導(dǎo)管感染課件

1、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 麗水市中心醫(yī)院血管外科 王劍血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的概念1、導(dǎo)管病原菌定植(catheter colonization) 導(dǎo)管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處定量或半定量培養(yǎng)，確認(rèn)有微生物生長15菌落形成單位(colony forming unit，CFU) 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的概念2、導(dǎo)管相關(guān)感染(1)出口部位感染(exit-siteinfection)指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和(或)觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。(2)隧道感染(tunnel infection) 指導(dǎo)管出口部位，沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和(或)2 cm

2、的硬結(jié)，伴或不伴有血行感染。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的概念 在明確血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血行感染時(shí)應(yīng)注意區(qū)別感染是直接源于導(dǎo)管還是因其他感染部位導(dǎo)致的血行感染.因?yàn)椋行┚Y導(dǎo)致BSIs(catheter-associated BSIs)是繼發(fā)于手術(shù)切口感染、腹腔內(nèi)感染、院內(nèi)獲得性肺炎、泌尿系感染等。故導(dǎo)管相關(guān)的血行感染僅限于導(dǎo)管感染導(dǎo)致的血行感染(catheter-related BSIs)，能夠排除其他部位感染，且導(dǎo)管尖端培養(yǎng)與血培養(yǎng)為同一致病菌。但目前臨床實(shí)際過程中兩者較難區(qū)分。感染發(fā)生率切開留置的周圍靜脈導(dǎo)管及帶鋼針的周圍靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生率較高經(jīng)皮下置入靜脈輸液港及中長周圍靜脈導(dǎo)管的感染發(fā)生率較低

3、；以導(dǎo)管感染發(fā)生率來計(jì)算，長期留置隧道式帶套囊透析導(dǎo)管發(fā)生感染率最高；周圍靜脈留置針發(fā)生感染率最低。 當(dāng)然，導(dǎo)管相關(guān)血行感染不僅與導(dǎo)管類型有關(guān)，還與醫(yī)院規(guī)模、置管位置及導(dǎo)管留置時(shí)間有關(guān)。常見致病菌表皮葡萄球菌 主要是由于皮膚污染引起，約占導(dǎo)管相關(guān)血行感染(CRBSI)的30%凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌萄球菌 曾是CRBSI最常見的病原菌，目前約占院內(nèi)血行感染的13.4%腸球菌其他的致病菌 有銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等，放射性土壤桿菌也有報(bào)道導(dǎo)管感染的發(fā)病方式在短期(1周)留置的導(dǎo)管如帶袖套式的隧道式中心靜脈導(dǎo)管、皮下輸液港和經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管中，腔內(nèi)定植為主要機(jī)制。致

4、病微生物的附著在發(fā)病過程中也起著重要作用。導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷一、臨床表現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)或置管部位紅腫、硬結(jié)或有膿液滲出除上所述外，還有醫(yī)院獲得性心內(nèi)膜炎、骨髓炎和其他遷徙性感染癥狀。在缺少實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù)時(shí)，具有血行感染臨床表現(xiàn)的病人，若拔除可疑導(dǎo)管后體溫恢復(fù)正常，僅能作為導(dǎo)管相關(guān)血行感染的間接證據(jù)。為此，在懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)獲取導(dǎo)管標(biāo)本培養(yǎng)和血培養(yǎng)結(jié)果供分析。關(guān)于血培養(yǎng)診斷很多情況下需要不拔除導(dǎo)管，尤其是病情危重或在新位置重新置管危險(xiǎn)較大時(shí)。同時(shí)從外周靜脈與導(dǎo)管抽血定量培養(yǎng)菌落數(shù)比較，即取兩份血樣本進(jìn)行定量培養(yǎng)，一份來自外周，一份來自中心靜脈導(dǎo)管，若中心靜脈導(dǎo)管血樣本菌落數(shù)外周靜脈血培養(yǎng)的

5、菌落數(shù)的5倍及以上時(shí)，可診斷CRBSI該方法操作費(fèi)時(shí)，費(fèi)用較高，但對(duì)于長期留置導(dǎo)管的感染診斷有較高的敏感性和特異性，對(duì)于短期留置導(dǎo)管其意義下降。導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷三、臨床診斷 具備下述任一項(xiàng)，提示導(dǎo)管極有可能為感染的來源(1)具有嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)，并導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽性，但血培養(yǎng)陰性，除導(dǎo)管無其他感染來源可尋，并在拔除導(dǎo)管48 h內(nèi)未用新的抗生素治療，癥狀好轉(zhuǎn)；導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷三、臨床診斷 (2)菌血癥或真菌血癥病人，有發(fā)熱、寒戰(zhàn)和(或)低血壓等臨床表現(xiàn)且至少兩個(gè)血培養(yǎng)陽性(其中1個(gè)來源于外周血)，其結(jié)果為同一株皮膚共生菌(例如類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰

6、性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等)，但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒有其他可引起血行感染的來源可尋預(yù)防專業(yè)隊(duì)伍與培訓(xùn)置管及護(hù)理 穿刺點(diǎn)選擇置管更換時(shí)間導(dǎo)管更換原則抗生素涂擦導(dǎo)管全身抗生素預(yù)防局部抗生素軟膏預(yù)防1.專業(yè)隊(duì)伍與培訓(xùn)缺乏置管專業(yè)隊(duì)伍和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、護(hù)理人員不足及人員流動(dòng)等均可增加CRBSI的發(fā)生率和病死率。因此，應(yīng)提倡建立專業(yè)化、固定的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍2.置管及護(hù)理 置管困難、體表定位盲穿、操作者技能生疏、操作時(shí)間過長等均可增加CRBSI的發(fā)生率。 而由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生置管及接受專門培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理，無論是在鎖骨下，還是頸內(nèi)、股靜脈，只要嚴(yán)格無菌操作，導(dǎo)管感染的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。深靜脈置管中心

7、 我院深靜脈置管中心應(yīng)用超聲引導(dǎo)置管技術(shù)進(jìn)行深靜脈置管。能快速定位，可為操作者提供靶靜脈的置管條件，準(zhǔn)確了解靶靜脈與周圍組織之間的關(guān)系。進(jìn)針的深度與準(zhǔn)確性可顯著增加操作的成功率，提高穿刺速度，減少穿刺引起的機(jī)械損傷并發(fā)癥，并降低導(dǎo)管相關(guān)感染并發(fā)癥發(fā)生率等。此外，采用超聲對(duì)深靜脈導(dǎo)管實(shí)施監(jiān)測，可提高并發(fā)癥的早期診斷率3.置管更換時(shí)間2、中心靜脈導(dǎo)管 研究顯示，導(dǎo)管感染和導(dǎo)管留置時(shí)間之間無相關(guān)性，在2周之內(nèi)導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，再次置管不可避免地增加了穿刺所致的機(jī)械損傷，且臨床工作中中心靜脈導(dǎo)管留置需14 d的比例48 h6.全身抗生素預(yù)防研究顯示，預(yù)防使用萬古霉素不能降低CRBSI發(fā)生率，即使

8、嚴(yán)重免疫抑制的情況下也不能表現(xiàn)出其預(yù)防應(yīng)用的優(yōu)勢，預(yù)防使用，可能產(chǎn)生耐萬古霉素的腸球菌同樣，應(yīng)用替考拉寧也不能減少導(dǎo)管相關(guān)血行感染的發(fā)生 所以認(rèn)為全身抗生素的使用可能對(duì)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血行感染并無益處。7.局部抗生素軟膏預(yù)防聚維酮碘(碘伏)軟膏和鹽酸莫匹羅新軟膏在中央靜脈導(dǎo)管置管處或鼻腔內(nèi)使用可預(yù)防CRBSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但可產(chǎn)生金葡菌及凝固酶陰性葡萄球菌耐藥。新霉素、地衣桿菌素、多黏菌素油膏在靜脈導(dǎo)管置管處使用也減少了CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)，但增加r念珠菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。消毒手部消毒無菌操作皮膚消毒劑選擇 2洗必泰常作為首選，也可選用2碘酊、以及051O聚維酮碘或70酒精進(jìn)行消毒。洗必泰和碘酊的效果優(yōu)于聚維酮碘。洗必泰以其抗菌譜廣、對(duì)皮膚刺激小而被推薦，但不宜用于4周真菌性心內(nèi)膜炎，抗生素藥物療程不低于6周，必要時(shí)外科手術(shù)治療抗生素的治療感染性血栓性靜脈炎：是中心靜脈或動(dòng)脈長期置管的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。表現(xiàn)為導(dǎo)管拔除后仍有全身性感染的表現(xiàn)，而且反復(fù)血培養(yǎng)陽性。由于血管內(nèi)血栓與管腔內(nèi)感染灶在導(dǎo)管拔除之前可能保持完整狀態(tài)，在拔管之后可能才表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀。感染性血栓性靜脈炎若繼發(fā)于周圍靜脈，則可能有周圍靜脈受累的表現(xiàn)，如局部硬結(jié)、可觸及的條索狀改變；外周動(dòng)脈置管導(dǎo)致的感染性血栓可表現(xiàn)為血栓產(chǎn)生的缺血癥狀和假性動(dòng)脈瘤；由中心靜脈導(dǎo)管引起的感染性血栓性靜脈炎，可