院士專家工作站申請(qǐng)書

1、院士專家工作站申請(qǐng)書（2019 年）某某省院士專家工作站管理委員會(huì)辦公室制申請(qǐng)單位：合作單位：推薦部門：通訊地址：郵政編碼：聯(lián)系人：聯(lián)系 ：電子郵箱：填報(bào)日期：4 .燃料動(dòng)力費(fèi)5 .測(cè)試化驗(yàn)加工費(fèi)6 .外部協(xié)作費(fèi)7 .技術(shù)引進(jìn)費(fèi)8 .差旅費(fèi)/會(huì)議費(fèi)/國(guó)際合作交流費(fèi)(1)差旅費(fèi)(2)會(huì)議費(fèi)(3)國(guó)際合作交流費(fèi)9 .勞務(wù)費(fèi)10 .專家咨詢費(fèi)/科研指導(dǎo)費(fèi)(1)專家咨詢費(fèi)(2)科研指導(dǎo)費(fèi)11 .出版/文獻(xiàn)/信息傳播/知識(shí)產(chǎn)權(quán)事務(wù)費(fèi)12.其他費(fèi)用(1)伙食費(fèi)(2)住房租金(二)間接費(fèi)用13 .管理費(fèi)(1)本單位現(xiàn)有儀器設(shè)備、房屋使 用(2)日常水、電、氣、暖消耗(3)管理費(fèi)用補(bǔ)助支出金額單位:14 .績(jī)

2、效支出三、分年度用款計(jì)劃年度第一年第二年第三年合計(jì)用款總額財(cái)政資金自籌資金備注：工作站資金預(yù)算表依據(jù)關(guān)于院士專家工作站財(cái)政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)使用管理實(shí)施細(xì) 那么（云財(cái)教（2019） 84號(hào)）和某某省科技計(jì)劃工程資金預(yù)算編報(bào)指南有關(guān)要求 進(jìn)行編制。七.審核意見:申報(bào)單位意見:法定代表人簽字:單位蓋章：年 月日院士專家意見：簽字：?jiǎn)挝簧w章：年 月曰推薦單位意見:負(fù)責(zé)人簽字:單位蓋章：年 月曰院士專家工作站管理委員會(huì)意見：?jiǎn)挝簧w章年 月曰八,附件序號(hào)附件名稱是否必備材料1工作站合作開展工程情況簡(jiǎn)介是2建站合作協(xié)議是工作站合作開展工程情況簡(jiǎn)介編寫提綱一.工程的意義和必要性（600字以內(nèi)）二.工程實(shí)施內(nèi)容及預(yù)期目

3、標(biāo)（2500字以內(nèi)）三,工程考核指標(biāo)（800字以內(nèi)）（一）主要技術(shù)指標(biāo)（形成的專利、新技術(shù)、新產(chǎn)品、新裝置、論文專著、軟件等 的數(shù)量、指標(biāo)及其水平等）（二）主要經(jīng)濟(jì)指標(biāo)（技術(shù)及產(chǎn)品應(yīng)用所形成的市場(chǎng)規(guī)模、效益，如新增銷售收入、 新增稅金、新增利潤(rùn)等指標(biāo)；拉動(dòng)投入、上市融資、農(nóng)民增收等）（三）主要社會(huì)、生態(tài)指標(biāo)（水、氣、土壤等生態(tài)環(huán)保領(lǐng)域成果；防災(zāi)減災(zāi)領(lǐng)域成 果；帶動(dòng)就業(yè)人數(shù)；診療患者人數(shù)、手術(shù)臺(tái)數(shù)等）（四）其他應(yīng)考核的指標(biāo)!1!,工程現(xiàn)有工作基礎(chǔ)和支撐條件（一）申報(bào)單位及主要成員簡(jiǎn)介（附相關(guān)證明材料）（二）院士專家個(gè)人及團(tuán)隊(duì)簡(jiǎn)介（附相關(guān)證明材料）（三）前期合作工作情況和支撐條件五,合作工程經(jīng)費(fèi)籌

4、措方案六、合作工程自籌經(jīng)費(fèi)來源證明編寫說明一、本申請(qǐng)書適用于企業(yè)、高等院校.科研院所、醫(yī)療機(jī)構(gòu),新型研發(fā)機(jī)構(gòu)等單位 向院士專家工作站管理委員會(huì)申請(qǐng)?jiān)O(shè)立院士專家工作站使用。二,填寫要求（一）封面統(tǒng)一標(biāo)明“某某省某某院士（專家）工作站”字樣。（二）填寫內(nèi)容統(tǒng)一使用四號(hào)字、仿宋_GB2312字體；各欄不夠時(shí)，可自行加頁(yè); 字跡清晰，頁(yè)面整潔。（三）各項(xiàng)內(nèi)容須實(shí)事求是地逐項(xiàng)填寫。三.附件材料必須制定目錄，并如下排序：申報(bào)單位及團(tuán)隊(duì)成員簡(jiǎn)介及相關(guān)證明材料，院士專家個(gè)人簡(jiǎn)介及證明材料，建站合作協(xié)議，申報(bào)單位匹配工作經(jīng)費(fèi)承諾證明等。!1!本申請(qǐng)書與附件統(tǒng)一裝訂，不使用塑料封面。規(guī)格為A4紙，于左側(cè)裝訂成冊(cè),

5、一式3份報(bào)送省科技廳。一,申請(qǐng)單位基本情況單位概況單位名稱單位 單位地址郵政編碼注冊(cè)時(shí)間注冊(cè)資本性質(zhì)口高等院校 口科研院所口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)口企業(yè)口其他所有制類型口國(guó)有口非公口外資 口其他推薦單位注冊(cè)所在地負(fù)責(zé)人姓名聯(lián)系 運(yùn)營(yíng)情況（近3 年）（事 業(yè)單位填 報(bào)）年度省級(jí)財(cái)政撥款（萬(wàn)元）其中科學(xué)技術(shù)支出（萬(wàn)元）2018 年2017 年2016 年經(jīng)營(yíng)情況（近3 年）（企 業(yè)填報(bào)）年度銷售收入（萬(wàn) 元）利潤(rùn)（萬(wàn)元）稅金（萬(wàn)元）科研經(jīng)費(fèi)投入（萬(wàn) 元）2018 年2017 年2016 年研發(fā)機(jī)構(gòu)名稱經(jīng)認(rèn)定資質(zhì)口工程技術(shù)研究中心口重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室口其他認(rèn)定部門人員結(jié)構(gòu)（人）博士碩士本科其他高職中職初職其他科技創(chuàng)新

6、 活動(dòng)情況 （近5科技研發(fā) 經(jīng)費(fèi)（萬(wàn) 元承當(dāng)國(guó)家 級(jí)科技項(xiàng) 目承當(dāng)省級(jí) 重大科技 工程擁有自主 知識(shí)產(chǎn)權(quán)登記科技成果（項(xiàng)）轉(zhuǎn)化應(yīng)用 科技成果 （項(xiàng)）獲省部級(jí) 獎(jiǎng)勵(lì)（項(xiàng)）年）（項(xiàng)）（項(xiàng)）（項(xiàng)）申報(bào)單位建站條件及 技術(shù)需求情況為院士專家及其團(tuán)隊(duì) 提供工作設(shè)施和生活 條件情況二,院士專家基本情況（一）院士專家個(gè)人資料姓名中國(guó)科學(xué)院中國(guó)工程院口國(guó)境外院士口其他（諾貝爾獎(jiǎng)、圖靈獎(jiǎng)、菲爾茨獎(jiǎng)獲得者等）出生日期工作單位學(xué)科領(lǐng)域聯(lián)系人聯(lián)系 / 通訊地址郵箱地址（二）院士專家近5年研發(fā)成果及技術(shù)轉(zhuǎn)化情況成果名稱取得時(shí)間成果內(nèi)容簡(jiǎn)述 （200字以內(nèi)）轉(zhuǎn)化情況（200字以內(nèi)）經(jīng)濟(jì)、社會(huì)效益（200字以內(nèi)）三,工作站

7、擬開展工作情況!1!工作名稱起止時(shí)間預(yù)期目標(biāo)具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)并可供轉(zhuǎn) 化成果（項(xiàng)）在核心期刊發(fā) 表論文（篇）培養(yǎng)博士研究 生（人）培養(yǎng)碩士研究 生（人）其它（創(chuàng)新平 臺(tái)、人才團(tuán)隊(duì) 等）工作內(nèi)容簡(jiǎn) 介經(jīng)費(fèi)投入及 籌措情況經(jīng)濟(jì)社會(huì)和 生態(tài)效益分 析院士專家工作站階段實(shí)施內(nèi)容及目標(biāo)階 段1起止期限年 月一年 月實(shí)施內(nèi)容實(shí)施目標(biāo)階 段2起止期限年 月一年 月實(shí)施內(nèi)容實(shí)施目標(biāo)階 段3起止期限年 月一年 月實(shí)施內(nèi)容實(shí)施目標(biāo)階 段4起止期限年 月一年 月實(shí)施內(nèi)容實(shí)施目標(biāo)院士專家工作站階段實(shí)施內(nèi)容及目標(biāo)五、院士專家工作站團(tuán)隊(duì)基本情況（一）院士專家團(tuán)隊(duì)基本情況姓名年齡性別單位職稱職務(wù)學(xué)歷專業(yè)主要研究成果應(yīng)用及獲獎(jiǎng)情況工作站內(nèi)的分工（二）申報(bào)單位團(tuán)隊(duì)成員基本情況姓名年齡性別單位職稱職務(wù)學(xué)歷專業(yè)主要研究成果應(yīng)用及獲獎(jiǎng)情況工作站內(nèi)的分工六,工作站費(fèi)金預(yù)算表預(yù)算科目總預(yù)算數(shù)財(cái)政資金自籌資金備注一、資金來源合計(jì)(一)財(cái)政資金(二)自籌資金1 .承當(dāng)單位自有貨幣資金2 .從銀行獲得的貸款3.