圍術期體溫管理高溫

1、圍術期體溫管理高熱南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院南 京 鼓 樓 醫(yī) 院馬正良體溫是人體主要生命體征之一人類體溫需保持于37基本穩(wěn)定不變，才能保證代謝和其他功能的正常運行。T 22心跳停止；T 43酶變性而死亡;T = 27低溫麻醉。前 言體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)是由感受器、控制系統(tǒng)和效應器互相聯(lián)系而組成的一個反饋系統(tǒng)。溫度感受器 外周溫度感受器 分布：全身皮膚、某些粘膜和腹腔內(nèi)臟等處。 類型：溫覺感受器和冷覺感受器 皮溫30時冷覺感受器+冷覺 皮溫35時溫覺感受器+溫覺作用：溫度感受器傳入沖動到達中樞后，除產(chǎn)生 溫覺之外，還能引起體溫調(diào)節(jié)反應。體溫調(diào)節(jié)產(chǎn)熱主要產(chǎn)熱器官：安靜時肝臟為主、運動時骨骼肌

2、為主。產(chǎn)熱形式：寒戰(zhàn)產(chǎn)熱和非寒戰(zhàn)產(chǎn)熱麻醉中體溫異常 高熱產(chǎn)生原因體溫調(diào)節(jié)中樞功能減退環(huán)境溫度過高，手術燈光照射、加溫過度、覆蓋物過厚。尤其是小兒患者。嚴重的感染、驚厥性疾病、腦損傷、甲亢輸血反應長時間的禁食禁飲。使機體脫水、煩躁、產(chǎn)熱增多而散熱減少。尤其小兒患者。術前抗膽堿能藥，引起基礎代謝率增高，抑制皮膚黏膜腺體分泌，呼吸道黏膜干燥，使機體產(chǎn)熱增多而散熱減少。輔助或控制呼吸系統(tǒng)障礙產(chǎn)生原因惡性高熱（Malignant Hyperthermia Syndrom,MHS）：是由常規(guī)麻醉用藥引起圍手術期死亡的遺傳性疾病。 MHS一種亞臨床肌肉病，平時無異常表現(xiàn)。全麻過程中接觸揮發(fā)性吸入麻醉藥（如氟

3、烷、安氟醚、異氟醚等）、去極化肌松藥（琥珀膽堿）靜脈麻醉藥（氯胺酮）和局部麻醉藥（利多卡因等）后觸發(fā)。癥狀、體征：骨骼肌強直性收縮，產(chǎn)生大量能量，導致體溫、PaCO2快速持續(xù)升高，循環(huán)抑制等一系列癥狀。高熱對機體的影響機體代謝及氧耗增加：BMR增高，氧耗/供失衡相對缺氧；代謝性酸中毒和高碳酸血癥持續(xù)高熱使出汗、呼吸道及手術野蒸發(fā)加劇，可伴有脫水電解質(zhì)紊亂，高鉀血癥，心跳驟停同時糖代謝產(chǎn)熱加速,可致低血糖。 高熱對機體的影響心血管系統(tǒng)：心率加快，心負荷增加；酸中毒 可降低心血管對兒茶酚胺的敏感性，易致循環(huán) 衰竭。 呼吸系統(tǒng) ：增加呼吸作功。因過度換氣而出現(xiàn)呼吸性堿中毒，加重組織缺氧和酸中毒。無自

4、主呼吸時，產(chǎn)生高二氧化碳血癥。 中樞神經(jīng)系統(tǒng) ：腦組織耗氧劇增，可繼發(fā)腦缺氧、腦水腫，甚至驚厥。 高熱對機體的影響其他:高熱時肝、腎負荷加大，肝、腎功能 障礙甚至衰竭。高熱的防治策略病理生理狀態(tài)評估避免或消除形成高熱的因素對癥治療脊柱側彎后路矯形術中一例心跳驟停心肺腦復蘇經(jīng)過南 京 鼓 樓 醫(yī) 院 麻 醉 科 吳浩 顧小萍 馬正良 等病史資料患者，男性，16歲，體重40kg。入院診斷“關節(jié)屈曲痙攣性脊柱側彎”。擬在全麻下行“脊柱后路矯形內(nèi)固定融合術”?；颊邿o高血壓、心臟病、糖尿病病史，否認食物、藥物過敏史， 否認家族遺傳病史。患者2年前在腰麻下行“闌尾炎手術”。實驗室檢查結果未見明顯異常。輔助

5、檢查：心電圖及心臟超聲正常范圍，肺功能示重度以阻塞為主的混合性通氣功能障礙，影像學檢查示脊柱側彎，右側胸腔積液，雙腎小囊腫。麻醉準備、誘導入室后開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測（ECG/BP/HR/SPO2） BP 120/75 mmHg，HR 81次/分，SpO2100。麻醉誘導：咪達唑侖2 mg，依托咪酯10 mg，維庫溴銨 8 mg，芬太尼0.2 mg，氣管插管后接呼吸機機械通氣，純氧吸入?？刂坪粑l率 12 次/分，VT 400 ml，新鮮氧氣流量 2 L/ min。氣管插管后行動靜脈穿刺。麻醉維持七氟烷吸入維持，改俯臥位后停用吸入麻醉，予以丙泊酚240 mg/h，順式阿曲庫銨4 mg/h，瑞芬

6、太尼0.1 g/kg.min，右美托咪啶12 g/h持續(xù)泵注，間斷靜注芬太尼維持麻醉。 搶救經(jīng)過9:30手術開始，動脈血壓 92-115/61-71 mmHg，CVP 8-12 cmH2O，PetCO2 30-35 mmHg，氣道壓 20-22 cmH2O。10點左右血壓140/80 mmHg，考慮麻醉過淺，予以芬太尼0.1 mg靜脈注射，并加用2七氟烷吸入維持。 15min后血壓逐漸下降至100/65 mmHg，停用吸入麻醉。 停用吸入麻醉后，血壓仍有繼續(xù)下降的趨勢，予以羥乙基淀粉500 ml加快輸液，并間斷靜脈推注去氧腎上腺素40g，維持動脈血壓 89-102/59-71 mmHg。 10

7、:59 動脈血氣：pH 7.41，pCO2 37 mmHg，pO2561 mmHg，Na + 138 mmol/l，K+ 4.2 mmol/l，Ca+ 1.16 mmol/l，Lac 1.2 mmol/l，Hb 11.9 g/dl。 11:50發(fā)現(xiàn)患者呼末二氧化碳分壓逐漸升高，聽診雙肺呼吸音正常，檢查麻醉機各環(huán)節(jié)未見異常，無CO2重復吸入，調(diào)整呼吸參數(shù)，增加新鮮氣流量，呼末二氧化碳分壓仍逐漸升高。 10min后呼末二氧化碳分壓升至61 mmHg，血壓降至78/48 mmHg，立即呼叫值班主任及科主任，懷疑惡性高熱可能。立即停用靜脈麻醉維持藥物，更換鈉石灰，過度通氣。查動脈血氣示：pH 7.12

8、，pCO2 74 mmHg，pO2 494 mmHg，Na+ 143mmol/l，K+ 4.5 mmol/l，Ca+ 1.23 mmol/l，Lac 3.0mmol/l，Hb 10.2g/dl。 同時監(jiān)測體溫，測頸部皮膚溫度39.3，予氫化可的松100 mg 靜脈滴注，血壓仍有下降趨勢，予去氧腎上腺素300 g靜脈推注，并予以去甲腎上腺素0.1g/kg.min、多巴胺多巴酚丁胺 80g/kg.min持續(xù)泵注。12:10血壓 60/40 mmHg，心率112次/分，予腎上腺素0.1 mg靜脈推注，并間斷予腎上腺素 0.1 mg靜脈推注，血壓逐漸回升。12:32心率突然增快至160-180 次/分

9、，心電圖顯示為室上速、室速，血壓快速下降，予腎上腺素1 mg靜注，并要求手術醫(yī)生盡快結束手術，2 min后無好轉，再次給與腎上腺素1 mg。12:36 患者心率突然減慢，隨即心跳停止，再次給與腎上腺素1 mg，立即終止手術，改平臥位，予以胸外按壓，心肺復蘇，同時靜脈注射腎上腺素。12:48后，心臟復跳，竇性心律，110 次/分左右，予冰帽腦保護，冰毯物理降溫，并監(jiān)測肛溫示38.6。 12:53動脈血氣：pH 7.03，pCO2 66 mmHg，pO2 403 mmHg，Na+ 146 mmol/l，K+ 3.3 mmol/l，Ca+ 1.08 mmol/l，Lac 10.2 mmol/l，Hb

10、 8.9g/dl。加快輸血輸液，靜脈給與速尿 20mg，甘露醇 50 ml靜脈滴注，碳酸氫鈉 250 ml靜脈滴注。13:21動脈血氣：pH 7.34，pCO2 53 mmHg，pO2 541 mmHg，Na+ 145mmol/l，K+ 3.2 mmol/l，Ca+ 0.94 mmol/l，Lac 10.8mmol/l，Hb 8.3g/dl。繼續(xù)予升壓、降溫腦保護、輸血輸液、補鉀補鈣、糾酸等處理。14:20 動脈血氣示：pH 7.31，pCO2 43 mmHg，pO2 586 mmHg，Na+ 139mmol/l，K+ 3.9 mmol/l，Ca+1.18 mmol/l，Lac 8.5mmol

11、/l，Hb 12.5 g/dl。 術中出血1200 ml，尿量2950ml，補液晶體2800 ml、膠體1500 ml，輸血少白紅細胞 800ml、自體 血 600 ml。 15:40 入AICU血壓116/78 mmHg，心率106次/分，SpO2 100，肛溫38.4。咪達唑侖及右美托咪啶鎮(zhèn)靜，氣管插管接呼吸機輔助通氣，模式 SIMV，F(xiàn)iO2 40，f 16次/分。予亞低溫（34）及冰帽腦降溫（24h）升壓藥物維持血流動力學平穩(wěn)(NE+DOPA)預防感染及應急性潰瘍抗炎、控制血糖保肝、神經(jīng)和心肌保護維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療查肝腎功能、TnT、心肌酶譜、凝血功能等檢查。查TEG示：凝血功能異常

12、，凝血因子功能（R）型低凝，纖維蛋白原功能（K）低凝，血小板功能（MA）低凝。19:01凝血功能示：凝血酶原時間18.1秒，活化部分凝血活酶時間及凝血酶時間不凝，纖維蛋白原1.1g/l。 23:05 凝血功能示：凝血酶原時間21.0秒，活化部分凝血活酶時間39.5秒，凝血酶時間不凝23.1秒，纖維蛋白原0.8 g/l。TnT監(jiān)測 ： 19:33 0.08 g/l 23:50 0.09 g/l 18:38 心肌酶譜示：乳酸脫氫酶 805 U/L，肌酸激 酶 865 U/L，肌酸激酶MB同工酶 40 U/L。22點左右 吸痰后蘇醒，可以按照指令動作，四肢運動可，可以屈伸腳趾，予以咪達唑侖1 mg、

13、芬太尼0.05 mg鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。患者夜間血壓平穩(wěn)，逐漸停用升壓藥物。次日06:26 動脈血氣示：pH 7.40，pCO2 37 mmHg，pO2 240 mmHg，Na+ 131mmol/l，K+ 3.7 mmol/l，Ca+1.19 mmol/l，Lac 2.0mmol/l，Hb11.2g/dl08:09心肌酶譜示：乳酸脫氫酶293 U/L，肌酸激酶1112 U/L，肌酸激酶MB同工酶28 U/L。腎功能基本正常、肝功能谷丙轉氨酶24.5 U/L，谷草轉氨酶46.7 U/L9:00 患者神志清醒，呼之能應，能完成指令動作，血壓117/53 mmHg，心率72 次/分，SpO2100，肛溫36.

14、0。11點拔管15:30轉回脊柱外科病房。6-15 9:086-1510:596-1512:136-1512:396-1512:536-1513:216-1513:516-1514:206-1515:10pH7.407.417.127.127.037.347.397.317.29pCO2413774586653374346pO2571561494421403541560586526Na+137138143139146145138139142K+3.74.24.54.63.33.23.53.93.3Ca+1.131.161.231.151.080.940.921.181.10GIu4.24.95

15、.78.47.57.89.810.413.0Lac1.01.23.04.910.210.810.68.56.1Hct383631312725293843Ca+1.131.161.101.030.930.920.921.141.05HCO3-25.423.524.118.917.428.622.421.722.1HCO3std25.424.320.316.914.826.823.221.521.4T CO226.724.626.420.719.430.223.523.023.5BEecf0.6-1.1-5.2-10.4-13.42.8-2.6-4.6-4.5BE(B)0.5-0.9-6.0-10

16、.4-13.12.3-2.3-4.5-4.6SO2c100100100100100100100100100THbc12.511.910.210.28.98.39.612.514.206-15 16:2506-15 17:0906-15 23:4306-16 06:2606-16 11:3106-16 16:01pH7.307.387.397.407.357.35pCO2434036374242pO2320213231230350201Na+140138130131132134K+2.83.64.03.73.94.0Ca+1.091.121.071.191.161.16GIu13.514.310

17、.88.07.8107Lac5.33.82.22.02.02.0Hct384035322829Ca+1.051.111.071.191.141.14HCO3-21.223.721.822.923.223.2HCO3std21.024.022.923.823.223.2T CO222.524.922.924.024.524.5BEecf-5.2-1.4-3.2-1.9-2.4-2.4BE(B)-5.1-1.3-2.7-1.6-2.3-2.3SO2c100100100100100100THbc13.314.012.311.29.810.205-30 08:0506-15 19:0106-15 23

18、:0506-16 08:0906-17 08:1506-18 08:0306-2107:5606-23 08:03凝血酶原時間（秒）12.518.121.014.314.013.512.513.5國際標準化比值（秒）1.081.561.801.241.211.181.081.18活化部分凝血活酶時間（秒）36.5不凝39.556.444.844.636.838.4凝血酶時間（秒）19.7不凝23.122.017.617.113.119.4纖維蛋白原（g/l）1.10.81.42.01.63.23.6D二聚體（mg/l）1.151.992.733.72 結論：凝血功能異常，凝血因子功能（R）型低

19、凝，纖維蛋白原功能（K）低凝，血小板功能（MA）低凝，請結合臨床。結論：凝血功能異常，纖維蛋白原功能（K）低凝，血小板功能（MA）低凝，凝血因子功能（R）未見異常，請結合臨床。06-1518:3806-16 08:0906-17 08:1206-27 08:01谷草轉氨酶（U/L） （8-40）4546.753.219.8乳酸脫氫酶（U/L）（109-245）805293267221肌酸激酶（U/L）（20-174）8651112994217肌酸激酶MB同工酶（U/L）（0-18）40282412羥丁酸脫氫酶（72-182）21420218105-30 08:0606-15 18:3806-16 08:0906-17 08:1206-18 08:0306-18 08:0306-19 07:5906-21 07:5606-23 08:02尿素氮（umol/L）（2.9-7.5）4.33.682.63.13.73.73.13.94.8肌酐（umol/L）（44-106）5347.43745464646414805-30 08:0606-16 08