒性及處理護(hù)理要點(diǎn)：1、密切觀察毒性反應(yīng)，定期做神經(jīng)系統(tǒng)檢查，遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)神經(jīng)的藥物治療。2、患者出現(xiàn)肢體活動(dòng)或感覺障礙，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，給予按摩、針灸、被動(dòng)活動(dòng)、中藥浸泡等，加速康復(fù)過程；3、做好日常護(hù)理工作，為患者創(chuàng)造一個(gè)安全的居住環(huán)境，避免灼傷、燙傷等，減少磕碰；4、給予心理支持，增加其戰(zhàn)勝疾病信心。泌尿生殖系統(tǒng)毒性 腎臟毒性機(jī)制：對(duì)腎細(xì)胞的直接損傷、過敏反應(yīng)、血液動(dòng)力學(xué)變化和尿路閉塞等。涉及主要藥物：DDP、CBP、MTX、CTX、IFO水化和利尿是減輕腎毒性的較好方法，具體為：DD

14、P水化程序：1、快速補(bǔ)液（1000ml以上），高氯可防止DDP轉(zhuǎn)化為腎毒性代謝產(chǎn)物。2、在輸DDP前或前后予20%甘露醇輸注以利尿。3、輸DDP。4、輸注速尿 。5、繼續(xù)補(bǔ)液，保證24h尿量在2000ml以上。MTX:24h內(nèi)靜脈補(bǔ)液，48h內(nèi)大量飲水，堿化尿液。CBP經(jīng)腎臟排泄速度顯著快于DDP。 OXA幾乎無腎毒性。 氯磷汀可明顯減低腎毒性。 泌尿生殖系統(tǒng)毒性 膀胱毒性代表性藥物：CTX(4%-36%)、IFO(40%-50%). 其它藥物：MMC、BLM、DTIC、Ara-c臨床表現(xiàn)： 刺激膀胱粘膜產(chǎn)生無菌性膀胱炎或出血性膀胱炎，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛和排尿困難，甚至血尿。預(yù)防措施：1、

15、多飲水，促進(jìn)化療代謝產(chǎn)物盡快排出。2、常使膀胱排空，特別是臨睡前，避免高濃度的代謝物蓄積。3、應(yīng)用特效解毒劑美斯鈉。（0h ,4h ,8h)4、發(fā)現(xiàn)化療性膀胱炎后立即除去血塊、利尿及持續(xù)膀胱沖洗和一些藥物（甲基前列腺素、鋁鎂合劑）。泌尿生殖系統(tǒng)毒性 生殖功能毒性對(duì)男性影響：化療所致的無精癥可能是暫時(shí)的，也可能是永久性的。 對(duì)女性影響：化療藥破壞了成熟過程中的卵泡，會(huì)產(chǎn)生暫時(shí)性閉經(jīng)。（烷化劑可導(dǎo)致女性永久性性腺損害 兒童生殖系對(duì)化療敏感性較成人低，放療對(duì)青春期卵巢損害性最強(qiáng)。治療和預(yù)防： 主要依賴激素替代療法以緩解性激素缺乏的癥狀。引起第二腫瘤化療后第二腫瘤發(fā)生率均增高。在所有遠(yuǎn)期并發(fā)癥中最為嚴(yán)

16、重、不僅有較高發(fā)病率，而且病死率也較高。與化療有關(guān)的惡性腫瘤主要是急性髓性、白血病（AML)。化療比放療在致白血病方面危險(xiǎn)更大。AML相關(guān)的化療藥主要是烷化劑、拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑。 當(dāng)代腫瘤分子靶向藥物治療目前常用靶向類藥物易瑞沙I(RESSA)適用于治療既往接受過化學(xué)治療的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC。用法：250mg（1片）gd po，空腹或與食物同服。不良反應(yīng)：發(fā)生率在20%以上的為腹瀉和皮膚反應(yīng)（皮疹 、痤瘡、皮膚干燥和瘙癢）。一般見于服藥后第一個(gè)月內(nèi)，通常為可逆性。目前常用靶向類藥物特羅凱適用于治療既往接受過化學(xué)治療的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC。用法用量：推薦劑量為150mg/日，至少在

17、進(jìn)食前1小時(shí)或進(jìn)食后2小時(shí)服用。不良反應(yīng)：肝功能異常，角膜炎和結(jié)膜炎在厄洛替尼治療中經(jīng)常發(fā)生。皮膚不良反應(yīng)為皮疹，多發(fā)生或加重于身體陽光暴露部位。對(duì)于要暴露在陽光下的患者，建議穿上保護(hù)性的衣服。目前常用靶向類藥物凱美納適用于治療既往接受過化學(xué)治療的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC。用法用量：每次125mg（1片），每天三次。口服，空腹或與食物同服，高熱量食物可能明顯增加藥物的吸收。不良反應(yīng)：皮疹、腹瀉、ALT和（或）AST升高、惡心。目前常用靶向類藥物恩度本品聯(lián)合NP化療方案用于治療初治或復(fù)治的/期非小細(xì)胞肺癌患者。用法用量：本品為靜脈給藥，臨用時(shí)將本品加入250500 ml生理鹽水中，勻速靜脈點(diǎn)滴

18、，滴注時(shí)間34小時(shí).與NP化療方案聯(lián)合給藥時(shí)，本品在治療周期的第114日，每天給藥一次，每次7.5 mg /m2（1.2105U/m2 ），連續(xù)給藥14天，休息一周，再繼續(xù)下一周期治療。通?？蛇M(jìn)行24個(gè)周期的治療。不良反應(yīng):心臟反應(yīng),消化系統(tǒng)反應(yīng),皮膚及附件：過敏反應(yīng)表現(xiàn)為全身斑丘疹，伴瘙癢。目前常用靶向類藥物愛必妥（西妥昔單抗）主要治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌用法：單藥治療或和CPT-11聯(lián)合治療最常見的不良反應(yīng)是皮膚反應(yīng)，尤其是痤瘡樣皮疹。所有皮膚反應(yīng)在停藥或治療延緩后均可得到改善。目前常用靶向類藥物安維?。ㄘ惙慰梗┲饕委熮D(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌。用法:貝伐珠單抗聯(lián)合以5氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化療不良反應(yīng)：貧血，疼痛，腹痛，頭痛，高血壓，腹瀉，惡心，嘔吐，食欲減退，口腔炎，便秘，上呼吸道感染，鼻衄，呼吸困難，剝脫性皮炎，蛋白尿，腹瀉和白細(xì)胞減少。目前常用靶向類藥物美洛華（利妥昔單抗）主要治療彌漫大B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤和濾泡性非霍奇金淋巴瘤。用法：與CHOP化療聯(lián)合、結(jié)合CVP化療。關(guān)注重點(diǎn)是美洛華可以引起輸注反