麻醉前評價(jià)-與準(zhǔn)備

1、麻醉前病情評估與準(zhǔn)備之五兆芳芳創(chuàng)作第一節(jié)麻醉前病情評估-.麻醉前病情評估是包管手術(shù)病人平安的重要環(huán)節(jié)麻醉前病情評估不但對麻醉科醫(yī)生，并且對手術(shù)科室醫(yī)生都至 關(guān)重要.其意義涉及包管病人麻醉和手術(shù)中的平安，以及削減圍 術(shù)期并發(fā)癥的產(chǎn)生率和病死率.多數(shù)麻醉藥對機(jī)體的重要生命器 官和系統(tǒng)的功效，例如呼吸、心血管系統(tǒng)等都有很是明顯的影響.麻醉藥的治療指數(shù)（對折致死量/對折有效量）僅34.相比 之下，大多數(shù)非麻醉藥的治療指數(shù)卻是數(shù)百甚至數(shù)千.麻醉藥這么窄的平安規(guī)模，說明了麻醉自身的風(fēng)險(xiǎn)性，然而更重要的方 面是來自病人的病情和手術(shù)的龐雜性，以及病人對麻醉和手術(shù) 的承受能力.因此麻醉的危險(xiǎn)性，手術(shù)的龐雜性和病

2、人的承受能 力是麻醉前病情評估的要點(diǎn).一個(gè)普通的外科手術(shù)病人可能會(huì)并 存有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，例如心臟病、高血壓、糖尿病等 .隨著老 齡化社會(huì)的到來，百歲老人做手術(shù)已不再是罕有.科學(xué)成長到今天，許多過來認(rèn)為是手術(shù)的禁忌證，如今卻因?yàn)槟軌蚋牧忌πС蔀槭中g(shù)的適應(yīng)證，如急性心肌梗死的病人做急診（綠色通道）冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，晚期嚴(yán)重的慢性阻塞性肺病的病人做肺減容手術(shù)，終末晚期器官功效衰竭的病人行器官移植手術(shù)等.外科已幾近無手術(shù)禁忌證可言.然而面對這樣的手術(shù)卻給麻醉帶來 極大的風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn).麻醉的出現(xiàn)是外科學(xué)成長的里程碑，麻醉學(xué) 的成長又極大的推動(dòng)和包管了外科學(xué)的進(jìn)步.美國已從法令上將手術(shù)室內(nèi)“船長”的位

3、置由外科醫(yī)生交給麻醉科醫(yī)生.二.麻醉前訪視的步調(diào)和辦法麻醉前訪視的流程包含：溫習(xí)病歷，不雅察各項(xiàng)術(shù)前實(shí)驗(yàn)室查抄，訪視病人了解麻醉相關(guān)病史和進(jìn)行各系統(tǒng)同首，體格查抄 和對重要系統(tǒng)進(jìn)行功效測試，最后對病人做出麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 評估和判斷，制定出圍術(shù)期麻醉籌劃 .麻醉前評估時(shí)機(jī)受病人根 本疾病和手術(shù)種類的影響.目前，對大多數(shù)病人通常是在手術(shù)前 一天進(jìn)行，但高危和有特殊情況的病人應(yīng)于手術(shù)前幾天請麻醉 科醫(yī)生會(huì)診，需要時(shí)進(jìn)行多學(xué)科術(shù)前討論 .（一）溫習(xí)病歷（史）麻醉前評估首要是從病歷中取得足夠的病史.主要包含外科疾病和手術(shù)情況，以及并存的內(nèi)科疾病和治療情況.外科情況要了解外科疾病的診斷，手術(shù)的目的，部位、

4、切口，切除臟器規(guī)模， 手術(shù)難易程度，預(yù)計(jì)出血程度手術(shù)需時(shí)長短和手術(shù)危險(xiǎn)程度， 以及是否需要專門的麻醉技巧（如低溫、控制性降壓等）.內(nèi)科情 況要了解病人的團(tuán)體史、既往史、以往手術(shù)、麻醉史和治療用 藥史.明確并存的內(nèi)科疾病及嚴(yán)重程度，當(dāng)前的治療情況，近期 的查抄結(jié)果，是否需要進(jìn)一步做有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室查抄和特殊的功 效測定.需要時(shí)請有關(guān)?？漆t(yī)師會(huì)診，協(xié)助評估有關(guān)器官功效狀 態(tài)，商討進(jìn)一步手術(shù)準(zhǔn)備措施.（二）闡發(fā)各項(xiàng)術(shù)前查抄和化驗(yàn)結(jié)果擇期手術(shù)病人通常要進(jìn)行一系列常規(guī)的術(shù)前查抄.但是哪些是術(shù)前必須或常規(guī)的查抄與化驗(yàn)項(xiàng)目，目前并沒有統(tǒng)一定論和指南.通常人院病人在手術(shù)前會(huì)完成血、尿、糞三大常規(guī)化驗(yàn)，出凝 血時(shí)間

5、，血生化（肝、腎功效），心電圖以及肝炎方面的查抄（主 要是乙型病毒性肝炎的相應(yīng)查抄）,對歸并有各類內(nèi)科疾病者，則應(yīng)按照病情做進(jìn)一步查抄：胸部X線查抄、肺功效測定、心功效測定、動(dòng)脈血?dú)怅U發(fā)，以及需要的?？撇槌突?yàn).其目的是有助于醫(yī)務(wù)人員對病人的病情有全面或充分的了解，以便做 出正確的評估，下降影響麻醉辦理的倒霉因素，增加手術(shù)和麻 醉的平安性.手術(shù)病人術(shù)前必須進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室和特殊查抄（最低尺度）必須的查抄項(xiàng)目1.血常規(guī)應(yīng)包含血小板計(jì)數(shù)，有條件加 作血細(xì)胞比容（HCT）2 .尿常規(guī)應(yīng)包含鏡檢及尿比重3.糞常規(guī)4.肝功效主要是血漿蛋白、膽色素、轉(zhuǎn)氨酶測定5.腎功效主要是血尿素氮（BuN）和血肌酊（cr

6、eatinine） 測定6.肝炎方面的 查抄主要是乙型病毒性肝炎即HBV的相應(yīng)查抄，其他酌情考慮7 .凝血機(jī)制主 要是測定凝血酶原時(shí) 間（prothrombintime ,PT）、 部分凝血活酶時(shí)間 （activa 一 tedpartialthromboplastintime , APTT汛纖維蛋白原含量.備 選項(xiàng)目及適對象1.心電圖（ECG）所有45歲以上者、心臟病人、高血壓病人、糖尿病人病態(tài)瘦削者、有明顯對象肺部疾患 者、可卡因?yàn)E用者2. X線胸片肺疾患、氣道阻塞、心臟病、癌 腫病人、吸煙久或（和）量大者、所有60歲以上者3.水、電解 質(zhì)酸堿平衡、血糖測定高血壓病人、糖尿病病人、心臟病病

7、人、可能有體液、電解質(zhì)失調(diào)者；應(yīng)用強(qiáng)心就類藥、利尿藥、 激素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制藥者4.妊娠試驗(yàn)已婚育齡 婦女難于肯定是否懷孕者5 .人類免疫缺陷病毒 （humanimmunodeficiencyvirus , HIV）查抄酌情考慮.（三）訪視病人和系統(tǒng)檢診麻醉科醫(yī)生術(shù)前查房、訪視病人，從麻醉科醫(yī)生的角度進(jìn)一步 了解病人與麻醉可能相關(guān)的病史，并進(jìn)行系統(tǒng)回首，往往可以 取得十分重要的第一手資料.同時(shí)可以幫忙病人了解有關(guān)麻醉的 問題，消除緊張、焦慮情緒，成立良好的醫(yī)患關(guān)系.如果病人是小兒，應(yīng)重視幫忙患兒及家長對手術(shù)麻醉做好意理上的準(zhǔn)備.查體首先是病人的生命體征：體溫、血壓、脈搏和呼吸.

8、不雅察病人的全身情況：精神狀態(tài)、發(fā)育、營養(yǎng)、有無貧血、脫水、浮 腫、發(fā)綃、發(fā)燒、過度消瘦或瘦削癥 .系統(tǒng)回首的重點(diǎn)是呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、肝、腎、血液、內(nèi) 排泄、神經(jīng)系統(tǒng)；其他與麻醉相關(guān)的問題也不克不及輕忽呼吸系統(tǒng) 術(shù)后肺部并發(fā)癥在圍術(shù)期死亡原因中僅次于心血管居 第二位,其危險(xiǎn)因素包含：肺功效損害程度；慢性肺部疾 病，術(shù)后呼吸衰竭的危險(xiǎn)性增加；并存中至重度肺功效不全，行胸部和上腹部手術(shù)者；Pa0245mmHg者；有吸煙史；有哮喘史；有支氣管肺部并發(fā)癥.一般病人可按照相關(guān)病史和體征排除有無呼吸道的急、慢性傳染；有 無哮喘病史，是否屬于氣道高反響性病人；對于并存有慢性阻塞性肺?。–OPD訥病人，術(shù)

9、前需通過各項(xiàng)查抄，如胸部 X線、 CT、MR肺功效試驗(yàn)、血?dú)怅U發(fā)等，來評估病人的肺功效 .在 評估病人的呼吸系統(tǒng)時(shí)，對其肺功效的評估是一項(xiàng)重要的內(nèi)容.特別是病人原有呼吸系統(tǒng)疾病或需進(jìn)行較大的手術(shù)或手術(shù)自己 可以進(jìn)一步損害肺功效時(shí)，這種評估更加重要.對肺功效的評估 可為術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中、術(shù)后的呼吸辦理提供可靠的依據(jù).盡管現(xiàn)代檢測肺功效的辦法甚多且日益先進(jìn)，但在常規(guī)測定中最重要 的仍是一些最根本的指標(biāo).例如肺活量低于預(yù)計(jì)值的60%、通氣儲(chǔ)備百分1: 1570%、第1秒用力呼出氣量與用力肺活量的 百分比（FEV1.0/FVC）60%或50%,術(shù)后有呼吸功效不全的 可能.當(dāng)FVC15mJ/kg時(shí)，術(shù)后肺

10、部并發(fā)癥的產(chǎn)生率常明顯增 加.最大自主通氣量（MVV）也是一項(xiàng)有價(jià)值的指標(biāo).一般以Mw占 預(yù)計(jì)值的50%60%作為手術(shù)平安的指標(biāo)，低于50%為低肺功效，低于30%者一般列為手術(shù)禁忌證.對于有可能作全肺切除 者最好能行健側(cè)肺功效測定.動(dòng)脈血?dú)怅U發(fā)復(fù)雜易行，可以了解 病人的肺通氣功效和換氣功效.心血管系統(tǒng)對非心臟手術(shù)的病人要注意有無心血管方面的疾 病，如先天性心臟病、心臟瓣膜病、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、 心肌病、大血管病，以及高血壓和心律失常.與麻醉風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的 主要為心功效狀態(tài)，以及某些特此外危險(xiǎn)因素，例如，不穩(wěn)定 性心絞痛、近期（6個(gè)月）心肌梗死、致命性心律失常等 .術(shù)前 心功效好往往反應(yīng)病人有較

11、強(qiáng)的代償能力和對手術(shù)麻醉的承受能力.超聲心動(dòng)圖查抄除可以提供心內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)變更，還可以評估心室功效.其中最重要的一個(gè)指標(biāo)是心室射血分?jǐn)?shù)(EF),如EF . 10ml/(min - kg)時(shí)，有高危險(xiǎn)性，短期內(nèi)死亡率大于30%.6min步行試驗(yàn)和VO2max有很好的相關(guān)性.如果病人 6分鐘的步行距離達(dá)到 360m,則VO2ma狀約是12ml/(min - kg)；若6分鐘的步行距 離小于660m標(biāo)明 VO2maxJ、于15ml/(min - kg).肝腎功效術(shù) 前肝腎功效異常要考慮兩方面問題：一是肝腎功效不全對麻醉 的影響；二是麻醉自己對肝腎功效的影響.麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、安眠藥等多數(shù)在肝中降

12、解 (生物轉(zhuǎn)化)；許多藥物和其降 解產(chǎn)品又主要經(jīng)腎排泄.因此對肝腎功效不全的病人，選擇和使 用藥物必須十分慎重.至于目前經(jīng)常使用的麻醉藥，一般不引起肝、腎臟的器質(zhì)性損害或長期功效異常.其他方面其他系統(tǒng)，如 血液（有無異常出血）、內(nèi)排泄（有無糖尿病）、神經(jīng)系統(tǒng)（認(rèn)知功 效）等也應(yīng)一一考慮；術(shù)前治療用藥對麻醉辦法、麻醉藥有無倒 霉的影響，是否需要術(shù)前停藥；有無變態(tài)反響史；有麻醉史者 要詢問對麻醉藥的反響，有無并發(fā)癥；團(tuán)體史要注意長期吸 煙、飲酒和服用鎮(zhèn)靜藥等.妊娠并存外科疾病時(shí)，是否施行手術(shù) 和麻醉必須考慮孕婦和胎兒的平安性 .妊娠的頭3個(gè)月期間，缺 氧、麻醉藥或傳染等因素易致胎兒先天性畸形或流產(chǎn)

13、，故應(yīng)盡 可能避免手術(shù)，擇期手術(shù)宜盡可能推遲到產(chǎn)后施行；如系急癥 手術(shù)，麻醉時(shí)應(yīng)避免缺氧和低血壓.妊娠46個(gè)月期間一般認(rèn)為是手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)，如有需要可施行限期手術(shù).所有這些術(shù)前查抄診斷最終歸結(jié)于對病人做出麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的判 斷.（四）進(jìn)行麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)判斷按照麻醉前探視結(jié)果對手術(shù)、麻醉的安危進(jìn)行綜合闡發(fā).美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（Ameri - canSocietyofAnesthesiologists , ASA瀕布的病人全身體格安康狀況分級，是目前臨床麻醉較常 采取的評估分級辦法之一 .1、 n級病人的麻醉耐受性一般均良 好，麻醉經(jīng)過平穩(wěn)；田級病人對接受麻醉存在一定的危險(xiǎn)，麻 醉前需盡可能做好

14、充分準(zhǔn)備，對麻醉中和麻醉后可能產(chǎn)生的并 發(fā)癥要采納有效措施積極預(yù)防.IV、V級病人的麻醉危險(xiǎn)性極大，充分、細(xì)致的麻醉前準(zhǔn)備尤為重要 .ASA麻醉病情評估分級分級尺度：I級病人無器質(zhì)性疾病，發(fā)育、營養(yǎng)良好，能耐受麻醉和手術(shù) .n級病人的心、肺、肝、 腎等實(shí)質(zhì)器官雖然有輕度病變，但代償健全，能耐受一般麻醉 和手術(shù).田級病人的心、肺、肝、腎等實(shí)質(zhì)器官病變嚴(yán)重，功效 減低，尚在代償規(guī)模內(nèi)，對麻醉和手術(shù)的耐受稍差.IV級病人的上述實(shí)質(zhì)器官病變嚴(yán)重，功效代償不全，威脅著生命平安，施 行麻醉和手術(shù)需冒很大風(fēng)險(xiǎn).V級病人的病情危重，隨時(shí)有死亡 的威脅，麻醉和手術(shù)很是危險(xiǎn).（注：如系急癥，在每級數(shù)字 前標(biāo)注“急

15、”或 “ E（emergency） ” 字） （五）知情同意知情同意是術(shù)前評估的需要部分 .已經(jīng)成為不成缺少的法令 文書.向病人解釋治療或診斷性操縱的反作用、危險(xiǎn)性及并發(fā)癥 后，病人認(rèn)可并簽字，就取得了知情同意.目的是向病人提供使其做出公道選擇所需要的信息.解釋麻醉籌劃和可能的并發(fā)癥對 于成立病人與醫(yī)生之間的良好關(guān)系是重要的，并且可以預(yù)防以后可能產(chǎn)生的糾紛.某些情況下，則只能由病人家眷代表簽署知 情同意書.三、麻醉前用藥（一）麻醉前用藥的目的 1.鎮(zhèn)靜使病人削減恐懼，解除焦慮， 情緒安定，產(chǎn)生需要的遺忘.2 .鎮(zhèn)痛加重術(shù)前置管、局麻、挪 動(dòng)轉(zhuǎn)移體位時(shí)疼痛.3 .抑制呼吸道腺體排泄，預(yù)防局麻藥的

16、毒 性反響.4 .調(diào)整自主神經(jīng)功效，消除或削弱一些倒霉的神經(jīng)反 射勾當(dāng).(二)經(jīng)常使用藥物1.鎮(zhèn)痛藥能提高痛閾，且能與全身麻醉藥起協(xié)同作用，從而削減全身麻醉藥的用量.對于手術(shù)前疼痛劇烈的病人，麻醉前應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥可使病人寧靜協(xié)作.椎管內(nèi)麻醉時(shí)幫助應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥能加重腹部手術(shù)的內(nèi)臟牽拉痛.經(jīng)常使用的鎮(zhèn)痛藥有嗎啡、哌替咤和芬太尼等，一般于麻醉前半小時(shí)肌注.2 .苯二氮草類藥物有鎮(zhèn)靜、催眠、解除焦慮、遺忘、抗驚厥及中樞 性肌肉松弛的作用，對局部麻醉藥的毒性反響也有一定的預(yù)防 和治療效果.經(jīng)常使用的藥物有地西泮(diazepam,安定)、咪達(dá) 口坐侖(midazolam , dormicum)等.咪達(dá)嚏侖可以

17、產(chǎn)生順行性遺忘 作用，特點(diǎn)是即刻記憶完整，事跋文憶受損；無逆行性遺忘作 用.應(yīng)用具有遺忘作用的術(shù)前藥對預(yù)防術(shù)中知曉有明顯作 用.3.巴比妥類藥物主要抑制大腦皮層，有鎮(zhèn)靜、催眠和抗驚 厥作用，并能預(yù)防局部麻醉藥的毒性反響.經(jīng)常使用苯巴比妥(魯米那).年老、體弱、休克和甲狀腺功效低下的病人，應(yīng)削減 劑量；有巴比妥類藥過敏史者應(yīng)禁用.4 .抗膽堿藥能阻斷節(jié)后膽堿能神經(jīng)支配的效應(yīng)器上的膽堿受體，主要使氣道黏膜及唾 液腺排泄削減，便于保持呼吸道通暢.阿托品(atropine)還有抑制迷走神經(jīng)反射的作用，使心率增快 .成人劑量：阿托品 0.5mg 或東蔗若堿(scopolamine)0.3mg ,于麻醉前

18、半小時(shí)肌注.我國首 創(chuàng)的新型藥物鹽酸戊乙奎醴(penehyclidinehydrochloride) 對中樞和外周抗膽堿作用均明顯強(qiáng)于阿托品，對M膽堿受體的亞型(M1、M2 M3)有明顯的選擇性，即主要選擇作用于M1 M3受體，而對M2受體作用較弱或不明顯.由于這種選擇性，在人體 具有中樞鎮(zhèn)靜作用，對心臟無明顯影響，不出現(xiàn)心率增快，也 不出現(xiàn)用藥后尿潴留，腸麻痹等不良反響.肌注后10分鐘血藥濃度達(dá)較高水平，2030分鐘達(dá)峰值.作為麻醉前用藥時(shí)，特 別適用于需避免心率增快者(如甲狀腺功效亢進(jìn)、心臟疾病).臨 床推薦劑量為：成人，0.51mg,肌內(nèi)注射；小兒，0.010.02mg/kg,肌內(nèi)注射.現(xiàn)不主張?jiān)诼樽砬坝盟幹谐Ｒ?guī)使 用抗膽堿藥，而應(yīng)按照具體情況酌用.5 . H2受體阻斷藥西咪替T(cimetidine) 或雷尼替丁 (ranitidine)抗組胺作用強(qiáng)，術(shù)前6090分鐘給病人口服，可使胃酸pH明顯提高，