八大作業(yè)票證空表

1、動火安全作業(yè)證申請單位申請人作業(yè)證編號動火作業(yè)級別動火地點動火方式動火作業(yè)偵責人動火時間自年月日時分始 至年月日時分止動火人特種作業(yè)工種特種作業(yè)證件號動火人特種作業(yè)工種特種作業(yè)證件號動火人特種作業(yè)工種特種作業(yè)證件號動火分析時間年 月日時年 月日時年1I日時分析點名稱分析數(shù)據(jù)分析人涉及的其它特殊作業(yè)安全教育人危害辨識序號安全措施選項確認人1動火設備內部構件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達到用火條件。2斷開與動火設備相連接的所有管線，加盲板（）塊或斷開管線( )。3動火點10m范圍內及動火點下部區(qū)域嚴禁同時是 受限空間內進行動火作業(yè)、臨時用電作業(yè)時可燃溶劑清洗等其他可能散發(fā)易燃氣體、可燃液N竹亍可

2、燃溶劑清洗和噴漆等作業(yè)。在,不得同時進行刷漆、噴漆作業(yè)或使用k的作業(yè)。4動火點周圍的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已和 手段進行隔離。牙除易燃物，弁已采取覆蓋、鋪沙、水封等5動火點周圍易燃物已清除。6罐區(qū)內動火點同一圍堰內和防火間距內的儲罐不同時進行脫水作業(yè)，排凝等作業(yè)。7距動火點30m內嚴禁排放可燃氣體，15m內嚴禁排放各類可燃液體。8電焊回路線已接在焊件上，把線未穿過下水井或其它設備搭接。9高處作業(yè)已米取防火花飛濺措施。10乙烘氣瓶（直立放置）、氧氣瓶與火源間的距離大于10m, 一者間距不應小于 5m11現(xiàn)場配備消防蒸汽帶（）根，火火器（）臺，鐵鍬（）把，石棉布（）塊，其他個體防護設施。12

3、其它安全措施：編制人：監(jiān)護人：工種：生產(chǎn)單位負責人相關單位監(jiān)護人：工種：申請單位意見簽字：年 月日 時分相關單位意見簽字：年 月日 時分生產(chǎn)（技術）部門、設備（工程）部門意見簽字：年 月日 時分安全管理部門意見簽字：年 月日 時分企業(yè)負責人意見簽字：年 月日 時分動火前，崗位當班班長驗票簽字：年 月日 時分完工驗收完工時間：年 月 日時分申請單位簽字：位動火單簽字：安全交底和風險告知確認卡作業(yè)單位車間項目負責人作業(yè)內容作業(yè)時間年月日時分至月日時分作業(yè)人員：基本要求作業(yè)前，項目負責人應對施工作業(yè)人員進行安全交底和風險告知，內容包括作業(yè)許可范圍及作業(yè)環(huán)境、作業(yè)風險、防范措施（工藝、設備、個體防護等

4、）、應急措施及其他注意事項。作業(yè)人員應按照風險告知內容，逐條對接確認，落實到位后方可作業(yè)。安全 交底 和風 險告 知內容作業(yè)許可范圍及作業(yè)環(huán)境：作業(yè)風險：防范措施（工藝、設備、個體防護等）：應急措施：其他注意事項：企業(yè)負責人簽字：我方所有施工作業(yè)人員已明確該項目的風險并清楚了危害、防范措施和其它注意事項。作業(yè)單位現(xiàn)場負責人簽字時間：年 月日受限空間安全作業(yè)證申請單位申請人作業(yè)級別作業(yè)證編號受限空間所在單位受限空間名稱原有介質名稱作業(yè)內容作業(yè)時間自年 月日 時分始至年 月日 時分止作業(yè)單位現(xiàn)場負責人監(jiān)護人員姓名工種作業(yè)人員姓名涉及的其它特殊作業(yè)安全教育人分析分析項目內毒介質可燃氣體氧含量時間部位

5、分析人分析數(shù)據(jù)危害辨識序號安全措施選項確認人1對進入受限空間危險性進行分析2所有與受限空間聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，落實了盲板抽堵負責人3設備經(jīng)過置換、吹掃、烝煮4設備打開通風孔進行自然通風，溫度適宜人員作業(yè)；必要時米用強制通風或佩戴隔離正壓防護面具，不得用通氧氣或富氧空氣的方法補充氧5相關設備進行處理，帶攪拌機的設備已切斷電源，電源開關處加鎖或掛“禁止合閘”標志牌，設專人監(jiān)護6檢查受限空間內部已具備作業(yè)條件，作業(yè)是（無需要/已采用）防爆工具7檢查受限空間進出口通道，無阻礙人員進出的障礙物8分析盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間內可燃、有毒有害氣體含量9作業(yè)人員、監(jiān)護人員清楚受

6、限空間內存在的危險有害因素，明確作業(yè)風險，如內部附件、集渣坑等10作業(yè)監(jiān)護措施：消防器材（）、救生繩（）、救生三腳架（）、氣防裝備（）11其它安全措施：編制人：申請單位意見設備（工程）部門意見簽字：年 月日時分簽字：年月日 時分生產(chǎn)（技術）部門意見安全管理部門意見簽字：年 月日時分簽字：年月日 時分審批人意見簽字：年月日 時分作業(yè)前，崗位當班班長驗票簽字：年月日 時分完工驗收 完工時間：年 月日時分 作業(yè)所在單位 簽字：作業(yè)單位簽字：安全交底和風險告知確認卡作業(yè)單位車間項目負責人作業(yè)內容作業(yè)時間年月日時分至月日時分作業(yè)人員：基本要求作業(yè)前，項目負責人應對施工作業(yè)人員進行安全交底和風險告知，內容

7、包括作業(yè)許可范圍及作業(yè)環(huán)境、作業(yè)風險、防范措施（工藝、設備、個體防護等）、應急措施及其他注意事項。作業(yè)人員應按照風險告知內容，逐條對接確認，落實到位后方可作業(yè)。安全 交底 和風 險告 知內容作業(yè)許可范圍及作業(yè)環(huán)境：作業(yè)風險：防范措施（工藝、設備、個體防護等）：應急措施：事項。其他注意事項:企業(yè)負責人簽字:我方所有施工作業(yè)人員已明確該項目的風險并清楚了危害、防范措施和其它注意作業(yè)單位現(xiàn)場負責人簽字:時間:盲板抽堵安全作業(yè)證申請單位申請人作業(yè)證編號設備管道名稱介質溫度壓力盲板實施時間作業(yè)人監(jiān)護人材質規(guī) 格編 號堵抽堵抽堵抽生產(chǎn)單位作業(yè)指揮作業(yè)單位負責人涉及的其他特殊作業(yè)盲板位置圖及編號：編制人：年

8、月日序號安全措施確認人1在啟毒作業(yè)的管道、設備上作業(yè)時，盡可能降低系統(tǒng)壓力，作業(yè)點應為常壓。2在有毒作業(yè)的管道、設備上作業(yè)時，作業(yè)人員穿戴適合的防護用具。3易燃易爆作業(yè)場所，作業(yè)人員穿防靜電工作服、工作鞋；作業(yè)時使用防爆燈具和防爆工具。4易燃易爆作業(yè)場所，距作業(yè)地點30m內無其他動火作業(yè)。5在強腐蝕性介質的管道、設備上作業(yè)時，作業(yè)人員已采取防止酸堿灼傷的措施。6介質溫度較高，可能造成燙傷的情況下，作業(yè)人員已采取防燙措施。7同一處管道上不同時進行兩處及兩處以上的盲板抽堵作業(yè)。8其他安全措施：編制人：實施安全教育人生產(chǎn)車間（分廠）意見：作業(yè)單位意見:審批單位意見:盲板抽堵作業(yè)單位確認意見:生產(chǎn)車間

9、（分廠）確認情況:簽字:簽字:簽字:簽字:簽字:高處安全作業(yè)證申請單位申請人作業(yè)證編號作業(yè)時間自 年月日時分始至年月日時分止作業(yè)地點作業(yè)內容作業(yè)高度作業(yè)類別作業(yè)單位監(jiān)護人作業(yè)人涉及的其他特殊作業(yè)危害辨識：序號安全措施確認人1作業(yè)人員身體條件符合要求2作業(yè)人員著裝符合工作要求3作業(yè)人員佩戴合格的安全帽4作業(yè)人員佩戴安全帶，安全帶要圖掛抵用5作業(yè)人員攜有工具袋及安全繩6作業(yè)人員佩戴：A.過濾式防毒面具或口罩B.空氣呼吸器7現(xiàn)場搭設的腳手架、防護網(wǎng)、圍欄符合安全規(guī)定8垂宜分層作業(yè)中間有隔離設施9梯子、繩子符合安全規(guī)定10石棉瓦等輕型棚的承重梁、柱能承重符合要求11作業(yè)人員在石棉瓦等不承重物作業(yè)所搭設

10、的承重板穩(wěn)定牢固12采光不足、夜間作業(yè)照明符合作業(yè)要求，（需采用并以采用/無需采用）防爆燈1330m以上高處作業(yè)配備通訊、聯(lián)絡工具14其他安全措施：編制人：實施安全教育人生產(chǎn)單位作業(yè)負責人意見：簽字：年 月 日時分作業(yè)單位負責人意見：簽字：年 月 日時分審核部門意見：簽字：年 月 日時分審批部門意見：簽字：年 月 日時分完工驗收：簽字：年 月 日時分吊裝作業(yè)安全許可證吊裝地點吊裝工具名稱作業(yè)證編號吊裝人員及特殊工種作業(yè)證號監(jiān)護人吊裝指揮及特殊工種作業(yè)證號起吊重物質里（t）作業(yè)時間自 年月日時分至年 月日時分吊裝內容危害辨識序號安全措施確認人1吊裝質覺大于等于 40t的毒物和土建工程主體結構；吊

11、裝物體雖不足40t但形狀復雜、剛度小、長徑比大、精密貴重，施工條件特殊，已編制吊裝作業(yè)方案，且經(jīng)作業(yè)主管部門和安全管理部門審查，報主管（副總經(jīng)理/總工程師）批準2指派專人監(jiān)護，弁堅守崗位，非施工人員禁止入內3作業(yè)人員已經(jīng)按規(guī)定佩戴防護器具和個體防護用品4已與分廠（車間）負責人取得聯(lián)系，建立聯(lián)系信號5已在吊裝現(xiàn)場設置安全警戒標志，無關人員不許進入作業(yè)現(xiàn)場6夜間作業(yè)采用足夠的照明7室外作業(yè)遇到（大雪/暴雨/大霧/六級以上大風），已停止作業(yè)8檢查起重吊裝設備、鋼絲繩、纜風繩、鏈條、吊鉤等各種器機具，保證安全可靠9明確分工，堅守崗位，并按規(guī)定的聯(lián)絡信號，統(tǒng)一指揮10將建筑物、構筑物作為錨點，需經(jīng)工程處

12、審查核算弁批準11吊裝繩索、纜風繩、拖拉繩等避免向帶電線路接觸，弁保持安全距離12人員隨同吊裝重物或吊裝機械升降，應采取可靠的安全措施，弁經(jīng)過現(xiàn)場指揮人員批準13利用管道、管架、電桿、機電設備等作吊裝錨點、不準吊裝14懸吊重物下方站人，通行和工作，不準吊裝15超負荷或重物質量不明，不準吊裝16斜拉重物、重物埋在地下或重物堅固不牢，繩打結，繩不齊，不準吊裝17棱角重物沒有襯墊措施，不準吊裝18安全裝置失靈，不準吊裝19用定型起重吊裝機械（履帶吊車/輪胎吊車/轎式吊車等）進行吊裝作業(yè)遵守該定型機械的操作規(guī)程20作業(yè)過程中應先用低高度，短行程試調21作業(yè)現(xiàn)場出現(xiàn)危險品泄露，立即停止作業(yè)，撤離人員22

13、作業(yè)完成后，現(xiàn)場雜物已清埋23吊裝作業(yè)人員持有法定的有效的證件24地下通訊電（光）纜，局域網(wǎng)絡電（光）纜，排水溝的蓋板，承重吊裝機械的負重量已確認，保護措施已落實25起吊物的重量（t）經(jīng)確認,在吊裝機械的承重范圍26在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護設施27作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設置28作業(yè)高度和傳臂范圍內，無架空線路29人員出入口和撤離安全措施已落實：A.指示牌；B.指示燈30在爆炸危險生產(chǎn)區(qū)域內作業(yè)，機動車輛排氣管已裝火星熄滅器31現(xiàn)場夜間有充足照明：36V、24V、12V防水型燈；36V、24V、12V防爆型燈32作業(yè)人員已佩戴防護器具33其他安全措施：編制人

14、：實施安全教育人生產(chǎn)單位安全部門負責人（簽字）：生產(chǎn)單位負責人（簽字）作業(yè)單位安全部門負責人（簽字）：作業(yè)單位負責人（簽字）審批部門意見：簽字：年 月 日時分臨時用電安全作業(yè)證申請單位申請人作業(yè)證編號作業(yè)時間自 年月日時分至年 月日時分作業(yè)地點電源接入點工作電壓用電設備及功率作業(yè)人電工證號危害辨識序號安全措施確認人1安裝臨時線路人員持有電工作業(yè)操作證2在防爆場所使用的臨時電源、元器件和線路達到相應的防爆等級要求3臨時用電的單項和混用線路采用五線制4臨時用電線路在裝置內不低于2.5m,道路不低于5m5臨時用電線路架空進線不未用裸線，未在樹或腳手架上架設6暗管埋設和地下線路設有“走向標志”和“安全

15、標志”，電纜埋深大于0.7m7現(xiàn)場臨時用配電盤、箱有防雨措施8臨時用電設施裝有漏電保護器，移動工具、手持工具“一機一閘一保護”9用電設備、線路容量、符合符合要求10其他安全措施：編制人：實施安全教育人作業(yè)單位意見：簽字：年 月 日時分配送電單位意見：簽字：年 月 日時分審批部門意見：簽字：年 月 日時分完工驗收：簽字：年 月 日時分動土安全作業(yè)證申請單位申請人作業(yè)證編號監(jiān)護人作業(yè)時間自年 月日 時分至年 月日 時分作業(yè)地點作業(yè)單位涉及的其他特殊作業(yè)作業(yè)范圍、內容、方式（包括深度、面積，并附簡圖）：簽字：年 月日時分危害辨識序號安全措施確認人1作業(yè)人員作業(yè)前已進行了安全教育2作業(yè)地點處于易燃易爆

16、場所，需要動火時是已辦理了動火證3地下電力電纜已確認保護措施已落實4地下通訊電（光）纜 缶局域網(wǎng)絡電（光）纜已確認保護措施已落實5地下供排水、消防管線、工藝管線已確認保護措施已落實6已按作業(yè)方案圖劃線和立樁7動士地點有電線、管道等地下設施，應向作業(yè)單位交待并派人監(jiān)護；作業(yè)時輕挖，禁止使用鐵棒、鐵鎬或抓斗等機械工具8作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌夜間警示燈已按要求設置9已進行放坡處理和固壁支撐10人員出入口和撤離安全措施已落實：A.梯子；B.修坡道11廠外道路施工作業(yè)已報：交通、消防、安全監(jiān)督部門、應急中心12備有可燃氣體檢測儀、有毒介質檢測儀13現(xiàn)場夜間有充足照明：A.36V、24V、12V防水型燈 B. 36V、24V、12V防爆型燈14作業(yè)人員已佩戴防護器具15動士范圍內無障礙物：已在總圖上做標記16其他補充措施：編制人：實施安全教育人申請單位意見:簽字:年 月 日時分作業(yè)單位意見：簽字：年月日時分有關水、電、汽、工藝、設備、消防、安全等部門會簽意見：簽字：年月日時分審批部門意見：簽字：年月日時分完工驗收：簽字：年月日時分斷路安全作業(yè)證申請單位申請人作業(yè)證編號作業(yè)單位作業(yè)