核心制度解讀1課件

1、核心制度解讀臨床護理缺陷與意外事件數(shù)據(jù)統(tǒng)計護理缺陷 類別發(fā)生頻次 排序意外事件 類別發(fā)生頻次 排序用藥錯誤1跌倒/墜床1標本留取2壓瘡2醫(yī)囑處理3意外拔管3治療遺漏4燙傷、灼傷4操作不當5自殺5輸液滲漏6走失6核心制度是多少代醫(yī)務工作者用鮮血和生命總結出來的。核心制度是保障醫(yī)療護理安全的綱領性制度。沒有制度的約束，人類的行為就會陷入混亂。只有改善人的行為方式，才能最大限度減少不安全行為。落實核心制度 給力護理安全 查對案例分享 案例1患者因“咳嗽氣喘” 入院，入院后長期醫(yī)囑開具地塞米松5mg+硫酸特布他林0.5mg霧化吸入BID，主班護士處理醫(yī)囑后打印出當天治療單，將第2天的霧化治療直接轉抄到

2、長期治療單上時，將霧化錯抄成IV。第2天A班護士按照治療單為病人做治療準備靜脈推注時，病人問“醫(yī)生是不是換藥了？”“怎么和昨天的藥不一樣？是不是搞錯了？”A班護士再次核對治療單后說“沒錯”，病人未再問，護士就直接將霧化藥IV，病人立即出現(xiàn)心慌、氣短、胸悶，大汗等不適癥狀。護士立即通知醫(yī)生，上報護士長，并予心電監(jiān)護、吸氧、更換輸液管及液體瓶等措施后1小時訴心慌癥狀好轉。家屬和病人當即提出質(zhì)疑，并要護士長和主管醫(yī)生給一個說法。 1、未打印執(zhí)行單而手抄又出錯。2、醫(yī)囑未經(jīng)2人核對。3、病人質(zhì)疑處理不正確分析存在問題1、能打印執(zhí)行單時不允許手抄2、醫(yī)囑需經(jīng)2人核對無誤方可執(zhí)行3、醫(yī)囑核對人資質(zhì)：至少有

3、1名N2級以上護士4、醫(yī)囑核對者在執(zhí)行單上雙簽名改進關鍵點1：醫(yī)囑“2人核對”1、護士要敢于質(zhì)疑醫(yī)囑2、護士要勇于質(zhì)疑新事物（從未接觸過的藥物、新開展的檢驗項目、新開展的操作、新進的儀器設備）3、護士要坦誠面對他人質(zhì)疑（交接不清楚、未執(zhí)行簽名或執(zhí)行后未簽名、錯執(zhí)行 ）4、有質(zhì)疑就要追究事實真相關于質(zhì)疑1、護士發(fā)現(xiàn)錯誤醫(yī)囑能力不足2、1人值班未請醫(yī)生協(xié)助核對醫(yī)囑3、科室藥品管理不細化分析存在問題醫(yī)囑開長期葛根素250ml+10%kcl 7ml靜滴，QD.護士甲擺藥，護士乙核對，次日實習護士丙配藥后為患者輸注，并請當時在病房為其他病人測量生命體征的護士丁在輸液卡上冠簽名。液體滴至一半時，因滴注不暢

4、，病人呼叫護士，護士乙到病房查看，發(fā)現(xiàn)液體瓶內(nèi)有大塊絮狀物，立即為病人拔針后將剩余液體帶回治療室，并與其他護士小聲嘀咕此事。病人覺得奇怪，隨后跟至護士站，發(fā)現(xiàn)護士手中的液體有問題，引發(fā)糾紛。案例31、所有護士未檢查液體質(zhì)量2、實習生單獨操作3、發(fā)現(xiàn)錯誤后處理不當存在問題分析1、落實藥物檢查“三步曲”2、重視錯誤現(xiàn)場處理（預案演練）3、實習生不可單獨操作改進關鍵點一看液體瓶簽上的藥名、劑量（規(guī)格）、濃度、有效期二看上下拉環(huán)及瓶體是否完好，瓶口有無松動三倒舉對光檢查液體有無渾濁、沉淀、絮狀物藥物檢查“三步曲” 護士甲遵醫(yī)囑為患者行頭孢呋辛鈉皮試，結果為陽性，在輸液卡上劃“+”符號，下班前口頭向護士

5、乙交班：醫(yī)生在手術室手術，醫(yī)囑未停。護士乙接班后取下當日用藥,主班護士丙停醫(yī)囑后未通知責護停用當日及次日用藥，致次日晨頭孢呋辛鈉長期輸液仍擺藥。次日護士丁為患者輸注頭孢呋辛鈉組液體5分鐘后，患者現(xiàn)面色潮紅，訴心慌，腹痛，立即取下輸液器及輸液瓶，更換鹽水及輸液器，通知醫(yī)生進行處理，12：30病情緩解。案例41、落實皮試首診首做負責制（不得交班或請他人代觀察，必須2人查看結果，其中有1名N2級以上護士）2、皮試陽性“四落實”（病房、護士站、治療室、醫(yī)囑）3、使用致敏性藥物確認過敏史（并非只有皮試前）4、主班落實階段性查對改進關鍵點病房落實：告知、掛標識護士站落實：做（+）標識（電腦、醫(yī)囑本、執(zhí)行單

6、、 告知書）治療室落實：撤單（當日、次日）、登記白板信 息醫(yī)囑落實：告知并督促醫(yī)生停止醫(yī)囑皮試陽性“四落實”誰執(zhí)行：主班什么時間： “2上”“2下”什么內(nèi)容：什么地方：什么方式：怎樣查：關于階段性查對1、落實身份雙向確認“三句話”2、建立轉床時間規(guī)定：避免治療高峰時段、前病人未辦妥手續(xù)時轉床改進關鍵點您好！我來跟您核對一下請問您叫什么名字？您是XX床，叫XXX嗎？不忘查看床頭卡、手腕帶神志不清或兒童與家屬核對身份雙向確認“三句話”患者長期醫(yī)囑：0.9%Nacl100ml+去甲腎上腺素8mg胃管注入Q8h,排列時間為3：00-11：00-19：00，并用紅筆將三點和晚上19點進行標注，晨7：30

7、，護士長檢查夜班工作時，發(fā)現(xiàn)3：00的治療未執(zhí)行，詢問夜班護士，解釋為“忘記了”。 案例6患者，杜XX,女， 5歲，病毒性腦炎，夜間發(fā)生抽搐，值班護士電話呼叫值班醫(yī)生，醫(yī)生未起床，電話里告知護士IV安定0.7mg，10分鐘患兒抽搐未停止，護士一直守護在病床邊。護士長夜查房后回病房，查看危重病人，發(fā)現(xiàn)患兒抽搐，詢問值班護士為什么不叫醫(yī)生，護士回答“已經(jīng)叫我IV了0.7mg安定，但抽搐未停止”。護士長立即呼叫值班醫(yī)生起床，并質(zhì)疑0.7mg用量太小。后醫(yī)生說應該說的是7mg，立即補IV6.3mg后，患兒抽搐停止。案例71、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑2、病人有病情變化，必須呼叫醫(yī)生到場3、教會護士夜間呼

8、叫醫(yī)生的方法4 、搶救時執(zhí)行口頭醫(yī)囑，并且要復述確認，雙人核查藥物及稀釋方法（聆聽記錄復述確認）改進關鍵點2床，王XX，醫(yī)囑留取肝腎功能、風濕全套（2紅、1黑試管）。5床，張XX，醫(yī)囑急查血常規(guī)、腎功能（1紫、1紅試管）。護士甲粘貼2病人試管后，放于試管架上，并告知護士乙5床病人急查血常規(guī)。護士乙將2個病人的化驗單和試管一同放于治療盤內(nèi)，先為5床張XX取血常規(guī)標本（紫一個），再為2床王XX取血標本（3紅、1黑試管）。支助人員收標本時發(fā)現(xiàn)標本與化驗單不配套，詢問護士乙，發(fā)現(xiàn)錯誤。案例81、血標本采集“一人份”2、備用空試管架及試管（已采集、未采集）3、仔細核對床號、姓名、住院號、檢驗材料、檢驗項

9、目、檢驗時間及要求4、建立化驗登記本改進關鍵點血標本未采集關于輸血1、三查、八對、七注意2、雙人床邊核對3、首次告知血型4、每次詢問血型值班交接班案例分享患者，男、47歲，1月18日15:00步行入院，全身發(fā)冷，首診護士甲測Bp70/50mmHg ，及時向值班醫(yī)生反映病情，約10分后值班醫(yī)生復測Bp為110/70 mmHg，遵醫(yī)囑行級護理，予輸液抗感染及對癥治療。1月19日9Pm病人輸液完畢中班護士乙為其拔針，詢問病人無不適。1月20日0：30Am中班護士乙、夜班護士丙、值班醫(yī)生三人一起到病房行床旁交接班，該患者還未入睡，三人均與該患者交流，該患者無異常，并要求他們出門時將門關上。案例92Am

10、夜班護士丙巡視病區(qū)，該患者已入睡，4Am夜班護士丙巡視該病房時未到病人床邊觀察病人，只在門口看了一下病人，見病人平臥，雙手上舉放在頭兩側。6Am夜班護士丙按照護理常規(guī)應該為病人測量生命體征，但擔心影響病人休息（因考慮病人休息較晚），未按時為其測量，準備等病人起床后再測。后因一直在處理其它事情，從6 Am7：50Am再未到該病房巡視。7：50Am責護丁與夜班護士丙到床邊開始交接班，約8：05Am來到該患者床邊時，責護丁發(fā)現(xiàn)患者異常，立即通知科主任，經(jīng)檢查確診患者已死亡。 案例91、敢于質(zhì)疑病情（測量與他人不一致怎么辦？病人異常舉動我想到了什么？夜深了，病人為什么還不入睡？）2、落實分級護理制度（

11、我按時巡視了嗎？我巡視時發(fā)現(xiàn)了什么？我按時測量生命體征了嗎？我有沒有人造生命體征？我為病人做了什么？）3、學會統(tǒng)籌安排時間（一人值班，日常工作要做，危重病人病情變化要搶救，新入院病人等著安排，還有一個要換藥、拔針等，怎么辦？）4、遇有重大問題，及時請示報告（病區(qū)最常發(fā)生的意外事件有哪些？我知道怎樣應急處理嗎？病區(qū)設施安全嗎？我查看了嗎？如果發(fā)生問題，我向誰報告，報告順序？）改進關鍵點關于值班要求。1、值班期間，堅守崗位，履行職責2、做到護理人員在崗“四到位” 人到位 心到位 眼到位 情緒到位某患者，腦炎，3月16日8：50PM二線班護士遵醫(yī)囑為患者續(xù)加5%GS 40 ML+咪達唑侖24mg持續(xù)

12、泵入（速度3ML/H）后下班，P班、N班交接班及巡視病房時均未看輸液泵是否正常運轉，所進液體與速度是否相符，A班護士7：40AM床邊查看病人時發(fā)現(xiàn)輸液卡上所簽時間與速度與所剩液體不符（還剩39ML），詢問N班護士回答：輸液泵未報警，未為病人更換液體，也未注意到液體未進。 案例101、使用儀器時確保運轉正常（離開病床前我從頭到尾查看了嗎？注射器卡入泵槽了嗎？泵速與醫(yī)囑要求一致嗎？運行指示燈在閃爍嗎？延長管內(nèi)有空氣嗎？卡扣是否打開？穿刺部位有無腫脹？）2、鼓勵病人參與安全管理（我告知病人注意事項了嗎？什么情況下要呼叫我？）3、不依賴儀器報警（我定時巡視了嗎？我認真查看了嗎？我發(fā)現(xiàn)了什么問題？病人及

13、家屬反映了什么問題？）4、認真交接班（我計算了速率、進液量、剩余量相符嗎？如不符合，為什么？我查看了穿刺部位嗎？病人有沒有病情變化，需要調(diào)節(jié)速率嗎？）改進關鍵點案例11患者因“咳嗽氣喘1月，高位截癱8年”于30/9 入院，患者于8/9行CVC置管術，管道外漏8cm，11/9 A班護士和P班護士未進行交接CVC外漏長度，N班護士接班時發(fā)現(xiàn)CVC滑入6cm，和P班護士說CVC滑脫，P班護士未聽見就下班了。N班護士未再次說明。12/9 A班護士接班后，發(fā)現(xiàn)CVC滑脫，未及時上報醫(yī)生和護士長，接著給病人輸液。病人一直處于低熱狀態(tài)，其他護士將此情況上報護士長，并及時請麻醉科醫(yī)會診，進行管道維護并未拔管。

14、13/9醫(yī)生進行疑難病例討論后，將CVC拔除后做細菌培養(yǎng)，結果顯示“金黃色葡萄球感染”。 改進關鍵點1、加強護士培訓，掌握新技術（標準是什么？有可能出現(xiàn)哪些異常情況？異常時臨床表現(xiàn)是什么？最壞的結果是什么？如何預防及緊急處理異常情況？）2、加強護士責任心教育，建立系統(tǒng)思維關于管道的交接高危：氣管插管的深度？氣管切開導管的型號？寸帶松緊度？中危：CVC、留置針局部皮膚低危：導尿管局部皮膚固定？引流量？顏色？性狀？引流的有效性？體位？帶管翻身：近側皮膚 夾管翻身 對側皮膚 取舒適體位 松管案例12某患者術后回病房，A班護士發(fā)現(xiàn)患者骶尾部皮膚有壓紅現(xiàn)象，為患者墊水墊并協(xié)助q2h翻身。16:00與P班

15、護士交接班，共同查看皮膚情況，發(fā)現(xiàn)好轉，囑下一班繼續(xù)觀察并q2h翻身。P班認真落實翻身，0:00與N班交接，患者已入睡，家屬告知剛剛翻過身。為避免影響患者休息，N班護士只聽P班護士口頭描述未現(xiàn)場查看。N班護士夜間3次到病房為患者翻身，患者家屬均說剛翻過，希望不要驚動，未堅持也未查看皮膚。次日早晨，護士長發(fā)現(xiàn)患者骶尾部皮膚破損2*2cm2。改進關鍵點1、不依賴病人家屬落實基礎護理2、問題必須當面交接清楚3、病情、治療、護理需要與病人及家屬意愿發(fā)生沖突時，服從前者，說服后者。1、交接時間不少于30分鐘2、分區(qū)域交接（護士站、治療室、換藥室、急救室、病房）3、交班者下班前梳理工作（我的工作落實了嗎？

16、各項治療、護理、記錄等；下一班需落實的工作我標注了嗎？為下一班做準備工作了嗎？我分管的病房有要特別關注的病人嗎？）4、接班者持接班本主動接班（我每個地方都接到了嗎？我能說出我接班后需完成的治療、護理、檢查、特別情況嗎？）5、有明確的交接完成語言（請問你接好了嗎？我已經(jīng)接清楚了，你可以下班了。再見！辛苦了?。┤绾斡行Ы唤影?？以中班接班為例小梅的45分鐘在護士站在治療室在急救室到換藥室到病房接班護士站查看一覽表、白板病人46， 病重4，一級31，給氧15、氣切6人工作日志出院4人，新入2特殊交接本特殊交班內(nèi)容毒麻藥品柜度冷丁2支長期治療單9人次長期治療，中班5人次體溫本5人次發(fā)熱護理記錄單4個病重

17、病人護理病歷交接交接鑰匙（3）科室大門、庫房、換藥室、毒麻藥品柜填寫交接班本（3）常規(guī)物品、冰箱物品、毒麻藥品交接班本 小梅的45分鐘治療室查看科室大門門鎖門禁制度本班輸液病人微量泵用藥、特殊用藥治療室白板急救室急救車急救藥品、急救器械填寫急救藥品登記本換藥室查看應急燈及手術物品關換藥室燈開關病房接班一一查看接班根據(jù)接班信息逐一核對小梅的45分鐘病房交接床邊問候告知交接。了解診斷主訴1、查看生命體征、意識狀態(tài)2、靜脈通路：檢查留置針通暢，所剩2組液體數(shù)量與治療室、病房輸液卡相符3、特殊用藥及微量泵用藥：交接余量簽名（計算速率是否準確？）4、各種儀器：監(jiān)護儀參數(shù)值正常、機器運轉正常5、各種管道：鼻飼管、導尿管、氧氣導管通暢6、皮膚狀況及體位：最近一次什么時候翻身？看受壓部位（關門）7、飲食及二便