老年呼吸疾病患者CT引導(dǎo)下肺活檢術(shù)并發(fā)癥護(hù)理探討

1、老年呼吸疾病患者CT引導(dǎo)下肺活檢術(shù)并發(fā)癥護(hù)理討論【摘要】目的討論老年呼吸疾病患者T引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)(transthraineedlepneuentesis，TNP)并發(fā)癥的相關(guān)因素及護(hù)理策略。方法觀察2022年1月2022年12月老年呼吸系統(tǒng)疾病患者經(jīng)T引導(dǎo)下TNP并發(fā)癥，從術(shù)前、術(shù)中護(hù)理(包括與術(shù)者、患者交流與溝通)、相關(guān)并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)展重點(diǎn)觀察。結(jié)果22例患者經(jīng)TNP明確診斷18例，確診率為81.8%。22例患者根底病變多(僅肺氣腫就有4例)，但是，僅出現(xiàn)1例(4.55%)張力性氣胸，2例(9.1%)出現(xiàn)細(xì)微、短暫連續(xù)咯血，其余未見明顯并發(fā)癥，也未特殊處置。結(jié)論術(shù)前、術(shù)中與操作者和患者

2、的溝通尤為重要，做好術(shù)前、術(shù)后評(píng)估、干預(yù)，可減少并發(fā)癥的發(fā)生率，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診治、護(hù)理并發(fā)癥?！娟P(guān)鍵詞】老年患者;經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù);護(hù)理Keyrdssenile;transthraineedlepneuentesis;nursing老年人是呼吸系統(tǒng)疾病的高發(fā)人群，局部患者肺部病變臨床和影像學(xué)診斷定性困難，特別是對(duì)于外周肺靠近胸壁、纖維支氣管鏡直視范圍難以見到的病灶及痰細(xì)胞學(xué)檢查不能確診時(shí)，T引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)(transthraineedlepneuentesis，TNP)作為肺部占位性病變的一種平安、高效的診斷方法已廣泛應(yīng)用于疾病診斷1,2。然而由于老年患者根底病變多，耐受性相對(duì)較差

3、，各器官功能減退及認(rèn)知功能的退行性變，導(dǎo)致老年人較青壯年患者容易出現(xiàn)TNP并發(fā)癥。我院開展T引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢對(duì)縱隔病變的診斷工作已有20余年，穿刺活檢正確率、靈敏度和特異度分別為90%、92%和100%，且平安可行3。1資料與方法1.1臨床資料2022年1月2022年12月呼吸內(nèi)科病房22例T引導(dǎo)下經(jīng)皮TNP病例，其中男性12例，女性10例，年齡6278歲(平均年齡70.1歲)，均為X線或T檢查發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變、經(jīng)其他檢查不能明確診斷者，局部患者伴有其他疾病，其中肺氣腫4例2例肺內(nèi)含多個(gè)肺大泡，其中慢性阻塞性肺疾病(PD)3例，慢性支氣管炎3例(另有1例伴有肺氣腫)，連續(xù)咯血3例，心包積液1

4、例，3年內(nèi)陳舊性心肌梗死5例，心律失常8例，風(fēng)心病2例，低氧血癥4例，糖尿病4例。1.2定位及穿刺方法根據(jù)病變部位和深度(胸膜與病灶間的間隔 )讓患者取適宜臥位，常規(guī)行病灶區(qū)T掃描，選擇適宜層面、皮膚進(jìn)針點(diǎn)和進(jìn)針途徑，于預(yù)定皮膚進(jìn)針點(diǎn)處放置金屬標(biāo)志物，穿刺部位見表1。重復(fù)T掃描確定無誤后局部消毒麻醉，將穿刺針自皮膚進(jìn)針點(diǎn)按預(yù)定進(jìn)針途徑進(jìn)針。進(jìn)入皮下組織，重復(fù)T掃描確定進(jìn)針途徑無誤后，進(jìn)一步進(jìn)針達(dá)病灶，穿刺取病理組織，拔針后重復(fù)T掃描，見有無氣胸發(fā)生，完成后患者返回病房，病理組織送病理科做相關(guān)活檢或相他檢查表122例肺內(nèi)病變患者穿刺部位2結(jié)果2.1穿刺結(jié)果見表2。22例患者經(jīng)TNP明確診斷病例1

5、8例，確診率為81.8%，確診肺癌11例(鱗狀細(xì)胞癌5例，腺癌6例)，炎性病變7例(間質(zhì)性肺炎2例，肺隱球菌病2例，炎性假瘤1例，肺膿腫1例，右下肺炎1例);未明確診斷結(jié)果4例(未檢出率18.2%)。其中15例占位性腫塊病變?nèi)朐簳r(shí)疑為肺癌者13例(13例中明確診為肺癌11例)，確診率為84.62%。表222例肺內(nèi)病變患者穿刺結(jié)果2.2并發(fā)癥T引導(dǎo)下經(jīng)皮TNP最常見的并發(fā)癥為咯血和氣胸。1例肺大泡患者(肺內(nèi)有多個(gè)肺大泡)為明確診斷而做TNP，在術(shù)者慎重操作后返回病房，1h內(nèi)出現(xiàn)漸進(jìn)性加重呼吸困難，測(cè)指尖血氧飽和度從86%下降至70%，急查血?dú)夥治鍪荆貉醴謮?1.9Hg，急拍床旁胸片示：肺壓縮50

6、%，診為張力性氣胸，立即協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流，并給予周密細(xì)致的護(hù)理，第7天病癥消失拔管。1例炎性假瘤患者出現(xiàn)連續(xù)咯血約5l/d，給予卡絡(luò)璜鈉靜點(diǎn)、立止血靜脈注射，3天后病癥消失。1例肺腺癌患者僅1次咯血痰，未經(jīng)特殊處理。其余患者未發(fā)生明顯并發(fā)癥。22例患者均未因TNP出現(xiàn)原有肺部疾病及肺外疾病加重跡象。3護(hù)理3.1術(shù)前干預(yù)(1)評(píng)估患者的病情、一般狀況、自理才能、合作程度、既往史、有無胸悶、憋氣、咳嗽、咯血，有無認(rèn)知功能減退及語言交流障礙等。(2)心理護(hù)理。因肺穿刺是有創(chuàng)性操作，對(duì)肺組織有細(xì)微損害，會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，有些家屬和患者擔(dān)憂手術(shù)失敗、產(chǎn)生并發(fā)癥，害怕年老體弱不能耐受，醫(yī)生術(shù)前談話、

7、簽字等而產(chǎn)生焦慮、恐懼的心理，要針對(duì)患者的承受才能與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心、細(xì)致地簡(jiǎn)單介紹目的與操作過程，術(shù)中感受及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和解決措施，介紹同類患者成功的事例，獲得患者和家屬的配合，知情同意，幫助患者建立信心。此外，術(shù)前對(duì)患者及其家屬講解可能出現(xiàn)的并發(fā)癥病癥，有助于及早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)診斷、護(hù)理。(3)術(shù)前準(zhǔn)備協(xié)助醫(yī)生完善各項(xiàng)檢查，如T平掃、血常規(guī)、凝血功能，訓(xùn)練患者的呼吸配合，用患者可以理解的語言并做示范，平靜呼吸，一樣呼吸幅度下屏氣5s，屏氣訓(xùn)練是保證穿刺成功的關(guān)鍵，必要時(shí)重復(fù)屢次并加以指導(dǎo)練習(xí)，肺功能不良的患者要觀察患者能否耐受，并到達(dá)自行調(diào)整呼吸的頻率和深度的程度，以保證手

8、術(shù)的順利進(jìn)展。患者耐受性差，要與醫(yī)生協(xié)商能否手術(shù)。假設(shè)呼吸幅度時(shí)大時(shí)小可造成定位困難、延長(zhǎng)操作時(shí)間、增加穿刺次數(shù)?？人詣×业幕颊邞?yīng)服止咳劑。3.2術(shù)中護(hù)理手術(shù)操作術(shù)者的重視、認(rèn)真是減少并發(fā)癥的重要一環(huán)。術(shù)中與術(shù)者溝通，讓術(shù)者充分理解患者的一般狀況、耐受性、特殊患者要交待清楚。如肺大泡的患者尤應(yīng)引起術(shù)者的警覺。取材時(shí)囑患者屏氣，應(yīng)盡可能防止屢次穿刺臟層胸膜及葉間胸膜。對(duì)年老患者，尤其是有慢性阻塞性肺疾病病史者，術(shù)前仔細(xì)觀察訓(xùn)練患者屏氣，穿刺針盡可能避開肺大泡和局限性肺氣腫1。穿刺定位時(shí)囑患者用一樣呼吸幅度呼吸，進(jìn)針、拔針屏氣。假設(shè)出現(xiàn)面色蒼白、呼吸困難、劇烈胸痛應(yīng)通知醫(yī)生，必要時(shí)停頓操作。轉(zhuǎn)貼于

9、論文聯(lián)盟.ll.由于醫(yī)、護(hù)、患者配合默契，22例患者穿刺過程順利，均配合良好、一次穿刺成功。3.3術(shù)后干預(yù)(1)評(píng)估患者的精神狀態(tài)、面色、生命體征、有無胸悶、胸痛、咯血病癥，傷口敷料有無滲血、測(cè)指尖氧飽和度，聽診患肺呼吸音的變化，必要時(shí)吸氧。(2)囑患者安靜臥床休息24h，24h防止劇烈活動(dòng)，保持傷口枯燥、無汗，輕度胸痛的患者給予撫慰，指導(dǎo)放松訓(xùn)練，劇烈胸痛者給予止痛劑，1h巡視1次，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)處理。(3)再次留取痰做細(xì)胞學(xué)檢查，可進(jìn)步陽性檢出率。3.4并發(fā)癥的護(hù)理(1)咯血是較常見的并發(fā)癥，一般為痰中帶血，13天后可消失;大咯血較少見，一般與凝血機(jī)制差，病變部位血管豐富，較大血管與支

10、氣管相通有關(guān)。術(shù)后要注意患者的咳嗽、咳痰的量、色有無活動(dòng)性出血，有無咯血前兆，如咽癢、胸悶、咳嗽，一旦出現(xiàn)大咯血立即通知醫(yī)生，做好以下措施：保持呼吸道通暢，去枕平臥，頭偏一側(cè)，吸出口鼻內(nèi)的血塊，予中流量吸氧?？焖俳㈧o脈通路，遵醫(yī)囑應(yīng)用止血?jiǎng)┗虼贵w后葉素。安靜休息，消除緊張情緒。嚴(yán)密觀察生命體征，注意有無發(fā)紺、煩躁不安、大汗淋漓等窒息前兆，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即配合醫(yī)生行氣管插管。(2)氣胸也是常見的并發(fā)癥，氣胸一般發(fā)生在1h后，也有發(fā)生在1224h內(nèi)，小量氣胸，肺壓縮30%以內(nèi)且無明顯呼吸困難可不必處理，囑患者臥床休息。多食粗纖維食物，保持大便通暢，防止屏氣動(dòng)作，給予吸氧，促進(jìn)肺復(fù)張。假設(shè)患者出現(xiàn)胸

11、悶、氣促，聽診患側(cè)呼吸音減弱或消失、指尖血氧飽和度下降，急拍床旁胸片，協(xié)助醫(yī)生抽氣或行胸腔閉式引流術(shù)，做好引流術(shù)后護(hù)理。撫慰患者，減輕患者由于胸部異物刺激帶來的不適或疼痛。保持閉式引流管的密閉與通暢，閉式引流主要靠重力引流，患者取半臥位，定時(shí)擠壓引流管防止引流管阻塞、扭曲、受壓，鼓勵(lì)患者咳嗽、深呼吸以利胸腔內(nèi)氣體的排出促進(jìn)肺復(fù)張，觀察引流管水注有無波動(dòng)(一般46)，假設(shè)無波動(dòng)囑患者咳嗽，假設(shè)仍無波動(dòng)，特別是胸悶氣急病癥無緩解或加重，應(yīng)疑心引流管滑脫或阻塞，應(yīng)查明原因及時(shí)處理，假設(shè)引流管自胸腔滑脫應(yīng)立即用手捏住傷口處皮膚，消毒后協(xié)助醫(yī)生做下一步處理。防止逆行感染，引流裝置保持無菌，傷口敷料清潔枯

12、燥，有污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，引流瓶應(yīng)低于胸腔引流口平面60100以防瓶?jī)?nèi)液體逆流入胸膜腔，按規(guī)定時(shí)間更換引流瓶。引流瓶裝置平安合理，應(yīng)放在低于胸腔且不易踢到的地方，妥善固定引流管于床旁長(zhǎng)度適宜防止翻身活動(dòng)時(shí)受壓、打折、脫出。在病情容許的情況下鼓勵(lì)患者多走動(dòng)。觀察并記錄引流物的顏色及量，插管后由于異物刺激或液體刺激胸膜可有少量液體滲出物或損傷血管后有少量血性分泌物，應(yīng)注意觀察患者的體溫及引流物的性質(zhì)、量。拔管護(hù)理。拔管指征：如引流管無氣體溢出12天后，夾閉管路24h后患者無氣急、呼吸困難，床旁胸片顯示肺組織完全復(fù)張，可拔除引流管并注意觀察拔管后患者有無胸悶、呼吸困難，傷口處有無滲血、皮下氣腫等情況。

13、4討論T引導(dǎo)下TNP對(duì)于臨床診斷非常重要，目前應(yīng)用的穿刺針主要有兩類2，4，即抽吸針和切割針，兩者都可以得到細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)標(biāo)本,前者獲得的標(biāo)本較小且不完好，易被擠壓而影響病理學(xué)觀察;而切割針可獲取直徑為0.1、長(zhǎng)0.52.0的長(zhǎng)條組織標(biāo)本，其組織標(biāo)本比較完好，有利于觀察病變病理類型(由于創(chuàng)傷相對(duì)較大，可能更易產(chǎn)生并發(fā)癥)。TNP對(duì)常規(guī)檢查不能確診的周圍型肺占位病變的準(zhǔn)確診斷率達(dá)74%99%，惡性病變的敏感性一般在90%以上5，6。本組病例由于操作認(rèn)真、得當(dāng)，獲得了很好的診斷效果，22例患者通過TNP能明確診斷18例，確診率到達(dá)81.8%。影響并發(fā)癥相關(guān)因素111：(1)病灶因素，與病灶大孝深度

14、、部位有關(guān)，肺下野活動(dòng)度大(本文中肺下野病變就有10例)，增加定位的難度，從而增加穿刺次數(shù)，延長(zhǎng)穿刺時(shí)間?？┭陌l(fā)生與病灶血流豐富或有根底凝血功能障礙有關(guān)。(2)根底肺部疾玻PD由于肺組織彈性降低、肺泡不斷擴(kuò)張，肺回縮功能差，穿刺時(shí)極易導(dǎo)致肺大泡形成，繼而導(dǎo)致氣胸。氣胸的發(fā)生與進(jìn)針次數(shù)、操作時(shí)間和穿刺針的粗細(xì)呈正相關(guān)。有PD患者發(fā)生率高，而本文中肺氣腫患者就有4例。為了預(yù)防和減少氣胸的發(fā)生，應(yīng)該掌握正確的穿刺方法，操作輕柔，做到準(zhǔn)確、快速進(jìn)針。(3)患者的自身狀況。高齡、體質(zhì)差、穿刺過程中配合不佳、呼吸幅度時(shí)大時(shí)孝造成定位困難。假設(shè)穿刺過程中出現(xiàn)呼吸或咳嗽，很容易導(dǎo)致胸膜的撕裂出血。(4)穿刺次數(shù)。次數(shù)的增加引起穿刺道病灶及病灶周圍血管損傷的時(shí)機(jī)增加，也使胸膜肺泡損傷的可能性增加，進(jìn)步了并發(fā)癥的發(fā)生率。病灶的大孝深度、部位、自身狀況及操作者的穿刺技術(shù)都有可能對(duì)穿刺次數(shù)產(chǎn)生影響。TNP并發(fā)癥主要為氣胸、咯血，文獻(xiàn)報(bào)道氣胸的發(fā)生率為9.8%40%7，9，10，咯血(或肺出血)的發(fā)生率為26%33%9，11。引起老年T引導(dǎo)下TNP并發(fā)癥的因素很多，而病灶因素、疾病因素以及操作因素是不可防止的重要環(huán)節(jié)，然而護(hù)士嫻熟的護(hù)理與患者默契配合也是促進(jìn)成功的關(guān)鍵，盡管本組有些患者的自身狀態(tài)不佳、根底病變多(本文22例患者中僅肺氣腫就有4例，另有心