腹膜后CT診斷學(二)課件

1、腹膜后影像附屬醫(yī)院影像科 曹振東原發(fā)、良性、影像腹膜后良性腫瘤常呈圓形或橢圓形腫塊，邊界清楚，和鄰近結構多有明確分界。個性：脂肪瘤呈均一脂肪性低密度，畸胎瘤含有三個胚層組織結構而呈多種成分的囊實性腫塊，其中包括低密度脂肪組織、水樣低密度區(qū)、軟組織密度區(qū)及高密度鈣化灶；神經(jīng)源性良性腫瘤包括神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)節(jié)、副神經(jīng)節(jié)瘤（腹主動脈旁異位嗜鉻細胞瘤），通常位于脊柱兩旁，多表現(xiàn)為邊界清楚的軟組織腫塊，其密度可從水樣密度到肌肉密度，增強檢查腫瘤實體部位發(fā)生強化。原發(fā)、良性、影像另有一些腫瘤雖表現(xiàn)不具特征性，但根據(jù)病變位置、臨床表現(xiàn)，也可做出提示性診斷，例如位于脊柱兩旁的腫瘤常為神經(jīng)源性腫瘤，若

2、病人有嗜鉻細胞瘤的臨床表現(xiàn)，則可診斷為異位嗜鉻細胞瘤。其余缺乏特征的腫瘤，影像學定性困難，需穿刺活檢或手術才能確診。生長特點沿器官間隙生長，對周圍臟器無擠壓淋巴管瘤節(jié)細胞神經(jīng)瘤淋巴瘤伸入椎間孔：神經(jīng)源性腫瘤血供淋巴管瘤腹膜后腫瘤的1單房或多房含液腫物增強掃描無強化不易完整切除，易復發(fā)節(jié)細胞神經(jīng)瘤沿交感神經(jīng)鏈分布包膜完整黏液基質(zhì)、細胞成分、膠原纖維可有囊變和脂肪變少有出血、壞死 鈣化相對多見淋 巴 瘤密度/信號均勻T2WI信號較低輕度強化神經(jīng)鞘瘤神經(jīng)鞘瘤最常見的周圍神經(jīng)腫瘤常有包膜鏡下包括富細胞的Antoni A區(qū)和少細胞、含較多黏液成分的Antoni B區(qū)，實質(zhì)與基質(zhì)分布不如纖維瘤規(guī)則。可伴有

3、出血、囊變 膠原纖維T1WI、T2WI均呈低信號致密膠原纖維增強掃描表現(xiàn)為延遲強化常見：神經(jīng)纖維瘤、節(jié)細胞神經(jīng)瘤、硬纖維瘤、平滑肌肉瘤、MFH、惡性周圍神經(jīng)鞘腫瘤、纖維肉瘤及腹膜后纖維化等少見：神經(jīng)鞘瘤和惡性間質(zhì)瘤硬纖維瘤淋巴瘤影像原發(fā)于淋巴結或淋巴組織，腹膜后淋巴瘤多為全身淋巴瘤的一部分，但也可單獨發(fā)病。淋巴瘤易發(fā)生于中年男性，典型臨床表現(xiàn)：無痛性、漸進性淺表淋巴結腫大。相關表現(xiàn)還有，發(fā)熱、貧血、食欲減低、體重下降和局部壓迫等癥狀。淋巴瘤影像CT可顯示增大的腹膜后淋巴結。初期，淋巴結以輕至中度增大為主，表現(xiàn)為腹膜后某一區(qū)域多個類圓或橢圓形軟組織密度結節(jié)影，邊界清楚；當病變進展時，受累淋巴結明

4、顯增大，或相互融合成分葉狀團塊，其內(nèi)可有多發(fā)不規(guī)則小的低密度區(qū)。當腹主動脈和下腔靜脈后方的淋巴結腫大明顯時，將腹主動脈和下腔靜脈向前推移，致顯示不清，呈所謂“主動脈淹沒征”。CT檢查還能發(fā)現(xiàn)盆腔、腸系膜、縱隔或淺表部位的淋巴結增大及其他臟器如肝、脾受累的表現(xiàn)。轉移瘤影像腹膜后淋巴轉移：多位于腹主動脈旁淋巴結。增大的淋巴結可呈單一或多發(fā)類圓形結節(jié)影，邊界清楚，呈軟組織密度。多個增大的淋巴結可融合成塊而呈分葉狀表現(xiàn)，推移或包繞大血管，部分淋巴結可發(fā)生壞死而致密度不均。增強檢查，可顯示輕度乃至明顯均一或不均一強化。此外，相關部位檢查還能發(fā)現(xiàn)原發(fā)瘤灶。腹主動脈瘤 動脈瘤病理上是血管局部囊狀或梭形擴張，

5、直徑大于3CM。（老人、腎動脈以上4cm,以下3.5cm）常見病因為動脈粥樣硬化，其它病因：感染（霉菌、梅毒）、外傷、主動脈炎或先天性等。依動脈瘤壁構成，可分為真性動脈瘤和假性動脈瘤：真性動脈瘤主要由動脈粥樣硬化引起，瘤壁包括動脈壁三層組織結構。假性是動脈壁破裂形成血腫，周圍包繞結締組織所致（外傷等）。腹主動脈瘤 根據(jù)動脈瘤的形態(tài)，又可分為囊狀、梭形和混合型動脈瘤。腹主動脈瘤主要分為動脈粥樣硬化所致的梭形動脈瘤，常位于腎動脈水平以下，還可累及左、右髂總動脈。較大的動脈瘤，常因其周圍部分血流緩慢而形成附壁血栓，瘤壁和機化的血栓可有鈣鹽沉著。腹主動脈瘤CT：能夠準確顯示動脈瘤的大小、部位、長度、以

6、及與腎動脈、髂動脈分叉之間的關系（意義，距離小于1cm,手術比較困難；大于3cm,則易）。表現(xiàn)為某段腹主動脈異常增寬，一般直徑大于3cm，或超過病變近側腹主動脈管徑1/3以上作為腹主動脈瘤的診斷標準。腹主動脈瘤鑒別診斷： 1）動脈粥樣硬化的主動脈迂曲擴張，橫斷面上可誤認為動脈瘤 2）囊性動脈瘤與假性動脈瘤鑒別，可依假性動脈瘤破口、附壁血栓形態(tài)等進行區(qū)分 真菌性動脈瘤常呈囊狀、如在壁內(nèi)發(fā)現(xiàn)氣體，可確診。 3）主動脈夾層的假腔充盈血栓時需與動脈瘤鑒別。動脈瘤破裂動脈瘤發(fā)生破裂與其直徑密切相關，直徑小于3.5CM的動脈瘤極少發(fā)生破裂；而直徑大于5CM者，破裂危險超過20%；若直徑大于7CM，破裂的可

7、能性為72%-83%。當動脈瘤發(fā)生破裂時，可形成腹膜后血腫、或假性動脈瘤（非常幸運時）。夾層動脈瘤成因：動脈內(nèi)膜破裂，真、假腔，雙真腔主動脈夾層分三型：I型：最初撕裂口在升主動脈，夾層延伸至降主動脈。II型：夾層始于升主動脈終止于無名動脈起始處。III型：夾層限于降主動脈。延伸腹膜后纖維化（RPF）很少見，原因不明。肉眼見纖維性腫塊位于腹膜后中線，邊界不清，將腹主動脈的下端、下腔和輸尿管包繞，多從腹主動脈分叉水平向下蔓延，邊界較清楚。組織學上常見有淋巴細胞、漿細胞和嗜酸性白細胞的浸潤，可伴有灶性脂肪壞死、纖維母細胞增生以及膠原的沉積。靜脈壁常常被炎癥累及。腹膜后纖維化可伴縱隔纖維增生、硬化性膽

8、管炎、眼眶內(nèi)假瘤或全身血管炎。有證據(jù)支持本病是一種免疫超敏反應性疾病。腹膜后纖維化分類 1 良性： 分特發(fā)性和繼發(fā)性，后者可為放射線照射、外傷、出血及手術等所致。 2 惡性： 原發(fā)性腹膜后腫瘤和轉移瘤，后者如胃、結腸、胰腺、子宮、前列腺、乳腺、肺等轉移瘤?？偸龈鼓ず罄w維化是一種原因不明的慢性炎癥性疾病。晚期由于腹膜后廣泛纖維化導致輸尿管與大血管（下腔、腹主）受壓而出現(xiàn)腎盂積水、腎功能不全、腎衰，下肢水腫等。 臨床表現(xiàn)早期；非特異性腹痛、背痛、疲勞、體重后期：癥狀漸明顯，累及部位的相關癥狀腹塊 輸尿管、下腔、腹主相關癥狀：顏面及下肢水腫、腹壁靜脈曲張、腹水、腸梗阻、高血壓、消瘦、血尿膿尿、腹部包

9、塊盆腔包塊、體重減輕、發(fā)熱輔助檢查實驗室血沉增快貧血高丙種球蛋白血癥腎功能異常氮質(zhì)血癥 輔助檢查影像學超和腎盂造影：發(fā)現(xiàn)腎盂積水和輸尿管上段擴張 逆行腎盂造影：發(fā)現(xiàn)輸尿管中下段梗阻 CT：單個或多個均勻密度的軟組織塊影,能夠顯示纖維化的程度與范圍,急性期肉芽腫組織內(nèi)含毛細血管、細胞成分較多，在T2WI上信號較高，增強較明顯，與腹膜后腫瘤轉移引起的細胞浸潤和纖維化反應所致腫塊很難鑒別，需結合病史；慢性期由于成熟纖維組織含有較多膠原纖維，細胞成分和含水量減少，影像表現(xiàn)較特異T1、T2WI多為低信號，早期增強不明顯，延遲期可有輕度強化尿路造影特征性改變不同程度的腎盂,輸尿管積水及輸尿管扭曲;狹窄輸尿

10、管逐漸向下銳性變窄,受壓輸尿管變細,拉長,僵直,一般長約36,位置在3平面至骶骨岬;狹窄輸尿管向脊柱方向移位,一般不超過中線;有外來輸尿管壓迫癥,管內(nèi)壁光滑;一部分表現(xiàn)為雙側病變。 病因繼發(fā)性惡性腫瘤（1）消化道腫瘤與類癌綜合征多見，與5 羥色胺及其他代謝產(chǎn)物濃度增高有關（2）泌尿系腫瘤 （3）卵巢癌,精囊橫紋肌肉瘤,后腹膜神經(jīng)母細胞瘤,乳腺癌和睪丸精原細胞癌 病因繼發(fā)性自身免疫反應 主動脈周圍炎（可能是由于炎癥導致淋巴回流障礙引起腹膜后蛋白沉著和纖維母細胞釋放,最終至纖維化 ）藥物：如甲基麥角酸丁醇酰胺其他：炎癥，結核、克隆病、慢性盆腔炎、外傷（血腫機化）、手術、子宮內(nèi)膜異位、尿外滲 、放療后 病因特發(fā)性可能與免疫過敏反應有關 (1) 與結節(jié)性多動脈炎,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,Raynaud病,Wegener肉芽腫等自身免疫性疾病并發(fā)。(2)疾病早期常有血管炎的改變。(3)有高丙種球蛋白血癥、血沉增快