合理使用抗菌藥課件

1、抗菌藥物的合理應(yīng)用 遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 概述抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法簡介 臨床常用抗菌藥物及其特點 抗菌藥物的合理使用 臨床用藥分析主要內(nèi)容2、中國抗菌藥物的使用量居全球之首 門診感冒患者使用抗菌藥物達75%住院患者使用抗菌藥物達79%(世界平均30%) 外科手術(shù)前后抗菌藥物使用率達95%以上 抗菌藥物不合理使用率達90%以上中國抗菌藥物的使用量是美國的600倍一、概 述3、中國細菌耐藥增長驚人肺炎鏈球菌耐PG達20-45%，耐頭孢克洛30%，耐大環(huán)內(nèi)脂類75%；大腸埃希菌耐環(huán)丙沙星大于60%，耐氧氟沙星高于50%（美國5%）；耐甲氧西林金葡菌大于80%。概 述一、概 述4、抗菌藥物資源的有限

2、性 研發(fā)一種新的抗菌藥物需要12.24年，耗 資10億美元 一代抗藥菌的產(chǎn)生只需要2年 抗菌藥物的研制速度遠遠趕不上耐藥 菌的繁殖速度。一、概 述 2004-8 衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)出通知“推動合理使用抗菌藥物，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員用藥行為”2004-8 中華醫(yī)學(xué)會、醫(yī)院管理學(xué)會、中國藥學(xué)會聯(lián)合制訂“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”2006-12 中華呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組及中國呼吸道感染優(yōu)化治療協(xié)作組向全國醫(yī)生發(fā)出“優(yōu)化抗菌治療”倡議 采取一系列的控制細菌耐藥的措施二、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 簡介 衛(wèi)生部令 第84號 “史上最嚴(yán)管理辦法” 在“辦法”中，抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理是核心內(nèi)容

3、之一。“辦法”規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用、限制使用與特殊使用級。非限制使用經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。限制使用經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。特殊使用1.具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；2.需要嚴(yán)格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；4.價格昂貴的抗菌藥物第一章 總則醫(yī)師和藥師資質(zhì)初級資格醫(yī)師-非限制使用級抗菌藥物中級以上資格醫(yī)師-限制使用級抗菌藥物高級資格醫(yī)師-特殊使用

4、級抗菌藥物醫(yī)師、藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，獲得抗菌藥物處方權(quán)和調(diào)劑資格。 抗菌藥物使用指證：嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指證；預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非 限制使用級抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌 只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限 制使用級抗菌藥物；嚴(yán)格控制特殊使用級抗菌藥物使用。且不得在 門診使用。嚴(yán)格掌握特殊使用級用藥指征。須經(jīng)抗菌藥物管 理工作組認(rèn)定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后，由具有 相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。特殊使用級抗菌藥物會診人員:由具有抗菌藥物臨床 應(yīng)用經(jīng)驗的感染、呼吸、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物 檢驗科、藥學(xué)部門等具有高級職稱的醫(yī)師、藥師或 具有高級

5、職稱的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。緊急情況下，醫(yī)師可越級使用抗菌藥物，并應(yīng)當(dāng)于 24h內(nèi)補辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。臨床使用特殊使用級抗菌藥物分析本機構(gòu)臨床各科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性。對使用趨勢進行分析研究，對不合理使用現(xiàn)象應(yīng)當(dāng)及時采取有效的干預(yù)措施 對本轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥情況進行監(jiān)測，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用質(zhì)量管理與控制工作對全國抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥情況進行監(jiān)測，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用質(zhì)量管理與控制工作 醫(yī)療機構(gòu)省級衛(wèi)生行政部門衛(wèi)生部第三章 臨床應(yīng)用管理臨床應(yīng)用管理醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照要求對臨床科室和醫(yī) 師抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進行匯總，并 向衛(wèi)生行政部

6、門報告。非限制使用級抗菌藥物應(yīng)用情況，每年 報告1次；限制使用級和特殊使用級抗菌藥物應(yīng)用 情況，每半年報告1次。第三章 臨床應(yīng)用管理第三章 臨床應(yīng)用管理醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對以下抗菌藥物臨床應(yīng)用異 常情況開展調(diào)查，根據(jù)不同情況作出處理：使用量異常增長的；半年內(nèi)使用量始終居于前列的；經(jīng)常超適應(yīng)證、超劑量使用的；企業(yè)違規(guī)銷售的；頻繁發(fā)生嚴(yán)重不良事件的。 抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一：1.抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格；2.限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的；3.未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的；4.未按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴(yán)重后果的；5.開具抗菌藥物處方牟取

7、不正當(dāng)利益的；限制其特殊使用級和限制使用級處方權(quán)取消其處方權(quán)藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，或發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進行藥學(xué)干預(yù)且無正當(dāng)理由的 取消抗菌藥物調(diào)劑資格第四章 監(jiān)督管理三、合理應(yīng)用抗菌藥物的三個要素（一）了解臨床微生物學(xué)（二）了解抗菌藥物（三）了解機體生理病理免疫狀態(tài) 細菌為什么會對抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性？ 細菌產(chǎn)生抗生物質(zhì) 人類提取這種抗生 物質(zhì)制成抗生素 細菌被抗生素誘導(dǎo) 產(chǎn)生滅火酶或改變 代謝途徑以求生存 人類開發(fā)新抗生素細 菌不斷受到選擇壓力 抗生素與細菌不斷 在新基礎(chǔ)上相互作用 細菌自我保護自然界抗生現(xiàn)象 抗生素治療細菌感染 發(fā)揮抗菌作用 細菌對所接觸 抗生素產(chǎn)

8、生耐藥性 細菌不斷發(fā)生基因 突變發(fā)展耐藥性 細菌發(fā)展為高耐 藥菌與多重耐藥菌 全球關(guān)注的高耐藥多重耐藥菌 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 MRSA 耐萬古霉素金黃色葡萄球菌 VRSA 耐萬古霉素腸球菌 VRE 耐青霉素肺炎鏈球菌 PRSP 耐三代頭孢菌素的腸桿菌科細菌 KPC 關(guān)注病原菌耐藥現(xiàn)狀1. 據(jù)培養(yǎng)與藥敏結(jié)果選藥2. 及時了解科室、醫(yī)院細菌耐藥情況3.關(guān)注細菌耐藥動態(tài)4.了解細菌天然耐藥 天然耐藥菌支原/衣原/立克次體 : 作用于細胞壁藥物耐藥 腸桿菌科細菌： 青霉素G 肺炎鏈球菌: 丁氨卡那 耐藥 腸球菌屬: 頭孢菌素類耐藥 產(chǎn)單核李斯特菌: 頭孢菌素類 耐藥 沙門菌、志賀菌： 氨基糖苷類

9、、1，2代頭 孢耐藥 嗜麥芽窄食單胞菌： 碳青霉烯類三、合理應(yīng)用抗菌藥物的三個要素（一）了解臨床微生物學(xué)（二）了解抗菌藥物的（三）了解機體生理病理免疫狀態(tài)共性中有個性！ 內(nèi)酰胺類 1、青霉素類分類青霉素類特點 繁殖期殺菌劑 水溶性好，組織分布較廣 毒性低 對敏感菌療效肯定 價廉一代頭孢菌素頭孢唑啉/替唑/拉定/氨芐 二代頭孢菌素頭孢呋辛/替安/克洛/西丁三代頭孢菌素頭孢噻肟/哌酮/曲松/他啶/克肟四代頭孢菌素頭孢吡肟/匹羅 2、頭孢菌素類 抗G+球菌 抗G-桿菌酶穩(wěn)定性臨床常見頭孢菌素的半衰期0123456789頭孢西丁頭孢甲肟頭孢孟多頭孢噻肟頭孢呋辛頭孢磺啶頭孢唑肟頭孢唑啉頭孢他啶頭孢派酮拉

10、他頭孢頭孢替坦頭孢曲松1克靜脈注射小時TKnothe et al., 1984頭孢曲松是半衰期最長的頭孢菌素：6-10小時平均 8小時常用品種名稱 藥效學(xué)特點頭霉素類 頭孢西丁 抗厭氧菌，對脆弱類桿菌效差氧頭孢烯類 拉氧頭孢 抗厭氧菌，對脆弱類桿菌有效單環(huán)類 氨曲南 抗銅綠假單胞菌等G-桿菌，窄譜，耐酶碳青霉素烯類 美羅培南 超廣譜抗菌 （但對MRSA效果差、 亞胺培南/西司他丁 對嗜麥芽窄食單胞菌天然耐藥） 3、其他內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺類抗生素復(fù)合制劑常用-內(nèi)酰胺類抑制劑:克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦。品種：由替卡西林、哌拉西林、頭孢哌酮、美洛西林、阿莫西林、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢呋辛

11、等與3個常用-內(nèi)酰胺酶抑制劑組成16個復(fù)方品種。如何使用？ 適用于因產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶而對-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥的細菌感染 不推薦用于對復(fù)方制劑中抗菌藥物敏感的細菌感染 不推薦非產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染。 喹諾酮類共同特點：抗菌譜廣抗菌力強組織濃度高口服吸收好喹諾酮類分類 常用品種名稱 藥效學(xué)特點鏈霉素 治療結(jié)核、波浪熱慶大霉素 治療嚴(yán)重G-桿菌感染妥布霉素 抗銅綠假單胞菌優(yōu)于慶大阿米卡星 對耐慶大、妥布霉素的細菌有效奈替米星 抗菌活性與慶大相似，抗銅綠假單 胞菌略差，但耳毒性較低阿貝卡星 對MRSA，CRSA有較強抗菌作用氨基糖苷類 共同特點：1.抗菌譜窄，比PG略廣，主要作用于需氧G+ 和G-球

12、菌、厭氧菌，軍團菌、胎兒彎曲菌、 衣原體和支原體等；2.細菌對本類各藥間有不完全交叉耐藥性；3.在堿性環(huán)境中抗菌活性較強，治療尿路感染 時常需堿化尿液；4.口服后不耐酸，酯化衍生物可增加口服吸收；大環(huán)內(nèi)酯類5.血藥濃度低，組織中濃度相對較高，痰、皮 下組織及膽汁中明顯超過血藥濃度；6.主要經(jīng)膽汁排泄，進行肝腸循環(huán)；7.毒性低，口服副作用為胃腸道反應(yīng)，靜脈注 射易起血栓性靜脈炎；8.不易透過血腦屏障 。 大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物特點常用品種名稱 藥效學(xué)特點紅霉素 治療軍團菌肺炎的首選藥物羅紅霉素 抗菌活性與紅霉素相似，胃腸道反應(yīng)少克拉霉素 對金葡、鏈球菌的抗菌活性優(yōu)于紅霉素地紅霉素 抗菌活性與紅霉素相

13、似，半衰期30h阿齊霉素 抗菌譜較廣，組織中濃度高 （肺、扁桃體、前列腺、中性粒細胞）泰利霉素 消除了誘導(dǎo)耐藥性喹紅霉素 抗金葡菌優(yōu)于紅霉素、阿齊霉素 大環(huán)內(nèi)酯類 藥效學(xué)特點四環(huán)素類 僅用于衣原體、立克次體、支原體等 特殊感染酰胺醇類 用于細菌性腦膜炎、厭氧菌感染林可霉素類 葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厭氧菌感染糖肽類 萬古霉素 抗MRSA、MRSE及耐藥腸球菌 首選藥物 去甲萬古霉素、壁霉素抗菌活性強于萬 古霉素磷霉素 抗菌譜廣、安全性好硝基咪唑類 用于厭氧菌感染抗菌藥物作用機制 抗菌藥物的藥動學(xué)特點 吸收 口服、肌內(nèi)注射 分布 （1）骨組織：林可霉素類、氟喹諾酮類及磷 霉素（2）前列腺：氟喹

14、諾酮類、四環(huán)素類及SMZ（3）血/腦屏障：氯/青/鏈/兩性霉素 代謝 肝酶抗菌藥物的藥動學(xué)特點 排泄 大部分經(jīng)腎臟排泄：-內(nèi)酰胺類大多 數(shù)品種、氨基糖苷類和氟喹諾酮類在尿 中濃度高 經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄：大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉 素類、利福平、頭孢哌酮、頭孢曲松等 在膽汁中濃度高進入血腦屏障抗菌藥物進入血腦屏障抗菌藥物 抗菌藥物藥代/藥效動力學(xué)的臨床意義 Pharmacokinetics(PK)：在一定的給藥條件下，反映抗菌藥物在體內(nèi)吸收、分布和消除過程的參數(shù)，可表示為隨時間而變化的組織和體液中的藥物濃度。 Pharmacodynamics(PD)：反映血藥濃度與藥理、毒理作用之間的關(guān)系，包括血藥濃度與抗

15、菌作用的關(guān)系。 PK/PD的結(jié)合：可以反映隨時間而變化的抗菌藥物的抗菌作用。 依據(jù)PK/PD抗菌藥物分三類濃度依賴型時間依賴型與時間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時間較長對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細菌接觸時間密切相關(guān)時間依賴且PAE或T1/2較長氨基糖苷類、氟喹諾酮類、兩性霉素B 、甲硝唑多數(shù)-內(nèi)酰胺類、林可霉素類、惡唑烷酮類、氟胞嘧啶四環(huán)素、碳青霉烯類、糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、唑類抗真菌藥濃度依賴性AUC0-24/MIC(AUIC)時間依賴性TMIC 和 AUC/MIC時間-濃度依賴性TMIC, PAE, T1/2 AUC/MIC抗菌藥物的不良反應(yīng)（1）毒性反應(yīng) 神經(jīng)精神系統(tǒng) 1）腦病 2

16、）第八對腦神經(jīng)損害 3）周圍神經(jīng)病變 4）神經(jīng)肌肉接頭阻滯 5）精神癥狀 抗菌藥物的不良反應(yīng)（1）毒性反應(yīng) 肝臟毒性 四環(huán)素、酯化紅霉素、利福平、異煙肼、 酮康唑 腎臟毒性 氨基糖苷類、頭孢唑啉、兩性霉素B、萬 古霉素 血液毒性 氯霉素、磺胺、氟喹諾酮類、頭孢孟多 頭孢哌酮（2）過敏反應(yīng) 皮疹幾乎所有抗菌藥物都能引起皮疹，但以青霉素、磺胺 藥多見 藥物熱 一般在用藥后712天，為弛張熱或稽留熱型，主 要診斷依據(jù)為： 1）應(yīng)用抗菌藥物后感染得到控制，體溫下降后再上升；2）雖有發(fā)熱，但一般情況良好，不能以原有感染或繼發(fā)感染解釋；3）尚伴有皮疹或嗜酸性粒細胞增多等其他變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)；4）停用抗菌藥物后

17、，體溫在12天內(nèi)迅速下降或消退（3）二重感染 二重感染即菌群交替癥。是抗菌藥物應(yīng)用過程中出現(xiàn)的新的病原菌感染，多為耐藥金葡菌、表葡菌，某些G-桿菌（銅綠假單胞菌、產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌等）、真菌和厭氧菌。（4）細菌耐藥性 1）滅活或鈍化酶形成 2）抗菌藥物的滲透障礙（膜通透性的改變） 3）細菌的抗菌藥物靶位改變 4）主動外排系統(tǒng)三、合理應(yīng)用抗菌藥物的三個要素（一）了解臨床微生物學(xué)（二）了解抗菌藥物（三）了解機體生理病理免疫狀態(tài)1老年人的生理特點及用藥注意點（1）老年人的生理特點： 脂肪增多水份減少 血漿白蛋白水平降低 心輸出量減少、肝血流量減少 腎臟萎縮腎功能減退（2）老年人應(yīng)用抗菌藥物的注意點：

18、 選用殺菌劑：-內(nèi)酰胺類磷霉素 劑量宜偏?。捍髣┝壳嗝顾匾字虑嗝顾啬X病 避免使用腎毒性藥物：氨基糖苷類、萬古霉素2妊娠期患者抗菌藥物的選用妊娠期婦女抗菌藥物的用藥分類（FDA）A類：對人類的胚胎發(fā)育無危險性；B類：動物實驗對胚胎發(fā)育未增加危險，但尚無人類研究資料；或動物實驗對胚胎發(fā)育有不良作用，但人類研究無危險性；C類：人類及動物均無足夠資料；或動物實驗對胚胎發(fā)育有不良作用，但人類研究無足夠資料；D類：已證實對人類胚胎發(fā)育的危險，但藥物的應(yīng)用仍利大于弊；X類：對人類胚胎發(fā)育有害，且肯定弊大于利。 B類 C類 D類 X類 青霉素類 克拉霉素 鏈霉素 （利巴韋林） 頭孢菌素類 復(fù)方新諾明 妥布霉素

19、 大環(huán)內(nèi)酯類 氯霉素 四環(huán)素類 克林霉素 氟喹諾酮類 磷霉素 萬古霉素 甲硝唑 異煙肼 兩性霉素B 利福平 3哺乳期婦女抗菌藥物的應(yīng)用 通常母乳中抗菌藥物不超過哺乳期患者每日用藥量的1； 氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲 噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量較高， 青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在 乳汁中含量低。 無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響， 并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。 因此治療哺乳期患者時應(yīng)避免選用氨基糖苷類、喹諾酮 類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。 哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。4新生兒的生理特點及用藥注意點（1）新生兒的生理特點

20、： 體內(nèi)酶系統(tǒng)不足或缺乏 血漿蛋白與藥物的結(jié)合能力弱 細胞外液容積較大，藥物排泄相對較慢 腎功能發(fā)育不全（2）新生兒應(yīng)用抗菌藥物的注意點： 首選-內(nèi)酰胺類抗生素（注意劑量和間隔） 盡量避免使用氯霉素、磺胺藥、氨基糖苷類 萬古霉素 禁用四環(huán)素、氟喹諾酮類 不宜肌注給藥特殊年齡要求 1月新生兒禁用呋喃妥因（乳兒溶血性貧血） 3歲以下小兒不用奧硝唑 12歲以下患者禁用替硝唑 （對骨骼、肝腎功能有影響。 ） 妊娠期及6歲以下兒童不用氨基糖苷類 妊娠期及7歲以下兒童不用四環(huán)素 嬰幼兒及新生兒忌用氯霉素 妊娠期、哺乳期婦女及18歲以下骨骼未完全 發(fā)育的小兒忌用氟喹諾酮類 救命需用，知情同意 !我國每年約3

21、萬名兒童因不合理使用耳毒性藥物致聾，其中95以上由于應(yīng)用氨基糖苷類藥物！5肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用 （1）肝功能減退時不需調(diào)整劑量的藥物 氨基糖苷類青霉素頭孢唑啉 頭孢他啶磷霉素萬古霉素 （2）肝功能減退時需減量應(yīng)用的藥物 哌拉西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟 （3）肝功能減退時應(yīng)避免使用的藥物 氯霉素利福平紅霉素酯化物異煙肼 兩性霉素B酮康唑6腎功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用 （1）腎功能減退時不需調(diào)整劑量的藥物 大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素等）氯霉素異煙肼 利福平強力霉素 （2）腎功能減退時應(yīng)減少劑量或延長給藥間期的藥物 兩性霉素B甲硝唑5-氟胞嘧啶乙胺丁醇 -內(nèi)酰胺類萬古霉素氨基糖苷類林可霉素 （3）腎功

22、能減退時不宜使用： 四環(huán)素磺胺類呋喃類頭孢噻啶四如何合理應(yīng)用抗菌藥物 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 (一)抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則(二)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 (三)各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項 (四)各類細菌性感染的治療原則及病原治療 （一）預(yù)防性應(yīng)用（二）治療性應(yīng)用抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用內(nèi)科及兒科 預(yù)防用藥 用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入 侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如 目的在于防止任何細菌入侵，則往 往無效。2.預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能 有效；長期預(yù)防用藥，常不能達到 目的。3.患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡

23、量不用或少用。對免疫缺陷患者，宜嚴(yán)密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時，在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時，首先給予經(jīng)驗治療。4.通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥 物的情況： 普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤等患者。外科手術(shù)預(yù)防用藥 預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。目的：797979指導(dǎo)原則規(guī)定:清潔手術(shù)因“手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物”，僅對某些特定情況才考慮預(yù)防用藥，包括手術(shù)范圍大、時間長、污染機會多；重要臟器手術(shù)或異物植入術(shù)；高齡或免疫缺陷者等高危人群施行手術(shù)。外科手術(shù)預(yù)防用藥808080清潔手術(shù)預(yù)防切口感染，

24、主要針對葡萄球菌感染， 一般選用頭孢唑啉等一代頭孢，清潔污染手術(shù)和污染手術(shù)預(yù)防手術(shù)部位感染及全身感染，主要針對相應(yīng)部位的正常菌群和污染菌，常選用三代頭孢或加甲硝唑。外科手術(shù)預(yù)防用藥81常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表82常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表83常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。84常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物對-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防G-桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。耐甲氧西林葡萄球菌檢出

25、率高的醫(yī)療機構(gòu)，進行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等）可選用萬古或去甲萬古霉素預(yù)防感染。 858585嚴(yán)格控制類切口手術(shù)預(yù)防用藥 類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。 給藥方法要按照指導(dǎo)原則規(guī)定，術(shù)前0.5-2h內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥； 手術(shù)時間超過3h或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時間一般不超過24h。 治療性應(yīng)用一、診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試 驗結(jié)果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點

26、選擇用藥四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗 菌藥物特點制訂 （一）品種選擇 （二）給藥劑量 （三）給藥途徑 （四）給藥次數(shù) （五）療程 （六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則 原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。 需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。 聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合 聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少 聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)

27、合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。聯(lián)合用藥指征及注意事項： 選擇抗菌藥物有針對性，最好用一種。無指征聯(lián)合用藥可能增加藥物過敏反應(yīng)和毒性，增加致病菌的耐藥性，造成兩種藥物的拮抗，增加費用，使醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生假安全感。應(yīng)具有以下指征（9條）： 1.單一藥物難以控制的嚴(yán)重感染，如敗血癥、細菌性心內(nèi)膜炎等； 2.單一藥物難以控制的混合感染，如腹腔臟器穿孔、復(fù)雜創(chuàng)傷感染、吸人性肺炎等； 3.病因未明的嚴(yán)重感染；抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用的指征 4.感染部位抗菌藥物不易滲入，難于發(fā)揮單一藥物療效者，如化膿性腦膜炎，骨髓炎等中樞系統(tǒng)感染； 5.聯(lián)合應(yīng)用可顯

28、著增強抗菌作用，用于治療頑固菌感染者，如腸球菌感染、綠膿桿菌感染等； 6.為減少抗菌藥單用時的毒性反應(yīng)而聯(lián)合用藥; 7.需長期應(yīng)用抗菌藥物，細菌產(chǎn)生耐藥可能者，如TB,慢性尿路感染、慢性骨髓炎等； 8.較長時間應(yīng)用廣譜抗菌藥(如四環(huán)素)，有發(fā)生二重感染可能時，可短期聯(lián)合應(yīng)用抗真菌藥，如制霉菌素. 9.免疫缺陷者?？咕幝?lián)合應(yīng)用的指征 如何防止盲目聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物？ I 類：繁殖期或速效殺菌劑 如:-內(nèi)酰胺類，糖肽類(萬古、去甲萬古霉素、 替考拉寧),喹喏酮類，噁唑酮類（利奈唑胺 ), 異煙肼,利福平； 類：靜止期或慢效殺菌劑 如：氨基糖苷,多肽類(多粘菌素B、桿菌肽)； 類：速效抑菌劑 如：四

29、環(huán)素類,大環(huán)內(nèi)酯類,氯霉素等,林可,克林； 類：慢效抑菌劑 如：磺胺類、卷曲霉素、紫霉素 按抗菌藥物對微生物作用方式為：I -類協(xié)同作用（青慶） 類引起細胞壁缺損，有利于類藥物進入細菌細胞內(nèi)作用于靶位。拮抗作用（青紅或青氯） 類因快速抑制細菌細胞內(nèi)蛋白合成，使細菌處于靜止?fàn)顟B(tài)，致使作用于細菌繁殖期的類藥物殺菌作用減弱，而出現(xiàn)拮抗作用。相加作用（青磺胺）相加或增強作用（慶紅） 毒性增加（慶磺胺）相加作用（氯磺胺） 注：抗菌譜一致的同一類藥物，一般不作聯(lián)用。 作用機制（靶點）相似的藥物不聯(lián)用，如氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類等出現(xiàn)競爭性拮抗（50S亞基）。五、臨床用藥分析患者男，53歲，病案號：12051051診斷：1、結(jié)石性膽囊炎 2、高血壓病用藥：頭孢替唑鈉2g+0.9%氯化鈉100mL