呼吸機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)培訓(xùn)教學(xué)課件

1、呼吸機(jī)應(yīng)用基礎(chǔ)呼吸功能維持氧療機(jī)械通氣機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006)機(jī)械通氣的目的:1. 糾正急性呼吸性酸中毒2. 糾正低氧血癥3. 降低呼吸功消耗, 緩解呼吸肌疲勞4. 防止肺不張 為安全使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑提供通氣保障 穩(wěn)定胸壁機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006)機(jī)械通氣的應(yīng)用指征: 在出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸功能障礙時(shí), 應(yīng)使用機(jī)械通氣。經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化, 意識(shí)障礙呼吸形式嚴(yán)重異常：R3540次/分或 68次/分呼吸節(jié)律異常：自主呼吸微弱或消失血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和氧合障礙：PaO2設(shè)定頻率T模式：后備控制通氣模式，自主呼吸頻率設(shè)定頻率兩種連接方式：鼻面罩和鼻罩壓力設(shè)定從低水平開始，若患

2、者耐受，逐步上調(diào)，直到達(dá)到滿意的通氣和氧合水平。無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）：雙相氣道正壓通氣（BiPAP）無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)連接方式機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006) 推薦意見：應(yīng)用NPPV 12h（短期）病情不能改善應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣（氣管插管或切開 呼吸機(jī)輔助通氣）（D級(jí)）。氣管切開適應(yīng)證（耳鼻喉科）：預(yù)計(jì)需要較長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣治療（2周）上呼吸道梗阻所致的呼吸困難（聲帶麻痹，頸部手術(shù)史等）反復(fù)誤吸或下呼吸道分泌物較多，氣道清除能力差。氣管插管失敗高位頸椎損傷 推薦意見：短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應(yīng)經(jīng)早選擇或更換為氣管切開。（C級(jí)）無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）有創(chuàng)通氣 時(shí)機(jī)關(guān)于呼吸興奮劑的使用 呼吸興奮劑：

3、“呼三聯(lián)”（洛貝林、可拉明、回蘇靈） 已不推薦！ 1. 過量會(huì)引起抽搐，呼吸抑制，昏迷等，而且很難用中樞興奮劑解救。 2. 更進(jìn)一步增加中樞氧耗，加重病情的風(fēng)險(xiǎn)較高。 果斷行機(jī)械通氣！ 可試用： 1. 鎮(zhèn)靜麻醉藥物中毒等引起的中樞性呼吸抑制 2. 嚴(yán)重的2型呼衰，不能及時(shí)獲得機(jī)械通氣，在保證氣道通暢，密切監(jiān)測(cè)血?dú)馇闆r下，最多二聯(lián)（洛貝林、可拉明）DragerPB760 SIEMENS servoiGALILEO吸氣閥呼氣閥控制器流量閥PEEP閥氣源呼吸機(jī)結(jié)構(gòu)示意圖吸氣、呼氣各有自己的導(dǎo)管其中間均有積水杯,稱雙肢回路.吸氣肢(導(dǎo)管)均與濕化器連接,呼氣肢末端與集液瓶連接.濕化器積水杯吸氣肢呼氣肢

4、呼吸機(jī)Y形管雙肢呼吸回路的連接氣源 中心供氧站的各供應(yīng)點(diǎn)有專用連接器, 目前可持續(xù)供應(yīng)O2。壓力:控制在0.3-0.5Mpa 氧氣鋼瓶:氧氣最大壓力約14.5Mpa左右,而氧氣減壓器將壓力降至0.4Mpa. 機(jī)械通氣的模式定容通氣定壓通氣完全控制容量控制通氣(VCV)壓力控制通氣(PCV)間歇指令通氣(SIMV + PSV)完全支持壓力支持通氣(PSV)指令通氣同步指令通氣有支持的自主呼吸完全自主呼吸患者的呼吸功呼吸機(jī)的呼吸功機(jī)械通氣的模式PB760呼吸機(jī)面板ICU內(nèi)的機(jī)械通氣呼吸機(jī)模式應(yīng)用比例醫(yī)生的喜好VCV47%62%SIMV, PS or SIMV + PS46%36%SIMV6%8%P

5、S15%4%SIMV + PS25%24%其他模式*7%2%*包括壓力控制通氣(PCV), 雙水平氣道正壓通氣(BiPAP), 反比通氣(IRV), 氣道壓力釋放通氣(APRV)和高頻通氣(HFV)容量控制模式（VCV）：Volume Control壓力-時(shí)間曲線流量-時(shí)間曲線潮氣量固定按病人理想公斤體重(IBW)設(shè)定: 7-10ml/1kg , 從低潮氣量開始(肺保護(hù)性通氣)設(shè)定：潮氣量、呼吸頻率、 吸呼比(吸氣時(shí)間)、FIO2壓力：隨病人順應(yīng)性和氣道阻力變化 警惕氣道壓過高！容量控制模式（VCV）：Volume Control容量控制模式（VCV）特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)醫(yī)生可控制潮氣量、呼吸頻率，以滿足

6、病人通氣需求缺點(diǎn)吸氣峰壓可能會(huì)很高(特別是氣道阻力較大時(shí)), 容易引起氣壓傷和心肺對(duì)抗呼吸三要素:壓力、容(流)量和時(shí)間流速-時(shí)間曲線壓力-時(shí)間曲線壓力(P )：Pressure容量(V )：Volume流速( f )：Flow時(shí)間( t )：Time吸呼比 ( I : E ): 其中： 吸氣相( I ) = 吸氣時(shí)間(Insp.)+平臺(tái)時(shí)間(Pause) 呼氣相( E ) = 呼氣時(shí)間(Exp.) 平臺(tái)時(shí)間（吸氣暫停時(shí)間）屏氣：氣體擴(kuò)散肺內(nèi)交換重要呼吸參數(shù)壓力-時(shí)間曲線流速-時(shí)間曲線平臺(tái)壓力:氣體均勻擴(kuò)散后峰值壓力(PIP)潛在危害：氣壓傷、心肺對(duì)抗呼氣末壓力(PEEP)吸氣流速呼氣末流速呼

7、出潮氣量密閉系統(tǒng)：吸入潮氣量=呼出潮氣量阻力壓Presi順應(yīng)性壓PcompINSP PAUSE:肺順應(yīng)性Comp. = 潮氣量VT / 順應(yīng)性壓Pcomp ml / cmH2O 氣道阻力Resi. = 阻力壓Presi / 吸氣流速Insp Flow cmH2O / l / min 吸入潮氣量肺順應(yīng)性下降Time (sec)Paw (cm H2O)Low CompliancePIPPPlatNormalPIPPPlatNormal PPlat(Normal Compliance)Increased PPlat(Decreased Compliance)NormalPIP呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性呼吸系統(tǒng)

8、的順應(yīng)性(1 ml/mmHg/kg BWt)新生兒 3 - 5 ml/mmHg嬰兒 10 - 20 ml/mmHg兒童 20 - 40 ml/mmHg成人 70 - 100 ml/mmHg呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性NormalPIP導(dǎo)致順應(yīng)性下降的原因：肺實(shí)質(zhì)改變ARDS，（支氣管）肺炎，肺水腫，纖維化表面活性物質(zhì)功能障礙ARDS，肺泡肺水腫，肺不張，誤吸肺容量減少氣胸，膈肌抬高氣道阻力增加Paw (cm H2O)NormalNormal PPlat(Normal Compliance)Increased PIPIncreased PTA(increased Airway Resistance)Norm

9、alPIPPPlatHigh RawPIPPPlat氣道阻力正常值新生兒 30 - 50 mmHg/l/sec嬰兒 20 - 30 mmHg/l/sec兒童 20 mmHg/l/sec成人 2 - 4 mmHg/l/sec氣道阻力導(dǎo)致氣道阻力增加的原因分泌物過多 分泌物潴留粘膜水腫（哮喘，氣管炎，肺水腫）肺氣腫（氣道壓迫）異物腫瘤所致狹窄氣道阻力Normal吸氣暫停時(shí)間（平臺(tái)時(shí)間）PressureFlowPeakPlateauPEEPinspirationexpirationCompliancelowhighPENDELLUFTduring thePlateau Phase氣道平臺(tái)壓：有利于氣

10、體在肺內(nèi)均勻擴(kuò)散吸氣暫停時(shí)間：呼吸周期=10%吸氣暫停時(shí)間（平臺(tái)時(shí)間）PressureFlowPeakPlateauPEEPinspirationexpirationCompliancelowhighNo PENDELLUFTbecause of constant flow flowVCV中的吸氣流速波形壓力-時(shí)間曲線流量-時(shí)間曲線吸氣流速波形：1.方波2.智能容量遞減波 降低峰值壓力 減少氣壓傷和 心肺對(duì)抗如果肺順應(yīng)性差，使用遞減波形同樣會(huì)引起持續(xù)性氣道壓力增高容量控制模式（VCV）呼吸功能監(jiān)測(cè)（1）實(shí)際潮氣量與設(shè)定潮氣量是否相符？（2）分鐘通氣量是否達(dá)標(biāo)？（ 呼吸頻率潮氣量 ）（3）氣道峰

11、壓： 30cmH2O 氣道平臺(tái)壓： 15cmH2O（4）吸氣流速 (L/分)60(秒)*VT(L)/Ti(秒) 至少是分鐘通氣量的兩倍容量控制模式（VCV）呼吸功能監(jiān)測(cè)（1）VT：812 ml/Kg（2）R.R:有效同步25次分. 呼吸周期=Ti+Te（3）IE比：吸氣時(shí)間Ti（含平臺(tái)時(shí)間）長(zhǎng)PaO2 呼氣時(shí)間Te 長(zhǎng)PaCO2 正常I/E比: 1:1.5-1;2.0 (4) 平臺(tái)時(shí)間：占呼吸周期10（0.3-0.5s） VCV可有平臺(tái)時(shí)間, PCV應(yīng)自動(dòng)關(guān)閉。（5）PEEP15cmH2O（6）FIO2（7）流速波形：方波？遞減波？容量控制模式（VCV）參數(shù)設(shè)置定容通氣參數(shù)MVVtf (fre

12、quency)FlowTinspTtotalInsp%I:E公式MV = f x VtVt = flow(ml/s) x TinspTtotal = 60 / fTinsp = Ttotal x Insp%I:E = Tinsp / (Ttotal Tinsp)定容通氣時(shí)潮氣量和呼吸周期的設(shè)定MVfVtFlowTtotalTinspInsp%Servo 900CDrager Evita2NPB 840TAEMA Horus4Bear 1000Newport E200定容通氣時(shí)潮氣量和呼吸周期的設(shè)定定容通氣（VCV）壓力控制（PCV）： Pressure Control壓力控制（PCV）： Pr

13、essure Control設(shè)定：吸氣壓力、吸呼比、呼吸頻率流速波形：遞減波，隨氣道阻力而變化潮氣量：隨病人順應(yīng)性變化壓力-時(shí)間曲線流量-時(shí)間曲線監(jiān)測(cè)潮氣量是否滿足病人需求:根據(jù)病人理想公斤體重(IBW)7-10ml/1kg 壓力控制（PCV）特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)可減少氣壓傷的發(fā)生率可使塌陷或過度膨脹的肺泡恢復(fù)改善氣體分布缺點(diǎn)當(dāng)病人順應(yīng)性發(fā)生變化時(shí)，潮氣量隨著改變 (如 ARDS、肺水腫病人)壓力控制（PCV）-壓力上升時(shí)間40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE使吸氣流速的上升

14、符合病人的需求范圍 1 - 100% (占吸氣時(shí)間的百分比，常為10-20%)（1）吸氣峰壓：取決于呼出VT，一般總氣道壓30cmH2O（2）R.R:12 25 次/分 （3）TI或IE比設(shè)置為常數(shù)。由壓力上升斜率調(diào)節(jié)TI 或IE比。正常為1:1.5-1:2.0（4）平臺(tái)時(shí)間：關(guān)閉（5） 壓力上升時(shí)間:（6）PEEP15cmH2O（7）FIO2壓力控制模式（PCV）自主呼吸: CPAP(持續(xù)氣道正壓呼吸)壓力-時(shí)間曲線流量-時(shí)間曲線PSVPEEPFIO2自主呼吸壓力支持(PSV): Pressure Support壓力支持(PSV): Pressure Support壓力-時(shí)間曲線流量-時(shí)間曲

15、線1. 由病人觸發(fā)呼吸: 壓力觸發(fā)，流速觸發(fā)2. 吸氣壓力固定 根據(jù)病人情況設(shè)定3. 呼氣靈敏度(PB840&760可調(diào))： 流速為峰值流速的25%時(shí) 由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣吸氣流速: 遞減波病人決定呼吸頻率、峰流速 吸氣時(shí)間和潮氣量當(dāng)病人流速降到峰值流速百分比時(shí)，壓力支持通氣被終止 “呼氣靈敏度”定義了在終止呼吸機(jī)送氣時(shí)預(yù)計(jì)達(dá)到的吸氣流量峰值百分比40PCIRCcmH2OINSPLminEXP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610PS Termination Criteria壓力支持(PSV): Pressure Support吸氣峰流量25%15%4

16、5%壓力支持通氣呼氣觸發(fā)靈敏度TinspPRESSURE醫(yī)生可根據(jù)病人的情況調(diào)節(jié)Esens，使之符合病人內(nèi)在的吸氣相，可改善病人和呼吸機(jī)之間的同步性FLOWPS overshoots targetEsens fixed 25%Esens adjusted to 50%NormalProblem resolved0100015壓力支持(PSV): Pressure Support優(yōu)點(diǎn)病人控制呼吸頻率、潮氣量和整個(gè)呼吸過程克服吸氣流速通過氣管插管和人工氣道時(shí)的阻力病人感到舒適可減少人機(jī)對(duì)抗缺點(diǎn)如果病人狀況改變時(shí)，由于呼吸機(jī)保持恒定的支持水平，可能會(huì)發(fā)生通氣支持不足（注意監(jiān)測(cè)呼吸頻率及潮氣量）病人順

17、應(yīng)性、阻力的變化病人疲勞,自主呼吸的減弱壓力支持(PSV): Pressure Support壓力支持（PSV）與壓力控制（PCV）區(qū)別壓力支持(PS)壓力控制(PC)務(wù)必病人觸發(fā)流量切換吸氣吸氣時(shí)間切換病人可有或無(wú)觸發(fā)呼呼只能在Spont.中可應(yīng)用PS呼氣末正壓（PEEP）cmH2O吸呼(呼氣末正壓)PEEP的作用:克服內(nèi)源性PEEP(即AutoPEEP,PEEPi. 設(shè)置值為PEEPi的80%. ); 是呼氣結(jié)束維持肺泡開放的壓力;增加氣體交換面積FRC.同步間歇指令通氣（SIMV）同步間歇指令通氣（SIMV）強(qiáng)制(指令)通氣自主呼吸期達(dá)觸發(fā)閾僅有壓力支持吸呼同步強(qiáng)制通氣觸發(fā)窗強(qiáng)制通氣：V

18、CV或PCV自主呼吸：PSVSIMV觸發(fā)窗TIME“Trigger Window”set TIMVPaoflowvSIMV + PSV觸發(fā)窗：一個(gè)呼吸周期的后25%？呼吸周期的90%？覆蓋呼氣相？注意：呼吸機(jī)首先要保證所設(shè)定SIMV頻率的指令通氣（強(qiáng)制+自主觸發(fā)）比如：設(shè)定SIMV F=15bpm 而呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)總呼吸頻率為20bpm 只有15次為指令通氣（VCV或PCV），其余5次為支持通氣PSV壓力觸發(fā)(Press.Trigger)流速觸發(fā)(Flow Trigger)SIMV觸發(fā)方式封閉回路：吸氣閥和呼氣閥關(guān)閉病人橫膈收縮，開始吸氣動(dòng)作病人作功使呼吸機(jī)回路系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓 X XSIMV壓力觸發(fā)SIMV壓力觸發(fā)壓力觸發(fā)靈敏度的設(shè)置指氣道壓力較PEEP下降的水平0 20 cmH2O例如PEEP = 0 (10)Trigger sensitivity = -2即氣道壓力為-2 (8) cmH2O時(shí)呼吸機(jī)開始送氣-2 cm H2OSIMV壓力觸發(fā)當(dāng)壓力下降至醫(yī)生所設(shè)定的靈敏度時(shí)，呼吸機(jī)將觸發(fā)呼吸從病