顱 腦 損 傷課件

1、顱腦損傷贛縣人民醫(yī)院CT室前 言 顱腦損傷是一種常見的外傷，其發(fā)生率占全身?yè)p傷的10%15%，僅次于四肢損傷，占第二位，而死亡率卻居首位。 一、機(jī)理 多數(shù)由暴力直接作用頭部引起，也可是頭部在運(yùn)動(dòng)中撞擊于外物的結(jié)果。另還可見間接暴力損傷。如自高處墜地、臀或足先著地，外力由脊柱傳至頭而損傷。 二、分類： 1、輕型：?jiǎn)渭兡X震蕩，無(wú)顱骨骨折，表現(xiàn)為昏迷在半小時(shí)以內(nèi)，有輕度頭痛、頭暈等癥狀，NS檢查（一），腰穿 csf（一）。 2、中型：輕度腦挫裂傷或伴有局限性顱骨骨折，有蛛網(wǎng)膜下腔出血。昏迷在12hr以內(nèi)，有輕度NS（+）征體，體溫、脈搏、呼吸、血壓有輕度改變。 3、重型：有顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷或腦

2、干損傷或有急性 顱內(nèi)血腫。深昏迷或昏迷達(dá)12hr以上，或有再度昏迷；有明顯NS（+）體征，體溫、脈搏、呼吸、 血壓有顯著改變。 以上各型損傷可因血腫、水腫等繼發(fā)性病變而加重或變型，常能互相轉(zhuǎn)化。4、血管神經(jīng)損傷5、多發(fā)性復(fù)合損傷： （1）混合性血腫； （二種以上的血腫） （2）多發(fā)性血腫（同一部位或不同部位形成三個(gè)以上血腫） （3）復(fù)合性腦損傷（血腫挫傷、水腫、腫脹）； 同一患者常存在多種、多部位損傷，僅以一種或兩種為主而己。 頭皮和腦膜各層結(jié)構(gòu)在正常人CT圖像上不易明確區(qū)分而在顱腦損傷后的病理情況下卻很有意義 顱部軟組織 ：共五層 皮膚 皮下組織（淺筋膜） 帽狀腱膜 帽狀腱膜下松疏結(jié)締Tis

3、s 骨外膜 腦膜：分三層 硬腦膜 蛛網(wǎng)膜 軟腦膜第一節(jié) 頭皮損傷（一）淺筋膜血腫： 淺筋膜由脂肪和粗大而垂直的纖維束構(gòu)成，纖維束把脂肪分隔成無(wú)數(shù)小格。除脂肪外還含有神經(jīng)、血管、纖維束，緊密連接皮膚和帽狀腱膜。淺筋膜血腫閉合損傷很局限，不易擴(kuò)散。1、x線：血腫常在頭的頂部、額部或枕部呈D增高半園形陽(yáng)影，切線位上顯示最佳，其范圍及大小，常呈雞旦大或乒乓球大小，不受顱縫限制。2、CT表現(xiàn)：頭皮局限性巨狀外突，中心部位為新鮮血液D，CT值6080Hn，外緣光整，此屬血運(yùn)豐富，血腫吸收相對(duì)較快，一般不需外科處理。（二）帽狀腱膜下血腫1、概念：帽狀腱位于淺筋膜深層，很厚實(shí)、堅(jiān)韌，與淺筋膜皮膚連接緊密，而與

4、顱骨借腱膜下薄層疏松結(jié)締組織連接，這種連接很不緊密，因此帽狀腱膜下血腫導(dǎo)致這一層嚴(yán)重的彌漫血腫，可以蔓延至整個(gè)顱部。這層內(nèi)還有導(dǎo)血管將頭皮和板障的靜脈血引流至顱內(nèi)的硬腦膜上穹，如合并感染則可繼發(fā)顱骨骨髓炎或顱內(nèi)感染；2、CT：（1）頭皮新月形異常增厚，范圍大而彌漫，可累及整個(gè)顱外帽狀腱膜下，跨越骨縫到顱頂近似環(huán)形，CT值高于灰質(zhì)（80120Hn），邊緣光滑、銳利。（2）如是開放性損傷有帽狀腱膜的斷裂則可由于減壓，血腫范圍相對(duì)小些，但可合并帽狀腱膜下積氣，CT值低于皮下脂肪即可確定診斷。（3）頭蓋部的頭皮呈廣泛均勻地縫起，頭皮厚度增厚，全貌如氈帽狀，套在顱蓋上，隆起部分不受顱縫限制。第二節(jié) 顱骨

5、損傷一、CT較平片有如下優(yōu)點(diǎn)（1）可更加精確地測(cè)量出凹陷性骨折的深度，幫助外科確定是否手術(shù)。（2）準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)粉碎性骨折，描述碎骨片范圍、數(shù)目、大小及位置情況。（碎骨片最遠(yuǎn)點(diǎn)至顱骨內(nèi)板間距1cm，應(yīng)考慮手術(shù)）（3）發(fā)現(xiàn)并發(fā)顱骨內(nèi)、外的血腫。（4）更易發(fā)現(xiàn)顱底骨折但有些顱底骨折及頂部的線狀骨折，CT仍難發(fā)現(xiàn)，需x線平片參閱 二、CT表現(xiàn)（一）直接征象：骨折線縫分離 CT對(duì)骨折中較深的凹陷性骨折，粉碎性骨折及穿通性骨折都能清晰顯示，還可較有把握地測(cè)量骨碎片的深度，（即碎骨片的最深點(diǎn)至骨內(nèi)板或假想骨內(nèi)板連線的最小直線距離）、數(shù)量、位置及有無(wú)異物，還可幫助外科準(zhǔn)確定位。但顯示骨折僅占50%。 顱底骨折因溝

6、、裂較多，有時(shí)顯示有一定困難，但比較起來(lái)，CT還是最為優(yōu)越的，診斷顱底骨折要點(diǎn)：1）掃描時(shí)要擺正位置；（2）在熟悉解剖的基礎(chǔ)上 雙側(cè)對(duì)比：（3）在未發(fā)現(xiàn)骨折線的情況下，要注意 尋找骨折的間接征象?？p分離：雙側(cè)對(duì)比 一般標(biāo)準(zhǔn)為： （1）顱縫雙側(cè)相差1mm以上。（2）單側(cè)縫間距大于12mm，成人大于1.5mm即可診斷，兒童不應(yīng)2mm。 以人字縫為多見。（二）間接征象 1、顱內(nèi)積氣：氣體可進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，腦池或腦室內(nèi)。 2、竇腔積液：額、篩竇積液：常見于前顱窩骨折蝶竇積液：常見于中顱窩骨折乳突氣房積液常見于后顱窩骨折第三節(jié) 硬膜外和硬膜下血腫 一、病理： 1、硬膜外血腫：指外傷血積聚在硬膜外腔的血腫

7、，由于顱骨內(nèi)膜和硬腦膜融為一體，所以硬膜外血腫也即顱板下骨內(nèi)膜外血腫大多數(shù)屬急性。腫將顱骨與硬腦膜分開。由于顱骨內(nèi)膜 與硬腦膜融為一體，而因這層膜與顱骨連接緊密，故血腫范圍局限，易形成雙凸透鏡形。 2、硬膜下血腫：最常見的顱內(nèi)血腫。（1）橋V撕裂(2)蛛網(wǎng)膜在腦挫裂傷時(shí)易破裂，故腦表淺V出血也積聚于硬膜下腔。 （1）急性硬膜下血腫：3天內(nèi)發(fā)生的硬膜下血腫，病情較重。 由于血腫屬于硬膜與蛛網(wǎng)膜之間，蛛網(wǎng)膜無(wú)張力與硬膜連接很薄弱，故與硬膜外血腫比較血腫范圍較廣，形狀呈新月形或細(xì)帶狀，高密度。（2）亞急性硬膜下血腫：傷后4d3w，出血較慢，癥狀較 晚。呈新月形或半月形等D。（3）慢性硬膜下血腫：傷后

8、3w以后，只有輕微外傷史，中狀較晚。中老年人常見。出血量小而慢，早期不形成占位，而緩慢擴(kuò)散，傷后3w血腫周圍逐漸形成纖維包膜，血腫液化，紅細(xì)胞分體為較小的分子，使束內(nèi)滲透壓吸收血腫外液進(jìn)入束內(nèi)，致血腫體積成為半月形或雙凸透鉗形。二、臨床表現(xiàn)1、硬膜外血腫（1）多為單發(fā)，多發(fā)者較少見，可與硬膜下血腫并存。（2）成人多見，小兒少見。（3）較典型的表現(xiàn)為：昏迷清醒再昏迷。即?？梢娭虚g清醒期。（4）嚴(yán)重者出現(xiàn)腦疝。2、硬膜下血腫： 急性者：病情多危重，發(fā)展迅猛，很少出現(xiàn)中間清醒期，顱高壓、腦疝出現(xiàn)早。 亞急性：臨床表現(xiàn)與急性相似，但癥狀出現(xiàn)較晚，較緩和. 慢性：常發(fā)生于腦萎縮的老年人，出血性疾病，腦

9、積水的嬰兒，只有輕微外傷史，出現(xiàn)相應(yīng)部位的體征（定位）。又因呈慢性過(guò)程，臨床類似腫瘤表現(xiàn)。 三、CT表現(xiàn)：1、硬膜外血腫：（1）顱骨內(nèi)板下腦表區(qū)局限性梭形或半月形高D影，多見于骨折處，其厚度與穹窿之弧度有關(guān)，大小 依出血量而決定。（2）多者可見兩個(gè)以上雙凸形高密度影匯合。（3）周圍腦實(shí)質(zhì)內(nèi)有低密度水腫，中線結(jié)構(gòu)間對(duì)側(cè)偏移。（4）隨時(shí)間的推移，血腫密度由周邊至中心逐漸減低，2w以上的血腫密度可略高于腦組組，也可呈等密度或低密度（等密度血腫可依據(jù)其占位效應(yīng)，作出判斷）。（5）+C：常見血腫的內(nèi)壁呈弧線形增強(qiáng)，有利于確診。硬膜外血腫右側(cè)顳頂部硬膜外血腫右顳部硬膜外血腫右額部硬膜外血腫硬膜外、下血腫的

10、鑒別范圍邊緣合并骨折跨越骨縫形態(tài)合并挫裂傷作用點(diǎn)硬膜外小光多極少弓形少 同側(cè)硬膜下大波浪少多新月帶狀多對(duì)側(cè)右側(cè)額顳部硬膜下血腫并蛛網(wǎng)膜下出血慢性硬膜下血腫亞急性硬期膜下血腫血腫呈等密度右顳部硬膜外血腫并左額顳部硬膜下血腫左額顳部硬膜下血腫左側(cè)額顳頂亞急性硬膜下血腫第四節(jié) 硬膜下水瘤一、病理：1、一定有外傷所致的蛛網(wǎng)膜撕裂。2、這一裂口腦脊液不能雙向流通或形成活瓣，使腦穹液只能進(jìn)入硬膜下腔，而不能回流，或者腦脊液進(jìn)入硬膜下腔后蛛網(wǎng)膜破裂口被血塊或水腫阻塞而形成液體滯留，水瘤內(nèi)液體為腦脊液，可見淡黃色，個(gè)別也有淡紅色，可能為混入量鮮血所致，其旦白含量高于正常腦脊液。3、硬膜下水瘤有急、慢性之分。急

11、性少見，多于外傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)形成，急性者無(wú)包膜；慢性者形成很晚，且有完整的包膜。二、臨床表現(xiàn)：與硬膜下血腫相似，難鑒別。1、顱高壓及腦受壓的局部定位體征。2、腰穿壓力多有增高，csf（一）三、影像學(xué)表現(xiàn)：（一）CT：1、顱骨內(nèi)、顱下新月形低D壓，可發(fā)生一側(cè)亦可發(fā)生于二側(cè)，以雙額葉多見，其D近似于腦脊液.2、有時(shí)可并發(fā)出血而發(fā)展為硬膜下血腫：這時(shí)原來(lái)的水樣D可增高，成等D或稍高D，形態(tài)可由新月形變?yōu)榘朐滦?、過(guò)渡形，甚至雙凸透鏡形。只要在硬膜下水瘤復(fù)查時(shí)D有所增高，不論增加多邊，均應(yīng)想到合并出血。四、鑒別診斷：硬膜下血腫液化吸收后的低D區(qū)：（1）水瘤多位于雙側(cè)額部，而血腫常為單側(cè)，多位于外傷作用點(diǎn)的

12、同側(cè)或?qū)_部位。（2）水瘤數(shù)天即可形成，而血腫高為低D，多在1個(gè)月后，甚至更長(zhǎng)。（3）水瘤占位較輕，而血腫常較重。有的作者將這二者歸為一個(gè)病，認(rèn)為無(wú)須鑒別右側(cè)顳頂部硬膜下水瘤右側(cè)顳頂部硬膜下水瘤右側(cè)顳頂部硬膜下水瘤第五節(jié)、蛛網(wǎng)膜下腔出血原因：?jiǎn)渭兺鈧灾刖W(wǎng)膜下腔出血，常因蛛網(wǎng)膜下腔的皮層V破裂出血;腦室內(nèi)血腫也可隨csf到蛛網(wǎng)膜下腔。部位：常見充填在腦溝和腦池內(nèi)，以腳間窩和側(cè)裂池多見。蛛網(wǎng)膜下腔出血的CT密度視出血量的大小而異。一般較低（2060HU）且常在一周內(nèi)消失。蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血第五節(jié) 腦內(nèi)損傷一、腦內(nèi)血腫：同高血壓性腦血腫影像學(xué)表現(xiàn)。 1、部位：

13、常見部位：額葉、顳葉。高血壓則以基底節(jié)區(qū)為主。 2、外傷史： 尾狀核（頭、尾）豆?fàn)詈耍▋?nèi)側(cè)部較小蒼白球，外側(cè)部較大為殼枋）屏狀核（豆?fàn)詈送鈧?cè)，多葉內(nèi)側(cè)）嘌仁核（尾狀核尾端，側(cè)腦定下角末端的上方） 3、血腫吸收速度：（1）小血腫吸收較大血腫快；（2）深部血腫較周邊部血腫吸收為快；（3）同樣大小血腫小兒較成人吸收為快。二、腦挫裂傷為腦挫傷和腦裂傷的合稱，因二者常同時(shí)發(fā)生，而臨床與影像學(xué)又不容易將兩者截然分開，故常一并診斷腦挫裂傷。最常見之一（一）病程變化：（腦Tiss出血、水腫、壞死修復(fù)（液化、機(jī)化）萎縮、囊變、粘連腦積水、癲癇）1、腦挫傷：是指在一鈍性外力的作用下造成局部或大部腦Tiss的靜脈瘀

14、血、腦水腫、腦腫脹、壞死、液化及散在多發(fā)性小灶出血2cm為出血2cm為血腫。 2、腦裂傷：是指在剪性或旋轉(zhuǎn)性外力的作用下導(dǎo)放腦、軟腦膜和血管的斷裂，也造成小灶出血，如腦皮質(zhì)血管或軟腦膜血管撕裂則伴有不同程度的蛛網(wǎng)膜下腔出血。 3、損傷較輕的腦挫裂傷可逐漸恢復(fù)，嚴(yán)重者出血較多，超過(guò)15ml則可發(fā)展成血腫，最后液化形成束腫。（二）臨床表現(xiàn)：與其發(fā)生部位、范圍和程度直接相關(guān)。（1）常表現(xiàn)為不同程度的傷后頭痛、惡心、嘔吐等顱高壓癥狀。（2）重得出現(xiàn)意識(shí)障礙。（3）Csf：壓力正?；蜉^度若壓力，應(yīng)排除顱內(nèi)血腫，RBe，數(shù)日后Csf變?yōu)辄S色。（三）影像學(xué)表現(xiàn)CT與mR比較，對(duì)于急性腦挫裂傷的出血灶診斷,C

15、T優(yōu)于mR，但總的來(lái)說(shuō)，診斷腦挫裂傷mR明顯優(yōu)于CT，即使僅有少量腦水腫，mR也能發(fā)現(xiàn)。CT表現(xiàn)（1）急性期腦挫裂傷后典型CT表現(xiàn)：低D、腦水腫區(qū)內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)，散在的點(diǎn)狀高D出血灶，出血灶也可融合。（2）單純的腦挫傷：不規(guī)則的低D區(qū)，邊界模糊，多位于白質(zhì)，可有占位效應(yīng)。（3）有裂傷出血時(shí)：在低D內(nèi)顯示出小點(diǎn)、片狀高D影，以傷后數(shù)日明顯。（4）病變廣泛時(shí)，有明顯的占位效應(yīng)：可使同側(cè)腦室受壓，變窄或閉塞、移位，中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位。（5）若伴發(fā)顱內(nèi)血腫，以硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫多見。（6）輕度腦挫裂傷小出血灶和水腫區(qū)，可吸收，上述CT表現(xiàn)消失，部分病例可遺留邊界清晰的低D軟化灶。（7）腦干挫裂傷CT較難

16、顯示，但可以橋池、橋小腦腳 池變窄，四腦室變小推移等間接征象來(lái)判斷。腦挫裂傷并顱內(nèi)血腫左側(cè)顳葉腦血腫小腦血腫腦挫裂傷三、腦水腫和腦腫脹原因：外傷后強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)使腦血管調(diào)節(jié)功能紊亂，腦血管，主要是腦毛細(xì)血管和小A、V發(fā)生麻痹性擴(kuò)張，腦血容量增加所致，這種充血性腫脹使顱內(nèi)壓迅速增高。CT表現(xiàn)：（1）腦中線移位（單側(cè)）（2）腦室受壓變小、腦溝、池變窄消失（3）灰白質(zhì)界線消失（4）彌漫者表現(xiàn)為兩側(cè)半球廣泛低密度腦腫脹腦腫脹四、彌散性軸索損傷機(jī)理：腦白質(zhì)中軸扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致腦白質(zhì)、腦干、灰白質(zhì)交界和中線結(jié)構(gòu)部位的撕裂，表現(xiàn)為上述部位神經(jīng)軸突彌散性斷裂，也稱軸突剪切傷。臨床表現(xiàn)：重、昏迷、顱高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血

17、，但無(wú)局灶性損害癥狀和體征。CT表現(xiàn)（1）腦T腫脹（2）腦室受壓變小、腦溝、池變窄消失（3）可有點(diǎn)片狀出血、水腫；蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦室內(nèi)出血；薄層硬膜下血腫彌漫性軸索腦損傷彌漫性軸索腦損傷五、外傷性腦梗塞少數(shù)顱腦外傷可誘發(fā)腦梗塞，傷后不久出現(xiàn)偏癱等腦局部功能障礙癥狀。原因：（1）原有動(dòng)脈硬化或血管炎，外傷后腦血 管痙攣，血流減速等因素促進(jìn)了血栓形成。 （2）頸部及顱底外傷可直接造成頸內(nèi)動(dòng)脈損傷而致血栓形成。CT表現(xiàn)：與一般腦梗塞相同，梗塞區(qū)呈底D灶。根據(jù)外傷史及癥狀可作診斷。外傷性腦梗第六節(jié) 顱腦外傷后遺癥顱腦外傷后常常殘留各種各樣的后遺癥，統(tǒng)稱為腦外傷后遺癥。其中有一部分CT、mR找不到明顯

18、的器質(zhì)性腦部病變，但卻有植物N功能紊亂及 病樣癥狀，稱為腦外傷綜合征。還有一部分殘留有器質(zhì)性后遺癥，如腦萎縮、腦軟化、腦穿通畸形、腦積水等。臨床表現(xiàn)為頭痛、頭昏、癲癇發(fā)作，偏 、失語(yǔ)及視力障礙，少數(shù)病人可有精神癥狀。一、腦萎縮1、嚴(yán)重的腦外傷后30%發(fā)生腦萎縮，這是因?yàn)槟X挫裂傷部位組織壞死和血凝塊逐漸吸收，挫傷區(qū)大腦皮層局部萎縮，使蛛網(wǎng)膜下腔變寬。由于腦皮質(zhì)萎縮（1）腦穹擴(kuò)大（單側(cè)、雙側(cè)均可）（2）負(fù)占位：?jiǎn)蝹?cè)中線結(jié)構(gòu)可偏侈（患側(cè)）。2、幼兒期頭外傷可使腦發(fā)育停滯，CT、mR顯示病側(cè)腦組織小于對(duì)側(cè)，中線偏移。二、腦軟化1、較大的挫裂傷和出血灶也可見于外傷性腦梗塞，如吸收不良形成液化束腫。2、CT征：（1）腦實(shí)質(zhì)內(nèi)邊緣較銳利的水樣D區(qū)，CT值與腦脊液接近；（2）腦軟化灶附近的腦室擴(kuò)大，腦溝加深，呈負(fù)占位效應(yīng)，可與其他